Arritmiascardiacas
- 1. ARRITMIAS CARDÍACAS TAQUICARDIA Tratamiento SUPRAVENTRICULAR TPSV: Similar a cualquier otra Taquicardias de QRS estrecho TPSV No tienen sustrato orgánico de base ACxFA: No ponen en peligro la vida Cardioversión sincronizada si hay inestabilidad TAQUICARDIA AURICULAR Flecainida, Propafenona, MULTIFOCAL Ajmalina Al menos 3 morfologías de onda P ESTÁN CONTRAINDICADOS diferentes sin contar la sinusal LOS FÁRMACOS QUE El 95% se asocian a broncopatía FRENAN LA CONDUCCIÓN crónica o insuficiencia cardíaca AV (ATP, Verapamil, diltiazem) Se precipitan por hipoxia, beta- porque desencadenan FV. estimulantes y trastornos iónicos Tratamiento profiláctico: Tratamiento Flecainida, Propafenona, No responden a la cardioversión Sotalol, Amiodarona eléctrica Tratamiento definitivo Hay que tratar los factores Ablación por radiofrecuencia desencadenantes Valorar: Magnesio, Verapamil, FLUTTER AURICULAR Metoprolol. El flutter auricular común (tipo I) está producido por un único circuito TAQUICARDIA PAROXÍSTICA de reentrada localizado en la SUPRAVENTRICULAR aurícula derecha con un “gap” Producidas por un circuito de excitable. reentrada uno de cuyos brazos es el Ondas F negativas en las nodo. derivaciones inferiores. Tratamiento Tratamiento Maniobras de Valsalva (eficacia Restaurar el ritmo sinusal 20%) Cardioversión (50 J) Éxito 90% Adenosina, ATP Sobrestimulación eléctrica. 1ª Verapamil, en segundo término elección en postoperados. Ibutilide. Eficacia 75% SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN Flecainida, Propafenona, Sotalol Los pacientes con vías accesorias Evitar la recurrencia pueden sufrir: Sotalol, Amiodarona TPSV debido a un mecanismo de Ablación por radiofrecuencia reentrada por la vía accesoria Frenar la respuesta ventricular Fibrilación ventricular debido a Verapamil, Diltiazem, Digoxina, transmisión rápida de estímulos AV Beta-bloqueantes por la vía accesoria. Anticoagulación Los pacientes con síndromes de Flutter de > 48 horas de preexcitación, sin que se sepa por qué, evolución. Anticoagulación 3 tienen mayor incidencia de AC x FA. semanas antes de la 1
- 2. cardioversión o ecocardiografía Sólo en caso de transesofágica y continuación contraindicación de después durante 4 semanas más. antiarrítmicos del grupo IC Ibutilide Tasa de conversión del 50% FIBRILACIÓN AURICULAR para FA y del 75% para flutter. Clasificación No comercializado en FA paroxística (< 7 días) España por el momento FA persistente (> 48 horas) (Corvert®) FA crónica (>7 días) Existe una tasa de Etiopatogenia conversión espontánea a HTA y cardiopatía isquémica … lo ritmo sinusal que alcanza el más frecuente 47% en la Fa paroxística de Idiopática … 30% menos de 24 horas de Producida por un mecanismo de evolución reentrada que implica uno o más En el Wolf-Parkinson-White circuitos auriculares Contraindicados los fármacos NOTA: Hay que valorar la función que frenan el nodo AV y tiroidea en FA de reciente especialmente los comienzo de pacientes jóvenes con calcioantagonistas. frecuencia ventricular difícil de Flecainida, propafenona y controlar o que han recibido procainamida tratamiento previo con amiodarona En elpostoperatorio de cirugía Impacto clínico cardíaca Los pacientes con FA de larga Los betabloqueantes son los más duración desarrollan disfunción del efectivos para prevenir la FA VI por taquimiocardiopatía. Prevención de las recurrencias El riesgo relativo de muerte de los (Tasa de recurrencia: 70%/año) pacientes con FA crónica es el Está indicado en pacientes con doble que el del resto de la FA sintomática que presentan población más de un episodio en tres La recuperación del ritmo sinusal meses. puede detener y hacer regresar la Flecainida o propafenona … dilatación auricular. En pacientes sin La FA es la causa más frecuente de contraindicaciones. Coviene ACV embólico asociar beta-bloqueantes Tratamiento para controlar la respuesta Cardioversión farmacológica ventricular en caso de Flecainida y Propafenona recaída. (Eficacia 50-85%) Amiodarona o sotalol … Contraindicados en: En pacientes cardiopátas Insuficiencia cardíaca. Control de la frecuencia Cardiopatía isquémica. ventricular Trastornos graves de la Digoxina, Calcioantagonistas o conducción Betabloqueantes. Amiodarona 2
- 3. Con las contraindicaciones Esperar 2-3 minutos antes de dar habituales. P.e. En el 2º choque insuficiencia cardíaca mejor Cardioversión con marcapasos digoxina o diltiazem que Usar las menores energías posibles beta-bloqueantes o Separar al máximo las palas del verapamil. generador Dar el choque perpendicular al eje Cardioversión eléctrica generador-electrodo Empezando por 200 J. Éxito en el Reprogramar el marcapaso cuanto 75% de los casos. antes. (Citar con Dr. Garriga) Es de primera elección para la Anticoagulación conversión a ritmo sinusal de todos Está indicada en todos los pacientes los pacientes con FA recurrente, de con FA excepto quizá en la forma reciente comienzo o de reciente paroxística no reumática en descubrimiento; sin embargo, la FA pacientes sin ningún factor de con frecuencia reaparece si no es riesgo para ACV embólico (Riesgo tratada, típicamente en el tercer mes embolígeno < 1%) postcardioversión. Incluso con Factores de riesgo para ACV tratamiento antiarrítmico sólo un Historia previa de ACV 40% permanecen en ritmo sinusal a Edad > 65 años. los 4 años. HTA Factores de riesgo para la DM recurrencia Disfunción del VI Duración prolongada de la Dilatación de la AI > 55 mm. arritmia (> 1 año) Mantener un INR entre 2-3 Tamaño de la aurícula izquierda Tras un ACV de origen superior a 55 mm. supuestamente embólico: Edad superior a 65 años. Si el ictus es moderado y la Enfermedad mitral reumática TAC craneal a las 24 horas no subyacente muestra hemorragia se puede Disfunción VI previa iniciar anticoagulación Fármacos Si el ictus es grande hay que Flecainida o propafenona en esperar a tener una TAC craneal pacientes sin cardiopatía sin hemorragia pasados 7 días Amiodarona o sotalol en del evento antes de iniciar la pacientes con cardiopatía anticoagulación. Se ha sugerido un tratamiento La anticoagulación sola es más secuencial tras cardioversión eficaz que anticoagulación + 1º nada. 2º flecainida. 3º antiagregación. amiodarona. 4º sotalol En los pacientes con FA sin cardiopatía subyacente y ningún Resistencia a la cardioversión factor de riesgo embolígeno está Probar las palas en antero-posterior indicada la antiagregación con AAS Disminuir la impedancia torácica Anticoagulación para la Con eufilina (Antagoniza la cardioversión adenosina): 290 mg (1 amp.) en 15 minutos. 3
- 4. 3 semanas previas y 4 semanas TV en intox digitálica posteriores en FA de más de 48 difenilhidantoina horas de evolución. Profilaxis de nuevos episodios ETE y si se descartan trombos Con FE ≤ 40% auriculares cardioversión Ablación por radiofrecuencia seguida de 4 semanas de DAI si el caso no es adecuado anticoagulación. para ablación Con FE ≥ 40% ARRITMIAS VENTRICULARES Ablación o fármacos (Sotalol) NO SOSTENIDAS. DAI si el caso no es adecuado EXTRASISTOLIA VENTRICULAR para ablación y no responde al (ESV) Y TAQUICARDIA tratamiento farmacológico. VENTRICULAR NO SOSTENIDA (TVNS) ARRITMIAS VENTRICULARES Indicaciones de tratamiento SOSTENIDAS Beta-bloqueantes en pacientes CON PARADA CARDÍACA sintomáticos sin cardiopatía estructural. Indicaciones de tratamiento en Ablación con radiofrecuencia en el pacientes recuperados de una caso anterior si no responden al muerte súbita tratamiento médico. 30-50% de los pacientes que han Desfibrilador automático sufrido una PCR por TV o FV implantable (DAI) en pacientes con presentarán una nueva PCR en el infarto de miocardio crónico y FE ≤ plazo de 2 años. 35% no revascularizable con En estos casos está indicada la taquicardias ventriculares no revascularización coronaria si es sostenidas (TVNS) en los que se factible puede inducir la TV en el estudio electrofisiológico (EEF) y ésta no Pacientes con cardiopatía es suprimible con procainamida. isquémica avanzada y disfunción ventricular severa. ARRITMIAS VENTRICULARES Aunque la probabilidad de SOSTENIDAS muerte súbita es del 50% la EN AUSENCIA DE PARADA colocación de un DAI no CARDÍACA disminuye la mortalidad global. Tratamiento del episodio agudo Pacientes con cardiopatía Si es mal tolerada cardioversión isquémica en situación estable sincronizada Esta indicada la colocación del Si es bien tolerada procainamida o DAI. amiodarona La alternativa es el tratamiento Si el primer fármaco empleado falla farmacológico con sotalol o cardioversión sincronizada amiodarona La suma de varios fármacos Pacientes con miocardiopatía antiarrítmicos potencia sus hipertrófica efectos proarritmógenos Ni los beta-bloqueantes ni los Torsión de puntas aleudrina. antagonistas del calcio ni la cirugía, aunque eficaces en el 4
- 5. tratamiento sintomático de la Ningún fármaco antiarrítmico ha enfermedad, han demostrado demostrado eficacia utilidad en la prevención de la Es aconsejable un DAI en estos muerte súbita. pacientes Está indicada la colocación de Síndrome de Brugada un DAI. Bloqueo de rama derecha con Pacientes con miocardiopatía elevación del ST de V1 a V3 dilatada Alteración genética en los En ausencia de factores canales del calcio que se desencadenantes claros, la presenta con agrupación colocación de un DAI es lo más familiar. seguro. Una vez producido un episodio Fibrilación ventricular primaria de FV la probabilidad de que se idiopática repita es del 34% Representa el 5% de los Ningún antiarrítmico ha pacientes reanimados tras una demostrado eficacia en su PCR tratamiento La tasa de recurrencia sin Esta indicada la colocación de tratamiento es del 30-50% un DAI CLASIFICACIÓN DE ANTIARRITMICOS Vaughan Williams CLASE CANAL FÁRMACO Clase I Acción directa Bloquean canales de sobre la membrana Na y moderadamente, - IA también de K Quinidina, procainamida, disopiramida - IB Lidocaina, mexiletina, tocainida - IC Encainida, flecainida, propafenona Clase II - Simpaticolíticos Bloquean receptores ß Esmolol, propranolol, metoprolol Clase III - Prolongadores Bloquean de forma Amiodarona, sotalol, ibutilide de la moderada canales de Dofetilide, bretilio, Azimilide repolarización Na, K y Ca Bloquean moderadamente el receptor ß Clase IV - Bloqueadores Bloquean intensamente Diltiazem, Verapamil de canales del los canales de Ca Ca No clasificados Digital, adenosina 5
- 6. ANTIARRÍTMICOS Adenosina. Atepodín® Vial 10 mg/ml 10 mg -- 2 min -- 15 mg -- 2 min -- 20 mg. (Usualmente 10 mg por vía periférica y 5 mg por vía central) Contraindicado en asmáticos Ajmalina. Gihorytmal® Ampollas de 50 mg 50 mg en 5 min Amiodarona. Trangorex®. Ampollas 150 mg 2,5 - 5 mg en 20 min. Seguido de perfusión de 1200 mg en 24 h. ATP. Adenocor® 3 mg -- 2 min -- 6 mg -- 2 min -- 12 mg -- 2 min -- 12 mg Contraindicado en asmáticos Digoxina 0,5 mg ev seguidos de dos dosis de 0,25 mg/6h. Y luego 0,125-0,25 mg/24h/vo ó ev Diltiazem 0,25 mg/kg en 2 min (repetir tras 15 min) seguido de perfusión a 5-15 mg/kg/ev ó 30-90 mg/6h/vo Esmolol. Brevibloq® 1 mg/kg en 15 segundos seguido de perfusión a 150-300 µg/kg/min Flecainida. Apocard® 1 mg en 10 min seguido de 1,5 mg/kg en 1 hora y después 0,25 mg/kg/hora en 23 horas Contraindicado en enfermedad coronaria y disfunción severa del VI Ibutilide. Corvert® 1 mg en infusión en 10 min. Se puede repetir la dosis a los 10 min. Isoproterenol. Aleudrina® 2-20 mcgr./min. 15 amp. En 50 ml de SF … 2-20 ml/h. Metoprolol. Seloken® 5 mg cada 5 min hasta 15 mg. Seguido de 25-100 mg/12h/vo Procainamida. Biocoryl® vial de 1 gr. Cápsulas de 250 mg 10 mg/kg en 15 min. Máximo 1 gr. Perfusión a 2-5 mg/minuto Propafenona. Rythmonorm® Ampollas de 70 mg/20 ml Comp de 150 y 300 mg 1-2 mg/kg en 3 min seguidos de 70 mg en 50 ml y en 1 hora Sotalol. Sotapor® Comprimidos de 80 y 160 mg 1 mg/kg en bolo ev ó 80-160 mg/vo Seguido de 160-360 mg/día repartidos en dos dosis. Verapamil. Manidón® Ampollas de 5 mg/2 ml 5 mg -- 5 min -- 5 mg. Contraindicado en disfunción VI severa Magnesio. Sulmetín® 10 ml = 1,5 gr Gluconato cálcico 1 ml = 0 9 mg = 0 4,5 mEq. Cloruro cálcico 1 ml = 27 mg = 9,1 mEq. 6
- 7. FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA Algoritmo de tratamiento FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA Sin compromiso Sin causa aguda hemodinámico Menos de 48 horas Más de 48 horas CONTROL DE LA CARDIOVERSIÓN FRECUENCIA FARMACOLÓGICA VENTRICULAR ANTICOAGULACIÓN Tras 3 semanas de Persistencia tras 24 horas anticoagulación o ecocardiografía transesofágica CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA FA PERSISTENTE RITMO SINUSAL JÓVENES ANCIANOS ANTICOAGULACIÓN 4 semanas Control de la Amiodarona + frecuencia ventricular Nueva cardioversión y anticoagulación crónica 7
- 8. FIBRILACIÓN AURICULAR RECURRENTE Algoritmo de tratamiento FA RECURRENTE CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA ANTICOAGULACIÓN ORAL NO RECIDIVA RECIDIVA Valorar la retirada del tratamiento CARDIOVERSIÓN en 1-2 años ELÉCTRICA Cambio de fármaco RECIDIVA Valorar la ablación focal y tratar con una FA permanente 8