Asma bronquial ã guda ppt

ASMA BRONQUIAL
Dra. Canseco Raymundo María del Rosario. Profesora titular Alergología.
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
Escuela Superior de Medicina
HOSPITAL GENERAL CENTRO
MEDICO LA RAZA IMSS

DEFINICIÓN
• Trastorno crónico inflamatorio de las vías aéreas en
el que están implicados muchos elementos celulares.
• La inflamación produce una hiperrespuesta bronquial
que determina episodios de sibilancias, disnea, tirant
ez torácica y tos, sobre todo por la noche o en las pri
meras horas de la mañana. Los episodios se asocian
por lo general con una obstrucción generalizada y va
riable del flujo aéreo que suele revertir espontáneame
nte o con el tratamiento.
© Global Initiative for Asthma. 2014

Epidemiología
• Se estima que afecta a más de 300 millones de perso
nas en el mundo.
• ISAAC: aplicado a niños de 6-7 a, y 13-14 a. Mayor
prevalencia en niños: Australia, Costa Rica y Nueva Z
elanda (26.5 a 27.1%); Mayor prevalencia en adultos:
Australia, Nueva Zelanda, Omán, Perú, Singapur y Rei
no Unido (20.7 a 28.2%).
• México: misma metodología, 4.6 a 5.9 por 1,000 en m
ujeres y de 3.6 a 4.4 por 1,000 en hombres; IMSS rep
orta 3.6 por 1,000 derechohabientes, anualmente
• Frecuencia, niñez, mayor cantidad de hombres, siguie
ntes etapas mayormente mujeres.

http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINABurdenReport_1.pdf

Prevalencia 13-14 años
Yucatán
Tabasco
Cd, México y Cuernavaca
Tamaulipas
http://www.globalasthmareport.org/resources/resources.php

Prevalencia de síntomas de asma

Medicamentos esenciales asma

Factores desencadenantes
Genéticos
Se han descrito:
• Cromosoma 5q 31-33
• Cromosoma 6p21.3
• Cromosoma 11q13
• Cromosoma 12q14.3-2
4.1
• Cromosoma 20p13 (AD
AM33).
• Se desconoce modo de
herencia
Ambientales

Ambiente y desarrollo del asma
• Nivel socioeconómico
• Dieta
• Exposición a alérgenos
• Tamaño familiar
• Infección
• Exposición a humo de tabaco
• Contaminación ambiental extradomiciliaria
• Teoría de la higiene: Strachan hace 15 años:
“Las infecciones y una menor higiene pueden otorgar protección
contra el desarrollo de enfermedades alérgicas”
70% Asma extrínseca (
aumento IgE)
30% Asma intrínseca (
sin aumento de IgE)

Fisiopatología
• Alteración del S. I., Aum
ento de la actividad Th2
• Inflamación.

Fisiopatología
• En la patogenia del asma, con dominio del perfil de linfoc
itos Th2, intervienen eosinófilos, células cebadas, IL-4, IL
-5, IL-13, TNF-α, IgE (en forma variable) y, con mayor act
ividad, células Th17 y Treg. Cuando el proceso inflamato
rio es crónico hay actividad de metaloproteasas y fibrobl
astos, como elementos de reparación y remodelación br
onquial.
• La activación de las células cebadas, a través de mol
éculas de IgE adheridas a sus receptores sobre la me
mbrana celular, o por estímulos osmóticos o químico
s, provoca la liberación de mediadores vasoactivos c
on efectos proinflamatorios y broncoconstrictores, en
particular a través de la histamina y los leucotrienos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DISNEA (uso de mm. Accesorios)
SIBILANCIAS
TOS **
OPRESIÓN TORÁCICA

Signos de advertencia
Nauseas
Cefalea
Irritabilidad
Fatiga
Comezón en cuello
Nerviosismo

Crisis Asmáticas
Grave
Palabras aisladas
FR > 30 RPM
FC > 120 PPM
USO de músculos
accesorios
Sa02 <90 %
PEF < 50 %
Leve – Moderada
Frases cortas
FR > 20 RPM
FC < 120 PPM
NO músculos accesorios
Sa02 90 – 95%
PEF > 50%
Casi Intratable
Alteración de
conciencia
TÓRAX SILENTE

Diagnóstico
2 características
clínicas
Limitación al flujo aéreo
espiratorio variable
Clinica de sintomas respiratorios :
sibilancias, tos, opresion toracica,
varian de intensidad a lo largo del
tiempo

Clínica
Antecedentes de síntomas respiratorios variables
Las personas con asma presentan por lo general mas de
uno de los siguientes sintomas
Los síntomas se presentan a lo largo del tiempo y
varían de intensidad
Los síntomas aparecen o empeoran con frecuencia en
la noche o al despertar
Los sintomas son desencadenados generalmente por el
frío, alergia, el ejercicio, alergenos, la risa etc
Los síntomas aparecen o se agravan con las
infecciones virales

Evidencia indicativa de una limitación del flujo aéreo
espiratorio variable
Al menos en una ocasión durante el proceso dx cuando el FEV1 es bajo
se documenta que el cociente FEV1 /FVC está reducido, en condiciones
normales el FEV1/FVC es superior a 0.75-0.80 en los adultos y > 0.90
en niños
La variación pulmonar es mayor que la de las personas sanas por
ejemplo:
FEV1 aumenta >12% del predicho en los niños y 200 ml después de la
inhalación de un broncodilatador
La variabilidad media diaria del PEF diurno es >10% (niños 13%)
Cuando mayor sea la variación, o cuantas mas veces se observa un
exceso de variación mayor confianza puede tenerse en el Dx
Puede ser necesario repetir las pruebas durante los sintomas, a primera
hora de la mañana o tras suspensión de broncodilatadores
Clínica

Dx de asma en poblaciones especiales
• Pacientes con tos como unico sintoma
respiratorio
• La variante de asma con tos se caracter
iza por la presencia de tos e hiperreacti
vidad de las vias aereas
• Documentar la variabilidad

• Asma ocupacional y asma agravada en
el trabajo
• A todo paciente con asma en la edad a
dulta se le debe preguntar por posibles
exposiciones laborales y sobre si el as
ma mejora cuando está lejos del trabaj
o

• Mujeres embarazadas: a todas las mujer
es embarazadas y que planean un emb
arazo se les debe preguntar del asma y
asesorar

• Ancianos: el asma puede estar infra-dia
gnosticada en los ancianos, debido a u
na percepción deficiente, por asociació
n a otras enfermedades por la edad

• Fumadores y exfumadores: el asma y E
POC pueden solaparse (SSAE) en espe
cial en los fumadores y los ancianos

• Confirmación de un diagnóstico de asm
a en pacientes que reciben tratamiento
de control
• 25-35% no se pueden diagnosticar

PRINCIPIOS GENERALES MANEJO ASMA
OBJETIVOS:
 Alcanzar buen control de los
síntomas
 Reducir al mínimo el riesgo de
exacerbaciones futuras, limitación
del flujo aéreo y reacciones
secundarias
 Tratamiento de elección no siempre
será el mejor, tratamiento
personalizado

 COLABORACION ENTRE PACIENTE Y
PROFESIONAL DE LA SALUD
ESTRATEGIAS BUENA COMUNICACION
 Comportamiento simpático (amabilidad, humor, atención)
 Permitir que el paciente exprese sus objetivos, creencias y
preocupaciones
 Empatia, tranquilizacion y abordaje inmediato de cualquier
preocupación
 Proporcionar una información apropiada (perzonalizada)
 Aportar retroalimentación y revision

 MANEJO DEL ASMA BASADO EN CONTROL
Evaluar
Ajustar el
tratamiento
Examinar la
Respuesta
• Diagnóstico.
• Control de
síntomas y
factores de riesgo
(incluida la función
pulmonar)
• Técnica de uso del
inhalador y
adherencia.
• Preferencia del
paciente
• Medicaciones para el
asma.
• Estrategias no
farmacológicas.
• Tratamiento de
factores de riesgo no
modificables.
• Síntomas.
• Exacerbaciones.
• Efectos
Secundarios.
• Satisfacción del
paciente.
• Función
pulmonar.

MEDICACIONES PARA ASMA
• Tratamiento de mantenimiento regular
• Reducen inflamación vías aéreas, controlan síntomas, reducen
riesgo: exacerbaciones y dism. Funcion pulmonar
Medicaciones
control
• Aliviar síntomas irruptivos: agravamiento de asma o
exacerbaciones
• Prevención a corto plazo broncoconstriccion por ejercicio
• Eliminar necesidad tx sintomático
Medicaciones
sintomáticas
(rescate)
• Presencia de síntomas persistentes y/o exacerbaciones a
pesar de tx optimizado con dosis altas de medicaciones de
control
Tratamientos
adicionales para
asma grave

Tratamiento control inicial
 Inicio temprano con dosis bajas de ICS, mejoría de
función pulmonar superior a la obtenida si los
síntomas han estado presentes mas de 2-4 años.
 Pacientes que no reciben tx. con ICS y sufren
exacerbación grave, presentan disminución función
pulmonar a largo plazo, superior a pacientes con tx
de ICS
 En asma ocupacional, eliminación temprana de
exposición a el agente sensibilizante y tx precoz,
aumentan probabilidad recuperación.

Tratamiento control inicial
ANTES INICIAR Tx CONTROL INICIAL
Registrar evidencia que respalde Dx. Asma
Registro nivel de control de los síntomas y factores
riesgo paciente, incluida función pulmonar
Asegurar que paciente sea capaz de utilizar
correctamente el inhalador
Programar visita de seguimiento
DESPUES INICIAR Tx CONTROL INICIAL
Examinar respuesta paciente
Reducir escalonadamente el Tx una vez que se ha
mantenido un buen control durante tres meses

ABORDAJE ESCALONADO PARA CO
NTROLAR SINTOMAS
Paso1
SABA
Eficaz en alivio rápido de
síntomas asmáticos. Se debe
reservar para pacientes con
síntomas nocturnos
ocasionales, de corta
duración, y sin desperatres
nocturnos y con función
pulmonar normal
Otras opciones: Uso
regular dosis bajas de ICS
+ SABA según
necesidades, en riesgo de
exacerbación
Paso2
Dosis bajas regulares de ICS
+ SABA según necesidades
Reduce síntomas asmáticos, aumenta
función pulmonar, mejora calidad vida,
reduce riesgo exacerbaciones y
hospitalizaciones
Otras opciones: LTRA son menos
eficaces que los ICS. Tx inicial en
pacientes que no pueden utilizar ICS.
Combinación dosis bajas ICS/LABA
dan una mejoría más rápida de los
síntomas y función pulmonar, que
los ICS solos (son más caros y tasa
de exacerbación similar.
Asma alérgica estacional: ICS
inmediato y se interrumpe 4 semanas
después de finalizada la exposición.

ABORDAJE ESCALONADO PARA CO
NTROLAR SINTOMAS
Paso4
Adultos/adolescentes. Dosis
bajas de ICS/Formoterol
como tx de mantenimiento
y sintomático, o
combinación de dosis
medias de ICS/LABA +
SABA según las
necesidades.
Pacientes >1
exacerbación año es
mas eficaz combinación
ICS/formoterol
Otras opciones: Dosis
altas de ICS/LABA pero
poco efecto beneficioso
adicional (aumentan
riegos 2rios)
Dosis medias-altas
budesonida, eficacia
mejora pero adherencia
es problema.
Paso3
Adultos/adolescentes.
Dosis bajas de ICS/LABA
como tx de mantenimiento
+ SABA según
necesidades, o bien
combinación dosis bajas de
ICS/Formoterol como Tx.
de mantenimiento para el
Tx. Sintomático
Niños 6-11 años. Dosis
moderada de ICS + SABA
según necesidades.
Otras opciones: Dosis
medias de ICS. (menos
eficaz que adicion de
LABA)
Paso5
Remitir a un estudio
especializado y
considerar un tx
adicional
-Tx Anti IgE
-Tx guiado por esputo
-Adicion de dosis bajas de
Corticoesteroides orales
(<7,5 mg/dia prednisona)

Baja Media Alta Baja Media Alta
Dipropionato de beclometasona(CFC)* 200-500 >500-1000 >1000 100-200 >200-400 >400
Dipropionato de beclometasona(HFA) 100-200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200
Budesónida(DPI) 200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400
Budesónida(solución parainhalación pornebulizador) 250-500 >500-1000 >1000
Ciclesonida(HFA) 80-160 >160-320 >320 80 >80-160 >160
Propionato de Fluticasona(DPI) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-400 >400
Propionato de Fluticasona(HFA) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-500 >500
Furoato de mometasona 110-220 >220-440 >440 110 >220-440 >440
Accetónido de Triamcinolona 400-1000 >1000-2000 >2000 400-800 >800-1200 >1200
Adultos y Adolescentes Niños de 6a11años
Dosis diarias bajas, medias y altas decorticosteroides inhalados (mcg)
Corticosteroide inhalado
CFC: propelente de clorufluorocarbono; DPI: inhaladorde polvo seco; HFA: propelente de hidrofluoroalcano
*Incluido paralacomparación con laliteraturamás antigua

RESPUESTA Y AJUSTE TRATAMIENTO
FRECUENCIA PARA REVISAR SITUACION ASMA
Examinar 1-3 meses después de iniciado el Tx;
luego 3-12 meses.
seguimiento control de síntomas, factores riesgo y
aparición exacerbaciones
medicaciones de control, mejoría tras unos días
inicio del Tx; efecto beneficioso pleno 3-4 meses.
Evaluar adherencia Tx y técnica de uso de
inhalador en cada visita
Después de una exacerbación, revisión en el plazo
de 1 semana

AUMENTO ESCALONADO TX ASMA
Aumento sostenido (2-3 meses). Pacientes no responden al
tx inicial, aumento al paso siguiente. Aumento nivel: ensayo
terapéutico, examinación 2-3 meses.
Aumento de corta duración (1-2 semanas). Aumento
ocasional corta duración de dosis ICS de mantenimiento
durante 1-2 semanas.
Ajuste dia a dia. Propio paciente ajusta el numero de dosis
de ICS/formoterol según necesidades, dia a dia, en función
de sintomas
REDUCCION ESCALONADA DEL TX
CON ASMA BIEN CONTROLADA
Paciente con buen control asma y mantenido durante tres
meses, con estabilización de la función pulmonar.
En función de Tx actual, Factores riesgo y preferencias.
Cese completo de uso de ICS se asocia a riesgo significativo
de exacerbaciones

PRINCIPIOS GENERALES REDUCCION ESCALONAMIENTO
Síntomas asmáticos bien controlados y función pulmonar estable
durante 3 meses o mas.
Elegir momento apropiado (ausencia infecciones, paciente o esta de
viaje o mujer no esta embarazada)
Abordar cada caso como ensayo terapéutico
Reducir escalonadamente las dosis de ICS en un 25-50% a intervalos
de 3 meses es viable y seguro en mayor parte de los pacientes.
REDUCCION ESCALONADA DEL T
RATAMIENTO

TRATAMIENTO DE OTROS FACTO
RES DE RIESGO MODIFICABLES
 Automanejo guiado: Autovigilancia de los síntomas y/o PEF, un plan de
acción escrito para el asma y exámenes médicos regulares.
 Uso de una pauta de tratamiento que reduzca al mínimo las
exacerbaciones: por ejemplo una pauta de ICS/formoterol como Tx de base
y sintomático.
 Evitación de la exposición al humo del tabaco.
 Alergia alimentaria confirmada: Evitar los alimentos apropiados, asegurar la
disponibilidad de adrenalina.
 En pacientes con asma grave, remitir a un especialista o valorar la

INTERVENCIONES NO FARMACOL
OGICAS
Abandono tabaco y
exposición a este
Actividad física
Evitar
medicamentos que
agraven asma
vacunaciones
Evitar exposiciones
ocupacionales
Técnicas de
respiración

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