Absceso hepático
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Este documento describe los abscesos hepáticos y el drenaje percutáneo como tratamiento. Explica que el drenaje percutáneo ha reemplazado a la cirugía como tratamiento de elección para la mayoría de colecciones abdominales. También detalla los pasos del procedimiento de drenaje percutáneo, incluyendo la preparación, guía de imagen, técnicas de drenaje, selección de catéter y manejo posterior del paciente. El objetivo es lograr la evacuación completa del absceso de forma mínimamente invasiva
Absceso hepático
- 1. IV-404 ABSCESO HEPÁTICO MARIANO E. GIMENEZ GABRIELA DONADEI Profesor Adjunto de Cirugía Gastroenterológica, Médica cirujana y radióloga del Sector Cirugía Facultad de Ciencias de la Salud, Univ. Católica Percutánea, Servicio de Cirugía General y Argentina (Bs. As.) y de Cirugía, Facultad de Torácica del Hospital Francés (Bs. As., Argentina) Medicina, U. B. A. (Argentina) Encargado del Sector Cirugía Percutánea, Servicio MARCOS UFFELMANN de Cirugía General y Torácica del Hospital Médico Cirujano y ecografista del Sanatorio Francés (Bs. As., Argentina Brogliatti. (Misiones, Argentina) Director del Centro de Entrenamiento e Investigación en Cirugía Invasiva Mínima. Htal. Santojanni (Bs. As., Argentina) El drenaje percutáneo se ha convertido en el tratamiento de elección para la mayoría de las colecciones abdominales, sin importar su etiología. Los abscesos abdominales continúan representando un gran problema para los cirujanos, a pesar de los avances al- canzados en métodos de diagnóstico, técnica quirúrgica y an- tibioticoterapia perioperatoria. Estas colecciones provocan un ostensible aumento de la morbilidad y mortalidad de los pacientes, con cifras publicadas de un 80-100% de mortali- dad para colecciones no drenadas. Con un adecuado manejo quirúrgico, la mortalidad se reduce considerablemente.1-8-9 La disponibilidad de nuevas técnicas de imágenes como la ecografía (Fig. 1) y en particular la tomografía computada (Fig. 2) ha facilitado el diagnóstico y posterior tratamiento mínimamente invasivo de los abscesos abdominales. La re- sonancia nuclear magnética no mejora los resultados diag- nósticos. (Fig. 3: Resonancia nuclear magnética del caso an- terior) Con un adecuado drenaje percutáneo, las cifras de Fig. 1. Visión ecográficas de abscesos hepáticos. morbilidad y mortalidad se reducen llegando, en las colec- ciones no complicadas, a un 5% y 3% respectivamente. Pa- ra los abscesos complicados, pueden requerirse múltiples drenajes y el uso de agentes fibrinolíticos.3-4-5-6 1. GENERALIDADES 1.1. PREPARACIÓN PREVIA AL DRENAJE - Constatación de coagulograma dentro de valores normales. - Antibioticoterapia: la cobertura antibiótica previa al pro- cedimiento es controversial. Dependiendo del estado gene- ral del paciente y del tratamiento que ya se viniera cum- pliendo, se decide indicar cobertura antibiótica antes de la punción, con el fin de disminuir la incidencia de bacterie- mia asociada al drenaje; o diferir el comienzo del tratamien- to antibiótico de acuerdo al resultado obtenido con la tin- ción de Gram del material enviado a cultivo. GIMENEZ M, DONADEI G y UFFELMANN M; Absceso hepático. Fig. 2. Tomografía computada. Absceso con aire en su interior. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-404, pág. 1-8. 1
- 2. IV-404 GUIA GUIA TOMOGRAFICA ECOGRAFICA VENTAJAS - imágenes simples de - bajo costo comprender - rápida - excelente visualización - tiempo real de estructuras profundas -ángulo de - el gas intestinal drenaje fácil y el hueso no molestan de conseguir - no se utilizan rayos x DESVENTAJAS - es lento - el entrenamiento - el acercamiento cráneo es difícil Fig. 3. Resonancia nuclear magnética del mismo caso de la Fig. 2. caudal es difícil - es más caro Cuadro 1. Ventajas y desventajas de la guía topográfica y ecográfica en la punción percutánea. - Guía tomográfica: Los cortes axiales tomográficos permiten no solo individua- lizar bien el absceso, sino también demostrar su relación con vísceras y vasos vecinos. Esto facilita la elección del trayecto más corto y seguro para la colocación del catéter. Existen dos alternativas a estos métodos, combinándolos con fluoroscopía: - Se puede realizar la punción de la colección ya sea ba- jo control ecográfico o tomográfico, y luego conti- nuar el procedimiento bajo guía fluoroscópica, Fig. 4. Técnica bimanual: exploración ecográfica y punción. completando así la colocación del catéter. - Ciertas colecciones, como aquellas que son profundas o tienen contacto con vísceras, pueden ser evaluadas 1.2. ELECCIÓN DE LA GUÍA DE PUNCIÓN con cortes tomográficos, en base a los que se decide la vía de acceso; y la punción y drenaje del mismo Se utilizan en general dos métodos de diagnóstico por se realiza en tiempo real bajo control ecográfico. imágenes como guía de punción de colecciones abdomi- - El apoyo radioscópico nos brinda varias ventajas: nales: la ecografía y la tomografía computada. La elección - Al inyectar un medio de contraste iodado en la cavidad de una u otra se basa en la región a drenar, la disponibili- del absceso, podemos definir el tamaño y la confi- dad de equipos y la experiencia del operador. guración del mismo, le presencia de septos y la existencia de una comunicación fistular con un asa - Guía ecográfica: intestinal. El peligro es la posibilidad de bacterie- Los drenajes se pueden realizar de dos maneras: mia por hiperpresión del absceso. - Guía indirecta: se localiza la colección, se elige el - Se realiza un constante monitoreo del alambre guía, trayecto a recorrer y se mide la profundidad que de- permitiendo detectar “acodaduras” o deslizamien- be alcanzar la aguja. to hacia fuera del mismo. - En tiempo real: permite la visión continua de la agu- - Como maniobra final en la colocación del drenaje, se ob- ja durante la punción. En esta técnica, con una mano serva el mismo, para confirmar su posición correcta. se sostiene el transductor ecográfico y con la otra ma- no se maneja la aguja de punción (Fig. 4): tecnica eco- 1.3. TÉCNICAS DE DRENAJE grafica bimanual). Existen dispositivos que se adosan al transductor ecográficos, en los que se monta la agu- Diferentes técnicas pueden usarse para la colocación de ja, a fin de facilitar la visualización de la misma. un catéter: 2
- 3. IV-404 - Técnica de Seldinguer-Cope:7 - Localización del absceso, elección del sitio de punción y de la ruta de acceso más segura, corta y declive para su drenaje - Antisepsia de la piel - Infiltración local con lidocaína al 2% - Incisión en piel de medio centímetro - Punción bajo visión con una aguja de 22G (Chiba), lle- gando al centro del absceso y extrayendo unos centíme- tros cúbicos de líquido para enviar a estudio citológico (si correspondiera), Gram y cultivo de aerobios y anaerobios - Introducción de una guía de alambre por la aguja hasta el absceso - Dilatación del trayecto - Colocación de un catéter tipo pigtail de 8 a 14 French, según técnica de Seldinguer-Cope - Evacuación del absceso por presión manual con jeringas Fig. 5. Cateter dentro del absceso hepático. - Fijación del catéter a la piel - Técnica de Hawkins: miento bajo guía ecográfica conformando un “Seldinguer ecográfico”.4 (Fig. 5): Se visualiza el cateter dentro del abs- Luego de punzar la colección con una aguja de 22G ceso hepático) (Chiba) y aspirar unos centímetros, se inyecta igual canti- dad de contraste para poder visualizar la colección radios- 1.4. SELECCIÓN DEL CATÉTER cópicamente y continuar según técnica de Seldinguer-Co- pe. Consideramos que la inyección de contraste a presión, Existen diversos factores que deben ser considerados du- puede ocasionar una bacteriemia, por lo que no suscribi- rante la colocación inicial de un drenaje, que influyen de mos su utilización. manera decisiva en el correcto funcionamiento posterior del mismo y por lo tanto en la favorable evolución del pa- - Técnica de Tandem: ciente. Se localiza la colección con aguja de 22G y en paralelo - Propiedades del catéter: con ella se coloca el catéter definitivo El calibre del catéter debe ser suficiente como para po- - Técnica de Trocar: der remover el fluido de la cavidad: dependiendo de la vis- cosidad del mismo, los catéteres de 8 a 10 Fr son efecti- En colecciones superficiales, grandes y sin contacto con vos para colecciones no viscosas, los de 14 Fr o más se vísceras, se puede realizar la técnica directa con punzón, usan para fluidos espesos y en casos especiales como abs- colocando el drenaje sin agujas o alambres. cesos pancreáticos, se requieren drenajes de hasta 24 o 30 Consideramos a estas dos ultimas técnicas como peli- Fr, que pueden ser colocados durante la primera manio- grosas, y deben ser utilizadas solo en casos especiales y en bra, luego de una buena dilatación del tracto.10-11 Centros de experiencia en Cirugía Percutánea. Los orificios laterales del catéter también deben ser lo suficientemente amplios para permitir el pasaje de detri- Técnica personal:4 tus hacia la luz. Es importante considerar que la eficacia en el drenaje de En colecciones medianas o grandes y con una profundi- pus está siempre limitada por el menor diámetro en todo dad de hasta 5 centímetros, preferimos punzar con un el sistema evacuatorio. Abbocath número 14, luego de obtener material para cul- Los catéteres que presentan doble luz: una para aspirar el tivo, se pasa un alambre 0,035"; todo bajo control ecográ- contenido y la otra para el ingreso de aire o lavado de la ca- fico. Luego con guía radioscópica se colocan los dilatado- vidad, presentan la ventaja teórica de evitar que se colapsen res y el drenaje definitivo, el cual en abdomen superior las paredes de la colección sobre los agujeros del drenaje. En deberá contar con un dispositivo de fijación para que los la práctica pareciera que esta ventaja no es real y solo dismi- movimientos respiratorios no lo desplacen. En casos gra- nuiría el calibre efectivo de los drenajes, por lo que en la ac- ves en terapia intensiva puede completarse el procedi- tualidad, la mayoría de los intervencionistas los han abando- 3
- 4. IV-404 la evacuación con jeringa del contenido de la colección. Dicha evacuación puede originar dolor o hemorragia de las paredes del absceso, por lo que se realizará lentamente y sin generar grandes presiones negativas. Se envía siem- pre una muestra para estudio bacteriológico y, de acuerdo al caso, en ocasiones se agregan muestras para análisis fí- sico-químico y citológico. Se fija el catéter a la piel con un punto y/o un disposi- tivo de fijación diseñado para tal fin. El drenaje se conecta a una bolsa colectora. Es importan- te lograr una buena conexión entre el catéter y la bolsa, evi- tando el uso de llaves de tres vías o conectores de poco ca- libre, ya que el mismo disminuiría la capacidad de drenaje de todo el sistema. Se utiliza el drenaje por gravedad para la mayoría de las colecciones fluidas; en la actualidad existen bolsas con dispositivos que logran presión negativa, que se vacían fácilmente y sin depender de la posición en que se encuentran, otorgando mayor confort al paciente. Fig. 6. Abscesos hepáticos múltiples.. - Abscesografía temprana: nado.12 Evitamos la inyección de contraste en el mismo acto en - Cantidad de catéteres: que colocamos el catéter ya que lo consideramos innecesa- rio y aumenta ostensiblemente la aparición de bacteriemias. En general, se recomienda colocar todos los catéteres La evaluación con contraste de la colección o posibles necesarios en un solo tiempo; sin embargo, muchas veces fístulas la reservamos para los controles posteriores. resulta imposible conocer cuál será el número final reque- rido de catéteres a fin de lograr la mejor evacuación per- 1.6. MANEJO DIARIO DEL PACIENTE CON UN DRENAJE cutánea.14 Las imágenes tomográficas nos permiten diagnosticar los Evaluación del paciente: numerosos bolsillos que puede tener una colección, condi- cionando la necesidad de colocar múltiples drenajes para - Estado general: generalmente la condición clínica del obtener una respuesta completa. (Fig. 6): abscesos hepati- paciente mejora rápidamente después del drenaje de cos multiples, fue necesario para su resolución la colocación un absceso. de tres catéteres) Los estudios por imágenes de control, - Curva térmica: usualmente, la temperatura baja dentro pueden revelar la presencia de colecciones adicionales, con de las primeras 24-48 horas posteriores a la evacuación el requerimiento de agregar uno o más catéteres. del absceso. La fiebre es inusual luego de 72 horas: de existir, debe - Ruta de drenaje: sospecharse un drenaje incompleto, antibioticoterapia inadecuada o la presencia de otro foco infeccioso. El factor más importante en la elección de la ruta de ac- - Sitio de salida del catéter: debe inspeccionarse buscando ceso es evitar estructuras vitales. La tomografía computa- signos de celulitis o desplazamiento del dispositivo de da es de gran ayuda en este punto, permitiendo valorar en fijación. forma precisa, la relación de la cavidad a drenar con asas La pérdida pericatéter provoca irritación local de la piel intestinales y vasos. y generalmente significa que el catéter se ha tapado y el En general, se busca la ruta más corta y directa para al- fluido drena alrededor del catéter. canzar una buena posición del catéter dentro del absceso. Pueden existir nódulos hiperplásicos cutáneos que se También es importante intentar colocar el catéter en el tratan con la aplicación de nitrato de plata. punto más distal respecto del sitio de punción; permitien- do en ocasiones el reposicionamiento simplemente al re- Evaluación del catéter: tirar parcialmente el catéter. - Debe constatarse la correcta conexión entre el catéter y 1.5. MANEJO INMEDIATO DE LA CAVIDAD DEL ABSCESO el sistema de drenaje. - Débito: deben registrarse el volumen y características del Luego de la introducción del catéter debe procederse a débito del drenaje. 4
- 5. IV-404 forma apropiada y otras colecciones abdominales no detectadas en el estudio previo. Ante estas dos últimas situaciones, se debe reposicionar el catéter o colocar ca- téteres adicionales. La abscesografía se realiza inyectando material de contras- te iodado en la cavidad, bajo control fluoroscópico. Está in- dicada ante la sospecha de una fístula intestinal o biliar. (Fig. 7) Fibrinolisis En los abscesos complejos multiloculares que no res- ponden al drenaje con un solo catéter, se debe considerar el uso de agentes fibrinolíticos. Su uso está más difundido en el caso de empiemas pleurales, y se extiende para las co- lecciones abdominales. Los agentes utilizados son uroquinasa y Alteplasa (rt- Pa). Se inyectan 5 ml del agente en 50 ml de solución fi- siológica en el drenaje. El catéter se tapa durante 4-6 ho- ras y luego se destapa y recoloca a drenaje por gravedad o Fig. 7. Fistulografía que comprueba una fístula biliar. succión. Se trata de una técnica simple, que se realiza en la habitación del paciente, sin necesidad de traslado a la sala de radio-logía, con muy baja tasa de complicaciones La disminución brusca del débito puede indicar malfun- con escasa o nulo efecto sistémico. cionamiento en algún sitio del sistema de drenaje. Sin embargo, hay que considerar las contraindicacio- El aumento del débito puede indicar el desarrollo de una nes a su uso, entre las que se incluyen ACV hemorrági- fístula. co o cirugía reciente y embarazo. El alto costo de estos - Irrigación del catéter: evitamos en general irrigar el caté- agentes determina que su empleo se considere sólo en ter durante las primeras 24-48 horas, para evitar provocar casos seleccionados. bacteriemia y sepsis. Pasado este tiempo, los catéteres se irrigan 2-3 veces por 1.7. ¿CUÁNDO RETIRAR EL CATÉTER? día con 5-10 ml de solución salina.La perdida pericatéter o el aumento de la resistencia a la inyección, son signos de Los catéteres se retiran cuando el débito es menor a 20- disfunción del tubo. 30-ml por día durante 2-3 días. No es necesario esperar En algunos casos en particular, son necesarias irrigacio- hasta que no exista débito por el mismo; en realidad, la nes profusas acompañadas de aspiración, a fin de remover ausencia completa de drenaje, generalmente indica una grandes volúmenes de detritus, como sucede en los absce- obstrucción completa del tubo. sos pancreáticos. 1.8. RESULTADOS Abscesografía y revisión del catéter La Sociedad Americana de Intervencionismo (SIR), en - En pacientes con evolución clínica favorable posterior al 2003 publicó las guías para drenaje percutáneo de colec- drenaje no es necesario realizar estudios de imágenes o ciones, donde indica que se deberá tener un éxito de por abscesografía. Se considera una buena respuesta clínica cuan- lo menos 87% y no más del 3% de complicaciones.2 do exista descenso de la curva térmica, y recuento normal de glóbulos blancos. En estos casos, si el volumen del débito por - Las principales causas de fracaso son: el catéter se reduce a menos de 30 ml por día durante 2-3 días, se retira el catéter sin realizar otros estudios. - Presencia de material necrótico. - La reevaluación de los pacientes con estudios por imáge- - Cuerpo extraño nes es útil en los pacientes con colecciones complejas mul- - Abscesos multiloculados no accesibles en forma percutánea. tifocales y en los que no presentan parámetros clínicos de - Pobre definición por métodos de imágenes en abscesos remisión del cuadro. parenquimatosos. La tomografía es habitualmente el estudio inicial de ree- - Tumores abscedados. valuación, ya que nos permite estudiar la colección - Colecciones muy viscosas. drenada, colecciones que no hubieren sido drenadas en - Fístula gastrointestinal persistente. 5
- 6. IV-404 Fig. 8. Tomografía computada sin contraste. - Colección flegmonosa o microabscesos confluentes. - Contaminación con Candida u otro agente oportunista. Fig. 9. Tomografía computada con contraste endovenoso (fase arterial). - Complicaciones: Los modernos medios de diagnóstico por imágenes tam- Las complicaciones mayores incluyen sepsis, hemorragia bién han revolucionado el manejo de esta patología. Ante y lesión de estructuras vecinas. Las menores están expresa- un paciente con hipertermia, aumento de glóbulos blan- das por infección de pared, obturación del drenaje y des- cos y fosfatasa alcalina, la ecografía o la tomografía com- plazamiento.13 putarizada con contraste endovenoso pueden llevar a un diagnóstico temprano (Fig. 8: Tomografía sin contraste. 1.9 CONCLUSIONES Mala visualización del absceso) (Fig. 9: Contraste endove- noso, fase arterial) (Fig. 10: Contraste endovenoso, fase El drenaje percutáneo permite la curación, la temporización venosa temprana) (Figs. 11 y 12: Catéteres colocado en o la paliación de los síntomas en prácticamente todos los ca- absceso hepático). sos. La resonancia nuclear magnética es ocasionalmente El tratamiento apropiado de un absceso abdominal co- utilizada y la centellografía con galio ha sido desplazada mienza con la correcta colocación del catéter y continúa por los estudios antes mencionados. En nuestra expe- con el control diario de todo el sistema de drenaje, las téc- riencia utilizamos el siguiente algoritmo de diagnóstico nicas de irrigación que fueran necesarias y la evaluación y tratamiento (Cuadro Nro. 2). clínica del paciente. Los catéteres deben manejarse de for- Desde que McFadzen publicara en 1953 la primera pun- ma tal que se logre una descompresión rápida de la colec- ción aspiración de un absceso hepático hasta hoy mucho se ción, y pueden reposicionarse o cambiarse utilizando téc- ha avanzado al respecto. En la actualidad, el drenaje percu- nicas intervencionistas básicas. táneo de un absceso hepático es una técnica sencilla, segu- ra y que debe estar entre las habilidades de un cirujano mo- derno. Los resultados dependerán de una indicación clínica 2. ABSCESOS HEPÁTICOS correcta, de un adecuado diagnostico diferencial y de un es- tricto cumplimiento de los principios técnicos. 4 2.1. ABSCESOS HEPÁTICOS PIÓGENOS En caso de necesitar el paciente una intervención qui- rúrgica para tratar la enfermedad de base, el drenaje per- La mortalidad de un absceso hepático piógeno no trata- cutáneo del hígado permitirá mejorar el estado general do es cercana al 100%. Es así que el tratamiento habitual en el enfermo crítico. fuese antibioticoterapia y drenaje quirúrgico. Con esta te- Por lo expuesto, aún en los abscesos múltiples, debe ser rapéutica se llegó a un descenso de la mortalidad, de en- el tratamiento de primera elección el drenaje percutáneo tre 34 y 45%, siendo de 8% para absceso único y de 71% más antibioticoterapia, el cual presenta actualmente una para abscesos múltiples.3-10 mortalidad inferior al 5% de los casos. La cirugía debe re- servarse para el fracaso del tratamiento percutáneo, las 6
- 7. IV-404 ALGORITMO Nº 1 Absceso hepático Algoritmo de diagnóstico y tratamiento Sospecha clinica y de laboratorio Ecografia o tomografia con contraste endovenoso Normal Imagen compatible con absceso hepático Buscar otra etiología Punción con aguja fina y bacteriología con Fig. 10. Tomografía computada con contraste endovenoso (fase venosa). Éxito Drenaje percutáneo + antibioticoterapia Redrenaje o Cirugía Fracaso Cuadro 2. Absceso hepático.Algoritmo de diagnostico y tratamiento. donde el tratamiento será antibioticoterapia y la resolu- ción del origen del mismo - generalmente colangitis agu- da grave. 2.2. ABSCESOS HEPÁTICOS AMEBIANOS La tasa de mortalidad es baja no superando el 3% de los casos. Las complicaciones aumentan estas cifras, siendo las más frecuentes la infección bacteriana secun- Fig. 11. Absceso hepático. Visualización del catéter. daria (en el 10% de los casos) y la rotura del absceso ya sea a peritoneo, pericardio, pleura o pulmón. El trata- miento percutáneo solo tiene indicación en el caso de sobreinfección piógena. Fig. 12. Cateter colocado en un absceso hepático. complicaciones del mismo y el tratamiento de afecciones abdominales concomitantes. Estas indicaciones se obser- van hasta en el 15% de los casos.10 El drenaje percutáneo y la cirugía se complementan en el tratamiento de los abs- cesos hepáticos piógenos. El drenaje de los mismos es la regla, salvo en la excepción de múltiples microabscesos, 7
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