Ascitis

ASCITIS
Acumulación de líquido libre en el interior de la
cavidad peritoneal.
Puede aparecer en el contexto de entidades diversas,
con implicaciones pronósticas distintas según el
proceso al que acompañe.

ETIOLOGÍA
Procesos que cursan con HTP
o Intrahepática:
o Cirrosis hepática
o Hepatitis aguda alcohólica
o Hepatitis crónica activa
o Fallo hepático fulminante y subfulminante
o Enfermedad veno-oclusiva hepática
o Hígado tumoral
o Extrahepático:
o Hígado de éstasis(IC Dcha, pericarditis constrictiva)
o Obstrucción/trombosis de la vena porta
o Síndrome de Budd-Chiari

ETIOLOGÍA
Procesos que cursan sin HTP:
o Procesos peritoneales: Tumorales(carcinomatosis
peritoneal, mesotelioma primario), infecciosos, ...
o Procesos ginecológicos: Síndrome de Meigs, rotura de
quiste folicular, rotura de embarazo ectópico.
o Procesos que cursan con hipoalbuminemia: Síndrome
nefrótico, desnutrición, enteropatía pierde- proteinas.
o Miscelánea: Mixedema, ascitis pancreática, ascitis biliar,
ascitis quilosa/pseudoquilosa, ascitis nefrógena

Clasificación clínicaClasificación clínica

ETIOLOGÍA
Causas más frecuentes:
o Cirrosis-80%
o Neoplasia-10%
o Cardiaca-3%
o TBC-2%
o Nefrógena-1%
o Otros-4%

International Ascites Club
No complicadaNo complicada Ascitis no complicada con infección o
SeveridadSeveridad
Grado 1 (leve)
Ascitis solo es diagnosticada
por ultrasonido
Grado 2 (moderada)
Se detecta clínicamente
distensión moderada del
abdomen
Grado 3 (severa)
Distensión marcada o tensa
del abdomen
RefractariaRefractaria
Resistente a
diuréticos
Ascitis que no responde a la
restricción de sodio de la
dieta y a altas dosis de
diuréticos
Diuréticos-intratable
Efectos adversos impiden el
uso de una dosis de
diuréticos eficaz
Evaluación de la Gravedad de laEvaluación de la Gravedad de la
AscitisAscitis

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Paciente con aumento del perímetro abdominal, con
sospecha de ascitis:
o Confirmar la presencia de ascitis
o Determinar su etiología
Anamnesis
Exploración física.
Pruebas complementarias.

Anamnesis:
o A.F y A.P (enfermedad hepática crónica, cardiopatía,
nefropatía....).
o Factores de riesgo
o Hábitos tóxicos

Exploración física:
o Abdomen voluminoso
o Matidez en los flancos a la percusión
o Matidez cambiante y oleada ascítica(+ si > 1.500 ml de
volumen)
o Estado nutricional
o Presencia de edemas
o Disnea o aumento de PVY
o Existencia de signos de hepatopatía crónica

DIAGNÓSTICOExploración física:

Pruebas complementarias:
o Datos de laboratorio:
o Hemograma
o Bioquímica con perfil hepático
o Estudio de coagulación
o Estudios de imagen
o Paracentesis diagnóstica
o Laparoscopia

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Estudios de imagen:
o Rx tórax: derrame pleural, cardiomegalia, calcificación
pericárdica, ensanchamiento mediastínico.....
o Rx simple abdomen: no es imprescindible
o Ecografía abdominal:
o Técnica de elección
o Aporta datos importantes para el diagnóstico etiológico
o Es fundamental para dgco diferencial con otras causas de distensión
abdominal
o Se debe realizar siempre en la valoración inicial
o TAC abdominal:
o No ofrece ventajas sobre la ecografía
o Útil para estudio etiológico de algunos tipos de ascitis( búsqueda de
tumor 1º en el contexto de carcinomatosis peritoneal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Paracentesis diagnóstica:
o Debe practicarse de rutina en:
o Ascitis de reciente comienzo
o En el momento del ingreso al hospital de los pacientes
cirróticos con ascitis
o Deterioro clínico durante la hospitalización, sobretodo si hay
indicios de infección bacteriana

Paracentesis diagnóstica:
o Hacer determinación:
o Recuento total y diferencial de leucocitos
o Cultivo (en frascos de hemocultivos)
o Albúmina (muestra simultánea en suero)
o Proteinas totales
o Determinación del gradiente entre la concentración de
albúmina en suero y en líquido ascítico ( Galb s-l.a)
o Eficacia cercana al 95% para clasificar las causas de ascitis, según se
debe o no a HTP
o Inconveniente: en una ascitis mixta, donde coexisten 2 causas de ascitis,
predomina la que está ligada a HTP

Gradiente albúmina sérica-ascitis (GASA)
 Permite identificar la ascitis por hipertensión portal.
 Se obtiene restando el valor de la albúmina sérica menos la
albúmina del líquido ascítico de muestras obtenidas el
mismo día.
≥ 1.1 g/dL
Cirrosis
Ascitis Cardíaca
Síndrome de Budd-Chiari
Metástasis Hepáticas
< 1.1 g/dL
Carcinomatosis Peritoneal
Tuberculosis Peritoneal
Síndrome Nefrótico
Ascitis Pancreática
GASA: alb. suero gr/dL - alb. líquido ascítico gr/dL
Evaluación de los pacientes conEvaluación de los pacientes con
ascitisascitis

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
Gradiente Alb s- Alb l.a> 1.1 gr/dl:
o Enfermedades hepáticas:
o Cirrosis
o Hepatopatía alcohólica
o Budd-Chiari
o Enf. venooclusiva
o Enfermedades no hepáticas:
o I. Cardiaca
o MTT hepáticas masivas
o Mixedema
o Ascitis mixta

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
Gradiente Alb s- Alb l.a < 1.1 gr/dl:
o Enfermedades peritoneales:
o Carcinomatosis ( citología, elevación LDH, leucos con predominio linfocitos,
exudado>3gr/dl de proteinas)
o TBC (ADA > ó =40 U/L, elevación LDH, leucos con linfocitosis, exudado)
o Poliserositis
o Rotura de vísceras o conductos:
o Ascitis pancreática (Amilasa> en L.A que en suero, exudado)
o Ascitis biliar
o Ascitis quilosa (Alto contenido de TG > 200 mg/dl, exudado, leucocitosis con
linfocitosis)
o Alteración presión oncótica:
o Sd. Nefrótico
o Enteropatía pierde proteinas

 Gradiente albúmina sérica-ascitis (GASA) y
correlación con proteínas del líquido ascítico.
GASA
Proteínas del
líquido
< 2.5 g/dL
Proteínas del líquido
≥ 2.5 g/dL
≥ 1.1
Hipertensión portal
debida a cirrosis
Hipertensión portal
debida a obstrucción
venosa hepática
(incluida la
insuficiencia cardíaca
derecha)
< 1.1 Sme Nefrótico Tumores, TBC
Evaluación de los pacientes conEvaluación de los pacientes con
ascitisascitis

CARÁCTERÍSTICAS DEL L.A
Proceso Aspecto
macroscópi
co
Proteínas
totales(g/dl
)
Galb S-
L.A
Leucocito Otras
pruebas
Cirrosis Color pajizo < 2.5 >1.1 <250
predominio
células
mesoteliale
Carcinoma
tosis
peritoneal
Color pajizo
o hemorrágic
>2.5 <1.1 >1.000,tipo
variables
Examen
citológico.Bi
opsia
peritoneal
Peritonitis
piógena
Turbio >2.5 si
purulento
<1.1
purulento
Predominio
PMN
Gram y
cultivo
Peritonitis
tuberculos
a
Claro, turbio
hemorrágic o
quiloso
>2.5
Aumento
LDH
<1.1 >1.000
>70%
linfocitos
Baciloscopia
y
Lowenstein.
Biopsia

Laparoscopia:
o Permite la inspección directa de la superficie
hepática y de la cavidad peritoneal con toma de
biopsia.
o Indicada si no se puede establecer la etiología por
las técnicas anteriores
o Especial utilidad en la ascitis tuberculosa y
carcinomatosa

FISIOPATOLOGÍA DE LA ASCITIS EN EL
CIRRÓTICO
HTP VD arterial esplácnica Vol. Sanguíneo arterial efectivo
+ Renina-angiotensina-aldosterona(hiperaldosteronismo)
+Sist.Nervioso Simpático (hiperabsorción proximal)
+ HAD (capacidad de excreción de H2O y Na)
Retención de Na y H2O
aumento vol. plasmático
si suficiente para normalizar Si insuficiente
homeostasis circulatoria. Persisten sist antidiurétic
Excreción normal Na y H2O
Retención VC renal
H2O y Na
NO ASCITIS ASCITIS S.H.R

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CIRRÓTICO
CON ASCITIS
 Tras 4-5 días de dieta hiposódica y sin diuréticos para establecer el tto más
apropiado y determinar el pronóstico a corto plazo y la indicación del
trasplante hepático
 Evaluar función hepática: Child-Pugh
 Ecografía abdominal
o Hepatocarcinoma
o Trombosis portal
o Tamaño del hígado
o Patología renal/vías urinarias
 Paracentesis
o Para valorar PBE
 Evaluar disfunción circulatoria
o TA MEDIA= TAS + (TAS-TAD/3)< 80-mal pronóstico
 Evaluar función renal
o Apartir de creatinina >1.5 considerar SHR
 Evaluar capacidad de excreción de agua libre

Clasificación de Child Pugh
1 punto 2 puntos 3 puntos
Encefalopatía No I - II III - IV
Ascitis No Fácil control Pobre control
BLR (mg/dl) <2 2 - 3 >3
Albúmina
(g/dl)
>3.5 3.5 - 2.8 <2.8
Act. Protromb >50% 50% - 30% <30%
Grado Puntos Supervivencia a 2 años
A 5 - 6 > 85%
B 7 - 9 60%
C 10 - 15 35%

CLASIFICACIÓN
Ascitis no complicada:
 Grado I (leve): detectable solo por US.
 Grado II (moderada): distensión simétrica del
abdomen.
Grado III (a tensión): distensión abdominal
marcada.
Moore, K.P.; et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006; 55. Sup Vi1-9

TRATAMIENTO
Ascitis GR. I: volumen escaso
Ascitis GR.II: volumen 3-6 litros
Ascitis GR.III: volumen 6-15 litros
Ascitis refractaria

TRATAMIENTO
Ascitis grado I:
o Dieta hiposódica
o Espironolactona 100 mg/día
o En los casos que responden inicialmente, pude ser que
una vez eliminada la ascitis se puedan mantener sólo
con dieta hiposódica

TRATAMIENTO
Ascitis grado II:
o Si Na urinario> 10 mEq/día y urea/creatinina en plasma
normales-Espironolactona 200 mg/día
o Si Na urinario < 10 mEq/día y Urea/creatinina en
plasma normales- Furosemida 40 mg/día +
espironolactona 100 mg/día
o Si alteración de la función renal – Furosemida 80 mg/
día + Espironiolactona 200mg/día
o Evaluar al paciente en tres días

TRATAMIENTO
Ascitis grado III:
o Comenzar con paracentesis total + administración
simultánea de albúmina
o Dieta hiposódica y diuréticos.
o Reevaluar a los 5 días de tratamiento

TRATAMIENTO
Ascitis refractaria:
o Ascitis grado II o III que no puede ser eliminada
satisfactoriamente o cuya recidiva precoz (en las
primeras 4 semanas) no puede ser evitada con tto
médico
o 2 subtipos:
o Resistente a diuréticos
o Intratable por diuréticos
o Tto.
o Paracentesis total + albúmina
o En el subtipo intratable con diuréticos, dar las máximas dosis
toleradas de diuréticos

P.B.E
 Complicación más frecuente de los pacientes con cirrosis y ascitis.
 Infección del L.A sin que existan focos infecciosos intraperitoneales
(apendicitis y diverticulitis)
 Clínica muy variable: desde manifestaciones típicas de peritonitis
hasta casos asintomáticos
 Dgco: >250 PMN/ul en L.A.
 La positividad del cultivo del L.A no es un requisito indispensable, ya
que es negativo en un porcentaje elevado
 Tto con antibióticos debe iniciarse en cuanto se confirma > 250
PMN/ul en L.A, sin esperar a tener los resultados del cultivo.
 Antibiótico de elección: Cefalosporinas de 3ª generación como la
Cefotaxima (2 g/8-12 horas)

ASCITIS NEOPLÁSICA
 10% de los casos
 En 2/3 de los casos se debe a infiltración peritoneal por células
neoplásicas(carcinomatosis peritoneal):
o Carcinomas digestivos: colon, estómago y páncreas
o Carcinoma del aparato genital femenino: ovario y endometrio
 Tumor responsable de estirpe epitelial
 La paracentesis es de gran utilidad diagnóstica
 Si la citología es +, se debe buscar la neoplasia primaria
 Si existe una alta sospecha de carcinomatosis peritoneal con citología negativa
o dudosa: laparoscopia
 El tto va encaminado a prolongar la supervivencia y reducir la ascitis y
malestar que ocasiona
 Los diuréticos no son efectivos, a no ser que tengan retención de líquido por
otros motivos
 La paracentesis de importantes cantidades de líquido es bien tolerada y alivia
las molestias abdominales

ASCITIS TUBERCULOSA
 Manifestación poco frecuente de la TBC (4-10% de las formas
extrapulmonares)
 La mayoría de los casos se debe a reactivación de un foco peritoneal
previo, procedente de un foco 1º pulmonar
 Aumento del riesgo de padecerla en:
o Cirrosis hepática de etiología alcohólica
o Sídrome de inmunodeficiencia adquirida
 Ante la sospecha:
o Procesar 3 muestras de L.A para baciloscopia y Lowenstein
o Deteminar el valor de ADA en L.A (sensibilidad y especificidad del 100 y
95% respsctivamente si es > 33UI/l)
o Determinar el gamma-interferón, cuya sensibilidad y especificidad están
cercanas al 100% si es > 3.2 UI/ml

BIBLIOGRAFÍA
Manual de diagnóstico y terapéutica
médica. Hospital universitario 12 de
octubre
Medicina Interna. Farreras-Rozman.
14ª Edición.
Manual de C.T.O.

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