algoritmo_semi_de_diabetes_2022_0.pdf
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El documento proporciona recomendaciones para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 según diferentes situaciones clínicas. Recomienda priorizar los agonistas del receptor de GLP-1 subcutáneos y los inhibidores de SGLT2 para pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal diabética, debido a sus beneficios demostrados en estos ámbitos. También proporciona pautas sobre la dosificación y seguridad de diferentes fármacos según la función renal.
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- 1. a b c d e f g h i a Muy alto riesgo CV: ECV establecida, LOD severa (FG < 45 ml/- min/1,73 m2 independientemente del grado de albuminuria; FG 45-59 ml/min/1,73 m2 y UACR 30-300 mg/g; macroalbuminuria (UACR > 300 mg/g) y/o enfermedad microvascular (microalbumi- nuria, retinopatía, neuropatía) y/o 3 o más FRCV. Alto RCV: DM2 ≥ 10 años sin LOD y/o 1 FRCV adicional. Pacientes con alto o muy alto riesgo CV priorizar hipoglucemian- tes con beneficio demostrado en la reducción de eventos CV. Los arGLP-1 subcutáneos* (semaglutida, liraglutida, dulaglutida) reducen eventos CV mayores (MACE) fundamentalmente por la prevención del ictus; semaglutida oral* demostró no inferiori- dad en MACE; liraglutida y semaglutida oral disminuyen la mor- talidad total y CV. Los iSGLT2 (empagliflozina y canagliflozina) reducen MACE; empagliflozina disminuye la mortalidad total y CV; dapagliflozina y ertugliflozina demostraron no inferioridad en MACE. La pioglitazona reduce MACE, pero como objetivo secun- dario. Los iDPP4 demuestran seguridad CV. Recomendamos utilizar insulinas basales con seguridad CV demostrada (glargina y degludec). b Recomendamos priorizar un iSGLT2 en todos los pacientes con DM2 e IC o riesgo de desarrollarla. Todos los iSGLT2 han demos- trado reducción de hospitalizaciones por IC. En pacientes con IC y FEVI ≤ 40%, empagliflozina y dapagliflozina son los iSGLT2 de elección. En pacientes con IC y FEVI > 40 % empagliflozina es el iSGLT2 de elección. En pacientes sin IC establecida recomenda- mos cualquier iSGLT2. Los arGLP-1, los iDPP4, excepto saxagliptina, y las insulinas basales (glargina y degludec) han demostrado seguridad res- pecto a las hIC. c ERD: Definida por deterioro del FG y/o la presencia de albuminuria. Los iSGLT2 previenen el deterioro del FG y la progresión de albu- minuria. Ertugliflozina no ha demostrado beneficio renal. Recomendamos liraglutida, semaglutida sc y dulaglutida si UACR > 300 mg/g. Los iDPP4 solo deberían utilizarse cuando los hipoglucemiantes con beneficio renal están contraindicados o existe intolerancia. Metformina precisa reducción de dosis (FG < 45 ml/min/1,73m2 , dosis máxima de 1000 mg/d). Los iSGLT2 están indicados según FG: Dapagliflozina >25ml/min/1,73 m2 , Empagliflozina >30 ml/min/1,73 m2 , Canagliflozina 100 >30 ml/- min/1,73 m2 y continuar si FG <30 ml/min/1,73 m2 si estaba previa- mente en tratamiento. Si IC y ERD : Dapagliflozina >25 ml/min/1,73 m2 , Empagliflozina >20 ml/- min/1,73 m2 . La metformina está contraindicada. Pioglitazona asocia riesgo de retención hidrosalina. d Los arGLP-1 (semaglutida, dulaglutida y liraglutida) están indi- cados hasta FG >15 ml/min/1,73m2 . Solo financiados para pacientes con IMC ≥ 30 Kg/m2 . Redución de dosis según FG, excepto linagliptina. e Alcanzar dosis máximas de arGLP-1, si es necesario en combinación con iSGLT2. Los iDPP4 tienen efecto ponderal neutro. La Pioglitazo- na, las SU y las insulinas inducen ganancia ponderal. f No debe de haber limitación en la estrategia terapéutica basada solo en la edad. Los pacientes > 75 años con IC-FEVI ≤40% tratados con dapagliflozina o empagliflozina tienen un beneficio adicional en la hIC y en la protección renal. g Minimizar el riesgo de hipoglucemia. Ver (h). h Se priorizarán las insulinas con menor riesgo de hipoglucemia: degludec y glargina U300 < glargina U100 y detemir < NPH y mezclas. i Los iSGLT2 y los arGLP-1 han demostrado efectos beneficiosos en pacientes con DM2 evolucionada. Valorar eficacia de los iDPP4 en pacientes con baja reserva insulínica. Plantear Insulina prandial si no se alcanza el objetivo en 3 meses. arGLP-1: Agonista del receptor de GLP-1; CV: Cardiovascular; DM2: Diabetes mellitus tipo 2; ECV: Enfermedad cardiovascular; ERD: Enfermedad renal diabética; FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FG: Filtrado glomerular; FRCV: Factores de riesgo cardiovascular; hIC: Hospitalización por insuficiencia cardíaca; IC: Insuficiencia cardiaca; iDPP4: Inhibidores de la DPP4; IMC: Indice de masa corporal; iSGLT2: Inhibidores del SGLT2; LET: Limitación del esfuerzo terapéutico; LOD: Lesión de órgano diana; MACE: Eventos cardiovasculares mayores; SU: Sulfonilurea; UACR: Ratio albúmina/creatinina. Reevaluación periódica de objetivos, individualizar tratamientos, desprescribir las terapias ineficaces y evitar la inercia terapéutica. En pacientes con tratamientos instaurados previamente, reevaluar si la combinación es la más adecuada. Se recomienda realizar un péptido C en pacientes con diabetes evolucionada y/o cuando se sospeche insulinopenia antes de prescribir arGLP1 ó iSGLT2. arGLP-1 sc/oral* y/o iSGLT2 iDPP4 Pioglitazona Insulinas basales (Glargina y Degludec) arGLP-1sc/oral * o iSGLT2 iDPP4 Insulina basal (Glargina U300 y Degludec) iDPP4 o iSGLT2 o arGLP-1sc/oral * o Pioglitazona Insulina basal (Glargina U300 y Degludec) iSGLT2 arGLP-1sc/oral * Insulina basal Pioglitazona iDPP4 Insulina basal (Glargina U300 y Degludec) iSGLT2 FEVI ≤ 40% (empagliflozina/dapagliflozina) FEVI > 40% (empagliflozina) arGLP-1 sc/oral* iDPP4 Insulinas basales (Glargina y Degludec) iSGLT2 arGLP-1sc* iDPP4** Insulinas basales arGLP-1sc* iSGLT2 iDPP4** Insulinas basales Pioglitazona Repaglinida arGLP-1* SEMANAL Semaglutida sc Dulaglutida Exenatide-LAR iSGLT2 DIARIO Semaglutida oral Liraglutida IC Sobrepeso - Obesidad Minimizar la hipoglucemia DM2 con más de 10 años de evolución ERD >75 años FG ≥30 FG <30 Ausencia de fragilidad Fragilidad y/o LET FG ml/min/1,73 m2 (CKD-EPI) @Diabetes_SEMI 30 Alto RCV / muy alto RCV Actualización 2022 para el tratamiento de la DM2 del Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición Confirmar diagnóstico de DM2 Modificación del estilo de vida +/- Metformina (Salvo contraindicación o intolerancia) Recomendaciones según situaciones clínicas independientemente del control metabólico Si alto/muy alto RCV, IC y/o ERD se deben priorizar los arGLP-1 y/o iSGLT2 independientemente del objetivo de HbA1c y del uso de metformina. * **
- 2. Actualización 2022 para el tratamiento de la DM2 del Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición Si alergia o intolerancia a la metformina, iniciar monoterapia / biterapia con otra familia terapéutica. * ** *** Instrucciones de lectura: Lectura en vertical y horizontal. Las entradas por situaciones clínicas no tienen prioridad unas sobre otras. Un paciente puede estar incluido en más de una de las entradas. Las letras en mayor tamaño y negrita sí indican mas prioridad. Insulina basal + arGLP-1 o iSGLT2*** o insulina prandial Control de síntomas Intensificar tratamiento con arGLP-1 si no se había añadido o iniciar insulina prandial si no alcanzamos objetivos o intolerancia/contraindicación de los arGLP-1 MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA + OBJETIVO TERAPEUTICO INDIVIDUALIZADO +/- METFORMINA* ** Si HbA1c por encima del objetivo utilizar fármacos recomendados según situación clínica HbA1c entre 1-2% del objetivo HbA1c >10% con clínica típica o glucemia basal >300 mg/dl o elevado catabolismo 0% HbA1c 1% 2% 10% HbA1c <1% del objetivo HbA1c>10% asintomático Si a los 3 meses la HbA1c > Objetivo Tres fármacos no insulínicos por el orden establecido o dos + insulina basal Añadir arGLP-1 de alta potencia vs dos fármacos + Añadir un fármaco El tratamiento farmacológico combinado de inicio permite alcanzar los objetivos de control más rápido, mejorando el legado metabólico, en la mayoría de los pacientes. Si el paciente tiene alto o muy alto RCV priorizaremos los arGLP-1/iSGLT2. Si obesidad o macroalbuminuría se priorizarán los arGLP-1 (Condición para financiación IMC ≥ 30 Kg/m2 ). Si tiene IC, ERD o sobrepeso se priorizarán los iSGLT2. iDPP4: Inhibidores de DPP4; iSGLT2: Inhibidores de SGLT2; arGLP-1: Agonista del receptor de GLP-1. Si elevado catabolismo (pérdida de peso) evitar los iSGLT2 para disminuir el riesgo de cetoacidosis. Valorar insulinización transitoria. No utilizar arGLP-1 e iDPP4 de forma concomitante. arGLP-1 + iSGLT2 NO arGLP-1 o iSGLT2 iDPP4 Pioglitazona Insulina basal Repaglinida Sulfonilureas arGLP-1 o iSGLT2 iDPP4 Pioglitazona Insulina basal Repaglinida Sulfonilureas SÍ Recomendaciones del número de fármacos orales y/o insulina dependiendo del objetivo a alcanzar y situación metabólica. Si a los 3 meses la HbA1c > Objetivo + + + + Confirmar diagnóstico de DM2 Recomendaciones para el tratamiento de la DM2 según las cifras de HbA1c @Diabetes_SEMI