TERAPÉUTICA DBM TIPO 2.ppt
- 1. TERAPÉUTICA DBM TIPO 2 Dra. Isabel Ortiz Pereyra Facultad de Medicina. Fundación Barceló. IUCS Sede Santo Tomé
- 2. terapia “centrada en el paciente” elegir los fármacos antidiabéticos según: su eficacia riesgo de hipoglucemia antecedentes de enfermedad cardiovascular (CV) arteriosclerótica (ECVA), influencia en el peso efectos a nivel renal vía de administración efectos secundarios, el costo y las preferencias del paciente
- 3. La MET si no está contraindicada y no presenta intolerancia es la primera opción en el tratamiento , pero aumenta el riesgo de déficit de vitamina B12, lo que exige un control periódico y suplementación si es necesario
- 4. La insulinoterapia sería la primera opción (sola o en asociación) en pacientes: recién diagnosticados sintomáticos y /o una HbA1c ≥ 10% glucemias ≥ 300mg/dL Considerar una terapia dual en pacientes recién diagnosticados cuya HbA1c es ≥ 9%
- 5. METFORMINA EFICACIA ALTA HIPOGLUC NO PESO NO O DISMINUCIÓN EFECTOS CV ASCVD Beneficio potencial IC: Neutral EFECTOS RENALES Progresión enfermedad renal Neutral Contraindicada FG < 30 OTROS Efectos GI. Náuseas. Diarrea Defic de B12 ASCVD: enfermedad aterosclerótica cardiovascular IC: insuficiencia cardíaca
- 6. CONTRAINDICACIONES METFORMINA Disminución de la producción hepática de glucosa DOSIS 1 a 2,5 g, posprandial CONTRAINDICACIONES CAD/ Insuficiencia hepática (trans x 3) / Ins renal : Cr >1,5 o ClCr< 50/ Úlcera GD en actividad/ Embarazo/ Alcoholismo. Infecciones severas/ Shock > 75 años,/situaciones de hipoxia
- 7. ALGORITMO DE CONTROL GLUCÉMICO A1C < o = 6.5% en pacientes sin comorbilidades y bajo riesgo de hipoglucemia A1C > 6.5% en pacientes con comorbilidades y alto riesgo de hipoglucemia Cambios de estilo de vida incluyendo pérdida de peso
- 8. Si al comienzo el paciente tiene una A1C < 7.5% MONOTERAPIA CON : Metformina análogos del GLP1 (péptido símil glucagon)(GLP-1 RA)Liraglutida- Exetanida. Lixisetanida Inhibidores del co-transportador de sodio/ glucosa tipo 2 (SGLT-2i) ( GLIFLOZINAS. Dapaglifozina.Canaglifozina empaglifocina Inhibidores de la enz. Dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4i) Inhibidores de la enz. Dipeptidil peptidasa IV(GLIPTINAS) Alogliptina. Linagliptina. Saxagliptina. Sitagliptina. vildagliptina
- 9. Si al comienzo el paciente tiene una A1C > 7.5% TERAPIA DUAL CON : MET + Inhibidores de la enz. Dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4i) (GLIPTINAS) Alogliptina. Linagliptina. Saxagliptina. Sitagliptina. vildagliptina análogos del GLP1 (péptido símil glucagon). (GLP-1 RA)Liraglutida- Exetanida. Lixisetanida Inhibidores del co-transportador de sodio/ glucosa tipo 2 (SGLT-2i-) ( GLIFLOZINAS. Dapaglifozina.Canaglifozina empaglifocina
- 10. CASO 1. PABLO Varón de 61 años que consulta en junio de 2011, diagnosticado de DBM 2 de forma casual en un control de urología Había sufrido una indigestión con frutas confitadas Ex-fumador Sin historia familiar de DBM
- 11. CASO 1. PABLO
- 12. ¿Qué tratamiento propondría a este paciente?
- 13. Si al comienzo el paciente tiene una A1C > 7.5% TERAPIA DUAL CON : MET + Inhibidores de la enz. Dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4i) (GLIPTINAS) Alogliptina. Linagliptina. Saxagliptina. Sitagliptina. vildagliptina análogos del GLP1 (péptido símil glucagon). (GLP-1 RA)Liraglutida- Exetanida. Lixisetanida Inhibidores del co-transportador de sodio/ glucosa tipo 2 (SGLT-2i-) ( GLIFLOZINAS. Dapaglifozina.Canaglifozina empaglifocina
- 15. eficacia intermedia Hipoglucemia NO peso neutral Efectos CV ASCVD Neutral CFH Potencial riesgo Saxagliptin alogliptin Efectos renales Ajuste de dosis en renales Sitagliptin Saxagliptin Alogliptin No ajuste de dosis linagliptin Potencial riesgo de pancreatitis aguda Dolores articulares IDPP4 Inhibidores de la enz. Dipeptidil peptidasa IV(GLIPTINAS)Alogliptina. Linagliptina. Saxagliptina. Sitagliptina. vildagliptina
- 16. Contraindicaciones Por su mecanismo de acción y bajo riesgo de hipoglucemia son de primera elección asociadas a metformina. Por su perfil de seguridad y baja tasa de efectos adversos su empleo es ideal en adultos mayores, siendo útiles en cualquier momento evolutivo de la enfermedad. IDPP4 Inhibidores de la enz. Dipeptidil peptidasa IV(GLIPTINAS)Alogliptina. Linagliptina. Saxagliptina. Sitagliptina. vildagliptina
- 22. MÁS LO QUE USTEDES DECIDIERON …….
- 24. FÁRMACOS DE MAYOR IMPACTO EN LA PREVENCIÓN CV sean los análogos del GLP1 (péptido símil glucagon): liraglutide; Y EN LA REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD inhibidores cotransportador-2 de la bomba de sodio-glucosa (SGLT2) como la empagliflozina
- 25. Eficacia intermedia hipoglucemia NO peso disminuyen Efectos CV ASCVD Y CHF Beneficio Empaglifozina canaglifozina Efectos renales PROGRESIÓN ENF. RENAL BENEFICIO Empaglifozina.Canaglifozina Ajuste dosis renales Mayor frecuencia de infecciones genitales y urinarias *Mayor riesgo de mareos por hipotensión. *Ligera elevación de colesterol total y LDL Riesgo de fracturas y amputación(canaglif.) Hipotensión. riesgo de gangrena Inhibidores del co-transportador de sodio/ glucosa tipo 2 (iSGLT-2 GLIFLOZINAS. Dapaglifozina.Canaglifozina empaglifocina
- 26. Inhibidores del co-transportador de sodio/ glucosa tipo 2 (iSGLT-2 GLIFLOZINAS. Dapaglifozina.Canaglifozina Empaglifocina Mecanismo de acción no insulino dependiente Reducción de la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal causando una glucosuria de 60-80 g/día Esta característica los diferencia de otras drogas utilizadas en el tratamiento de la enfermedad favoreciendo la durabilidad de su efecto su efectividad depende de los niveles de glucemia y de la función renal, perdiéndose la misma durante la insuficiencia renal;
- 27. Inhibidores del co- transportador de sodio/ glucosa tipo 2 (iSGLT-2) GLIFLOZINAS DAPAGLIFLOZINA CANAGLIFLOZIN EMPAGLIFLOZINA CONTRAINDICACIONES Se contraindica dapagliflozina en pacientes con filtrado glomerular ≤60 ml/minuto/1,73 m2 están contraindicados en pacientes con DMT1. Efectos adversos urgencia miccional, disuria e infecciones urinarias Menos común es la aparición de hipotensión postural que ha determinado su contraindicación asociada a diuréticos de asa, así como en pacientes proclives a la depleción de volumen
- 28. Inhibidores del co-transportador de sodio/ glucosa tipo 2 (iSGLT-2 GLIFLOZINAS. Dapaglifozina.Canaglifozina Empaglifocina Mecanismo de acción La producción de glucosuria se ha asociado a cambios metabólicos tales como aumento del glucagón, de la gluconeogénesis, disminución del consumo de glucosa por los tejidos y de los niveles de insulina circulante, con aumento concomitante de la movilización de lípidos y del nivel de ácidos grasos libres, Otro efecto metabólico indeseable es el aumento del colesterol total, c-LDL y c-HDL
- 29. Dapagliflozi na 10 mg/día, una sola toma en cualquier horario, sin relación con la ingesta, sugiriéndose a la mañana por el aumento de diuresis del orden de los 400 ml/día que genera; no presenta interacciones medicamentosas significativas NO INDICADA: Cl-Cr < 25 ml/min
- 36. CASO 2
- 39. Glucemia: 245 mg/dl HbA1c: 8.5% Colesterol: 214 HDL: 43 TG: 158 LDL: 139 mg/dl Ácido úrico:6.8 mg/dl Creatinina: 0.9 mg/dl Cl-Cr: 85 ml/min Microalbuminuria: 35 mg/g creatinina ECG Datos de sobrecarga del VI
- 40. presencia de microalbuminuria (MAU) en los pacientes diabéticos: dato más precoz de sospecha de nefropatía diabética el método más fiable para su detección es el índice albúmina/creatinina Las sociedades científicas GEDAPS y ADA recomiendan el cribado sistemático de la microalbuminuria en el momento del diagnóstico de la DM2 y, después, si el resultado fuera negativo su determinación anual hasta los 70 años de edad; de ser positivo, la periodicidad dependerá del control que se pretenda conseguir
- 41. Al inicio del diagnóstico, un 18% de los pacientes diabéticos ya presenta microalbuminuria y un 4% proteinuria Diversos estudios estiman una prevalencia de micoralbuminuria en la población diabética de entre el 29–39%, con un riesgo anual de progresión del 2%
- 43. control glucémico intensivo y alcanzar una HbA1c de 6,5-7 %
- 44. Esta recomendación podría ser aplicable a pacientes con DM2 y ERC leve (FG > 60 ml/min/1,73 m2), especialmente si presentan microalbuminuria, ya que el control estricto de la glucemia en estos casos puede retrasar la progresión de la lesión renal
- 45. HbA1c 7,5-8 %)
- 46. Estos objetivos podrían asumirse para pacientes con ERC moderada-avanzada (FG < 60 ml/min/1,73 m2), dado su carácter de equivalente coronario, su elevado riesgo de episodios de hipoglucemia y la ausencia de evidencias sobre la prevención de la progresión de la ERC en estos casos
- 47. En ancianos frágiles puede ser preferible, incluso, un objetivo de control glucémico más laxo (HbA1c < 8,5 %) No obstante, un control glucémico más estricto (HbA1c < 7 %) puede estar justificado en estos pacientes siempre que pueda obtenerse de forma segura, con fármacos que no condicionen riesgo de hipoglucemias y que sean bien tolerados.
- 51. INSUFICIENCIA CARDÍACA O ENFERMEDAD RENAL PREDOMINANTE • SGLT2i Inhibidores del co- transportador de sodio/ glucosa tipo 2 (iSGLT-2 GLIFLOZINAS. Dapaglifozina.Canaglifozina Empaglifocina con evidencia de reducción de IC o progresión de enfermedad renal si el FG es adecuado
- 52. INSUFICIENCIA CARDÍACA O ENFERMEDAD RENAL PREDOMINANTE Si no son tolerados los Inhibidores del co-transportador de sodio/ glucosa tipo 2 (SGLT2i) , están contraindicados o el GR es menos adecuado elegir agregar GLP1 análogos del GLP1 (péptido símil glucagon) (albiglutida. Liraglutida. Semaglutida. Dulaglutida. Lixisetanida. Exetanida con probado beneficio cardiovascular
- 53. Empagliflozina importante eficacia antihiperglucemiante Disminuye valores de glucemia glucosa plasmática de ayuno y la hemoglobina glucosilada (HbA1c) con reducciones más marcadas en combinación con otros agentes (metformina, pioglitazona) útil pacientes con DM2 y comorbilidades tales como HTA o insuficiencia renal en estadios 2 y 3, aunque su eficacia se ve reducida cuando la TFGe cae por debajo de 45 mL/min.
- 54. Empagliflozina En pacientes tratados con insulina, disminuye las dosis de ésta capacidad de empagliflozina para la preservación de la función de la célula b, debido a que su mecanismo de acción - la inhibición del SGLT2 - es independiente de la célula b y de la insulina preserva la secreción de insulina y evita el deterioro en la masa de las células b
- 55. empagliflozina produce disminuciones significativas del peso corporal, de entre -1,6 y -3,1 kg, en forma dependiente de la dosis, lo cual es importante sobre todo en pacientes con DM2 No tiene riesgo de hipoglucemia Tiene efectos pleiotrópicos favorables, adicionales a la reducción de peso, para la disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con DM
- 56. empaglifozina) disminuye la PAS 4 a 5 mmHg; estos efectos son más prominentes en pacientes con PAS basal >140 mmHg Efectos positivos sobre la rigidez arterial y el ritmo cardíaco
- 57. Esto la convierte en el primer antihiperglucemiante en demostrar una reducción del riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos con alto riesgo. empaglifozina)
- 58. Glucosuria Reduce reabsorción de glucosa y Na+ em túbulo proximal Excreción urinaria de glucosa 60- 100 g/dl Aumento de pérdida de calorías y caída de peso Disminuye concentración sérica de ácido úrico Reduce efectos cardíacos de la glucotoxicidad Diuresis osmótica y Natriuresis Disminuye el volumen plasmático y la concentración de Na+ tisular Disminuye la precarga, tensión parietal y presiones de llenado Contrarresta la retención de fluidos relacionada a la insulina
- 59. Efecto antinflamato rio y antioxidante Reducción de biomarcadores del estrés oxidativo, proinflamatorios y prooxidantes, decrece la producción de productos finales de glicosilación y mejora la función endotelial Efectos metabólicos Disminución del consumo excesivo de glucosa por el corazón Producción de efectos uricosúricos vía del transportador de glucosa 9 y caída de los niveles de ácido úrico Incremento de HDL y reducción de TG
- 60. Efectos cardioprotectores Enlentecimiento de la progresión de la HVI Efectos renoprotectores Reducción de la progresión de la enfermedad renal
- 61. SE AÑADIÓ……….(USTEDES DEBEN AGREGAR EL FÁRMACO ELEGIDO) EVOLUCIÓN A LOS 6 MESES. Acude para revisión No había presentado hipoglucemias Había perdido peso Había sufrido un único episodio de infección urinaria por E. Coli que fue tratada Examen físico: Peso: 70 Kg (anterior 76) IMC: 25,7 Kg/m2 (anterior 28) Ta: 115/67 (anterior 135/72)
- 62. MENCIONE QUÉ OTRA MEDIDA TERAPÉUTICA ADOPTARÍA
- 63. CASO 3
- 66. Monitorizar la función renal antes de iniciar el tratamiento con metformina y periódicamente tras su instauración, especialmente en pacientes con factores de riesgo de deterioro de la función renal (diuréticos, antiinflamatorios no esteroideos, contrastes yodados, deshidratación) 2. Reducir la dosis de metformina cuando el FG esté entre 30 y 45 ml/min/1,73 m2 y no utilizarla cuando sea inferior a 30 ml/min/1,73 m2. 3. Suspender temporalmente la metformina ante circunstancias que pongan en riesgo la función renal (vómitos, diarrea, radiocontrastes, cirugía mayor).
- 69. RECOMENDACIONES En pacientes con enfermedad renal con o sin enfermedad cardiovascular considerar Inhibidores del co-transportador de sodio/ glucosa tipo 2 (SGLT2-i) que muestren reducir la progresión de la enfermedad renal Si estos están contraindicados elegir análogos del GLP1 (péptido símil glucagon) (albiglutida. Liraglutida. Semaglutida. Dulaglutida. Lixisetanida. Exetanida que muestren reducir la progresión de la enfermedad renal
- 70. Clasificación de la insuficiencia renal crónica (IRC) sugerida por las guías KDIGO. Adaptado de: KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes La IRC se define por: anormalidades renales, estructurales o funcionales presentes durante > 3 meses que tienen impacto en la salud IRC Se clasifica en función de la causa –C-, la categoría de la tasa de filtración glomerular – G. y la categoría de la albuminuria –A- El pronóstico referente a las IRC se determina en función de las categorías G y A
- 71. Los colores de los recuadros correspondientes a las categorías G y A indican el grado de progresión Los números en los recuadros son indicativos de la frecuencia de monitoreo (n° de veces en cada año)
- 72. Riesgo bajo (blanco) , ante la ausencia de otros marcadores de IRC. Riesgo moderadamente aumentado (gris tenue) Riesgo alto (gris claro) . Riesgo muy alto (negro) Categoría de FG (ml/min/m1)/1.73 m2 Categorías de albuminuria persistente
- 76. ESTADIO DE ERC LEVE FG > o igual 90 LEVE FG 60- 90 MODERADA FG 45-69 MODERA DA FG 30-44 GRAVE FG 15-29 GRAVE FG < 15 Biguani das MET 300 mg/d 200 mg/d 100 mg/d NO RECOMEND ADA
- 80. Si optase por asociar un análogos del GLP1 (péptido símil glucagon) (albiglutida. Liraglutida. Semaglutida. Dulaglutida. Lixisetanida. Exetanida , a igual eficacia en descenso de la HbA1c ¿Qué factor principal le condicionaría a la hora de prescribir el tipo de uno de ellos?
- 82. Eficacia alta Hipogluc emia NO peso disminuye Efectos CV ASCVD Beneficio LIRAGLUTIDA> SEMAGLUTIDA>EXETANIDA Efectos renales PROGRESIÓN ENF. RENAL BENEFICIO LIRAGLUTIDA Adversos: Efectos GI NÁUSEAS VÓMITOS DIARREA INFECCIÓN SITIO DE INJECCIÓN Riesgo pancreatitis aguda análogos del GLP1 (péptido símil glucagon).ALBIGLUTIDA LIRAGLUTIDA LIXISENATIDA EXETANIDA
- 83. Inicialmente se redujo la dosis de repaglinida (para disminuir el riesgo de hipoglucemias). Se suspendió finalmente a las 6 semanas tras la mejora del control metabólico DULAGLUTIDE 1.5 mg + MET 1000 mg/día A los 3 meses la paciente presenta una HbA1c: 6.9 % (previo 8,4%) Ha perdido 4 Kg. Mantiene FG y no hay micoralbuminuria
- 84. CASO 4
- 89. VALORES PREVIOS
- 92. EVOLUCIÓN POSTERIOR En los años sucesivos su control metabólico se va deteriorando y el tratamiento antidiabético se va intensificando añadiendo a:
- 99. En pacientes que necesitan mayores descensos de la glucemia con medicación inyectable son recomendados análogos del GLP1 (péptido símil glucagon) (albiglutida. Liraglutida. Semaglutida. Dulaglutida. Lixisetanida. Exetanida) Para pacientes con hiperglucemia sintomática se recomienda insulina
- 100. Considerar insulina como de primera elección inyectable: HbA1C muy elevada > 11% Síntomas o evidencias de catabolismo: pérdida de peso, poliuria, polidipsia que sugieran deficiencia de insulina Si existe la posibilidad de DBM tipo 1
- 101. Inicio de Liraglutide Se inició tratamiento con liraglutide dosis inicial de 0.6 mg y después 1,2 mg Se mantuvo la combinación don metformina 2000 mg/día y repaglinida 12 mg/día Se interrumpió sitagliptina y pioglitazona
- 105. No buscar un plan únicamente glucocéntrico del tratamiento Valorar la potencia de los análogos del GLP1 (péptido símil glucagon) (albiglutida. Liraglutida. Semaglutida. Dulaglutida. Lixisetanida. Exetanida): en el control global: glucémico, ponderal, TA y factores de riesgo renales y cardiovasculares Recordar a los análogos del GLP1 (péptido símil glucagón) como la primera opción como fármacos inyectables en DBM tipo 2