Ascitis

ASCITIS E.Rubio Zamarriego MFyC

ASCITIS Acumulación de líquido libre en el interior de la cavidad peritoneal. Puede aparecer en el contexto de entidades diversas, con implicaciones pronósticas distintas según el proceso al que acompañe.

ETIOLOGÍA Procesos que cursan con HTP Intrahepática: Cirrosis hepática Hepatitis aguda alcohólica Hepatitis crónica activa Fallo hepático fulminante y subfulminante Enfermedad veno-oclusiva hepática Hígado tumoral Extrahepático: Hígado de éstasis(IC Dcha, pericarditis constrictiva) Obstrucción/trombosis de la vena porta Síndrome de Budd-Chiari

ETIOLOGÍA Procesos que cursan sin HTP: Procesos peritoneales: Tumorales(carcinomatosis peritoneal, mesotelioma primario), infecciosos, ... Procesos ginecológicos : Síndrome de Meigs, rotura de quiste folicular, rotura de embarazo ectópico. Procesos que cursan con hipoalbuminemia : Síndrome nefrótico, desnutrición, enteropatía pierde- proteinas. Miscelánea: Mixedema, ascitis pancreática, ascitis biliar, ascitis quilosa/pseudoquilosa, ascitis nefrógena

ETIOLOGÍA Causas más frecuentes: Cirrosis-80% Neoplasia-10% Cardiaca-3% TBC-2% Nefrógena-1% Otros-4%

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Paciente con aumento del perímetro abdominal, con sospecha de ascitis: Confirmar la presencia de ascitis Determinar su etiología Anamnesis Exploración física. Pruebas complementarias.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Anamnesis: A.F y A.P (enfermedad hepática crónica, cardiopatía, nefropatía....). Factores de riesgo Hábitos tóxicos

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Exploración física: Abdomen voluminoso Matidez en los flancos a la percusión Matidez cambiante y oleada ascítica(+ si > 1.500 ml de volumen) Estado nutricional Presencia de edemas Disnea o aumento de PVY Existencia de signos de hepatopatía crónica

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Pruebas complementarias : Datos de laboratorio: Hemograma Bioquímica con perfil hepático Estudio de coagulación Estudios de imagen Paracentesis diagnóstica Laparoscopia

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Estudios de imagen: Rx tórax : derrame pleural, cardiomegalia, calcificación pericárdica, ensanchamiento mediastínico..... Rx simple abdomen : no es imprescindible Ecografía abdominal : Técnica de elección Aporta datos importantes para el diagnóstico etiológico Es fundamental para dgco diferencial con otras causas de distensión abdominal Se debe realizar siempre en la valoración inicial TAC abdominal : No ofrece ventajas sobre la ecografía Útil para estudio etiológico de algunos tipos de ascitis( búsqueda de tumor 1º en el contexto de carcinomatosis peritoneal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Paracentesis diagnóstica: Debe practicarse de rutina en: Ascitis de reciente comienzo En el momento del ingreso al hospital de los pacientes cirróticos con ascitis Deterioro clínico durante la hospitalización, sobretodo si hay indicios de infección bacteriana

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Paracentesis diagnóstica: Hacer determinación: Recuento total y diferencial de leucocitos Cultivo (en frascos de hemocultivos) Albúmina (muestra simultánea en suero) Proteinas totales Determinación del gradiente entre la concentración de albúmina en suero y en líquido ascítico ( Galb s-l.a) Eficacia cercana al 95% para clasificar las causas de ascitis, según se debe o no a HTP Inconveniente: en una ascitis mixta, donde coexisten 2 causas de ascitis, predomina la que está ligada a HTP

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA Gradiente Alb s- Alb l.a> 1.1 gr/dl: Enfermedades hepáticas: Cirrosis Hepatopatía alcohólica Budd-Chiari Enf. venooclusiva Enfermedades no hepáticas: I. Cardiaca MTT hepáticas masivas Mixedema Ascitis mixta

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA Gradiente Alb s- Alb l.a < 1.1 gr/dl: Enfermedades peritoneales : Carcinomatosis ( citología, elevación LDH, leucos con predominio linfocitos, exudado>3gr/dl de proteinas) TBC (ADA > ó =40 U/L, elevación LDH, leucos con linfocitosis, exudado) Poliserositis Rotura de vísceras o conductos: Ascitis pancreática (Amilasa> en L.A que en suero, exudado) Ascitis biliar Ascitis quilosa (Alto contenido de TG > 200 mg/dl, exudado, leucocitosis con linfocitosis) Alteración presión oncótica: Sd. Nefrótico Enteropatía pierde proteinas

CARÁCTERÍSTICAS DEL L.A Baciloscopia y Lowenstein.Biopsia peritoneal >1.000 >70% linfocitos <1.1 >2.5 Aumento LDH Claro, turbio hemorrágic o quiloso Peritonitis tuberculosa Gram y cultivo Predominio PMN <1.1 purulento >2.5 si purulento Turbio Peritonitis piógena Examen citológico.Biopsia peritoneal >1.000,tipo variables <1.1 >2.5 Color pajizo o hemorrágic Carcinomatosis peritoneal <250 predominio células mesoteliale >1.1 < 2.5 Color pajizo Cirrosis Otras pruebas Leucocito Galb S-L.A Proteínas totales(g/dl) Aspecto macroscópico Proceso

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Laparoscopia: Permite la inspección directa de la superficie hepática y de la cavidad peritoneal con toma de biopsia. Indicada si no se puede establecer la etiología por las técnicas anteriores Especial utilidad en la ascitis tuberculosa y carcinomatosa

FISIOPATOLOGÍA DE LA ASCITIS EN EL CIRRÓTICO HTP VD arterial esplácnica Vol. Sanguíneo arterial efectivo + Renina-angiotensina-aldosterona(hiperaldosteronismo) +Sist.Nervioso Simpático (hiperabsorción proximal) + HAD (capacidad de excreción de H2O y Na) Retención de Na y H2O aumento vol. plasmático si suficiente para normalizar Si insuficiente homeostasis circulatoria. Persisten sist antidiurétic Excreción normal Na y H2O Retención VC renal H2O y Na NO ASCITIS ASCITIS S.H.R

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CIRRÓTICO CON ASCITIS Tras 4-5 días de dieta hiposódica y sin diuréticos para establecer el tto más apropiado y determinar el pronóstico a corto plazo y la indicación del trasplante hepático Evaluar función hepática: Child-Pugh Ecografía abdominal Hepatocarcinoma Trombosis portal Tamaño del hígado Patología renal/vías urinarias Paracentesis Para valorar PBE Evaluar disfunción circulatoria TA MEDIA= TAS + (TAS-TAD/3)< 80-mal pronóstico Evaluar función renal Apartir de creatinina >1.5 considerar SHR Evaluar capacidad de excreción de agua libre

Clasificación de Child Pugh <30% 50% - 30% >50% Act. Protromb <2.8 3.5 - 2.8 >3.5 Albúmina (g/dl) >3 2 - 3 <2 BLR (mg/dl) Pobre control Fácil control No Ascitis III - IV I - II No Encefalopatía 3 puntos 2 puntos 1 punto 35% 10 - 15 C 60% 7 - 9 B > 85% 5 - 6 A Supervivencia a 2 años Puntos Grado

TRATAMIENTO Objetivos: Reducir las molestias del paciente por la distensión abdominal Reducir el edema de las extremidades inferiores

TRATAMIENTO Ascitis GR. I: volumen escaso Ascitis GR.II: volumen 3-6 litros Ascitis GR.III: volumen 6-15 litros Ascitis refractaria

TRATAMIENTO Ascitis grado I: Dieta hiposódica Espironolactona 100 mg/día En los casos que responden inicialmente, pude ser que una vez eliminada la ascitis se puedan mantener sólo con dieta hiposódica

TRATAMIENTO Ascitis grado II: Si Na urinario> 10 mEq/día y urea/creatinina en plasma normales-Espironolactona 200 mg/día Si Na urinario < 10 mEq/día y Urea/creatinina en plasma normales- Furosemida 40 mg/día + espironolactona 100 mg/día Si alteración de la función renal – Furosemida 80 mg/ día + Espironiolactona 200mg/día Evaluar al paciente en tres días

TRATAMIENTO Ascitis grado III: Comenzar con paracentesis total + administración simultánea de albúmina Dieta hiposódica y diuréticos. Reevaluar a los 5 días de tratamiento

TRATAMIENTO Ascitis refractaria: Ascitis grado II o III que no puede ser eliminada satisfactoriamente o cuya recidiva precoz (en las primeras 4 semanas) no puede ser evitada con tto médico 2 subtipos: Resistente a diuréticos Intratable por diuréticos Tto. Paracentesis total + albúmina En el subtipo intratable con diuréticos, dar las máximas dosis toleradas de diuréticos

P.B.E Complicación más frecuente de los pacientes con cirrosis y ascitis. Infección del L.A sin que existan focos infecciosos intraperitoneales (apendicitis y diverticulitis) Clínica muy variable: desde manifestaciones típicas de peritonitis hasta casos asintomáticos Dgco: >250 PMN/ul en L.A. La positividad del cultivo del L.A no es un requisito indispensable, ya que es negativo en un porcentaje elevado Tto con antibióticos debe iniciarse en cuanto se confirma > 250 PMN/ul en L.A, sin esperar a tener los resultados del cultivo. Antibiótico de elección: Cefalosporinas de 3ª generación como la Cefotaxima (2 g/8-12 horas)

ASCITIS NEOPLÁSICA 10% de los casos En 2/3 de los casos se debe a infiltración peritoneal por células neoplásicas(carcinomatosis peritoneal): Carcinomas digestivos: colon, estómago y páncreas Carcinoma del aparato genital femenino: ovario y endometrio Tumor responsable de estirpe epitelial La paracentesis es de gran utilidad diagnóstica Si la citología es +, se debe buscar la neoplasia primaria Si existe una alta sospecha de carcinomatosis peritoneal con citología negativa o dudosa: laparoscopia El tto va encaminado a prolongar la supervivencia y reducir la ascitis y malestar que ocasiona Los diuréticos no son efectivos, a no ser que tengan retención de líquido por otros motivos La paracentesis de importantes cantidades de líquido es bien tolerada y alivia las molestias abdominales

ASCITIS TUBERCULOSA Manifestación poco frecuente de la TBC (4-10% de las formas extrapulmonares) La mayoría de los casos se debe a reactivación de un foco peritoneal previo, procedente de un foco 1º pulmonar Aumento del riesgo de padecerla en: Cirrosis hepática de etiología alcohólica Sídrome de inmunodeficiencia adquirida Ante la sospecha: Procesar 3 muestras de L.A para baciloscopia y Lowenstein Deteminar el valor de ADA en L.A (sensibilidad y especificidad del 100 y 95% respsctivamente si es > 33UI/l) Determinar el gamma-interferón, cuya sensibilidad y especificidad están cercanas al 100% si es > 3.2 UI/ml

BIBLIOGRAFÍA Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 de octubre Medicina Interna. Farreras-Rozman. 14ª Edición. Manual de C.T.O.

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