Anemia_Me...ppt
- 1. ANEMIA MEGALOBLASTICA Dr Félix Paúl Garnica Alata
- 2. ANEMIA MEGALOBLASTICA • Definición: Hematopoiesis anormal caracterizado por asincronía de maduración nuclear y citoplasmática en todas las líneas celulares mieloide y eritroide. Esto es resultado directo de una falla de la síntesis de DNA provocado por déficit de ácido fólico o cobalamina (vitamina B12) o ambas, que retrasa ma- duración nuclear, pero que permite formación normal de la hemoglobina
- 3. DEFICIENCIA DE Ac FÓLICO • El término ácido fólico se usa para referisrse a un componente químico específico. El ácido pteroilglutámico • Los folatos son un grupo de sustancias que pertenecen al complejo de vit B hidrosoluble • Para que sea bioquímicamente activo, el ac. Pteroilglutámico debe ser reducido a TETRAHIDROFOLATO (H 4 F)
- 4. ÁCIDO FÓLICO • Una dieta promedio contiene 400 – 600 mg de folato diario • El requerimiento diario mínimo en adulto es de 50 – 100 ug • El yeyuno proximal es el principal sitio de absorción, pero el duodeno y el ileon pueden asumir • Contenido total de folato en el organismo es 5 – 10 mg
- 5. ÁCIDO FÓLICO • Los folatos se excretan principalamente por el riñón • Los folatos efectuan circulación enterohepática. • Los eritrocitos contienen basstante folato
- 6. DEFICIENCIA DE FOLATO • Malnutrición: alcoholismo, cocción prolongada. • Mala absorción: Sprue no tropical, enfermedad celiaca de la infancia, síndrome de asa ciega, drogas (hidantoinas, anticonceptivos).
- 7. AUMENTO DE LAS NECESIDADES EMBARAZO • Se incrementa 5 a 10 veces • Atrofia de las papilas gustativas, glolsitis, úlcera oral, queilitis angular. • La morfología de los eritrocitos y de los granulocitos es indistinguible, con abundante macroovalacitos gran poiquilocitosis y anisocitosis. • Feto: defectos de cierre del tubo neural.
- 8. A. MEGALOBL. ASOCIADA A A. HEMOLÍTICA • En pacientes con hemolisis crónica • Los que producen son: Anemia de células falciformes, talasemia, esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica autoinmunitaria adquirida, hemoglobinuria paroxística nocturna, déficit de glucosa.
- 9. ANEMIA MEGALOBL. NUTRICIONAL EN NIÑOS • Entre 2 y 16 mese • Requerimiento de folato durante el primer año es de 50 ug/día (4 veces mas del adulto) • Cuadro Clínico: Palidez progresiva, anorexia, apatía e irritabilidad.
- 10. INHIBICIÓN DEL METABOLISMO • Anem. Megaloblástica por drogas: Anticonvulsivantes (hidantoína, fenobarbital, primidona), metotrexate, trimetoprim, triantereno, pirimetadina. • Anem. Megaloblástica Refractaria Vit B 12 y Ácido Fólico
- 11. DIAGNÓSTICO • Signos y Síntomas: Debilidad, palpitaciaones, fatiga, mareos, disnea, palidez, glositis, distensión abdominal,j diarrea. • La anemia es macrocítica (VCM: 100 – 150 fl.) • El recuento reticulocitario es normal o bajo.
- 12. DIAGNÓSTICO • En el extendido de sangre periférica: – Macroovalacitos – Gran anisocitosis – Poiquilocitosis – Cuerpos de Howell Jolly – Anillos de Cabot – Más del 5% de los neutrófilos tiene 5 lóbulos o más.
- 13. DIAGNÓSTICO • Médula ósea es hipercelular con predominio de la serie roja, presencia de promegalaoblastos y megaloblastos basófilos, policromáticos y ortocromáticos. • La serie mieloide exhibe metamielocitos y bandas gigantes.
- 14. MÉTODOS DE LABORATORIO 1. Medición del folato en el suero y los eritrocitos 2. Niveles de Homocisteínas 3. Excreción del ácido formininoglutámico 4. Prueba de supresión de la desoxiuridina.
- 16. ANEMIA MEGALOBLASTICA • Déficit Acido Fólico y Vitamina B12 -anormalidades morfológicas en médula ósea son idénticas - eritropoiesis y mielopoiesis son inefectivas -pocos eritroblastos sobreviven a la etapa de reticulo- cito - análisis citogenético de la médula ósea revela extensa disrupción cromosómica
- 17. ANEMIA MEGALOBLASTICA • Déficit Acido Fólico y Vitamina B 12 Afecta: • líneas celulares en división de la médula ósea • células epiteliales: -tracto respiratorio - -tracto gastrointestinal - -urogenital
- 18. ANEMIA MEGALOBLASTICA • DEFICIT VITAMINA B 12 • altera síntesis de DNA • disparidad de maduración núcleo-citoplasma en hematopoiesis • déficit en síntesis de mielina en SNC (desmielinización)
- 19. ANEMIA MEGALOBLASTICA • Vitamina B 12 Absorción. - origen animal: carnes, hígado, pescado, leche, huevos -ausente en vegetales, granos y frutas • -requerimiento: 1 ug/día -dieta standard: 10-30 ug/día -requiere unión a gliproteina gástrica: factor intrínseco -absorción exclusiva en íleon -depósitos: 2-5 mg -duración 2-4 años
- 20. ANEMIA MEGALOBLASTICA • Vitamina B 12. Transporte. -transcobalamina II - desde íleon al hígado (el mayor sitio de almacenamien- to) y a otros órganos
- 21. CAUSAS DE DEFICIT VITAMINA B 12 • Ingesta Reducida. -dieta vegetariana estricta • Mala absorción. -anemia perniciosa (déficit factor intrínseco) -gastrectomía total o parcial (reservas duran 4 años) -resección ileal -enfermedad de Crohn -infección parasitaria (Dyphyllobothrium latum) -radiación gástrica
- 22. ANEMIA PERNICIOSA • -prototipo de déficit de vitamina B 12 (75%) -prevalencia: 1% población general -edad más frecuente > 60 años -atrofia gástrica de todos los componentes celulares secretorios (gastritis atrófica) -proceso autoinmune -auto anticuerpos dirigidos contra el factor intrínseco y células gástricas parietales -anticuerpos detectable en suero en 90% de pacientes -gastritis atrófica precede a la anemia megaloblástica
- 23. ANEMIA PERNICIOSA • -manifestaciones usualmente después 40 años -20 veces más frecuentes en familiares cercanos • asociación con: desordenes tiroideos hipoadrenalismo hipoparatiroidismo vitiligo -elevada incidencia de cáncer gástrico (3 veces)
- 24. ANEMIA MEGALOBLASTICA • FUNCION ACIDO FOLICO. - forma natural: poliglutamato -digestión enzimática en microvellosidades intestinales -forma reducida ácido fólico es la activa: tetrahidrofolato (FH4) -déficit altera síntesis de DNA
- 25. ACIDO FOLICO • NUTRICION. - requerimientos: 100 ug/día -folato dietético: poliglutamato -desconjugación por mucosa intestinal -fuente: vegetales verdes, hígado, riñón -cocción destruye folatos origen vegetal -dieta standard: 200-300 ug/día - capacidad de depósito: 5 mg -duración: 3-4 meses
- 26. ACIDO FOLICO • ABSORCION Y TRANSPORTE. -forma como monoglutamato -forma fisiológica: reducida y metilada -absorción: principalmente yeyuno -transporte unido a proteínas -células hematopoieticas pueden convertir FH4 a forma de reserva como poliglutamato
- 27. CAUSAS DEFICIT ACIDO FOLICO • Deficiencia Nutricional. -hiperalimentación -cocción prolongada de vegetales -alcoholismo (disminución reserva hepática) -hemodiálisis • Malabsorción. - enfermedad celíaca - ileitis regional - resección intestinal extensa -enteropatía diabética -anticonvulsivantes (disminución conjugación intestino)
- 28. CAUSAS DEFICIT ACIDO FOLICO • Requerimientos Aumentados. -embarazo (requerimientos aumentan 5-10 veces) -aumentadas demandas hematopoieticas anemias hemolíticas eritropoiesis inefectiva (anemia perniciosa) • Alteración en Utilización de Folatos. -alcohol (influencia utilización intracelular) -antagonista de los folatos inhibición dihidrofolato reductasa metotrexato
- 29. CLINICA ANEMIA MEGALOBLASTICA • Igual para déficit de folato y vitamina B 12 • Anemia • Atrofia Epitelial • Neuropatía (exclusivo déficit vitamina B 12)
- 30. CLINICA ANEMIA MEGALOBLASTICA • SINDROME ANEMICO. - fatigabilidad - cefalea - palpitaciones - disnea -palides -ictericia (catabolismo intramedular hemoglobina) -insuficiencia cardiaca - canicie precoz (anemia perniciosa)
- 31. CLINICA ANEMIA MEGALOBLASTICA • ATROFIA EPITELIAL. - anorexia - glositis - queilitis angular -pirosis -constipación
- 32. CLINICA ANEMIA MEGALOBLASTICA • NEUROPATIA (DEFICIT VITAMINA B 12) • Compromiso cordones posteriores y laterales de la médula espinal (degeneración subaguda) -parestesias simétricas - inseguridad en la marcha -ataxia -pérdida sensibilidad vibratoria -paraparesia espástica -pérdida control esfinteriano
- 33. CLINICA ANEMIA MEGALOBLASTICA • NEUROPATIA (DEFICIT VITAMINA B 12) • Alteración Sistema Nervioso Central. -pérdida de memoria -pérdida capacidad de concentración -irritabilidad -demencia -14% no presenta anemia
- 34. LABORATORIO ANEMIA MEGALOBLASTICA • Hemograma: - anemia o pancitopenia -volumen corpuscular medio aumentado (macrocitosis) -frotis: macroovalocitos -neutrófilos hipersegmentados • Láctico deshidrogenasa aumentada • Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto • Niveles plasmático folatos disminuido • Niveles plasmáticos vitamina B 12 disminuidos
- 35. LABORATORIO ANEMIA MEGALOBLASTICA • Niveles séricos Vitamina B12: 200-900 pg/ml Folato sérico: 5-30 ng/ml Folato eritrocitario: 150-800 ng/ml
- 39. LABORATORIO ANEMIA MEGALOBLASTICA • Mielograma: -transtornos megaloblásticos -médula ósea hipercelular -asincronía de maduración núcleo- citoplasma, más marcada en eritroblastos -presencia de juveniles y baciliformes gigantes -megacariocitos gigantes déficit de fierro enmascara transtornos megaloblásticos
- 41. LABORATORIO ANEMIA MEGALOBLASTICA • Sondeo Gástrico -aclorhidria histamino resistente (anemia perniciosa) • Endoscopía Alta -atrofia gástrica (anemia perniciosa) • Biopsia Gástrica -gastritis atrófica (anemia perniciosa)
- 42. TRATAMIENTO ANEMIA MEGALOBLASTICA • VITAMINA B 12 (inyección intramuscular) -100 ug c/día por 7 días -100 ug bisemanal por un mes -100 ug mensual de por vida (anemia perniciosa) • ACIDO FOLICO -1- 5 mg por 5 meses • En caso de drogas antifolatos: ácido folínico • Transfusión glóbulos rojos: en casos graves
- 43. RESPUESTA A TRATAMIENTO • Reticulocitosis: 4°-10° día • hipersegmentación desaparece a las 2 semanas • síntomas G-I ceden en 2 semanas • normalización bilirrubina y LDH en 2 semanas • repapilación lingual en 2 semanas • normalización hematocrito 6 semanas • manifestaciones neurológicas en 6 meses si no hay respuesta buscar déficit de fierro asociado
- 44. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MACROCITOSIS • Alcoholismo (sin déficit de folatos) • hepatopatías • reticulocitosis • mielodisplasia • hipotiroidismo
- 46. 1. ¿ Qué es la anemia megaloblástica? 2. Causas y etiología 3. Clínica : signos y síntomas 4. Diagnóstico 5. Pruebas de laboratorio 6. Tratamiento
- 47. Trastorno madurativo de precursores eritroides y mieloides debido a la síntesis defectuosa del DNA HEMATOPOYESIS INEFICAZ MEGALOBLASTOS Aumento de la masa Maduración: citoplasma > núcleo
- 48. EN MÉDULA ÓSEA Eritropoyesis hiperplásica Cambios megaloblásticos en todos sus estadíos madurativos (metamielocitos gigantes) EN SANGRE PERIFÉRICA Macrocitos Hipersegmentación granulocitaria
- 50. Maduración de los eritrocitos Vit. B12 Dieta Malabsorción Ác.Fólico Dieta Malabsorción Gastritis atrófica En situaciones especiales
- 51. Coenzima Formas en las q se encuentra: CIANOcoablamina METILcobalamina HIDROXIcobalamina Factor limitante : ABSORCIÓN Almacenamiento: hígado gran reservorio En estudios de absorción y metabolismo Forma principal en plasma Tto. Vit. B12
- 52. Causas del déficit de Cb Dieta Malabsorción Autoinmune Anemia perniciosa o de Addison- Biermer Vit. B12 Absorción de la vitamina B12
- 53. 1º) F. Gástrica Cb-HC 2º) F. Duodenoyeyunal Cb-HC proteasas pancreáticas pepsina Cb-FI 3º) F. Ileocólica Cb-FI pH=5.5 iones Ca 2+ exoglucosidasa, peptidasas Cb libre TC II MetilCb hígado Cb en exceso Vit. B12 Absorción de la vitamina B12
- 54. Ácido fólico - Síntesis de purinas y pirimidinas - Conversión de aminoácidos - Absorción en yeyuno y conversión en poliglutamatos Ejercen su acción en el interior celular
- 55. Ácido fólico Causas del déficit de ácido fólico 1.Ingesta inadecuada - Ácido fólico es termolábil (cocción) 2. Malabsorción 3. Situaciones especiales - Embarazo - Anemias hemolíticas crónicas - Pacientes hemodializados
- 56. Diferencias entre vitamina B12 y folatos RESUMEN Vit. B12 Ác. Fólico
- 57. Es importante diferenciar entre anemia producida por déficit de ácido fólico y la producida por déficit de vitamina B12 para su diagnóstico
- 59. Macrocitosis VCM alto Dter. Sérica Ác. fólico Anemia Megaloblástica déficit ácido fólico Dter. Sérica Vit. B12 TEST DE SCHILLING Carencia Vit. B12 Transtorno absorción Vit. B12 Déficit de factor intrínseco Anemia Megaloblástica déficit Vit. B12
- 60. Déficit de vitamina B12 • Corrección de la dieta (leves) • 50-150mg/día de cobalamina v. oral (graves ) • transfusión sanguínea (algunos casos) Déficit de ácido fólico • Corrección de la dieta • suplementos de ácido fólico v. oral: 5-10 mg/día