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Notas del editor

• #3: El desarrollo del aparato genital femenino es relevante para las anomalías en esa región y para la histogenia de varios tumores. Las células germinales primordiales nacen en la pared del saco vitelino hacia la cuarta semana de gestación; a las 4 o 5 semanas emigran a la cresta urogenital. El epitelio mesodérmico de la cresta urogenital prolifera después para convertirse al final en el epitelio y el estroma de la gónada. Las células germinales en división, que son de origen endodérmico, quedan incorporadas en el epitelio mesodérmico proliferante para formar el ovario. Un segundo componente del desarrollo genital femenino es el conducto mülleriano. Hacia la sexta semana, la invaginación y la fusión posterior del epitelio de revestimiento celómico forma los conductos müllerianos laterales (o paramesonéfricos). Los conductos de Müller crecen progresivamente en dirección caudal para entrar en la pelvis, donde se curvan en sentido medial para fundirse con el seno urogenital en el tubérculo de Müller ( fi g. 22-1A ). El mayor crecimiento caudal hace que esos conductos fusionados entren en contacto con el seno urogenital, formado cuando la cloaca es dividida por el tabique urorrectal. El seno urogenital acaba transformándose en el vestíbulo de los genitales externos ( fi g. 22-1B ). Normalmente las porciones no fusionadas maduran en las trompas de Falopio, la porción caudal fusionada se transforma en el útero y la vagina superior, y el seno urogenital forma la vagina inferior y el vestíbulo. En consecuencia, el revestimiento completo del útero y las trompas, así como la superficie ovárica derivan en último término del epitelio celómico (mesotelio). Esa relación embriológica estrecha entre el mesotelio y el sistema de Müller se puede manifestar durante la vida adulta en forma de lesiones benignas (endometriosis) y malignas (neoplasias endometrioides y serosas), que pueden originarse en la superficie de los ovarios y en las superficies peritoneales. Además, explica la superposición morfológica de los tumores originados en las varias partes del aparato genital femenino (p. ej., serosos, endometrioides, células claras). El epitelio de la vagina, el cérvix y el sistema urinario se forma por inducción de las células basales desde el estroma subyacente, que experimentan diferenciación pavimentosa y urotelial. Una parte de esas células no se comprometen por una línea de diferenciación y forman las células de reserva del cérvix. Esos últimos elementos son capaces de diferenciación celular tanto escamosa como cilíndrica. En los varones, la sustancia inhibidora mülleriana 4 de los testículos en desarrollo causa regresión de los conductos de Müller, y la pareja de conductos de Wolf (o mesonéfricos) forman los epidídimos y los conductos deferentes. Normalmente el conducto mesonéfrico regresa en la mujer, pero sus restos pueden persistir en la vida adulta como inclusiones epiteliales adyacentes a los ovarios, las trompas y el útero. Esos restos pueden ser quísticos en el cérvix y la vagina y se conocen como quistes del conducto de Gartner . Muchos acontecimientos en la formación de los genitales internos y externos y sus revestimientos epiteliales, guardan relación con las señales recíprocas entre epitelio y estroma que permiten una remodelación mesenquimatosa y cambios en el destino de las células epiteliales.
• #4: El desarrollo del aparato genital femenino es relevante para las anomalías en esa región y para la histogenia de varios tumores. Las células germinales primordiales nacen en la pared del saco vitelino hacia la cuarta semana de gestación; a las 4 o 5 semanas emigran a la cresta urogenital. El epitelio mesodérmico de la cresta urogenital prolifera después para convertirse al final en el epitelio y el estroma de la gónada. Las células germinales en división, que son de origen endodérmico, quedan incorporadas en el epitelio mesodérmico proliferante para formar el ovario. Un segundo componente del desarrollo genital femenino es el conducto mülleriano. Hacia la sexta semana, la invaginación y la fusión posterior del epitelio de revestimiento celómico forma los conductos müllerianos laterales (o paramesonéfricos). Los conductos de Müller crecen progresivamente en dirección caudal para entrar en la pelvis, donde se curvan en sentido medial para fundirse con el seno urogenital en el tubérculo de Müller ( fi g. 22-1A ). El mayor crecimiento caudal hace que esos conductos fusionados entren en contacto con el seno urogenital, formado cuando la cloaca es dividida por el tabique urorrectal. El seno urogenital acaba transformándose en el vestíbulo de los genitales externos ( fi g. 22-1B ). Normalmente las porciones no fusionadas maduran en las trompas de Falopio, la porción caudal fusionada se transforma en el útero y la vagina superior, y el seno urogenital forma la vagina inferior y el vestíbulo. En consecuencia, el revestimiento completo del útero y las trompas, así como la superficie ovárica derivan en último término del epitelio celómico (mesotelio). Esa relación embriológica estrecha entre el mesotelio y el sistema de Müller se puede manifestar durante la vida adulta en forma de lesiones benignas (endometriosis) y malignas (neoplasias endometrioides y serosas), que pueden originarse en la superficie de los ovarios y en las superficies peritoneales. Además, explica la superposición morfológica de los tumores originados en las varias partes del aparato genital femenino (p. ej., serosos, endometrioides, células claras). El epitelio de la vagina, el cérvix y el sistema urinario se forma por inducción de las células basales desde el estroma subyacente, que experimentan diferenciación pavimentosa y urotelial. Una parte de esas células no se comprometen por una línea de diferenciación y forman las células de reserva del cérvix. Esos últimos elementos son capaces de diferenciación celular tanto escamosa como cilíndrica. En los varones, la sustancia inhibidora mülleriana 4 de los testículos en desarrollo causa regresión de los conductos de Müller, y la pareja de conductos de Wolf (o mesonéfricos) forman los epidídimos y los conductos deferentes. Normalmente el conducto mesonéfrico regresa en la mujer, pero sus restos pueden persistir en la vida adulta como inclusiones epiteliales adyacentes a los ovarios, las trompas y el útero. Esos restos pueden ser quísticos en el cérvix y la vagina y se conocen como quistes del conducto de Gartner . Muchos acontecimientos en la formación de los genitales internos y externos y sus revestimientos epiteliales, guardan relación con las señales recíprocas entre epitelio y estroma que permiten una remodelación mesenquimatosa y cambios en el destino de las células epiteliales.
• #5: REGIONES El cuerpo uterino, al que están unidas por los lados las trompas de Falopio. Está separado del cuello uterino o cérvix por el istmo uterino. El cuello o cérvix uterino se comunica con el istmo en su extremo superior, mientras que el extremo inferior termina haciendo que se desplace hacia delante en la porción superior de la vagina, lo que viene en denominarse portio u hocico de tenca. El orificio cervical externo mediante el cual el cervix desemboca en la vagina, adquiere forma diferente según la paridad, evento que puede visualizarse mediante la colposcopia, o examen cervical directo. CAPAS +Serosa o Perimetrio, corresponde al peritoneo en la parte posterosuperior, y al tejido laxo que se extiende por los lados del útero en lo que se denomina parametrios. +Miometrio, formado principalmente por tejido muscular liso. La capa más interna del miometrio es una zona de transición que se engruesa en la adenomiosis. +Endometrio, es una capa mucosa y celular epitelial especializada que se renueva en cada ciclo menstrual de no haber fecundación. Es la porción derramada durante la menstruación o período a lo largo de los años fértiles de la mujer. En otros mamíferos el ciclo menstrual puede estar separado uno del otro por varios días y hasta seis meses
• #8: La infección genital por virus del herpes simple es común y afecta, por orden de frecuencia, al cérvix, la vagina y la vulva. Los VHS son virus ADN que incluyen dos serotipos, VHS-1 (produce típicamente infección orofaríngea) y VHS-2 (suele afectar a la mucosa genital y la piel) sin embargo, dependiendo de las prácticas sexuales, VHS-1 se pueden detectar en la región genital y los VHS-2 también pueden causar infecciones orales.
• #9: Aparecen síntomas clínicos en alrededor de la tercera parte de los individuos afectados.   Las lesiones iniciales se desarrollan en los casos típicos 3 a 7 días después de la transmisión sexual y consisten en: pápulas rojas que progresan a vesículas y después a úlceras confluentes dolorosas. Tales lesiones se aprecian clínicamente en la piel y la mucosa de la vulva, mientras que las lesiones cervicales o vaginales se presentan con exudado purulento intenso y dolor pélvico. Las lesiones periuretrales pueden causar disuria y retención urinaria. La infección inicial produce en los casos típicos síntomas sistémicos, como fi ebre, malestar general y adenopatías inguinales dolorosas.
• #14: Candida albicans Potassium hydroxide preparation of vaginal secretions from a patient with vaginal candidiasis due to Candida albicans. Note the pseudohyphae characteristic of this organism. (Courtesy of H. Hunter Hansfield: Atlas of Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill; 1992.)
• #17: Enfermedad infl amatoria pélvica (EIP) La EIP es una infección ascendente que comienza en la vulva o la vagina y se extiende hacia arriba para afectar a la mayoría de las estructuras del aparato genital femenino, y origina dolor pélvico, hipersensibilidad de los anejos, fiebre y exudado vaginal. El gonococo continúa siendo una causa común de EIP, la complicación más grave de la gonorrea en las mujeres. La infección por Chlamydia es otra causa bien conocida de EIP. Además de estos dos gérmenes, otras causas importantes de EIP son las infecciones tras un aborto espontáneo o inducido y tras el parto normal o patológico (las denominadas infecciones puerperales). En esas situaciones las infecciones son típicamente polimicrobianas y pueden estar causadas por estafi lococos, estreptococos, bacterias coliformes y Clostridium perfringens . En el caso de los gonococos los cambios infl amatorios comienzan a aparecer aproximadamente 2 a 7 días después de la inoculación. La mucosa endocervical es el sitio más común de afectación inicial. La infl amación gonocócica también puede comenzar en la glándula de Bartolino y en otras glándulas vestibulares o periuretrales. Desde cualquiera de esos sitios, los microorganismos se pueden extender hacia arriba para afectar a las trompas de Falopio y la región tuboovárica. Se cree que las infecciones bacterianas no gonocócicas que siguen al aborto inducido, la dilatación y el legrado del útero y otros procedimientos quirúrgicos sobre el aparato genital femenino, se extienden desde el útero hacia arriba a través de canales linfáticos o venosos en vez de sobre las superfi cies mucosas. Por tanto, esas infecciones tienden a producir menos afectación mucosa, pero más reacción dentro de las capas profundas de los órganos.
• #18: Morfología . Dondequiera que ocurre, la enfermedad gonocócica se caracteriza por infl amación aguda marcada, limitada en gran parte a la superfi cie mucosa. Las extensiones del exudado infl amatorio muestran diplococos gramnegativos intracelulares; sin embargo, el diagnóstico definitivo requiere cultivo o detección de ARN o ADN del gonococo. Cuando la infección se disemina, el endometrio se respeta en general por razones no muy claras. Una vez que la infección alcanza las trompas produce una salpingitis supurada aguda . La mucosa tubárica aparece congestiva e infi ltrada difusamente por neutrófi los, células plasmáticas y linfocíticos. Los lipopolisacáridos gonocócicos y los mediadores infl amatorios como el TNF causan lesión epitelial y desprendimiento de los pliegues. La luz tubárica se llena de exudado purulento que se puede salir de la trompa a nivel de las fi mbrias. La infección puede extenderse al ovario determinando una ovariosalpingitis . Se pueden formar colecciones de pus dentro del ovario y la trompa (abscesos tuboováricos) o en la luz tubárica (piosálpinx) ( fi g. 22-4 ). Con el paso del tiempo los gérmenes infecciosos pueden desaparecer, dejando las secuelas de salpingitis folicular crónica e hidrosálpinx (trompa de Falopio dilatada y llena de líquido). Los pliegues tubáricos, denudados de epitelio, se adhieren entre ellos y se van fusionando con lentitud en un proceso reparador cicatricial que forma espacios glanduliformes y bolsas ciegas, lo que se conoce como salpingitis folicular crónica. La luz de tales trompas puede ser impenetrable para el ovocito, lo que provoca infertilidad o embarazo ectópico. El hidrosálpinx se desarrolla como una consecuencia de la fusión de las fi mbrias y la acumulación subsiguiente de las secreciones tubáricas con dilatación de las trompas. El hidrosálpinx es otra causa de infertilidad posterior a la EIP, puesto que la falta de fi mbrias tubáricas flexibles impide la captación del ovocito después de la ovulación. La EIP causada por estafi lococos, estreptococos y otros invasores puerperales tiende a cursar con menos exudado dentro de la luz de las trompas y menos afectación de la mucosa, pero mayor respuesta infl amatoria dentro de las capas tisulares más profundas. Esas infecciones se extienden con frecuencia a través de la pared para afectar a la serosa y los ligamentos anchos, las estructuras pélvicas y el peritoneo. La bacteriemia es una complicación más frecuente de la EIP estreptocócica o estafi locócica que de las infecciones gonocócicas.
• #19: Con el paso del tiempo los gérmenes infecciosos pueden desaparecer, dejando las secuelas de salpingitis folicular crónica e hidrosálpinx (trompa de Falopio dilatada y llena de líquido). Los pliegues tubáricos, denudados de epitelio, se adhieren entre ellos y se van fusionando con lentitud en un proceso reparador cicatricial que forma espacios glanduliformes y bolsas ciegas, lo que se conoce como salpingitis folicular crónica. La luz de tales trompas puede ser impenetrable para el ovocito, lo que provoca infertilidad o embarazo ectópico. El hidrosálpinx se desarrolla como una consecuencia de la fusión de las fi mbrias y la acumulación subsiguiente de las secreciones tubáricas con dilatación de las trompas. El hidrosálpinx es otra causa de infertilidad posterior a la EIP, puesto que la falta de fi mbrias tubáricas flexibles impide la captación del ovocito después de la ovulación. La EIP causada por estafi lococos, estreptococos y otros invasores puerperales tiende a cursar con menos exudado dentro de la luz de las trompas y menos afectación de la mucosa, pero mayor respuesta infl amatoria dentro de las capas tisulares más profundas. Esas infecciones se extienden con frecuencia a través de la pared para afectar a la serosa y los ligamentos anchos, las estructuras pélvicas y el peritoneo. La bacteriemia es una complicación más frecuente de la EIP estreptocócica o estafi locócica que de las infecciones gonocócicas.
• #20: Las complicaciones agudas de la EIP incluyen peritonitis y bacteriemia, lo que a su vez puede originar endocarditis, meningitis y artritis supurada. Las secuelas a largo plazo de la EIP comprenden infertilidad y obstrucción tubárica, riesgo aumentado de embarazo ectópico, dolor pélvico y obstrucción intestinal debida a las adherencias entre el intestino y los órganos pélvicos. En las etapas precoces las infecciones gonocócicas se controlan fácilmente con antibióticos, aunque desgraciadamente han aparecido cepas resistentes a la penicilina. Cuando la infección queda encapsulada en abscesos tuboováricos, es difícil conseguir concentraciones sufi cientes de antibióticos dentro de tales focos infecciosos y a veces se hace necesaria la extirpación quirúrgica del órgano. Las EIP posteriores al aborto y al parto también son susceptibles de tratamiento con antibióticos, pero resultan mucho más difíciles de controlar que las infecciones gonocócicas debido a la posible participación de una gama amplia de patógenos.
• #21: Las enfermedades de la vulva en su conjunto constituyen sólo una pequeña fracción de la práctica ginecológica. Muchas enfermedades inflamatorias dermatológicas que afectan a la piel en otros lugares del cuerpo pueden ocurrir también en la vulva, como psoriasis, eccema y dermatitis alérgica. La vulva está más predispuesta a las infecciones cutáneas, puesto que se encuentra expuesta constantemente a las secreciones y la humedad. La vulvitis inespecífica es particularmente probable en casos de inmunosupresión. La mayoría de los quistes (quistes de inclusión epidérmicos) y tumores cutáneos pueden ocurrir también en la vulva. Aquí nos ocuparemos de los trastornos propios de la vulva, como los quistes de Bartolino, los trastornos epiteliales no neoplásicos, las lesiones exofíticas benignas y los tumores de la vulva.
• #22: Quiste de Bartolino La infección de la glándula de Bartolino produce una inflamación aguda dentro de la glándula (adenitis) y puede causar un absceso. Los quistes del conducto de Bartolino son relativamente comunes, ocurren en todas las edades y se deben a obstrucción del conducto por un proceso infl amatorio. Los quistes resultantes están tapizados por el epitelio escamoso y/o metaplásico ductal. Pueden alcanzar un tamaño grande, hasta 3-5 cm de diámetro, y producen dolor y molestias locales. Los quistes del conducto de Bartolino son extirpados o abiertos permanentemente (marsupialización).
• #23: Trastornos epiteliales no neoplásicos Un grupo heterogéneo de lesiones de la vulva se presentan como un engrosamiento mucoso similar a una placa blanda y opaca, y pueden producir prurito y descamación. Debido a su aspecto, esos trastornos han sido denominados tradicionalmente por los clínicos leucoplasias. Ese es un término descriptivo inespecífi co, puesto que las placas blancas pueden corresponder a distintas lesiones benignas, premalignas o malignas , entre ellas: 1) dermatosis inflamatorias (p. ej., psoriasis, dermatitis crónica); 2) neoplasia intraepitelial vulvar, enfermedad de Paget o incluso carcinoma invasivo, y 3) trastornos epiteliales de etiología desconocida. Si se excluyen las neoplasias y las entidades nosológicas específicas, los trastornos epiteliales no neoplásicos de etiología desconocida se clasifi can en dos categorías: 1) liquen escleroso, y 2) hiperplasia de células escamosas (también conocida como liquen simple crónico) . Los dos trastornos pueden coexistir y las lesiones son con frecuencia múltiples, lo que dificulta mucho su manejo clínico.
• #27: Las lesiones benignas elevadas (exofíticas) o verrugosas de la vulva pueden ser causadas por una infección o ser de etiología desconocida. El condiloma acuminado, una lesión inducida por virus del papiloma llamada también verruga genital, y el condiloma lato sifi - lítico (descrito en el capítulo 8 ) son consecuencias de infecciones transmitidas sexualmente. Los pólipos fi broepiteliales o acrocordones son similares a los papilomas que ocurren en otros lugares de la piel. Los papilomas escamosos son proliferaciones exofíticas benignas cubiertas por epitelio escamoso no queratinizado, que se desarrollan sobre superfi cies mucosas vulvares y pueden ser únicos o numerosos (papilomatosis vulvar). La etiología de los polipos fi broepiteliales y los papilomas escamosos se desconoce; sin embargo, las lesiones no están relacionadas con ningún patógeno infeccioso conocido.
• #28: Los condilomas acuminados son lesiones benignas transmitidas sexualmente que tienen un aspecto macroscópico verrugoso peculiar ( fi g. 22-6A ). Aunque pueden ser solitarios, suelen ser multifocales: pueden afectar a las regiones vulvar, perineal y perianal, así como a la vagina y, con menos frecuencia, el cérvix. Las lesiones son idénticas a las encontradas en el pene y región perianal en los varones (v. capítulo 21 ). El examen histológico muestra ejes estromales ramificados arborescentes cubiertos por epitelio escamoso con cambios citopáticos víricos característicos, referidos como atipia coilocítica ( fi g. 22-6B ). Los condilomas acuminados son causados por VPH de riesgo oncogénico bajo, principalmente los tipos 6 y 11, y representan una infección vírica productiva con multiplicación de los VPH en las células escamosas. El ciclo vital del virus se completa en las células superfi ciales maduras, lo que produce cambios citológicos característicos, que se conocen como atipia coilocitótica, y que se caracterizan por agrandamiento nuclear y atipia, así como un halo perinuclear citoplásmico (v. también «Cérvix»). Los condilomas acuminados no son considerados lesiones precancerosas. ------------ Atipia coilocítica (*) Alteraciones citoplasmáticas y nucleares propias de una infección con HPV (human papilloma virus), en castellano VPH o sea, virus del papiloma humano.  En la práctica se consideran como alteraciones propias de la infección por VPH en células del epitelio exocervical o metaplásico las siguientes: coliocitosis, alteraciones nucleares (binucleación, y membrana nuclear plegada), disqueratosis (queratinización citoplasmática a niveles no superficiales) y exocitosis (presencia de polimorfonuclares neutrófilos entre las células del epitelio estratificado). Puede verse mitosis, pero nunca son atípicas. Estos cambios pueden cursar con cierto grado de inflamación y con proliferación vasocapilar en estroma cervical subepitelial. Sólo excepcionalmente recurrimos a la identificación inmunohistoquímica del virus en cortes histológicos.  http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=s0048-77322006000200006&script=sci_arttext
• #30: El carcinoma de la vulva es una neoplasia maligna rara (aproximadamente ocho veces menos frecuente que el cáncer cervical) que representa alrededor del 3% de todos los cánceres genitales en la mujer; alrededor de las dos terceras partes ocurren en mujeres mayores de 60 años. El carcinoma epidermoide es el tipo histológico más común de cáncer vulvar. En términos de etiología, patogenia y características histológicas, los carcinomas epidermoides vulvares se dividen en dos grupos: carcinomas basalioides y verrugosos relacionados con la infección por VPH de alto riesgo oncogénico (30% de los casos), y los carcinomas epidermoides queratinizantes, no relacionados con la infección por VPH (70% de los casos). Los carcinomas basalioides y verrugosos invasivos se desarrollan a partir de una lesión in situ precancerosa llamada neoplasia intraepitelial vulvar clásica (NIV clásica). Esa forma de VIN incluye lesiones designadas antes como carcinoma in situ o enfermedad de Bowen. La VIN clásica se caracteriza por atipia nuclear de las células escamosas, aumento del número de mitosis y falta de maduración celular ( fi g. 22-7A ). Es análoga a las lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) cervicales (v. «Cérvix»). Ocurre más frecuentemente en mujeres de edad fértil y los factores de riesgo son los mismos relacionados con las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales (p. ej., edad joven en el primer coito, múltiples parejas sexuales, compañero varón con múltiples parejas sexuales), puesto que tanto
• #31: FOTO: Histopatología de la neoplasia intraepitelial vulvar clásica (VPH positiva) con atipia celular difusa, inmadurez, apiñamiento nuclear y actividad mitótica aumentada. B. VIN diferenciada (VPH negativa) que muestra maduración de las capas superficiales, hiperqueratosis y atipia de las células basales (flecha).
• #32: Morfologia: Los carcinomas de células escamosas vulvares asociados a VPH comienzan con lesiones de VIN clásicas, que se presentan como lesiones delimitadas, hiperqueratósicas, de color carne o pigmentadas y ligeramente elevadas. Los carcinomas coexistentes pueden ser exofíticos o indurados, frecuentemente con ulceración. En el examen histológico, el carcinoma basalioide ( fi g. 22-8A ) muestra un tumor infiltrante caracterizado por nidos y cordones de células escamosas malignas pequeñas, densamente agregadas y que no maduran, que recuerdan a las células inmaduras de la capa basal del epitelio normal. El tumor puede tener focos de necrosis central. El carcinoma verrugoso se caracteriza por su arquitectura exofítica papilar y atipia coilocítica prominente ( fi g. 22-8B ).
• #38: Igual que la mama, la vulva contiene glándulas sudoríparas apocrinas modifi cadas. De hecho, la vulva puede contener un tejido muy parecido al de la mama («mama ectópica») y desarrollar dos tumores con equivalentes en la mama, el hidroadenoma papilar y la enfermedad de Paget extramamaria.
• #41: En contraste con la enfermedad de Paget del pezón, en la que el 100% de las pacientes presentan un carcinoma ductal de mama subyacente, las lesiones vulvares están confi nadas con más frecuencia a la epidermis de la piel y los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas adyacentes.
• #43: La enfermedad de Paget se trata mediante resección local amplia y se asocia a una tasa alta de recidiva. En los casos típicos, las células de Paget se extienden más allá de los límites de la lesión macroscópicamente visible y, por tanto, aparecen con frecuencia más allá de los márgenes de la resección quirúrgica. La enfermedad de Paget intraepidérmica puede persistir durante muchos años, incluso décadas, sin invasión ni metástasis. La invasión se produce rara vez y el pronóstico de tales pacientes es malo.
• #45: La vagina es una porción del tracto genital femenino que no presenta muchas enfermedades primarias. En la mujer adulta, las inflamaciones afectan con frecuencia a la vulva y las estructuras perivulvares y se extienden al cérvix sin afectación significativa de la vagina. Las lesiones primarias de la vagina son raras; la más grave de ellas es el carcinoma vaginal primario. Así pues, sólo las estudiaremos con brevedad.
• #46: La vagina tabicada o doble es una malformación infrecuente originada por un fracaso de la fusión total de los conductos de Müller y acompaña al útero doble (útero didelfo). Esas y otras malformaciones de los genitales externos pueden ser manifestaciones de síndromes genéticos, exposición intrauterina al dietilestilbestrol (DES) usado durante los años cuarenta a sesenta para prevenir la amenaza de aborto, u otras alteraciones asociadas a anomalías en las señales recíprocas epitelio-estroma durante el desarrollo fetal. 19 La adenosis vaginal es un resto de epitelio cilíndrico de tipo endocervical que durante el desarrollo embrionario se extiende desde el endocérvix y cubre el ectocérvix así como la vagina superior, y es sustituido más adelante por el epitelio escamoso que avanza hacia arriba desde el seno urogenital. Es posible la persistencia en la vida adulta de pequeños focos de epitelio glandular no sustituido.
• #47: La adenosis se presenta en clínica como áreas granulares rojas que contrastan con el color rosa pálido de la mucosa vaginal normal. En el examen microscópico, la adenosis consiste en epitelio mucinoso cilíndrico indistinguible del epitelio endocervical. La adenosis, aunque habitualmente sólo existe en un pequeño porcentaje de mujeres adultas, se ha descrito en el 35 al 90% de las mujeres expuestas al DES in útero. Durante los años setenta y ochenta se describieron casos raros de carcinoma de células claras ( fig. 22-12 ) originados en adenosis relacionadas con el DES, lo que condujo a la interrupción del tratamiento con DES. Los quistes del conducto de Gartner son lesiones relativamente comunes encontradas a lo largo de las paredes laterales de la vagina, procedentes de restos del conducto de Wolff (mesonéfrico). Son quistes de 1 a 2 cm llenos de líquido que ocurren en la localización submucosa. Otros quistes, entre ellos los quistes mucosos encontrados en la vagina proximal, proceden del epitelio de Müller. Otra lesión derivada del conducto de Müller, la endometriosis (descrita más adelante), puede ocurrir en la vagina y simular una neoplasia.
• #48: Neoplasias premalignas y malignas La mayoría de los tumores benignos de la vagina ocurren en mujeres de edad fértil e incluyen tumores estromales (pólipos estromales), leiomiomas y hemangiomas. El tumor maligno más común de la vagina es el carcinoma metastásico originado en el cérvix, seguido por el carcinoma epidermoide primario de la vagina. Las lactantes pueden desarrollar una lesión maligna rara y exclusiva, el rabdomiosarcoma embrionario (sarcoma botrioides).
• #49: NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VAGINAL Y CARCINOMA EPIDERMOIDE El carcinoma primario de la vagina es un cáncer extremadamente raro (alrededor de 0,6 por 100.000 mujeres por año), que representa aproximadamente el 1% de las neoplasias malignas del aparato genital femenino. Casi todos esos tumores son carcinomas epidermoides relacionados con VPH de alto riesgo oncogénico . El principal factor de riesgo es un carcinoma previo del cérvix o la vulva; un 1-2% de las mujeres con un carcinoma cervical invasivo acaban desarrollando un carcinoma epidermoide vaginal. El carcinoma epidermoide de la vagina se origina a partir de una lesión premaligna, la neoplasia intraepitelial vaginal, análoga a las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales (SIL, v. «Cérvix»). La mayoría de las veces el tumor infi ltrante afecta a la vagina posterior superior, en particular a lo largo de la pared posterior en la unión con el ectocérvix. Las lesiones en los dos tercios inferiores de la vagina producen metástasis en los ganglios inguinales, mientras que las lesiones superiores suelen afectar a los ganglios ilíacos regionales. el tumor infiltrante afecta a la vagina posterior superior, en particular a lo largo de la pared posterior en la unión con el ecto- cérvix.
• #50: RABDOMIOSARCOMA EMBRIONARIO También llamado sarcoma botrioides, este raro tumor vaginal se encuentra con más frecuencia en lactantes y en niñas menores de 5 años, y está formado de forma predominante por rabdomioblastos embrionarios malignos. 20 La neoplasia tiende a crecer como una masa polipoide, redondeada y voluminosa que a veces llena la vagina y protruye fuera de ella . Tiene el aspecto y la consistencia de un racimo de uvas (de aquí la designación botrioides = parecido a las uvas) ( fi g. 22-13 ). En el examen histológico las células tumorales son pequeñas y tienen núcleos ovales, con pequeñas protrusiones del citoplasma en un extremo, por lo que recuerdan a una raqueta de tenis. Rara vez se pueden observar estriaciones dentro del citoplasma. Debajo del epitelio vaginal, las células tumorales se agrupan en una llamada capa cambial, pero en las regiones más profundas están situadas dentro de un estroma fibromixomatoso suelto, que aparece edematoso y puede contener muchas células inflamatorias. Por esa razón las lesiones se pueden confundir con pólipos inflamatorios benignos, lo que conduce a retrasos infortunados del diagnóstico y el tratamiento. Estos tumores tienden a causar invasión local y producen la muerte por penetración en la cavidad peritoneal o por obstrucción del tracto urinario. La cirugía conservadora junto con quimioterapia parece ofrecer los mejores resultados en los casos diagnosticados de una forma bastante precoz.
• #54: La patogenia del carcinoma cervical ha sido delineada por una serie de estudios epidemiológicos, clínico-patológicos y de genética molecular. Los datos epidemiológicos han implicado desde hace mucho tiempo a un germen transmitido sexualmente, identificado ahora como el virus del papiloma humano. Harald zur Hausen obtuvo el Premio Nobel de 2008 por el descubrimiento del VPH como causa del cáncer cervical. Los VPH son virus ADN tipados sobre la base de la secuencia del ADN y subagrupados según su riesgo oncogénico alto o bajo. Los VPH con riesgo oncogénico alto son considerados en la actualidad el factor más importante por sí solo para la oncogenia cervical . Los VPH con riesgo oncogénico alto también han sido detectados en los carcinomas epidermoides vaginales y en un subconjunto de carcinomas vulvares, peneanos, anales, amigdalares y orofaríngeos, según se detalla en el capítulo 7 . Como ya se ha señalado, los VPH con riesgo oncogénico bajo son la causa del condiloma acuminado vulvar, perineal y perianal transmitido sexualmente. Existen 15 VPH con riesgo oncogénico alto identificados en la actualidad. Desde el punto de vista de la patología cervical, el VPH 16 y el VPH 18 son los más importantes. El VPH 16 justifi ca por sí solo casi el 60% de los casos de cáncer cervical, y el VPH 18 representa otro 10% de los casos; otros tipos de VPH contribuyen individualmente con menos de un 5% de los casos. Los factores de riesgo para el cáncer cervical guardan relación con características tanto del huésped como del virus, como exposición a VPH, oncogenicidad vírica, inefi cacia de la respuesta inmunitaria y presencia de cocarcinógenos. Entre ellos se incluyen: 1. Múltiples parejas sexuales 2. Miembro varón de la pareja con múltiples parejas sexuales previas o actuales 3. Primera relación sexual a edad joven 4. Paridad alta 5. Infección persistente por VPH con riesgo oncogénico alto, p. ej., VPH 16 o VPH 18 6. Inmunosupresión 7. Ciertos subtipos HLA 8. Uso de anticonceptivos orales 9. Consumo de nicotina Las infecciones genitales por VPH son extremadamente comunes; la mayoría de ellas no producen síntomas, no causan cambios tisulares y, por tanto, no son detectadas en la triple toma cervicovaginal. La fi gura 22-15 muestra la prevalencia dependiente de la edad de VPH en citologías cervicales de mujeres con resultados normales de la triple toma. El pico alto de prevalencia de VPH se encuentra hacia los 20 años de edad y está relacionado con el comienzo de la actividad sexual, mientras que la disminución subsiguiente de la prevalencia refl eja la adquisición de inmunidad y las relaciones monógamas. La mayoría de las infecciones por VPH son transitorias y eliminadas por la respuesta inmunitaria en meses. Como media, el 50% de las infecciones por VPH son eliminadas antes de 8 meses, y el 90% de las infecciones son eliminadas antes de 2 años. La duración de la infección está relacionada con el tipo de VPH; como media, las infecciones por VPH con riesgo oncogénico alto duran más que las infecciones por VPH con riesgo oncogénico bajo: 13 meses frente a 8 meses, respectivamente. 24 La infección persistente aumenta el riesgo de desarrollo de lesiones precancerosas cervicales y carcinoma subsiguiente.
• #55: Paridad alta: Haber tenido uno o mas embarazos previos.
• #58: Los VPH no pueden infectar a las células escamosas superfi ciales maduras que cubren el ectocérvix, la vagina o la vulva. El establecimiento de la infección por VPH en esos sitios requiere daño del epitelio superfi cial, lo que permite el acceso del virus a las células inmaduras de la capa basal del epitelio. El cérvix, con sus áreas relativamente extensas de epitelio metaplásico escamoso inmaduro, resulta particularmente vulnerable a la infección por VPH comparado, por ejemplo, con la piel y la mucosa de la vulva que están cubiertas por células escamosas maduras. Esa diferencia de la susceptibilidad epitelial a la infección por VPH explica la diferencia marcada en la incidencia de cánceres relacionados con los VPH originados en diferentes sitios, y es responsable de la alta frecuencia de cáncer cervical en las mujeres o de cáncer anal en los varones homosexuales, y de la frecuencia relativamente baja de cáncer vulvar y peneano.
• #68: Ia. Carcinoma preclínico; es decir, diagnosticado sólo por microscopiaIa1. Invasión del estroma que no supera 3 mm de profundidad ni 7 mm de extensión superficial (el llamado carcinoma microin- vasivo) (v. fig. 22-19A) Ia2. Profundidad máxima de invasión del estroma superior a 3 mm y no superior a 5 mm, tomada desde la base del epitelio; extensión horizontal no superior a 7 mm Ib. Carcinoma histológicamente invasivo limitado al cérvix y mayor que en la fase Ia2 ----- Notas de la reunión (10/04/14 12:19) ----- Tamaño D M T1 maximo 7 mm T1 a menos de 3mm T1 b mayor de 3 menor de 5 T2 que tanto esta invadido
• #72: El útero tiene dos componentes principales: miometrio y endometrio. El miometrio se compone de haces densamente entrelazados de músculo liso que forman la pared del útero. La cavidad interna del útero está tapizada por endometrio compuesto de glándulas embebidas en un estroma celular. El útero está expuesto a una variedad de trastornos, los más comunes de los cuales obedecen a desequilibrios endocrinos, complicaciones del embarazo y proliferación neoplásica. Junto con las lesiones que afectan al cérvix (y causan anomalías en la triple toma cervicovaginal), las lesiones del cuerpo del útero y el endometrio (que producen hemorragia vaginal anormal) motivan la mayoría de las visitas de pacientes a consultas de ginecología.
• #73: El útero tiene dos componentes principales: miometrio y endometrio. El miometrio se compone de haces densamente entrelazados de músculo liso que forman la pared del útero. La cavidad interna del útero está tapizada por endometrio compuesto de glándulas embebidas en un estroma celular. El útero está expuesto a una variedad de trastornos, los más comunes de los cuales obedecen a desequilibrios endocrinos, complicaciones del embarazo y proliferación neoplásica. Junto con las lesiones que afectan al cérvix (y causan anomalías en la triple toma cervicovaginal), las lesiones del cuerpo del útero y el endometrio (que producen hemorragia vaginal anormal) motivan la mayoría de las visitas de pacientes a consultas de ginecología.
• #74: El endometrio es un tejido dinámico que experimenta cambios fisiológicos y morfológicos característicos durante el ciclo menstrual, como resultado del efecto de las hormonas esteroideas sexuales producidas coordinadamente en el ovario. El ovario, a su vez, es influido por hormonas producidas en la hipófisis. El conjunto de factores hipotalámicos, hipofisarios y ováricos y sus interacciones regulan la maduración de los folículos ováricos, la ovulación y la menstruación. La «datación» (evaluación cronológica) del endometrio por su aspecto histológico se usa con frecuencia en clínica para estudiar la situación hormonal, documentar la ovulación y determinar las causas de la hemorragia endometrial y la infertilidad ( fi g. 22-22 ). El ciclo comienza con el desprendimiento de la mitad a los dos tercios superiores del endometrio, conocidos como zona funcional (zona superior con respuesta a las hormonas), durante la regla. Bajo la influencia de los estrógenos producidos por las células granulosas del folículo en desarrollo dentro del ovario, el tercio restante del endometrio (capa basal) experimenta un crecimiento extraordinariamente rápido tanto de las glándulas como del estroma (fase proliferativa). Durante la fase proliferativa las glándulas aparecen como estructuras tubulares rectas tapizadas por células cilíndricas seudoestratifi cadas, altas y regulares. Las fi guras mitóticas son numerosas y no existen signos de secreción de moco ni de vacuolación. El estroma endometrial está compuesto de células fusiformes densamente apiladas, con citoplasma escaso y abundante actividad mitótica (v. fi g. 22-22A ). En el momento de la ovulación el endometrio frena su crecimiento y la actividad mitótica cesa en los días siguientes a la ovulación, momento en el que el cuerpo amarillo está produciendo progesterona además de estrógenos. El endometrio postovulatorio se caracteriza inicialmente por vacuolas secretoras debajo de los núcleos en el epitelio glandular (v. fi g. 22-22B ). Esa actividad secretora es más prominente durante la tercera semana del ciclo menstrual, cuando las vacuolas basales son empujadas progresivamente por encima de los núcleos. Hacia la cuarta semana las secreciones son descargadas en las luces glandulares. Cuando la secreción es máxima, entre los días 18 y 24, las glándulas aparecen dilatadas. Hacia la cuarta semana las glándulas son tortuosas y producen un aspecto «aserrado» cuando son cortadas por su eje longitudinal. Ese aspecto aserrado es acentuado por el agotamiento secretor y la retracción de las glándulas. Los cambios del estroma en la fase secretora tardía, debidos predominantemente a la progesterona, son importantes para la datación del endometrio y consisten en el desarrollo de arteriolas espirales prominentes en los días 21 a 22. Se observa aumento considerable de la sustancia fundamental y edema entre las células del estroma, y es seguido en los días 23 a 24 por hipertrofi a de esas células con acumulación de eosinofi lia citoplásmica (cambio predecidual) y reaparición de las mitosis en el estroma (v. fi g. 22-22C ). Los cambiosm predeciduales se extienden a través de la capa funcional durante los días 24 a 28 del ciclo y están acompañados por neutrófi los diseminados y linfocitos ocasionales, que en este contexto no implican infl amación. Con la disolución del cuerpo amarillo y la ausencia subsiguiente de progesterona comienza la desintegración de la capa funcional y la salida de sangre hacia el estroma, que marcan el comienzo del desprendimiento menstrual (v. fi g. 22-22D ).
• #77: CICLO ANOVULATORIO La hemorragia disfuncional se debe en la mayoría de los casos a la existencia de un ciclo anovulatorio. La anovulación provoca una estimulación estrogénica excesiva y prolongada, sin el efecto compensador de la fase progestacional que sigue con regularidad a la ovulación. Los ciclos anovulatorios no tienen causas obvias en la mayoría de las mujeres y se deben probablemente a desequilibrios hormonales sutiles. Los ciclos anovulatorios son más comunes en la menarquia y en el período perimenopáusico. Con menos frecuencia, la falta de ovulación es el resultado de: 1) un trastorno endocrino, como enfermedad tiroidea, enfermedad suprarrenal o tumores hipofisarios; 2) una lesión primaria del ovario, como un tumor ovárico funcionante (tumores de células de la granulosa-teca) u ovarios poliquísticos (v. «Ovarios»), o 3) un trastorno metabólico generalizado, como obesidad marcada, desnutrición grave o cualquier enfermedad sistémica crónica. El fracaso de la ovulación conduce a estimulación endometrial excesiva prolongada por estrógenos. Bajo esas circunstancias las glándulas endometriales experimentan cambios, entre ellos dilatación quística, usualmente autolimitados por la ocurrencia del ciclo ovulatorio siguiente. Puede aparecer también una rotura no programada del estroma («menstruación anovulatoria»), sin signos de actividad secretora endometrial ( fi g. 22-23A ). Las consecuencias más graves de la anovulación repetida se describen en el epígrafe «hiperplasia endometrial».
• #78: FASE LUTEÍNICA INADECUADA Ese término designa un proceso atribuido a función inadecuada del cuerpo amarillo, que determina una producción baja de progesterona, con reglas precoces subsiguientes. El trastorno se manifiesta con frecuencia en clínica como infertilidad, con hemorragia aumentada o amenorrea. La biopsia endometrial realizada en una fecha postovulatoria estimada muestra un endometrio secretor, que sin embargo carece de las características secretoras esperadas en esa fecha.
• #79: CAMBIOS ENDOMETRIALES INDUCIDOS POR LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES Como era de esperar, los anticonceptivos orales que contienen esteroides ováricos sintéticos o derivados inducen una amplia variedad de cambios endometriales, dependiendo de los esteroides usados, el método de administración (pauta combinada o secuencial) y la dosis. Un patrón de respuesta común es el aspecto discordante entre las glándulas y el estroma, usualmente con glándulas inactivas en un estroma que muestra células grandes con citoplasma abundante similar a la decidua del embarazo. Cuando este tratamiento se interrumpe, el endometrio se normaliza. Todos esos cambios han sido minimizados con los anticonceptivos más nuevos de dosis bajas.
• #80: ENDOMETRITIS AGUDA La endometritis aguda es rara y limitada a las infecciones bacterianas que aparecen después del parto o el aborto. Los productos retenidos de la concepción son la infl uencia predisponente usual; los gérmenes causales incluyen estreptococos hemolíticos grupo A, estafi lococos y otras bacterias. La respuesta infl amatoria se limita principalmente al intersticio y es por completo inespecífi ca. La eliminación de los fragmentos gestacionales retenidos mediante legrado, acompañada de antibióticos, consigue en poco tiempo la remisión de la infección.
• #81: ENDOMETRITIS CRÓNICA La inflamación crónica del endometrio ocurre en los contextos siguientes: 1) pacientes con EIP crónica; 2) período posparto o postaborto con retención de tejido gestacional; 3) mujeres con dispositivos intrauterinos anticonceptivos, y 4) mujeres con tuberculosis, por diseminación miliar o más comúnmente por drenaje de una salpingitis tuberculosa. Esta última es claramente rara en los países occidentales. La endometritis crónica se considera secundaria en todos esos casos a otra causa subyacente. En alrededor del 15% de los casos no existen causan obvias, pero se ven células plasmáticas (que no existen en el endometrio normal) junto con macrófagos y linfocitos ( fi g. 22-23B ). Algunas mujeres con esa llamada endometritis crónica inespecífi ca, tienen anomalías ginecológicas como hemorragia anormal, dolor, exudado e infertilidad. Pueden participar las clamidias que se asocian frecuentemente a infi ltrados de células infl amatorias tanto agudas (p. ej., leucocitos polimorfonucleares) como crónicas (p. ej., linfocitos, células plasmáticas). Los gérmenes se pueden cultivar o no. 34 Es importante recordar que el tratamiento antibiótico está indicado, ya que puede prevenir otras secuelas (p. ej., salpingitis).
• #91: La hiperplasia simple sin atipia, conocida también como hiperplasia quística o leve, se caracteriza por glándulas con varios tamaños y formas irregulares, con dilatación quística. Existe un aumento leve de la relación glándulas-estroma. El patrón de crecimiento epitelial y la citología son similares a los del endometrio proliferativo, aunque las mitosis no son tan prominentes ( fi g. 22-26A ). Esas lesiones progresan rara vez al adenocarcinoma (aproximadamente el 1%) y refl ejan en gran parte una respuesta a la estimulación persistente por estrógenos. La hiperplasia simple puede evolucionar a la atrofi a quística cuando se suspende la estimulación con estrógenos.
• #92: La hiperplasia simple con atipia es poco frecuente. Desde el punto de vista arquitectural tiene el aspecto de la hiperplasia simple, pero existe atipia citológica dentro de las células epiteliales glandulares, defi nida por pérdida de polaridad, núcleos vesiculosos y nucléolos prominentes. En el aspecto morfológico las células se hacen redondeadas y pierden la orientación perpendicular normal respecto de la membrana basal. Además, los núcleos tienen un patrón de cromatina abierto y nucléolos llamativos. Aproximadamente el 8% de estas lesiones progresan al carcinoma. https://www.google.com.mx/search?q=Hiperplasia+simple+con+atipia&es_sm=93&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=RdQ8VPWuN4eoogSjxoDADw&ved=0CAgQ_AUoAQ&biw=1366&bih=624#facrc=_&imgdii=_&imgrc=-HuvjYVWQpORMM%253A%3BXFDZIdg9jjfSeM%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.zambon.es%252Fservicios%252Fatlas%252Fimg_large%252Fh1f036.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fyessicaoostdijk.blogspot.com%252F2013_09_01_archive.html%3B585%3B397
• #93: La hiperplasia compleja sin atipia muestra un aumento del número y el tamaño de las glándulas endometriales, apiñamiento glandular marcado y ramifi cación de las glándulas. Como resultado, las glándulas se pueden apiñar «espalda contra espalda» con poco estroma intermedio y figuras mitóticas abundantes ( fi g. 22-26B ). Sin embargo, las glándulas siguen siendo delimitadas y no confl uyen, y las células epiteliales son citológicamente normales. Esta clase de lesiones muestra un 3% de progresión al carcinoma, menos que la hiperplasia simple con atipia.
• #94: La hiperplasia compleja con atipia muestra una superposición morfológica considerable con el adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado (como explicaremos más abajo) y sin la histerectomía quizás no sea posible la distinción segura entre hiperplasia compleja con atipia y cáncer ( fi gs. 22-26C y D ). 48 Se ha encontrado que aproximadamente del 23 al 48% de las mujeres con un diagnóstico de hiperplasia compleja con atipia, presentan un carcinoma cuando se realiza una histerectomía poco después de la biopsia endometrial o el legrado. En un estudio durante el que las mujeres con hiperplasia compleja y atipia fueron tratadas mediante progesterona sola, el 50% exhibieron enfermedad persistente, el 25% recidivaron y el 25% restante progresaron a carcinoma. 50 En la actualidad, la hiperplasia compleja con atipia se trata mediante histerectomía o, en mujeres jóvenes, mediante un ensayo de tratamiento con progesterona y seguimiento estrecho. La baja frecuencia de regresión suele obligar a extirpar el útero.
• #95: Un porcentaje de las hiperplasias endometriales resultan más difíciles de clasifi car, entre ellas las lesiones complejas sin atipia celular (infrecuentes) y aquellas con diferenciación celular alterada (metaplasia), como la metaplasia escamosa, de células ciliadas y mucinosa. Esta última puede deberse a alteraciones en las interacciones epitelio-estroma que inducen a las células endometriales basales hacia vías de diferenciación diferentes. Debido a esos matices del crecimiento y la diferenciación celulares, la interpretación de la hiperplasia endometrial puede ser altamente subjetiva y, por tanto, no es posible la clasificación precisa de todos los cambios. Cualquier evaluación de una hiperplasia sospechosa debe incluir el grado de atipia de una manera claramente comprensible por el clínico, debido a que el impacto sobre el tratamiento es grande. Para la paciente puede signifi car la diferencia entre un tratamiento cíclico con progesterona por un lado, y el tratamiento con dosis altas continuas de progesterona o la histerectomía (o ambas) por el otro.
• #109: La evolución de los TMMM está determinada de forma primaria por la profundidad de la invasión y el estadio. Como en los carcinomas endometriales, el pronóstico está infl uenciado por el grado y el tipo del adenocarcinoma y es más desfavorable con la diferenciación serosa. Esos tumores son muy malignos, con tasa de supervivencia a los 5 años del 25-30%. 61 La estadifi cación de los tipos I y II del adenocarcinoma endometrial y los TMMM es la siguiente: Estadio I. Carcinoma limitado al cuerpo del útero mismo. Estadio II. El carcinoma afecta al cuerpo y el cérvix. Estadio III. El carcinoma se extiende fuera del útero, pero no fuera de la pelvis verdadera. Estadio IV. El carcinoma se extiende fuera de la pelvis verdadera o afecta a la mucosa de la vejiga o el recto.
• #110: Estos tumores son relativamente raros y representan menos del 5% de los cánceres endometriales. Un grupo corresponde a neoplasias estromales asociadas a glándulas benignas (adenosarcomas). El otro grupo consiste en neoplasias estromales puras, variables desde benignas (nódulo estromal) hasta malignas (sarcoma del estroma endometrial).
• #111: se presentan más como crecimientos polipoides endometriales grandes de base amplia, que se pueden prolapsar a través del orificio cervical. El diagnóstico se basa en el estroma de aspecto maligno que coexiste con glándulas endometriales benignas, pero de forma anormal. Esos tumores predominan en mujeres entre la cuarta y la quinta décadas de la vida, y son considerados en general como de malignidad baja; se producen recidivas en la cuarta parte de los casos y casi la mitad se limitan a la pelvis. El principal dilema diagnóstico es la distinción entre esos tumores y los pólipos benignos grandes. La diferencia es importante, puesto que en los casos de adenosarcoma se realiza típicamente una ovariectomía, dada la sensibilidad de la neoplasia a los estrógenos
• #112: El estroma endometrial da lugar en ocasiones a neoplasias que pueden recordar a las células estromales normales. De modo similar a la mayoría de las neoplasias, pueden estar bien o mal diferenciadas. Las neoplasias estromales se dividen en dos categorías: 1) nódulos estromales benignos, y 2) sarcomas del estroma endometrial.
• #113: . El nódulo estromal es un agregado bien circunscrito de células estromales endometriales en el miometrio que no penetra el miometrio y tiene pocas consecuencias. El sarcoma del estroma corresponde a estroma endometrial neoplásico situado entre fascículos musculares del miometrio y se distingue de los nódulos estromales por la infi ltración difusa del tejido miometrial o la invasión de los canales linfáticos (conocida previamente como miosis estromal endolinfática ).
• #114: Alrededor de la mitad de los sarcomas del estroma recidivan, con tasas de recidiva entre el 36 y más del 80% para los tumores en estadios I y III/IV, respectivamente; la recidiva no se puede predecir por el índice mitótico o el grado de atipia citológica. 64 Las metástasis a distancia pueden ocurrir décadas después del diagnóstico inicial, y la muerte por tumor metastásico se produce en alrededor del 15% de los casos. Hay una tasa de supervivencia a los 5 años del 50% como media. En el sarcoma del estroma endometrial ocurre una translocación cromosómica recurrente: t(7;17)(p15;q21). Esa translocación provoca la fusión de dos genes del grupo polycomb, JAZF1 y JJAZ1, con producción de un trascrito de fusión con propiedades antiapoptósicas.6 5 De forma interesante, incluso las células estromales endometriales normales expresan el gen de fusión, que se genera no por translocación sino por un «hilván» de los m-ARN. Así pues, parece que un gen prosupervivencia del endometrio normal se altera de alguna forma para convertirse en proneoplásico.
• #115: Los leiomiomas uterinos (llamados comúnmente fi bromas ) quizás sean los tumores más frecuentes de las mujeres. Son neoplasias benignas de músculo liso que pueden aparecer aisladas, pero con más frecuencia tienen carácter múltiple. La mayoría de los leiomiomas contienen cariotipos normales, pero aproximadamente el 40% exhiben una anomalía cromosómica simple. Se han reconocido varios grupos citogenéticos: una translocación equilibrada entre los cromosomas 12 y 14 (es decir, t(12;14)(q14-q15;q23-q24)), trisomía 12 y reordenamientos 6p, 3q y 10q. Los reordenamientos de 12q14 y 6p que afectan a los genes HMGIC y HMGIY, respectivamente, han sido implicadas también en otra serie de neoplasias benignas.Ambos genes codifi can factores de unión al ADN íntimamente relacionados que regulan la estructura de la cromatina
• #116: Morfología. Los leiomiomas son tumores bien delimitados, defi nidos, redondos, fi rmes, de color blanco grisáceo y tamaño variable entre nódulos pequeños apenas visibles hasta tumores masivos que llenan la pelvis. Excepto en raros casos se encuentran dentro del miometrio del cuerpo uterino. Sólo rara vez afectan a los ligamentos uterinos, el segmento inferior del útero o el cérvix. Se pueden localizar dentro del miometrio (intramurales), justo debajo del endometrio (submucosos) ( fig. 22-32A ; v. también fig. 22-23D ) o debajo de la serosa (subserosos). Con independencia del tamaño, el patrón arremolinado característico de los haces de músculo liso al corte suele permitir la identifi cación fácil de estas lesiones mediante inspección macroscópica. Los tumores grandes pueden desarrollar áreas de ablandamiento con color entre pardoamarillo y rojo (degeneración roja). En el examen histológico, el leiomioma se compone de fascículos arremolinados de células de músculo liso que recuerdan al miometrio normal ( fi g. 22-32B ). Usualmente las células musculares individuales son uniformes en tamaño y forma, y tienen un núcleo oval característico y prolongaciones citoplásmicas bipolares, delicadas y largas. Las fi guras mitóticas son escasas. Las variantes benignas del leiomioma incluyen tumores atípicos o bizarros (simplásticos) con atipia nuclear y células gigantes, y leiomiomas celulares. Es importante recordar que ambos tipos tienen un índice mitótico bajo. Una variante extremadamente rara, el leiomioma metastatizante benigno, corresponde a un tumor uterino que se extiende en los vasos y emigra a otros sitios, con más frecuencia al pulmón. Otra variante, la leiomiomatosis peritoneal diseminada, se presenta como múltiples nódulos pequeños sobre el peritoneo. Ambos tipos son considerados benignos a pesar de su comportamiento inusual.
• #121: Los trastornos más comunes de estas estructuras son las infecciones que determinan un proceso infl amatorio, seguidas en frecuencia por el embarazo ectópico (tubárico) (v. más adelante en este capítulo) y la endometriosis.
• #122: La salpingitis supurada puede estar causada por cualquiera de los gérmenes piogénicos, aunque con frecuencia participa más de uno de ellos. El gonococo todavía representa más del 60% de los casos de salpingitis supurada, y las clamidias son responsables con menos frecuencia. Esas infecciones tubáricas constituyen una parte de la enfermedad inflamatoria, descrita antes en este capítulo. La salpingitis tuberculosa es extremadamente rara en EE. UU. Y probablemente representa no más del 1 al 2% de todos los casos de salpingitis, Resulta más frecuente, sin embargo, en regiones del mundo donde la tuberculosis es prevalente, y constituye una causa importante de infertilidad en esas zonas.
• #123: Las lesiones primarias más comunes de las trompas de Falopio (excluyendo la endometriosis) son quistes diminutos, de 0,1 a 2 cm, translúcidos llenos de líquido seroso claro, llamados quistes tubáricos. Se encuentran variedades mayores cerca del extremo con fimbrias de la trompa o en los ligamentos anchos, y se conocen como hidátides de Morgagni. Se presume que esos quistes proceden de restos del conducto de Müller y tienen poco significado. Los tumores de la trompa de Falopio son poco frecuentes. Los tumores benignos comprenden tumores adenomatoides (mesoteliomas), que se desarrollan en la subserosa de la trompa o a veces en el mesosálpinx. Esos nódulos pequeños son los equivalentes exactos de los ya descritos en relación con el testículo o el epidídimo (v. capítulo 21 ) y tienen carácter benigno. El adenocarcinoma primario de las trompas de Falopio es raro, y se define como un adenocarcinoma con una masa tubárica dominante y afectación luminal y serosa. Esos tumores son detectados por exploración pélvica, exudado anormal o hemorragia, y en ocasiones en la citología de triple toma. Alrededor de la mitad de ellos se encuentran en estadio I al hacer el diagnóstico, pero casi el 40% de las pacientes afectadas no sobreviven 5 años. Los tumores en estadios más avanzados tienen peor pronóstico. 70 El tratamiento típico se basa en protocolos de quimioterapia para el cáncer de ovario. El carcinoma oculto de la trompa de Falopio ha sido asociado recientemente a mutaciones de la línea germinal del gen BRCA, como veremos más adelante.
• #124: Los tumores de la trompa de Falopio son poco frecuentes. Los tumores benignos comprenden tumores adenomatoides (mesoteliomas),que se desarrollan en la subserosa de la trompa o a veces en el mesosálpinx. Esos nódulos pequeños son los equivalentes exactos de los ya descritos en relación con el testículo o el epidídimo (v. capítulo 21 ) y tienen carácter benigno. El adenocarcinoma primario de las trompas de Falopio es raro, y se define como un adenocarcinoma con una masa tubárica dominante y afectación luminal y serosa. Esos tumores son detectados por exploración pélvica, exudado anormal o hemorragia, y en ocasiones en la citología de triple toma. Alrededor de la mitad de ellos se encuentran en estadio I al hacer el diagnóstico, pero casi el 40% de las pacientes afectadas no sobreviven 5 años. Los tumores en estadios más avanzados tienen peor pronóstico. El tratamiento típico se basa en protocolos de quimioterapia para el cáncer de ovario. El carcinoma oculto de la trompa de Falopio ha sido asociado recientemente a mutaciones de la línea germinal del gen BRCA, como veremos más adelante.
• #136: Estas neoplasias quísticas frecuentes están tapizadas por células epiteliales altas, cilíndricas, ciliadas y no ciliadas, y aparecen llenas de líquido seroso claro. Aunque el término seroso describe apropiadamente el líquido del quiste, se ha convertido en sinónimo del epitelio similar al tubárico en esos tumores. Las variantes benigna, intermedia y maligna representan en conjunto alrededor del 30% de todos los tumores del ovario y algo más del 50% de los tumores epiteliales ováricos. Alrededor del 70% son benignos o intermedios y el 30% son malignos. Los carcinomas serosos representan aproximadamente el 40% de todos los cánceres de ovario y son los tumores ováricos malignos más frecuentes . Los tumores benignos e intermedios son más comunes entre los 20 y 45 años de edad. Los carcinomas serosos ocurren como media en épocas más avanzadas de la vida, aunque lo hacen un poco antes en los casos familiares.
• #139: lesión quística en la que el epitelio papilar está contenido dentro de unos pocos quistes con paredes fibrosas (intraquístico). . Los tumores benignos se presentan en los casos típicos como una pared quística lisa reluciente sin engrosamiento epitelial o con proyecciones papilares muy pequeñas. Los tumores intermedios contienen un número aumentado de proyecciones papilares ( fig. 22-37C; v. fig. 22-37A ). La bilateralidad es común y ocurre en el 20% de los cistoadenomas serosos benignos, el 30% de los tumores intermedios serosos y aproximadamente el 66% de los carcinomas serosos. Una proporción signifi cativa de tumores serosos intermedios y malignos afectan a (o se originan en) la superfi cie del ovario (v. fi g. 22-37C ). En el examen histológico los quistes están tapizados por epitelio cilíndrico, que tiene cilios abundantes en el caso de los tumores benignos ( fi g. 22-38A ). Se pueden encontrar papilas microscópicas. Los tumores intermedios serosos exhiben una mayor complejidad de las papilas estromales, estratifi cación del epitelio y atipia nuclear leve, pero no se observa crecimiento infi ltrante destructor en el
• #140: En el examen histológico los quistes están tapizados por epitelio cilíndrico, que tiene cilios abundantes en el caso de los tumores benignos ( fi g. 22-38A ). Los tumores intermedios serosos exhiben una mayor complejidad de las papilas estromales, estratificación del epitelio y atipia nuclear leve, pero no se observa crecimiento infiltrante destructor en el estroma ( fi g. 22-38B ). Esta proliferación epitelial crece con frecuencia adoptando un patrón papilar delicado, conocido como «carcinoma micropapilar», y es considerado precursor del carcinoma seroso de grado bajo ( fi g. 22-38C ). Un incremento de la masa tumoral maciza o papilar, la irregularidad de la masa tumoral y la fijación o la nodularidad de la cápsula son indicadores importantes de probable malignidad ( fi g. 22-37B ). Esos datos resultan característicos del carcinoma seroso de grado alto, que desde el punto de vista microscópico exhibe patrones de crecimiento aún más complejos e infi ltración o borramiento franco del estroma subyacente ( fi g. 22-38D ). Las células tumorales individuales en los carcinomas de grado alto exhiben atipia nuclear marcada, lo que incluye pleomorfi smo, fi guras mitóticas atípicas y multinucleación. Las células se pueden hacer tan indiferenciadas que dejan de ser reconocibles las características serosas. Las calcifi caciones concéntricas (cuerpos de psamoma) caracterizan a los tumores serosos, pero no son específicas de esas neoplasias. Los tumores serosos ováricos de grado bajo y alto tienen tendencia a la extensión hasta las superfi cies peritoneales y el epiplón y se asocian con frecuencia a la presencia de ascitis. Como en el caso de otros tumores, la extensión de la diseminación extraovárica determina el estadio de la enfermedad.
• #141: los tumores serosos no encapsulados de la superficie ovárica tienen más probabilidad de extensión a las superficies peritoneales. Los tumores serosos intermedios se pueden originar desde (o extenderse a) la superficie peritoneal como implantes no invasivos, que permanecen localizados y no causan síntomas, o se extienden lentamente para producir obstrucción intestinal u otras complicaciones al cabo de muchos años. Como se ha dicho antes, los carcinomas serosos de grado bajo se pueden originar en tumores serosos intermedios y se pueden asociar a lo que muchas veces se conoce como «implantes invasivos» debido a que muestran crecimiento infi ltrante destructor similar al carcinoma metastásico. Sin embargo, los carcinomas de grado bajo, incluso cuando se extienden fuera del ovario, suelen progresar lentamente y las pacientes pueden sobrevivir durante períodos relativamente largos antes de sucumbir a la enfermedad. En contraste, los tumores de grado alto suelen causar metástasis abdominales extensas en el momento de la presentación. Esas complicaciones se asocian a un deterioro clínico rápido. 75 En consecuencia, la clasifi cación anatomopatológica cuidadosa del tumor, aunque se haya extendido hasta el peritoneo, es relevante tanto para el pronóstico como para seleccionar el tratamiento. 75,83 La supervivencia a los 5 años para los tumores intermedios y malignos confinados dentro de la masa ovárica es, respectivamente, del 100 y el 70%, mientras que la supervivencia a los 5 años para los mismos tumores cuando afectan al peritoneo es de alrededor del 90 y el 25%, respectivamente. Dada su larga evolución, los tumores intermedios pueden recidivar
• #142: Tumores mucinosos Los tumores mucinosos son menos frecuentes que los serosos y representan alrededor del 30% de todas las neoplasias ováricas . Ocurren principalmente en las edades medias de la vida adulta y son raros antes de la pubertad y después de la menopausia. El 80% son benignos o intermedios, y alrededor del 15% son malignos . Los carcinomas mucinosos ováricos primarios son relativamente raros y representan menos del 5% de todos los cánceres de ovario.
• #143: Patogenia molecular. Como en el caso de los tumores serosos, se sabe poco sobre la patogenia de los tumores ováricos mucinosos. La mayoría de los estudios que analizaron los factores de riesgo no segregaron los diferentes tipos histológicos del cáncer ovárico, por lo que no está clara la relación entre los tipos individuales. Sin embargo, estudios recientes han sugerido que los tumores mucinosos pueden tener factores de riesgo diferentes, entre ellos el tabaquismo, que no es un factor de riesgo para los tumores ováricos serosos. Aunque se han hecho varios estudios moleculares a lo largo de los años, se han identifi cado muy pocas alteraciones genéticas moleculares en los tumores mucinosos. La única alteración consistente identifi cada es una mutación del protooncogén KRAS . La mutaciones del KRAS son comunes en los cistoadenomas mucinosos benignos (58%), los tumores intermedios mucinosos (75 a 86%) y los carcinomas mucinosos ováricos primarios (85%). 84,85 De forma interesante, un estudio demostró que varios tumores con distintas áreas de epitelio benigno, intermedio y carcinomatoso tenían mutaciones KRAS idénticas en cada zona. 85 Así pues, las mutaciones del protooncogén KRAS pueden ocurrir pronto en el desarrollo de esas neoplasias.
• #144: Morfología. En el aspecto macroscópico, los tumores mucinosos difieren de la variedad serosa por diversas razones. Se caracterizan por la rareza de la afectación superfi cial y son, con menos frecuencia, bilaterales. Los tumores mucinosos tienden a producir masas quísticas mayores; se han descrito algunos con pesos superiores a 25 kg. Aparecen macroscópicamente como tumores multiloculados llenos de líquido gelatinoso pegajoso rico en glucoproteínas ( fi g. 22-39A ). En el examen histológico, los tumores mucinosos benignos están caracterizados por un revestimiento de células epiteliales altas cilíndricas con mucina apical y ausencia de cilios, similar al epitelio benigno cervical o intestinal ( fi g. 22-39B ). Un grupo de tumores mucinosos típicamente benignos o intermedios se originan sobre una endometriosis, se conocen como cistoadenomas mucinosos müllerianos y recuerdan al epitelio endometrial o cervical. 75 El segundo grupo más común incluye tumores que muestran crecimiento abundante glanduliforme o papilar con atipia nuclear y estratifi caciones, un aspecto notablemente similar al de los adenomas tubulares o los adenomas vellosos del intestino. Se presume que esos tumores son precursores de la mayoría de los cistoadenocarcinomas. Los cistoadenocarcinomas contienen áreas de crecimiento sólido, atipia celular epitelial conspicua y estratificación, pérdida de arquitectura glandular y necrosis; esos tumores son similares al cáncer de colon en cuanto a su aspecto. Puesto que sólo los cistoadenomas mucinosos intermedios y malignos forman glándulas complejas en el estroma, resulta más difícil demostrar una invasión estromal clara, que se establece con facilidad en los tumores serosos. Algunos autores describen una categoría de carcinomas mucinosos «no invasivos» (carcinomas intraepiteliales) para unos tumores con atipia epitelial marcada sin alteraciones estromales obvias. 86 Las tasas aproximadas de supervivencia a los 10 años para los «carcinomas intraepiteliales» no invasivos fase I y para los tumores malignos francamente invasivos superan el 95 y el 90%, respectivamente. 87 Los carcinomas mucinosos que tienen extensión extraovárica suelen causar la muerte, pero como se ha dicho previamente, esos tumores son infrecuentes.
• #146: Una entidad clínica conocida como seudomixoma peritoneal se defi ne por una ascitis mucinosa extensa, implantes epiteliales quísticos en las superfi cies peritoneales, adherencias y con frecuencia tumor mucinoso que afecta a los ovarios ( fi g. 22-40 ). El seudomixoma peritoneal, si es extenso, puede causar una obstrucción intestinal y la muerte. Desde el punto de vista histórico se pensó que muchos casos de seudomixoma peritoneal en mujeres se debían a neoplasias mucinosas ováricas primarias. Sin embargo, datos recientes sugieren la presencia en la mayoría de los casos de un tumor mucinoso primario extraovárico (usualmente apendicular) con extensión secundaria ovárica y peritoneal (v. capítulo 17 ). 88 Como la mayoría de los tumores ováricos mucinosos primarios son unilaterales, la presentación bilateral de los tumores mucinosos requiere siempre exclusión de un origen no ovárico.
• #149: Los tumores de células claras benignos e intermedios son muy raros y los carcinomas de células claras son poco frecuentes. Se caracterizan por células epiteliales grandes con citoplasma claro abundante, similar al endometrio gestacional hipersecretor. Debido a que esos tumores ocurren a veces en asociación con endometriosis o carcinoma endometrioide del ovario y recuerdan al carcinoma de células claras del endometrio, ahora se considera que tienen un origen mülleriano y son variantes del adenocarcinoma endometrioide. En la actualidad se conoce poco sobre las alteraciones moleculares que subyacen a la patogenia de esos tumores. Los tumores de células claras del ovario pueden ser predominantemente sólidos o quísticos. En la neoplasia sólida, las células claras se disponen en láminas o túbulos. En la variedad quística, las células neoplásicas tapizan los espacios. La tasa de supervivencia a los 5 años es de aproximadamente el 65% cuando los tumores se limitan a los ovarios; sin embargo, esos tumores tienden a ser agresivos y cuando se diseminan a zonas extraováricas es excepcional la supervivencia a los 5 años. Carcinoma de células claras Carcinomas de células claras del ovario pueden mostrar túbulo-quístico, papilar, y los patrones de crecimiento sólido. El citoplasma de las células tumorales es clara o oxifílico. Este tumor es a menudo asociada con la endometriosis y es considerado por muchos como un subtipo de carcinoma endometrioide.
• #150: Los cistoadenofibromas son variantes en las que existe proliferación más pronunciada del estroma fibroso que subyace al epitelio de revestimiento cilíndrico. Esos tumores benignos suelen ser pequeños y multiloculares, y tienen prolongaciones papilares simples que no llegan a ser tan extensas y ramificadas como las del cistoadenoma ordinario. Pueden estar compuestos de epitelio mucinoso, seroso, endometrioide y transicional (tumor de Brenner). Existen lesiones intermedias con atipia celular y en raras ocasiones se encuentran tumores con carcinoma focal, pero la diseminación metastásica de cualquiera de ellos es extremadamente infrecuente.
• #151: Los tumores de Brenner se clasifican como adenofibromas cuyo componente epitelial corresponde a nidos de células epiteliales de tipo transicional, que recuerdan al revestimiento de la vejiga urinaria . Con menos frecuencia, los nidos contienen microquistes o espacios glandulares tapizados por células cilíndricas secretoras de mucina.
• #152: Morfología. Esas neoplasias pueden ser sólidas o quísticas, suelen ser unilaterales (aproximadamente el 90%), y varían de tamaño desde lesiones menores de 1 cm de diámetro hasta tumores masivos que alcanzan los 20 o 30 cm ( fi g. 22-41A ). El estroma fibroso, que recuerda al del ovario normal, presenta nidos bien delimitados de células epiteliales que recuerdan al epitelio del tracto urinario, muchas veces con glándulas mucinosas en su centro ( fi g. 22-41B ). Con poca frecuencia, el estroma se compone de fi broblastos algo rechonchos que recuerdan a las células de la teca; tales neoplasias pueden tener actividad hormonal. La mayoría de los tumores de Brenner son benignos, pero se han descrito equivalentes intermedios (tumor de Brenner proliferativo) y malignos.
• #163: Disgerminoma El disgerminoma se debe considerar un equivalente ovárico del seminoma de testículo . De modo similar al seminoma, se compone de células vesiculosas grandes con citoplasma claro, límites celulares bien defi nidos y núcleos regulares de posición central. Los disgerminomas representan alrededor del 2% de todos los cánceres ováricos y aproximadamente la mitad de los tumores de células germinales malignos. Pueden ocurrir durante la niñez, pero el 75% se encuentran en las décadas segunda y tercera. Algunos se detectan en pacientes con disgenesia gonadal, incluyendo seudohermafroditismo. La mayoría de esos tumores no tienen función endocrina. Unos pocos producen concentraciones elevadas de gonadotropina coriónica y pueden mostrar células gigantes sincitiotrofoblásticas en el examen histológico. Como los seminomas, los disgerminomas expresan Oct3, Oct4 y Nanog. 99 Esos factores de transcripción se implican en el mantenimiento de la capacidad pluripotencial. También expresan el receptor de tirosina-cinasa c- KIT. Esas proteínas son marcadores diagnósticos útiles, y en el caso del c-KIT pueden actuar también como diana terapéutica.
• #166: Tumor del seno endodérmico (saco vitelino) Este tumor es raro, pero constituye el segundo tumor maligno más común originado en las células germinales. Se cree que deriva de la diferenciación de células germinales malignas a lo largo del linaje del saco vitelino extraembrionario (v. fi g. 22-42 ). De modo similar al saco vitelino normal, el tumor es rico en -fetoproteína y 1 - antitripsina. El dato histológico característico es una estructura similar al glomérulo, con un vaso sanguíneo central rodeado de células germinales dentro de un espacio tapizado por células germinales (cuerpo de Schiller-Duval) ( fi g. 22-47 ). Todos estos tumores presentan gotitas hialinas llamativas, intracelulares y extracelulares, y algunos de ellos se tiñen para -fetoproteína mediante técnicas de inmunoperoxidasa. La mayoría de las pacientes son niñas o mujeres jóvenes que se presentan con dolor abdominal y desarrollo rápido de una masa pélvica. Los tumores suelen afectar a un solo ovario, pero crecen con rapidez y de forma agresiva. En tiempos eran casi uniformemente fatales durante los 2 años siguientes al diagnóstico, pero la quimioterapia combinada ha mejorado la evolución de forma notable.
• #167: El dato histológico característico es una estructura similar al glomérulo, con un vaso sanguíneo central rodeado de células germinales dentro de un espacio tapizado por células germinales (cuerpo de Schiller-Duval) ( fi g. 22-47 ). Todos estos tumores presentan gotitas hialinas llamativas, intracelulares y extracelulares, y algunos de ellos se tiñen para -fetoproteína mediante técnicas de inmunoperoxidasa.
• #168: La mayoría de las pacientes son niñas o mujeres jóvenes que se presentan con dolor abdominal y desarrollo rápido de una masa pélvica. Los tumores suelen afectar a un solo ovario, pero crecen con rapidez y de forma agresiva. En tiempos eran casi uniformemente fatales durante los 2 años siguientes al diagnóstico, pero la quimioterapia combinada ha mejorado la evolución de forma notable.
• #169: Coriocarcinoma Más comúnmente de origen placentario, el coriocarcinoma, como el tumor del seno endodérmico, es un ejemplo de diferenciación extraembrionaria de las células germinales malignas. En general se mantiene que el origen desde las células germinales sólo se puede confi rmar en la niña prepuberal, debido a que después de esa edad no es posible excluir el origen desde un embarazo ectópico ovárico. La mayoría de los coriocarcinomas ováricos existen en combinación con otros tumores de células germinales , y los coriocarcinomas puros resultan extremadamente raros. Son histológicamente idénticos a las lesiones placentarias más comunes, descritas más adelante. Los tumores ováricos primarios son neoplasias agresivas que generalmente han producido metástasis amplias a través del torrente sanguíneo en los pulmones, el hígado, el hueso y otras vísceras en el momento del diagnóstico. Como todos los coriocarcinomas, elaboran concentraciones altas de gonadotropinas coriónicas, lo que a veces es útil para establecer el diagnóstico o detectar las recidivas. En contraste con los coriocarcinomas originados en el tejido placentario, los ováricos no responden en general a la quimioterapia y resultan con frecuencia mortales.
• #171: TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES Y EL ESTROMA Estas neoplasias ováricas derivan del estroma ovárico, que a su vez procede de los cordones sexuales de la gónada embrionaria. Como el mesénquima gonadal indiferenciado produce eventualmente estructuras de tipo celular específi co en las gónadas tanto masculinas (Sertoli y Leydig) como femeninas (granulosa y teca), en el ovario se pueden identifi car tumores que recuerdan a todos esos tipos de células. 102 Además, puesto que algunas de esas células segregan normalmente estrógenos (células granulosas y tecales) o andrógenos (células de Leydig), los tumores correspondientes pueden ser femineizantes (tumores de células de la granulosa-teca) o masculinizantes (tumores de células de Leydig).
• #172: Tumores de células de la granulosa-tecal Esta designación abarca neoplasias ováricas compuestas por proporciones variables de células con diferenciación a células granulosas o de la teca. Se pueden componer casi por completo de células granulosas o de una mezcla de células granulosas y de la tecal. En conjunto, esas neoplasias representan alrededor del 5% de todos los tumores ováricos. Aunque se pueden descubrir a cualquier edad, alrededor de las dos terceras partes ocurren en mujeres posmenopáusicas.
• #173: Morfología. Los tumores de células de la granulosa son usualmente unilaterales y varían desde focos microscópicos hasta grandes masas macizas o quísticas encapsuladas. Los tumores con actividad hormonal presentan color amarillo de las superfi cies de corte, debido a los lípidos intracelulares. Los tecomas puros son tumores macizos fi rmes. El componente de células granulosas de esos tumores adopta uno de varios patrones histológicos. Las células pequeñas, entre cúbicas y poligonales, pueden crecer en cordones anastomosados, láminas o hileras ( fi g. 22-48A ). En algunos casos las estructuras pequeñas, distintivas, similares a glándulas y llenas de material acidófi lo, recuerdan a folículos inmaduros (cuerpos de Call-Exner). El diagnóstico es claro cuando existen esas estructuras. El componente de tecoma consiste en grupos o láminas de células entre cúbicas y poligonales. En algunos tumores, las células granulosas o tecales pueden aparecer más rechonchas y tienen citoplasma amplio característico de la luteinización (es decir, tumores de células de la granulosa-teca luteinizados).
• #174: Las células pequeñas, entre cúbicas y poligonales, pueden crecer en cordones anastomosados, láminas o hileras ( fi g. 22-48A ). En algunos casos las estructuras pequeñas, distintivas, similares a glándulas y llenas de material acidófi lo, recuerdan a folículos inmaduros (cuerpos de Call-Exner). El diagnóstico es claro cuando existen esas estructuras. El componente de tecoma consiste en grupos o láminas de células entre cúbicas y poligonales. En algunos tumores, las células granulosas o tecales pueden aparecer más rechonchas y tienen citoplasma amplio característico de la luteinización (es decir, tumores de células de la granulosa-teca luteinizados).
• #175: Los tumores de células de la granulosa tienen importancia clínica por dos razones: 1) capacidad para elaborar grandes cantidades de estrógenos, y 2) peligro pequeño, pero defi nido, de malignidad en las formas de células granulosas. Desde el punto de vista funcional, los tumores activos en las chicas jóvenes (tumores de células de la granulosa juveniles) pueden producir desarrollo sexual precoz en niñas prepuberales. En las mujeres adultas se pueden asociar a hiperplasia endometrial, enfermedad quística de la mama y carcinoma endometrial. Alrededor del 10 al 15% de las mujeres con tumores productores de esteroides acaban por desarrollar un carcinoma endometrial. En ocasiones los tumores de células de la granulosa producen andrógenos y masculinizan a las pacientes. Todos los tumores de células de la granulosa son potencialmente malignos. Es difícil predecir su comportamiento biológico a partir de la histología. 102 Las estimaciones de la malignidad (recidiva, extensión) oscilan entre el 5 y el 25%. En general, los tumores malignos tienen un comportamiento indolente en el que las recidivas locales pueden ser asequibles al tratamiento quirúrgico. Las recidivas dentro de la pelvis y el abdomen pueden aparecer 10 a 20 años después de la resección del tumor original. La tasa de supervivencia a los 10 años es de aproximadamente el 85%. Los tumores compuestos predominantemente por células de la teca no son casi nunca malignos. Las concentraciones elevadas en tejidos y suero de inhibinas, un producto de las células granulosas, se asocian a tumores de células de la granulosa. Ese biomarcador puede ser útil para la identifi cación de los tumores de células de la granulosa y de otros tumores de los cordones sexuales-estroma, y para la vigilancia de las pacientes tratadas por esas neoplasias ( fi g. 22-48B ). 103
• #182: A. Vellosidades coriónicas del primer trimestre compuestas de una malla delicada de estroma central rodeado por dos capas discretas de epitelio: la capa externa consistente en sincitiotrofoblasto (dos flechas) y la capa interna consistente en citotrofoblasto (fl echa) . B. Vellosidades coriónicas del tercer trimestre compuestas de estroma con red densa de capilares dilatados rodeados de sincitiotrofoblasto muy fi no y citotrofoblasto (la misma ampliación que en A ).
• #183: La placenta se compone de vellosidades coriónicas ( fi g. 22-51 ) que brotan del corion para proporcionar un área de contacto grande entre las circulaciones fetal y materna. En la placenta madura la sangre materna entra en el espacio intervellositario a través de las arterias endometriales (arterias espirales) y circula alrededor de las vellosidades para permitir el intercambio de gases y nutrientes ( fi g. 22-52 ). La sangre desoxigenada fluye hacia atrás desde el espacio intervellositario hasta la decidua y entra en las venas endometriales. La sangre fetal desoxigenada entra en la placenta a través de dos arterias umbilicales que producen ramas radiales para formar arterias coriónicas. Las arterias coriónicas experimentan ramificación adicional al entrar en las vellosidades. En las vellosidades coriónicas se forma un sistema capilar extenso, que aporta sangre fetal en proximidad íntima a la sangre materna. La difusión de gases y nutrientes ocurre a través de las células endoteliales capilares vellosas, y las estructuras fi nas de sincitio-trofoblasto y citotrofoblasto. En circunstancias normales no existe mezcla entre la sangre fetal y materna. La sangre oxigenada en la placenta retorna al feto a través de la única vena umbilical.
• #185: El aborto espontáneo se define como la pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de gestación. La mayoría de estos abortos ocurren antes de las 12 semanas. Entre el 10 y el 15% de los embarazos reconocidos clínicamente terminan en aborto espontáneo. Sin embargo, con el uso de análisis sensibles de gonadotropina coriónica se ha encontrado que un 22% adicional de los embarazos precoces en mujeres por lo demás sanas terminan espontáneamente. Las causas del aborto espontáneo pueden ser fetales y maternas. Las anomalías cromosómicas, como aneuploidía, poliploidía y translocaciones están presentes en aproximadamente el 50% de los abortos precoces. Los defectos genéticos más sutiles, para los que no se dispone con facilidad de pruebas genéticas, representan una fracción adicional de abortos. Los factores maternos comprenden defecto de la fase luteínica, diabetes mal controlada y otros trastornos endocrinos no corregidos. Las anomalías físicas del útero, como leiomiomas submucosos, pólipos uterinos o malformaciones uterinas, pueden impedir una implantación adecuada para proporcionar soporte al desarrollo fetal. Los trastornos sistémicos que afectan a la vascularización materna, como síndrome de anticuerpos contra los fosfolípidos, coagulopatías e hipertensión, pueden predisponer al aborto. Por último, las infecciones por bacterias, como Toxoplasma, Mycoplasma y Listeria, así como infecciones víricas, también han sido implicadas como causas de aborto. La infección ascendente es particularmente frecuente en los abortos del segundo trimestre. 8 En muchos casos, sin embargo, todavía se desconocen los mecanismos que conducen a la pérdida precoz del embarazo.
• #186: El término embarazo ectópico se aplica a la implantación del feto en cualquier sitio distinto de una zona intrauterina normal. El lugar más común es dentro de las trompas de Falopio (~90%). Otros sitios incluyen ovario, cavidad abdominal y porción intrauterina de la trompa de Falopio (embarazo cornual). Los embarazos ectópicos ocurren en alrededor de 1 por cada 150 gestaciones. El proceso predisponente más importante, existente en el 30-50% de las pacientes, es la enfermedad infl amatoria pélvica previa con cicatrización de la trompa de Falopio (salpingitis folicular crónica). Otros factores que provocan fi brosis peritubárica y adherencias son apendicitis, endometriosis y cirugía previa. En algunos casos, sin embargo, las trompas de Falopio son aparentemente normales. Los dispositivos intrauterinos anticonceptivos también aumentan unas 2,5 veces el riesgo de embarazo ectópico. 108 Se presume que el embarazo ovárico se debe a la eventualidad rara de fertilización y atrapamiento del óvulo dentro del folículo justo en el momento de su rotura. Los embarazos abdominales se pueden desarrollar cuando el óvulo fertilizado cae fuera del extremo fi mbriado de la trompa. En todos esos lugares anormales, el óvulo fertilizado experimenta su desarrollo usual con formación de tejido placentario, saco amniótico y feto, y el lugar de implantación receptor puede desarrollar cambios deciduales. Morfología. El embarazo tubárico es la causa más frecuente de hematosálpinx (trompa de Falopio llena de sangre) y se debe sospechar siempre que exista un hematoma tubárico. Inicialmente el saco embrionario, rodeado por tejido placentario compuesto de vellosidades coriónicas inmaduras, se implanta en la luz de la trompa de Falopio. Con el paso del tiempo, las células trofoblásticas y las vellosidades coriónicas comienzan a invadir la pared de la trompa, de modo similar a como sucede en el útero durante el embarazo normal. Sin embargo, en la trompa de Falopio falta la decidualización normal y el crecimiento del saco gestacional distiende la trompa y causa su adelgazamiento y rotura. La rotura tubárica origina con frecuencia una hemorragia intraperitoneal masiva. Con menos frecuencia el embarazo tubárico puede experimentar regresión espontánea y reabsorción completa del producto de la concepción. Resulta todavía más rara la expulsión del embarazo tubárico a través de las fimbrias hacia la cavidad abdominal (aborto tubárico).
• #201: La enfermedad trofoblástica gestacional abarca un espectro de tumores y condiciones similares a tumores caracterizados por proliferación de tejido placentario, velloso o trofoblástico. Las lesiones incluyen mola hidatidiforme (completa o parcial), mola invasiva, el coriocarcinoma francamente maligno y el tumor trofoblástico del sitio placentario.
• #202: se caracteriza por tumefacción quística de las vellosidades coriónicas, acompañada por proliferación trofoblástica variable. La razón más importante para el reconocimiento correcto de las molas es que se asocian con riesgo aumentado de enfermedad trofoblástica persistente (mola invasiva) o coriocarcinoma. En el pasado, la mayoría de las pacientes se presentaban en el cuarto o el quinto mes de embarazo con hemorragia vaginal. En la actualidad, las molas hidatidiformes están siendo diagnosticadas a edades gestacionales más tempranas (8,5 frente a 17 semanas) gracias a la ecografía sistemática y la vigilancia estrecha del embarazo precoz. El embarazo molar se puede desarrollar en mujeres de cualquier edad, pero el riesgo es más alto en los extremos de la vida fértil: en las adolescentes y entre los 40 y los 50 años. Por razones mal conocidas, la incidencia varía considerablemente en las diferentes regiones del mundo. La mola hidatidiforme es un complicación infrecuente de la gestación en EE. UU., que ocurre en aproximadamente 1 de cada 1.000 a 2.000 embarazos, mientras que resulta bastante común en Extremo Oriente; la incidencia es del 1% en Indonesia. 114 Es posible identifi car dos tipos de molas benignas no invasivas, completa y parcial, mediante estudios citogenéticos ( fi g. 22-57 ) e histológicos.
• #203: Desde el punto de vista histológico, en la mola completa todas o la mayoría de las vellosidades están agrandadas y edematosas, y existe una hiperplasia difusa de los trofoblastos. Aunque los vasos y las partes fetales son extremadamente raros en las molas completas, puesto que el embrión muere en una época muy temprana del desarrollo, existen en algunos casos. Las pacientes experimentan un riesgo del 2,5% de coriocarcinoma subsiguiente.
• #204: Mola parcial Las molas parciales proceden de la fertilización de un óvulo por dos espermatozoides ( fi g. 22-57C ). En esas molas el cariotipo es triploide (p. ej., 69,XXY) y en ocasiones incluso tetraploide (92,XXXY). La presencia de partes fetales es más común que en las molas completas. En las molas parciales algunas de las vellosidades son edematosas y otras sólo muestran cambios menores; la proliferación trofoblástica es focal y menos marcada. Aunque las molas parciales conllevan un riesgo aumentado de enfermedad molar persistente, se considera que no aumentan el riesgo de coriocarcinoma.
• #205: las molas parciales muestran aumento de las vellosidades y trastornos arquitectónicos en solo una porción de las vellosidades. La proliferación trofoblástica resulta moderada, pero a pesar de todo puede ser circunferencial. La distinción histológica entre mola completa y gestación molar parcial es importante. En los casos equívocos puede ayudar al diagnóstico la inmunotinción para p57, un inhibidor del ciclo celular. El gen p57KIP2 es de trascripción materna pero impresión paterna, y muestra expresión en el tejido decidual materno, así como en el citotrofoblasto y las células estromáticas de las vellosidades, cuando existe material genético materno en el conceptus ( fi g. 22-60A ). En contraste, puesto que ambos cromosomas X de las molas completas derivan del padre, no existe expresión de la proteína p57 en el citotrofoblasto ni en las células estromales de las vellosidades de las molas completas ( fi g. 22-60B ).
• #206: Gonadotropina corionica humana Características clínicas. La mayoría de las mujeres con molas parciales y completas precoces se presentan con un aborto espontáneo o se someten a un legrado a causa de anomalías en la ecografía, y muestran agrandamiento velloso difuso. En las molas completas, el análisis cuantitativo de la gonadotropina coriónica humana (HCG) muestra concentraciones de hormona muy superiores a las existentes durante un embarazo normal de edad gestacional similar. Las determinaciones hormonales seriadas indican un incremento de las concentraciones, más rápido que en el embarazo normal único o incluso múltiple. La gran mayoría de las molas son eliminadas mediante legrado concienzudo. La monitorización de las concentraciones séricas de HCG es necesaria para determinar el desarrollo precoz de enfermedad trofoblástica persistente, puesto que hasta el 10% de las molas se transforman en molas persistentes o invasivas. 115 Además, el 2,5% de las molas completas se transforman en coriocarcinomas gestacionales. Por tanto, las concentraciones séricas de HCG se suelen vigilar hasta que disminuyen y permanecen en cero durante 6 meses a un año.
• #207: La mola invasiva se defi ne como una mola que penetra o incluso perfora la pared uterina ( fi g. 22-61 ). Existe invasión del miometrio por vellosidades coriónicas hidrópicas, acompañada por proliferación de citotrofoblastos y sincitiotrofoblastos. El tumor produce destrucción local y puede invadir el tejido parametrial y los vasos sanguíneos. Las vellosidades hidrópicas pueden producir embolias en lugares distantes, como los pulmones y el encéfalo, pero no crecen en esos órganos como verdaderas metástasis, y pueden acabar regresando incluso sin quimioterapia. El tumor se manifi esta en clínica por hemorragia vaginal y agrandamiento uterino irregular. Se asocia siempre a elevación persistente de la HCG sérica y grados variables de luteinización de los ovarios. El tumor responde bien a la quimioterapia, pero puede causar una rotura uterina y necesitar histerectomía.