Angiostrongiliasis

Notas del editor

• #5: En los seres humanos, Angiostrongylus  huevos y larvas no son normalmente excretados pero permanecen secuestradas en los tejidos.  los huevos y larvas (gusanos adultos de vez en cuando) se pueden identificar en biopsia o especímenes quirúrgicos de tejido intestinal donde los huevos y larvas son engullidas en las células gigantes y / o granulomas.   
• #6: Parte caudal de la hembra adulta de A. costaricensis, mostrando el ano (a) subterminal y la vulva anterior del ano (V). Montado en glicerina-gelatina (400 X). Macho de A. costarricencis, parte caudal, enrollada en donde se aprecian ¡as espíenlas que protroyen de la cloaca y la bursa copuladora. Montado en glicerinagelatina. (400 X).
• #9: En el huésped definido (roedores de varias especies), los vermes adultos viven dentro de las arterias mesentéricas de la región ileocecal. Aquí se realiza la oviposición y los huevecillos son arrastrados por la corriente sanguínea hacia la pared intestinal, en donde se inicia la embrionación. Una vez formadas, las larvas de primer estadio migran a la luz intestinal y llegan al suelo con las heces de la rata. El huésped intermediario (generalmente babosas de la familia Veronicellidae) se infecta al comer material fecal del roedor. En el molusco se realizan dos mudas y a los 18 días la larva de tercer estadio, que es la forma infectante para el mamífero, está completamente madura; estas larvas pueden permanecer vivas en la babosa por varios meses o pueden salir con la secreción mucosa del molusco. La infección del roedor se produce al ingerir una babosa infectada donde L3 alcanza la madures sexual de 2 a 3 semanas.
• #11: Transmisión y epidemiología No existe evidencia de que las personas coman intencionalmente babosas, pero ejemplares pequeños escondidos en vegetales pueden ser finamente picados en ensaladas y, por lo tanto, ingeridos crudos en forma accidental. Conocemos también varios casos de ingestión de estos moluscos por niños de muy corta edad. Sin embargo es probable que la mayoría de las infecciones se produce por ingestión de las larvas que salen con la secreción de los moluscos y que ocasionalmente contaminan alimentos u objetos que eventualmente son llevados a la boca. Se han encontrado babosas sobre frutas maduras que caen al suelo y sobre los vegetales que comúnmente se comen crudos. La costumbre de los niños de llevarse cosas a la boca podría explicar el porqué este grupo de población muestra los más altos índices de infección
• #13: Patología En las infecciones causadas por A. Costaricensis se pueden distinguir claramente dos mecanismos patogenéticos. 1° Los vermes adultos que viven dentro de las arterias dañan el endotelio, inducen la formación de trombos y, consecuentemente, se produce necrosis de los tejidos originalmente irrigados por el vaso trombosado. 2° Los huevecillos, embriones y larvas, así como los productos de excreción/secreción del parásito causan inflamación. Las combinaciones de estos dos fenómenos, la susceptibilidad del paciente, el número de parásitos y su localización, van a determinar las diferencias clínico-patológicas, que pueden variar desde aquellos casos en que sólo se observa una apendicitis hasta aquellos que requieren la resección de grandes porciones de intestino.
• #14:   Manifestaciones clínicas A pesar de que se observa en personas de cualquier edad, los niños son los más comúnmente afectados por esta parasitosis. En un estudio de 116 pacientes de un hospital pediátrico de Costa Rica (9), se encontró que el 53% eran escolares, 37% pre-escolares y 10% infantes ; también se observó que los niños mostraron un mayor índice de infección (64%) que las niñas (36%); esta diferencia podría deberse a los hábitos de juego de unos y otras. En la mayor parte de los pacientes el parásito se localiza en las ramas ileocecales de la arteria mesentérica, como en el huésped natural. Cuando los vermes se localizan en este habitat, los pacientes presentan dolor, generalmente localizado en la fosa ilíaca y /o flanco derecho. La palpación de esta zona es dolorosa. El tacto rectal es también doloroso en cerca de la mitad de los casos. Casi siempre hay fiebre, raramente acompañada de escalofríos. En los casos crónicos puede persistir una febrícula por varias semanas. Anorexia, vómito y constipación también pueden ser observados. En algunos casos, un hallazgo muy importante para establecer la sospecha clínica es la presencia de una masa que se puede palpar en el cuadrante inferior derecho y que debe ser diferenciada de un tumor maligno. En algunos casos se ha observado un sangrado profuso que puede ser confundido con un divertículo de Meckel. A pesar de que en algunos pacientes no se observan cambios hematológicos, la presencia de leucocitosis y eosinofilia es muy importante para sospechar la enfermedad. Generalmente el conteo de glóbulos blancos varía de 15.000 a 40.000/mm3 y la eosinofilia de 20 a 50%. Se han observado casos en los que la leococitosis fue de 169.000/mm3 con 91% de eosinófilos (9).
• #15: En los casos de localización hepática el paciente presenta dolor del cuadrante superior derecho, hay hepatomegalia y el hígado es suave a la palpación. En la laparoscopía es posible ver pequeñas manchas amarillentas en la superficie hepática. En la mayoría de los casos, las lesiones del hígado son concomitantes con angiostrongilosis intestinal. En Costa Rica se han encontrado varios casos de necrosis del parénquima testicular causada por este parásito. Los hallazgos más importantes son dolor agudo acompañado por enrojecimiento de uno de los testículos. La eosinofilia y la leucocitosis generalmente son altas en estos casos. Todos los pacientes con estas lesiones fueron niños y el diagnóstico fue de torsión del testículo; sólo después del estudio histopatológico se estableció el diagnóstico correcto. 
• #16: Estudios anatomo-pathoIogical revelaron que las lesiones eran, en la mayoría de los casos, localizados en el apéndice, pero algunos se encontraron extender a la porción terminal del íleon, ciego, FUE primera parte del colon ascendente, y a los ganglios linfáticos regionales (14 ). La característica principal era engrosamiento y endurecimiento de la pared intestinal edematosa, con miliar infiltración granulomatosa amarillento. Estas lesiones pueden producir obstrucción incompleta o completa. En algunos casos, los procesos necróticos podrían producir perforación. Con menor frecuencia, se observaron lesiones en el transverso y el colon descendente y sigmoide. Histológicamente las lesiones aparecieron como una inflamación granulomatosa con infiltración eosinofílica masiva, la participación de todas las capas de la pared intestinal. Esto se observó 'mismo proceso inflamatorio a aHect los ganglios linfáticos regionales. De concha fina, oval, huevos embrionados fueron esparcidos en la lesión (Fig. 8) .Ocasionalmente, los embriones llegaron a la etapa larval, pero las larvas se mantuvieron encerrados dentro de la cáscara del huevo(. Fig 10) . En los casos de evolución más largo, los huevos aparecieron dentro de las células gigantes. Secciones del parásito adulto se podían encontrar en ambas arterias mesentéricas y sus ramas intramurales (Fig. 11) . Estos gusanos a veces producen arteritis y trombosis (. Fig 12) .
• #17: Examen de rayos X mostró alteración de la pared intestinal como se demuestra por un defecto de llenado, espasticidad e irritabilidad (signo de Stierling), así como un aspecto festoneado de la mucosa. 
• #18: Se ha desarrollado una técnica de aglutinación de partículas de látex que es barata, rápida y tiene una alta sensibilidad y especificidad, prueba que se realizaba en menos de una hora y que indicaba, según su autor, excelentes resultados.
• #20: Tratamiento En los casos agudos la cirugía es el tratamiento de elección. Sin embargo, conforme se ha incrementado el conocimiento de esta parasitosis, se han ido identificando muchos casos no quirúrgicos, por lo que se ha planteado la necesidad de un tratamiento médico. Se ha reportado una remisión de los síntomas después del uso de dietilcarbamazina y tiabendazol. Sin embargo, no existe evidencia científica que pruebe que la mejoría se debió al tratamiento con estas drogas. De hecho, estudios experimentalesin vivo e in vitro demuestran que los parásitos no se mueren con estas drogas, sino que se excitan, migran a vasos más pequeños y producen necrosis isquémica que eventualmente causa la muerte de los animales (14). Por lo tanto, la quimioterapia no se recomienda hasta que se hagan más estudios para encontrar una droga que sea realmente eficaz.