Ascitis
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Este documento trata sobre la ascitis. Define la ascitis como la acumulación patológica de fluido en la cavidad abdominal, la cual puede ser causada por cirrosis hepática (75-85% de los casos), malignidad peritoneal (12% de los casos), insuficiencia cardiaca (5% de los casos) o tuberculosis peritoneal (2% de los casos). Describe los mecanismos de formación de ascitis en la cirrosis hepática y las teorías que explican la patogenia de la ascitis. Además, explica el diagnóstico, diagnóstico diferencial
Ascitis
- 1. ASCITIS Alejandra Anahí Jacobo Gutiérrez
- 2. Griego askos, bolsa o saco. Acumulación patológica de fluido en cavidad abdominal • Cirrosis 75% - 85% • Malignidad peritoneal 12% • Falla cardiaca 5% • Tuberculosis peritoneal 2% Sleisenger and Fordtran’s, GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9 edition, Philadephia, 2010, page 1517 James S. Dooley, Anna S. F.Sherlock’s DISEASES OF THE LIVER AND BILIARE SYSTEM,12 edition, 2011, Chapter 10, page 210
- 3. Mecanismos de formación de ascitis • En cirrosis: sinusoides hepáticos • Factores esenciales en patogenia de ascitis – Hipertensión sinusoidal – Retención de Na y agua • Existen dos teorías que tratan de explicar la ascitis James S. Dooley, Anna S. F.Sherlock’s DISEASES OF THE LIVER AND BILIARE SYSTEM,12 edition, 2011, Chapter 10, page 210
- 4. Teoría de la vasodilatación Vasodilatación volumen arterial efectivo SNS SRAA Retención de sodio Vasoconstricción renal Ascitis, edemas NO Fenómeno primario: extravasación de fluido linfático dentro de cavidad peritoneal resultado de presión hidrostática aumentada secundaria a hipertensión portal Volumen plasmático efectivo disminuye y el Na es reabsorbido a través de activación de eje RAA. Teoría de underfill (Infrallenado) Hipótesis de Overflow (sobreflujo) Evento principal: retención de NA y agua por riñón Conlleva a expansión del volumen plasmático resultando en extravasación de liquido dentro de cavidad abdominal James S. Dooley, Anna S. F.Sherlock’s DISEASES OF THE LIVER AND BILIARE SYSTEM,12 edition, 2011, Chapter 10, page 210- 212 Martin Tagle, NUEVOS CONCEPTOS EN LA PATOLOGÍA Y MANEJO DE ASCITIS EN EL CIRRÓTICO, Revista de Gastroenterología del Perú, Volumen 16, No 2, 1996
- 5. Patogenia de ascitis Ascitis cirrótica Ascitis no cirrótica Sleisenger and Fordtran’s, GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9 edition, Philadephia, 2010, page 1517
- 6. Ascitis cirrótica • Ingesta de alcohol • Hepatitis C • Esteatohepatitis no alcohólica – Obesidad – 15% con ascitis Sleisenger and Fordtran’s, GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9 edition, Philadephia, 2010, page 1518
- 7. Clasificación de ascitis asociada a cirrosis • No infectada y no se acompaña de síndrome hepatorrenal • Grado I: Leve solo detectada por ultrasonido • Grado II: Moderada, manifiesta por distención en abdomen • Grado III: importante tensión Ascitis no complicada Club Internacional de Ascitis • No puede ser movilizada o presenta recurrencia temprana • Ascitis resistente a diuréticos • No puede eliminarse o recurrencia no puede evitarse, hay falta de respuesta a la restricción de ingesta de NA y diuréticos • Ascitis intratable con diuréticos • No puede limitarse o recurrencia no puede evitarse por las complicaciones inducidas por diuréticos que impiden el uso de dosis efectivas de fármacos Ascitis refractaria Guías clínicas de diagnostico y tratamiento de la ascitis, Fisiopatología y diagnostico de la ascitis, Rev Gastroenterol Mex, Vol 74, Núm., 4, 2009
- 8. Ascitis no cirrótica • Producción de liquido proteínico por las células tumorales que recubren peritoneo Carcinomatosis peritoneal • El fluido se acumula por la hipertensión portal causada por estenosis u oclusión de la vena portal por nódulos tumorales, Metástasis hepática • Hipertensión portal Hepatocarcinoma celular Sleisenger and Fordtran’s, GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9 edition, Philadephia, 2010, page 1517
- 9. • Producción de fluido proteínico • Clamidia, gonorrea: ascitis inflamatoria en personas sexualmente activas Clamidia y coccidioidomicosis • Fluido se acumula por fuga del jugo pancreático o bilis en la cavidad peritoneal Ascitis biliar • Tras una disección retroperitoneal puede haber fuga de linfa Cirugía abdominal Sleisenger and Fordtran’s, GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9 edition, Philadephia, 2010, page 1517- 1518
- 10. Tuberculosis – Peritonitis tuberculosa Antecedentes Mecanismo de infección – Ingestión del material infectado – Por extensión directa de órganos vecinos – Diseminación hematógena o linfática Alejandra Cruz, TUBERCULOSIS PERITONEAL, Brenes Revista Medica de Costa Rica y Centroamérica LXX,, 2013
- 11. 97 % pacientes concurren con ascitis al momento del diagnostico. • Ascitis hallazgo mas frecuente • Hiporexia • Fiebre • Malestar general
- 12. Manifestaciones clínicas • Aumento del perímetro abdominal • Acompañado o no de edema – Extremidades inferiores • Abdomen con piel lustrosa • Dificultad respiratoria • Telangiectasias en brazos o tórax • Ginecomastia • Examen físico – Percusión muestra matidez en flancos P.Bellot, Martínez, ASCITIS Y SÍNDROME HEPATORRENAL, Programa de Formación Medica Continuada Acreditado 2012, Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007
- 13. Diagnóstico y diagnóstico diferencial Evaluación del grado de función hepática: • Hemograma, determinación de glicemia, albumina y tiempo de protombina Ecografía abdominal: • Descartar presencia de carcinoma hepatocelular • Descartar presencia de trombosis portal • Valorar tamaño de hígado • Descartar: quistes intraabdominales • Distensión gaseosa. Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007
- 14. Paracentesis diagnóstica Ascitis de reciente formación Síntomas abdominales • Dolor • Diarrea • Encefalopatía • Insuficiencia renal Complicaciones • Hematomas de pared abdominal • Hemoperitoneo • Peritonitis Guías clínicas de diagnostico y tratamiento de la ascitis, Fisiopatología y diagnostico de la ascitis, Rev Gastroenterol Mex, Vol 74, Núm., 4, 2009
- 15. Pruebas diagnosticas en liquido ascítico • Leucocitos: 280 cel/mm3 • PMN 27 -30% • Linfocitos Aumentados • Tb peritoneal • Carcinomatosis Recuento celular • >1,1: asociada a hipertensión portal 90% casos • <1,1 ascitis debida a causa distinta de HP Gradiente de albumina en suero y liquido ascitico • Pacientes PBE Cultivo Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007
- 16. • Poca utilidad Tinción de Gram • Sospecha de carcinomatosis peritoneal Citología Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007
- 17. Diagnóstico Tuberculosis • Test cutáneo con tuberculina – Negativo • Estudio liquido ascítico – Trasudado – Infrecuente hallazgo de microorganismo Forma Hallazgo Húmeda Ascitis Seca Predominio de adherencias Fibrótica Incremento en espesor del omento y ascitis loculada Alejandra Cruz, TUBERCULOSIS PERITONEAL, Brenes Revista Medica de Costa Rica y Centroamérica LXX,, 2013
- 18. TC: – Ascitis – Implantes peritoneales – Linfoadenopatía – Engrosamiento peritoneal Predominio linfocitico y gradiente albúmina suero/liquido <1,1 d/dL GOLD -STANDARD Cultivo del liquido ascítico y biopsia peritoneal Pleocitosis • Leucocitos: 150 a 4000/dl predominio linfocitico • Concentración proteica: >3 mg/dl • No cirróticos albumina en suero: <1,1 g/d Adenosina Deaminasa Sensibilidad y especificidad en la ascitis tuberculosa del 100% y 97% con valores de corte encima de 33u/l. Alejandra Cruz, TUBERCULOSIS PERITONEAL, Brenes Revista Medica de Costa Rica y Centroamérica LXX,, 2013 Imágenes de RADIOLOGIA,Publicacion Oficial de la Sociedad Española de Radiologia Medica, Volumen 57 Num. Marzo- Abril 2015
- 19. Identificación de mico bacterias mediante coloración para bacilos acido alcohol resistentes solo positiva en < 3% pacientes La endoscopia permite obtención de biopsias en busca de granuloma caseoso Alejandra Cruz, TUBERCULOSIS PERITONEAL, Brenes Revista Medica de Costa Rica y Centroamérica LXX,, 2013
- 20. Alejandra Cruz, TUBERCULOSIS PERITONEAL, Brenes Revista Medica de Costa Rica y Centroamérica LXX,, 2013 TRATAMIENTO ASCITIS TUBERCULOSIS Restricción de ingesta de Na 2gr día, Mejora sobrevida del paciente Isoniazida, Rifampizina, Etambutol, Piramizida Evitar restricción indiscriminada de liquidos Restricción de volumen conlleva a hipernatremia (solo en severa hiponatremia) El tratamiento TB: todos los días por 8 semanas menos los domingos Diuréticos Furosemida y espironolactona 40 mg y 100 mg Dosis en aumento Dosis tope 400 espironolactona y 200 furosemida Los que no responden: ascitis refractaria: trasplante hepático Segunda fase TB: Dos veces por semana 18 semanas hasta un total de 36 dosis Paracentesis a gran volumen Ascitis grado 3 Volumen medio 10 L. Infusión EV de alúmina humana 8gr cada L de ascitis removido Shunt peritoneo venoso complicaciones Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007
- 21. Peritonitis bacteriana espontanea Infección del liquido ascítico por 1 o mas bacteria en liquido sin que exista infección de órgano intraabdominal • Bacilos aerobios gramnegativos – Flora intestinal – De luz intestinal al liquido ascítico – Translocación bacteriana Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007 PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA Revista Española de Enfermedades Digestivas (Madrid), Vol. 101. N9, 2009 • Escherichia coli • Streptococcus pneumonia • Klebsiella PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA EN EL PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA, Revista Cubana de Medicina 2010;
- 22. • Complicación de cirrosis – 10-30% • Supervivencia es del 30% – Pacientes: pronostico a mediano plazo – Sobrevida al año 30-50% • Síntomas – Dolor abdominal leve- moderado, difuso – Náusea – Vómito – Diarrea / estreñimiento – Asintomático – Deterioro de función hepática Diagnostico: Recuento de neutrófilos en liquido ascítico >250 cel/mm3 con o sin cultivo positivo Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007 PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA Revista Española de Enfermedades Digestivas (Madrid), Vol. 101. N9, 2009
- 23. Variantes de la PBE • Bacteriascitis: cultivo positivo, PMN <250 cel/mm3 – Asintomática: sin tx. – Sintomática: tx antibiótico – Secundaria: infección extraperitoneal tx antibiótico. • PBE cultivo negativo: – Ascitis neutrocitica, neutrófilos >250 cel/mm3 • Peritonitis séptica: – foco séptico abdominal tx quirúrgico Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007
- 24. Tratamiento Antibiótico empírico – Enterobacterias – Estreptococos ANTIBIÓTICO TRATAMIENTO ORAL MONITORIZACIÓN DEL TX PROFILAXIS Cefotaxima 2gr/12 hrs via EV 5-7 dias En PBE no complicada: ofloxacina 400 mg/12 ht Paracentesis a las 48 hrs de iniciado tx Antecedentes de PBE: recurrencia 35- 70% Norfloxacina 400 mg C/ 12 hr 5 dias de por vida Ceftriaxona Se debe de observar reducción del 25% en el recuento inicial y negativización del cultivo Amoxicilina/acido clavulánico Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007
- 25. Bibliografía Sleisenger and Fordtran’s, GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, 9 edition, Philadephia, 2010, page 1517 James S. Dooley, Anna S. F.Sherlock’s DISEASES OF THE LIVER AND BILIARE SYSTEM,12 edition, 2011, Chapter 10, page 210 Martin Tagle, NUEVOS CONCEPTOS EN LA PATOLOGÍA Y MANEJO DE ASCITIS EN EL CIRRÓTICO, Revista de Gastroenterología del Perú, Volumen 16, No 2, 1996 P.Bellot, Martínez, ASCITIS Y SÍNDROME HEPATORRENAL, Programa de Formación Medica Continuada Acreditado 2012, Vol.11 Rossana Román Vargas, ASCITIS, Articulo de revisión, Acta Med Per 24 (1) 2007 Alejandra Cruz, TUBERCULOSIS PERITONEAL, Brenes Revista Medica de Costa Rica y Centroamérica LXX,, 2013 Imágenes de RADIOLOGIA, Publicación Oficial de la Sociedad Española de Radiología Medica, Volumen 57 Núm.. Marzo- Abril 2015
- 26. Bibliografía Guías clínicas de diagnostico y tratamiento de la ascitis, Fisiopatología y diagnostico de la ascitis, Rev Gastroenterol Mex, Vol 74, Núm., 4, 2009 PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA Revista Española de Enfermedades Digestivas (Madrid), Vol. 101. N9, 2009 PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA EN EL PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA, Revista Cubana de Medicina 2010;
Notas del editor
- #4: En la cirorris la fuente principal de ascitis esta en los sinusoides hepaticos, La hipertension sinusoidal es el mecanismo inicial que deptermina la fuga de ascitis al espacio peritoneal. Necesita una presion portal minim ade 12 mmHG para su presencia La hipertension sinusoidal resulta del bloque venoso de salida secundario a nodulos regenerativos y fibrosis. Otro factor esencial en la pagotenia de ascitis cirrotica es la retencion de sodio y agua que permite la resposicion y regenaracion de volumen intravascular y mantenimiento de ascitis. Inapropiada retencion de sodio :en pacientes cirriticos y con ascitis el balance de regulacion de sodio estan perdidos y el sodio se retiene. La excresion de sodio urinario es por debajo de los 5 mmol.dia
- #7: Ascitis alcoholica: primer eposodio de descompensacion de enfermedad hepatica . Se puede desarrollar temprano en una enfermedad alocholica hepatica, y su hipertension portal y la retencion de Na son reversibles con la abstinencia del alcohol Pacientes con ascitis: deben de ser cuestionado sobre la utilizacion de drogas intravenosas, transufsiones de sangre, sexo con el mismo genero , tatuajes piercings Asi como va evolucionando se espera que la esteatosis no alcohólica se pueda convertir en la causa mas comun de cirroris. Confomre aumenta la epidemia de obesidad la esteatohepatitis no alcoholica se podria convertir en la causa mas comun de cirroris. Muchos de los pacientes tienen 2 de estas condiciones y algunos otros tres Pacientes que han sido obesos perderan 50 o 100 kg despues de su descompensacion hepatica,
- #10: Muchos de los pacientes con peritonitis tuberculosa tienen de historial una cirrosis alcoholica
- #11: Antecedentes: Tuberculosis pulmonar Tuberculosis pulmonar activa asociada a vih Etilismo Drogadiccion desnutricion
- #13: Abdomen de piel lustrosa: por la tension Dificultad respiratoria por: elevacion de hemidiafragmas
- #15: Se realiza en cuadrante inferior izquierdo en el punto medio de una linea imaginaria trazada entre cicatriz umbilical y la cresta iliaca izquierda Se reportan en menos de 1% de los casos Hematomas peritoneos 1/100
- #18: Como el liquido ascitico puede ser trasudado puede llevar a una confusion diagnostica y retrasar u omitir el tratamiento
- #21: Tratamiento para tuberculosis todos los dias durante ocho semanas menos los domingos Segunda fase dos veces por semana durante 18 semnas para dar un total de 36 dosis
- #22: De la luz intestinal al liquido ascitico a traves de ganglios linfaticos mesentericos : fenomeno conocido como traslocacion bateriana
- #24: Bacteriascitis: positividad del cultivo con recuento Secundaria a infeccion
- #25: Se le da tratamiento empirico