Protocolo de actuación ante extravasación de antineoplásicos
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Este protocolo describe los procedimientos para tratar una extravasación de antineoplásicos. Detener la administración de la droga, evaluar la extensión de la extravasación y avisar al personal médico. Luego aspirar la droga extravasada si es posible, aplicar compresión fría o caliente según el grupo al que pertenece la droga, y administrar corticoides alrededor de la zona afectada. El área debe ser monitoreada y el paciente debe recibir tratamiento adicional según los síntomas.
Protocolo de actuación ante extravasación de antineoplásicos
- 1. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UN ACCIDENTE DE EXTRAVASACIÓN DE ANTINEOPLÁSICOS GUÍA RÁPIDA DE ACTUACION INMEDIATA ANTE EXTRAVASACIÓN EN VÍA PERIFÉRICA O CENTRAL Detener la administración (infusión o inyección) de la droga ante sospecha de extravasación. Evaluar la extensión de la extravasación, la droga involucrada y AVISAR al personal médico para asistencia adicional. NO retirar el catéter de venoclisis. Si se está administrando drogas en bolo, solo retirar la jeringa y aguja con la droga, y depositarlas en sitio adecuado. Buscar el kit de extravasación Usar guantes y gafas/antiparras, para el siguiente procedimiento: Pinzar/clampear por encima del nivel del habón. Utilizando una nueva jeringa de 10 ml con una aguja de 18 o 21G, aspirar cuanto se pueda de la droga extravasada, y/o hasta 5 a 10 ml de sangre. NO PRESIONAR el area de extravasación. mantener el vacio con la jeringa (presión negativa aspirando) mientras Pinzar/clampear por debajo del habón. Retire recién la jeringa y aguja, y descártelas. NO PRESIONAR el area de extravasación. Retire catéter de venoclisis, descartándola apropiadamente. Marque el área extravasada con un marcador o lapicera (si se trata de vía central en el caso que fuera posible) Administrar hidrocortisona 100 mg o dexametasona 8 mg (en 2 ml agua destilada o SF), en inyecciones SC de 0,1 - 0,2 ml por cada uno de los 6 a 8 sitios alrededor de la circunferencia del sitio extravasado, cambiando la aguja antes de cada aplicación. (Se evaluará según la droga, concentración y volumen el uso de HIDROCORTISONA 100 mg EV o IM) Continuar actuación según grupo al que pertenece droga extravasada. Grupo 1 Docetaxel Grupo 4 Grupo 2 Oxaliplatino Amsacrina Asparaginasa Bleomicina Paclitaxel Carmustine Ciclofosfamida Treosulfan Dacarbazina Grupo 3 Cisplatino Vinblastina Dactinomicina Carboplatino Citarabina Vincristina Daunorubicina Etoposido Cladribine Vindesina Doxorubicina Fluorouracilo Etoposido, fosfato Vinorelbine Doxorubicina Metotrexate Fludarabina Liposomal Pemetrexed Gemcitabine Aminofilina Epirubicina Pentostatina Ifosfamida Soluciones con Calcio Idarubicina Rituximab Irinotecan Glucosado Hipertonico Mitomicina Trastuzumab Melfalan Fenitoina Mitoxantrona Raltitrexed NPT (Nutricion Lomustine, Tiotepa parenteral total) Estreptozocina Topotecan Medios de contraste para Rayos X DR. PEÑALOZA JOSE MAURICIO-ESP CLINICA MEDICA. ESP ONCOLOGIA 1
- 2. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UN ACCIDENTE DE EXTRAVASACIÓN DE ANTINEOPLÁSICOS Grupo 4 Topicación con DSMO 99% (a través de una gasa empapar con unos Grupo 1 Inyectar ml del DSMO el doble del área afecta, dejar secar al Grupo 3 HIALURONIDASA (diluir 1500 unidades en 2 ml SF aire libre) cada 2 hs las Localizar y o agua destilada) en primeras 24 - 36 hs, neutralizar sitios sobre la zona luego cada 6 hs hasta Utilizar Compresión Grupo 2 cumplir 7 - 14 días. Si hay afecta y la periferia en Fría Pulsada: Dispersar y diluir múltiples inyecciones SC ampollas en la piel: NO Aplicar una fuente de Utilizar Compresión USAR DSMO de 0,2 ml por cada frío (frío seco de ser Caliente Continua: inyección (cambiar aguja posible: hielo gel sin Aplicar una fuente de SC por cada aplicación) Localizar y congelar o hielo molido) calor seco (bolsa de agua neutralizar a través de una gasa, caliente, o mantas Dispersar y diluir Utilizar Compresión Fría sin presionar, de modo eléctricas) a través de Utilizar Compresión Pulsada: intermitente (durante una gasa, sin presionar, Caliente Continua: Aplicar una fuente de frío 30 minutos cada 2 hs) de modo continuo sobre Aplicar una fuente de (frío seco de ser posible: sobre el área las el área por 24 hs calor seco (bolsa de agua hielo gel sin congelar o primeras 24 hs, luego, caliente, o mantas hielo molido) a través de por 15 minutos cada 6 eléctricas) a través de una gasa, sin presionar, hs hasta las 48 - 72 hs. una gasa, sin presionar, de modo intermitente de modo continuo sobre (durante 30 minutos el área por 24 hs cada 2 hs) sobre el área las primeras 24 hs, luego, por 15 minutos cada 6 hs hasta las 48 - 72 hs. Si existieran síntomas locales: Evaluar el uso de hidrocortisona 1% crema, y/o analgésicos (AINE’s) Elevar el miembro afectado por 48 hs, estimulando el movimiento del mismo Complete la ficha de extravasación y asegúrese de un seguimiento adecuado DR. PEÑALOZA JOSE MAURICIO-ESP CLINICA MEDICA. ESP ONCOLOGIA 2
- 3. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UN ACCIDENTE DE EXTRAVASACIÓN DE ANTINEOPLÁSICOS EXTRAVASACIÓN DE CITOSTÁTICOS Extravasación es la administración inadvertida de una droga o solución desde una vena al tejido sano periférico, motivado por factores propios del vaso o accidentes derivados del desplazamiento del catéter fuera de la venopunción. Las lesiones varían desde la irritación local hasta la necrosis de la zona. La enfermera debe ser estricta en la valoración permanente de los pacientes que reciben este tipo de tratamiento Métodos para la Prevención de la extravasación • Utilizar las extremidades superiores • Elegir vasos de gran calibre en el antebrazo evitando venas con problemas vasculares. • Evitar punciones en el área de la muñeca y los dedos, • En el caso de infusión continua prolongada (≥ 24 horas de duración), o dificultad en la venopunción, elegir vías centrales y sistemas implantables (Tipo Port - A - Cath). • Comprobar el retorno venoso antes de cada administración, • Vigilar y advertir al paciente que comunique cualquier síntoma como dolor, ardor, picazón, calor. • Elección del lugar de administración • La zona de venopunción debe quedar visible • Evitar las venas de pequeño calibre inflamadas o esclerosadas o en las que se hayan realizado venopunciones anteriores, miembros con retorno linfático comprometido. • El paciente debe evitar movimientos bruscos de la extremidad canulada, ya que éstos pueden dificultar el retorno venoso durante la infusión y desplazar la aguja fuera de la vena. • No utilizar vías ya existentes. Puesto que ciertos factores aumentan el riesgo de extravasación, deberán maximizarse las precauciones en situaciones especiales como: — Pacientes con el sistema venoso debilitado (ancianos, enfermedad vascular generalizada, punciones venosas muy repetidas en la misma zona, irradiación local previa…). — Pacientes con presión venosa elevada (síndrome de la vena cava superior, síndrome de obstrucción venosa, edema asociado a cirugía axilar previa…). — Pacientes con dificultad de comunicación (comatosos, sedados, niños, ancianos…). — Punciones en el dorso de la mano o cercanas a las zonas de flexión. — Punciones realizadas con agujas de acero. — Administración en infusión continua durante períodos prolongados de tiempo y/o con bomba de infusión. El uso de reservorios implantables (tipo Port-A-Cath), que permiten un acceso venoso a nivel central por largo tiempo, no exime de la aparición de extravasación. Sugerencias: El grosor y la longitud del catéter comparado con el calibre de la vena producen daños en la capa intima venosa, favoreciendo la aparición de la flebitis mecánica e incrementando las molestias en el paciente. Es posible minimizar la flebitis mecánica con un dispositivo de calibre pequeño. El mayor flujo sanguíneo alrededor del dispositivo del calibre pequeño aumenta la dilución de los agentes quimioterapicos. En pacientes mastectomizadas y/o vaciamiento ganglionar axilar, no realizar venopuncion en el brazo del lado de la cirugía. Rotar en lo posible el sitio de acceso venoso consecutivamente. No utilizar venas esclerosadas, ni el mismo trayecto de venas afectadas productos de una punción fallida. Si se selecciona la misma vena (por acceso venoso dificultoso), realizar punción por encima del sitio que se punzo anteriormente. La extravasación es mas frecuente en pacientes oncológicos debido a que suelen presentar venopunciones múltiples, flebitis (limita los sitios de acceso venoso), linfedema (por cirugía previa) y debilidad generalizada. Técnica de administración DR. PEÑALOZA JOSE MAURICIO-ESP CLINICA MEDICA. ESP ONCOLOGIA 3
- 4. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UN ACCIDENTE DE EXTRAVASACIÓN DE ANTINEOPLÁSICOS Durante la administración del medicamento, se utilizarán guantes de latex, sin olvidar el lavado de manos antes y después de su uso, camisolín de mangas largas con puños elasticados tela permeabilidad, barbijo en primer medida para protección de los pacientes imunocomprometidos, pero también es una protección para el personal. Se recomienda el uso de conexiones tipo luer-lock y purgar el sistema de infusión con suero fisiologico para evitar la contaminación con el agente citostatico. Al seleccionar el sitio de punción, aunque no existe completo acuerdo se recomienda el siguiente orden de preferencia: antebrazo-dorso de la mano- muñeca-fosa antecubital, siendo preferibles según este orden la s venas del antebrazo y evitando en la medida de lo posible las zonas de flexión y dorso de la mano. Tras insertar el catéter en la vena, fijar evitando tapar el sitio de punción. Administrar 5-10 ml de suero fisiológico o glucosado, aspirando una pequeña cantidad de sangre para comprobar la integridad y el flujo de la vena, así como la adecuada colocación del catéter. En infusiones cortas se sugiere utilizar catéter periférico de diámetro pequeño a efectos de evitar flebitis mecánica. En la inyección intravenosa directa, la administración se realizara por el habon del equipo de infusión lentamente sin ejercer una presión excesiva, sin clampear la vía se extraerá sangre cada 1 o 2 ml del citostatico administrado, para comprobar la adecuada colocación del catéter. Luego de cada administración de citostatico se inyectara 10-20 ml de suero fisiológico para lavar el equipo y la vena y evitar la acumulación del fármaco. Solicitar la colaboración del paciente para que refiera cualquier síntoma de extravasación (ver mas abajo), estar alerta ante la ausencia de retorno venoso, disminución del flujo de percusión, edemas o eritema en torno al sitio de punción. Si se produce extravasación, tomar las medida oportunas para la extravasación y comunicar al medico, rotar de brazo, seleccionar otro sitio de punción. Se sospecha extravasación cuando • El paciente se queja de quemazón, dolor o picor, • Hay eritema, palidez, hinchazón, piel caliente/fría en la zona de inyección, • Disminución de la velocidad de flujo de la infusión con o sin retorno venoso. • Se sospecha que se ha producido una extravasación cuando en la zona circundante al punto de acceso intravenoso se observan, inicialmente, algunos de los siguientes signos o síntomas: • dolor, prurito o quemazón, enrojecimiento o palidez de la piel, hinchazón y piel fría o caliente. A pesar de todo, es posible que el paciente no presente ningún síntoma o que éstos sean muy leves. • Otros indicios pueden ser el descenso de la velocidad del flujo de la infusión o la ausencia de retorno venoso a través de la cánula • En algunos casos pueden ocurrir extravasaciones a distancia debidas a extracciones sanguíneas o cateterizaciones previas y recientes en el mismo vaso, pero en un punto de acceso diferente al de la administración del citostático. • También pueden observarse signos de extravasación en el lugar donde se había producido una extravasación previa, al administrar de nuevo el mismo citostático aunque sea en un sitio diferente (fenómeno de recuerdo) DR. PEÑALOZA JOSE MAURICIO-ESP CLINICA MEDICA. ESP ONCOLOGIA 4
- 5. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UN ACCIDENTE DE EXTRAVASACIÓN DE ANTINEOPLÁSICOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE EXTRAVASACIÓN (DISTINGUIR EXTRAVASACIÓN DE OTRAS CONDICIONES) Características REACCIÓN DE IRRITACION SHOCK VENOSO EXTRAVASACIÓN FLARE VASCULAR Síntomas de Manchas o ronchas Dolor y rigidez Espasmo en la pared Son comunes dolor y presentación pruriginosas, es muscular del vaso ardor en el lugar de poco común dolor y sanguíneo la inyección, puede ardor ocurrir prurito durante la infusión Coloración Maculas (manchas) – Eritema o coloración Eritema alrededor de pápulas (manchas oscura a lo largo del la zona de la aguja o sobreelevadas), vaso alrededor del sitio de eritematosas (rojas), venopunción "simil colmena" a lo largo del vaso, con patrón difuso o irregular Tiempo de aparición Por lo general Por lo general Por lo general, Los síntomas aparece de repente aparece en cuestión aparece justo comienzan a y se disipa dentro de de minutos después después de la aparecer justo 30-90 minutos de la inyección. La inyección después de la coloración sólo inyección, los puede aparecer más síntomas persisten adelante en el proceso Hinchazón/Tumefacció Poco probable Poco probable Se produce a n menudo, no se disipa durante varios días Retorno sanguíneo Por lo general, pero Por lo general, pero A menudo ausente Por lo general, no siempre intacta no siempre intacta ausente o débil DR. PEÑALOZA JOSE MAURICIO-ESP CLINICA MEDICA. ESP ONCOLOGIA 5
- 6. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UN ACCIDENTE DE EXTRAVASACIÓN DE ANTINEOPLÁSICOS PROCEDIMIENTO DE SELECCIÓN DE VENA Evaluar las venas en ambos brazos y manos No utilice las venas en las extremidades comprometidas o en extremidades inferiores Criterios para la selección de la vena Elección apropiada del sitio de venopunción Mas Deseable VENA IDEAL / MEJOR UBICACIÓN Antebrazo venas grandes, suaves, elásticas en el antebrazo. VENA IDEAL / LUGAR MENOS DESEABLE Mano venas grandes, suaves, elásticas en la mano / fosa antecubital VENA SATISFACTORIA / MEJOR UBICACIÓN Antebrazo venas pequeñas, delgadas en el antebrazo VENA SATISFACTORIA / LUGAR NO DESEADO Mano venas pequeñas, delgadas en la mano, venas en el antebrazo no palpables o visibles VENA SATISFACTORIA / LUGAR NO DESEADO Considerar posibilidad venas pequeñas, frágiles, con ruptura fácil en el antebrazo / mano de vía venosa central Menos deseable VENA SATISFACTORIA / LUGAR NO DESEADO Considerar posibilidad venas del antebrazo / mano no palpables o visibles de vía venosa central DR. PEÑALOZA JOSE MAURICIO-ESP CLINICA MEDICA. ESP ONCOLOGIA 6
- 7. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UN ACCIDENTE DE EXTRAVASACIÓN DE ANTINEOPLÁSICOS ADMINISTRACIÓN DE HIALURONIDASA La Hialuronidasa puede estar indicada para sospecha o extravasación conocida de: • Dextrosa en concentración de> 10% • Soluciones de alimentación parenteral (glucosa o proteínas) • Soluciones que contienen calcio o potasio • Aminofilina • Antibióticos Además, hay recomendaciones para la hialuronidasa en casos de extravasación de alcaloides de la vinca, y otros citostáticos Pasos para la administración: 1) Siga los pasos para la dispersión y dilución de extravasación 2) La administración de hialuronidasa debe empezar dentro de 1 hora de la extravasación para obtener óptimos resultados 3) Diluir 150 a 1500 UI de hialuronidasa en 1 ml de agua estéril (destilada) 4) Si no hay un retorno de la sangre en el catéter intravenoso afectado, considerar la infusión de la dosis de 0,4 ml directamente a través del catéter intravenoso afectado antes de retirar el catéter y la administración del resto de la dosis por vía subcutánea en la periferia alrededor de la extravasación 5) Utilizar aguja de calibre 25 o 27 con recambios después de cada inyección 6) Por vía subcutánea (o intradérmica) inyecte 1 ml (150 UI) de hialuronidasa mediante 5 inyecciones separadas de 0.2 ml cada una en la periferia del sitio de extravasación DR. PEÑALOZA JOSE MAURICIO-ESP CLINICA MEDICA. ESP ONCOLOGIA 7
- 8. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UN ACCIDENTE DE EXTRAVASACIÓN DE ANTINEOPLÁSICOS KIT DE EXTRAVASACIÓN A continuación un ejemplo de un típico kit de extravasación, que incluye: • Paquete de frío instantáneo: fuente de frío (frío seco de ser posible: hielo gel sin congelar • Paquete de calor instantáneo: fuente de calor seco (bolsa de agua caliente, o mantas eléctricas) • Antídotos según los procedimientos locales • Jeringas de 2 ml • Agujas 25 g • Desinfectante de piel según las directrices locales (por ejemplo, toallitas de alcohol) • Lápiz indeleble para marcar el área afectada • Hojas de documentación • Copia del protocolo de actuación ante un accidente de extravasación de antineoplásicos • Folleto informativo para el paciente DR. PEÑALOZA JOSE MAURICIO-ESP CLINICA MEDICA. ESP ONCOLOGIA 8