Anatomoclinica

SESION ANATOMOCLINICA
Hospital General de Zapopan
MIGUEL ANGEL OROZCO MEDINA
FERNANDO GARCIA VARGAS

Ficha clínica
O Nombre: JCCP
O Sexo: masculino.
O Edad: 26 años.
O Ocupación:
O Escolaridad: secundaria completa.
O Estado civil: unión libre.
O Lugar de origen: Guadalajara.
O Lugar de residencia: Guadalajara.
O Religión: católica
O Hospital Civil Fray Antonio Alcalde
O Fecha de Ingreso: 8/10/2012

Motivo de consulta
O FIEBRE
O TOS
O ODINOFAGIA
O CEFALEA
O MALESTAR GENERAL

PEPA
O Paciente refiere que desde aproximadamente 4 dias
inicio con fiebre no cuantificada de predominio
nocturno aunada a una cefalea con un EVA de 6/10
que se acompañaba de somnolencia. Refiere que
desde hace dos semanas presenta tos la cual había
aumentado con frecuencia estos días llegando a
provocar el vomito, así como también presencia de
odinofagia de 3 días de evolución. Se ingresa
paciente para hacer abordaje de la fiebre y la
cefalea.

IPAYS
O Cefalea, fiebre, malestar general, odinofagia,
tos, disnea de grandes esfuerzos.

AHF
O Padre Finado por cirrosis alcohólica, madre finada
por IAM.

APNP
O Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad,
ingiere carnes, frutas y verduras.
O Tabaquismo(+): a razón de 10 cigarrillos al dia por
11 años.
O Alcoholismo(+): cada fin de semana, toma entre 8 y
12 cervezas.
O Toxicomanías(+): piedra, cristal, tolueno, cocaina.
O No ha estado preso ni en centros de rehabilitación o
readaptación social, niega viajes al extranjero.
O Combe: positivo
O IVSA: 16 años, 4 parejas sexuales
O Tatuajes: negados

APP
O Hospitalizacion: PCP severa.
O Enfermedades de la infancia: Varicela.

Paciente a quien le realizan prueba rápida para VIH en Cruz
Verde, el 31 de Agosto 2012 por disnea y candidiasis oral. HSM,
NPS 4, niega uso de drogas IV, IVSA 16 años. No tiene tatuajes y
niega transfusiones. Desconoce el estado serológico de sus
parejas. Hospitalización previa el mes de Septiembre por
presentar una PCP severa.
ANTECEDENTES DE LA
INFECCION POR VIH/SIDA

Exploración física
TA 120/70 FC 82x´, FR 18x´, TEMP 38.1°C
Aspecto General del Paciente
Paciente conciente, orientado en buenas condiciones
generales, con piel y tegumentos bien hidratados, sin presencia
de lesiones dermicas, mirada primaria central, sin alteración de
movimientos oculares, pupilas isocoricas y normorreflecticas,
fondo de ojos sin patologias observables. Cavidad oral con
adecuada hidratacion, mala higiene bucal, amigdalas
hiperemicas e hipertroficas grado II. Cuello móvil con
adenopatia cervical derecha menor a 1 cm. Campos
pulmonares hipoventilados, sin crepitos, estertores o
sibilancias. Área cardiaca ritmica sin soplos ni ruidos
agregados. Abdomen con ruidos peristálticos presentes y
normales, blando, depresible con presencia de dolor a la
palpación profundo en flanco izquierdo. Extremidades con
pulsos presentes y normales, ROTS normales, fuerza 5/5,
neurológicamente integro.

Laboratoriales
ELECTROLITOS TIEMPOS DE
COAGULACIONO Na 135.6
O K 3.37
O Cl 104.6
O CA 9.6
O PO4 3.8
O GLUCOSA 82
O UREA 15
O CR-S 6.59
O TP 7.4
O ALB 3.1
O AST 34
O ALT 34
O LP 209
O TBIL 0.5
O DBIL 0.1
TIEMPOS
O TF 9.90 s 102%
0.99R
O FIB 520mg/Dl
O TTPA 31.0s 1.03 R
9/10/12

Laboratoriales
ELECTROLITOS BIOMETRIA HEMATICA
O NA 91.6
O K 3.60
O CL 101.3
O CA DUDA
O PO4 3.8
O GLU 83
O UREA 16
O CR-S 0.77
O WBC 2.70 % UL
O NEU 1.51 54.3% N
O LYM .368 20.4%L
O MONO .593 21.3%M
O EOS .005
O BAS .106
O RBC 4.67 M/UL
O HGB 13.7 g/Dl
O HCT 43.1%
O MCV 92.2 fl
O MCH 29.4 P
O MCHC 31.6 g/dL
O RDW 18.1%
O PLT 143 K/uL
O MPV 8.13 FL
9/10/12

Laboratoriales
BIOMETRIA HEMATICA QUIMICA SANGUINEA
O WBC 3.11 K/Ul
O NEU 1.92 61.8% N
O LYM .832 26.8% L
O MONO .298 9.58% M
O EOS .027 871% L
O BASO .030 .954% B
O RBC 4.61 M/Ul
O PLt 143 K/uL
O HGB 13.6 g/Dl
O MPV 8.47 fL
O HCT 42.3%
O MCV 91.6 Fl
O MCH 29.5Fl
O MCHC 32.2g/Dl
O RDW 17.7%
O GLUCOSA SANGUINEA 90
O UREA 12.04
O CREATININA SERICA 0.4
O GAMA GLUTAMIL TRANSFERASA
39
O COLESTEROL TOTAL 121
O BILIRRUBINAS TOTALES 0.46
O BILIRRUBINAS DIRECTAS 0.08
O BILIRRUBINAS INDIRECTAS 0.40
O PROTEINAS TOTALES
O FOSFATASA ALCALINA 84
O FOSFORO SUERO 3.50
O CALCIO SERICO 8.1
O CLORO 102
O POTASIO 3.50
O SODIO SUERO 133
O MAGNESIO 1.93
O DESHIDROGENASA LACTICA 213
10/10/12

LCR
Leucocitos 10
Polimorfonucleares 47 %
Mononucleares 33 %
Glucosa 50 mg/dl
Micro proteínas 25.000 mg/dl
Cloro 122 mmol/L
Deshidrogenasa Láctica 13 U/L
 ASPECTO FISICO
Apariencia transparente
Color incoloro
Coagulo no contiene

TRATAMIENTO
1.- TMP/SMX 160/180 mg iv c/24 horas
TMP/SMX 2 amp. Iv c/8 horas
2.- NUS con salbutalmol c/6 horas
3.- Paracetamol 1 gr. IV DU

Diagnostico Presuntivos
O SIDA C
O Descartar neuroinfeccion
O IVRS

FOD - definición (Petersdorf)
O FOD - definición (Petersdorf)
O FIEBRE > 38.3C EN VARIAS
OCASIONES.
O DE MÁS DE 3 SEMANAS DE
DURACIÓN.
O QUE PERMANECE SIN DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO DESPUÉS DE 1 SEMANA
DE ESTUDIO HOSPITALARIO.

FOD - categorías
O FOD CLÁSICA
O FOD EN EL INFECTADO VIH
O FOD NOSOCOMIAL
O FOD ASOCIADA A NEUTROPENIA

FOD CLASICA - etiologías más
frecuentes
O (50% de las casos dependen de unas pocas
enfermedades):
O TUBERCULOSIS MILIAR O
EXTRAPULMONAR.
O ENDOCARDITIS INFECCIOSA.
O ABCESOS INTRAABDOMINALES O
PELVIANOS.
O LINFOMAS O TUMORES SÓLIDOS.
O VASCULITIS.

FOD NOSOCOMIAL
O La FOD nosocomial se refiere a fiebre en
pacientes que ingresan al hospital sin
datos de infección y que el diagnostico
sea incierto después de 3 días de
evaluaciones exhaustivas al paciente.

FOD Neutropenica
O Fiebre en pacientes que tienen menos de
500 neutrofilos/μL y que el diagnostico
sea incierto después de 3 días de
evaluaciones exhaustivas al paciente.

FOD Asociada a VIH
O Fiebre en pacientes infectados con VIH
con una duracion >4 semanas como
pacientes ambulatorios o por mas de 3
dias como pacientes hospitalizados y que
el diagnostico sea incierto después de 3
días de evaluaciones exhaustivas al
paciente.

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