Revista Botica número 8

Introducción: El VIH fue aislado por primera vez del ganglio
de un enfermo con linfadenopatía persistente generalizada en
1983 por el grupo de L. Montagnier, en el Instituto Pasteur de
París. Por más de 25 años la autoría del descubrimiento del VIH
como agente etiológico del Sida fue polémica, sin embargo, se
clarificó en 2008 con la concesión de Premio Nobel de Me-
dicina a Luc Montagnier y Francoise Barré-Sinousi como
codescubridores del virus.
En 1986, el grupo de F. Clavel también del Instituto Pasteur
de París, describió una nueva especie del VIH en enfermos de
África occidental, denominado VIH-2. Los VIH pertenecen al
género Lentivirus y presentan varios genes reguladores (tat, rev,
nef, vif, vpr y vpu).
Origen y variabilidad: Los análisis filogenéticos han mos-
trado que el origen del VIH-1 está asociado al SIV cpz que
infecta al chimpancé Pan troglodytes troglodytes (grupos M
y N) y de los gorilas en la especie Gorilla gorilla (grupo O).
Por su parte, el VIH-2 proviene del SIV smm cuyo hospedero
es el Sooty mangabey.
El VIH ha ido diversificándose en humanos a causa de sus
elevadas tasas de mutación y recombinación, lo que ha
dado lugar a una compleja filogenia que va enriqueciéndose
progresivamente a medida que se caracterizan nuevos
aislamientos provenientes de varias partes del mundo. En
el VIH-1, hay tres grandes grupos: M (Main o principal), O
(Outlier o externo) y N (No-M, No-O). De todos el mayoritario
es el M, engloba más del 97% de las infecciones en todo
el mundo. Dentro de él, se distinguen hasta el momento 9
subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J y K) y más de 30 formas
recombinantes circulantes.
El ciclo replicativo del VIH se puede dividir en dos fases, la
temprana o preintegración (desde la interacción del virus con
la célula blanco hasta la integración del DNA viral en el geno-
ma del hospedador) y la fase tardía o postintegración (desde la
transcripción del genoma proviral hasta la liberación y madura-
ción del virión).
Aspectos de la patogenia de la infección: La infección por
el VIH es fundamentalmente una afectación del sistema in-
mune, donde el principal blanco del virus son los linfocitos
T CD4, aunque otros tipos celulares como linfocitos T CD8,
macrófagos, células dendríticas y células del sistema ner-
vioso central pueden verse infectados con menor eficacia.
La eliminación progresiva del pool de linfocitos T CD4 del
paciente es lo que caracteriza la infección por el VIH, y es lo
que conduce finalmente al desarrollo de enfermedades que
definen la aparición del Sida.
Hay factores que influyen en la patogenia, entre ellos facto-
res virales como la alta tasa de error de la enzima transcriptasa
del virus que hace que en cada ciclo de replicación se introduz-
can más mutaciones con alta variabilidad genética del VIH, con
un elevado recambio de linfocitos T CD4, estimándose una vida
media de 6 horas, con un recambio diario de aproximadamente
100 millones de linfocitos T CD4. También efectos citopáticos,
apoptosis, con respuestas autoinmunes con reactividad cruzada
y producción de anticuerpos antilinfocitarios. Hay factores del
huésped que influyen en el curso de la infección, entre ellos
la existencia de un alelo mutante con delección de 32 pares de
bases en el gen que codifica para el correceptor CCR5, otros
factores favorecen la progresión de la enfermedad como el ha-
plotipo HLA, producción de quimiocinas, entre otros. Tanto en
la fase aguda como en la crónica de la infección existen interac-
ciones virus-huésped. En la infección por el VIH la respuesta
inmune de tipo celular probablemente juega un papel más im-
portante que la humoral.
Pruebas diagnósticas: El diagnóstico sólo puede establecerse
de modo definitivo mediante métodos de laboratorio, ya que las
manifestaciones clínicas aunque sugestivas, no son específicas.
La metodología más frecuentemente usada es la detección
de anticuerpos en suero o fluidos biológicos. Su presencia no
significa exposición y erradicación inmune en el pasado, sino
estado de portador actual.
Los métodos de laboratorio incluyen métodos directos como
el cultivo viral, detección de ácidos nucleicos y antigenemia; e
indirectos, como detección de anticuerpos especificos (pruebas
serológicas) e investigación de la inmunidad celular específica.
Las pruebas serológicas, incluyen pruebas de screening como
el ELISA (enzimoinmunoanálisis) y de confirmación como el
WB (Western Blot), IFI (inmunofluorescencia indirecta), RIPA
(radioinmunoprecipitación) y LIA (inmunoanálisis de tipo li-
neal). Hay pruebas de detección rápida, como las de inmunoad-
herencia (dot-blot). El más usado es el WB para el VIH-1, resul-
tando positivo según recomendaciones de la OMS por presentar
al menos dos bandas de la envoltura del virus.
Es importante conocer la clasificación del VIH usada prefe-
riblemente en Venezuela, según el CDC (1993). En esta cla-
sificación, todas las categorías son excluyentes y el paciente
debe clasificarse en la más avanzada posible. La definición
de casos para la vigilancia ampliada del CDC de 1993, incluye
todo lo que ya contenía la definición de 1987 más las personas
con infección comprobada y cualquiera de los siguientes: (1)
Recuento de linfocitos T CD4 menor de 200 cel/mm3
(menos
de 15%), (2) TB pulmonar, (3) Neumonía recurrente (2 o más
episodios en un año) o (4) Carcinoma cervicouterino invasivo.
Las categorías clínicas son tres:
•Categoría A:Dadaporlainfecciónprimariaylospacientesasin-
tomáticos con o sin linfadenopatía generalizada persistente (LGP).
• Categoría B: En los pacientes que presentan o han presen-
tado enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
Distribución por suscripciónEdición número 8 / Año 2011
ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388

2 N° 8, Año 2011
la categoría A o C) cuyo manejo o tratamiento puedan verse
complicados debido a la presencia de la infección por VIH.
Ejemplos: Angiomatosis bacilar, Candidiasis oral, Candidiasis
vulvovaginal persistente frecuente o que no responden al tra-
tamiento, Displasia cervical o carcinoma in situ, Temperatura
superior de 38,5O
C, Diarrea de más de un mes de duración,
Leucoplasia oral vellosa, Herpes zoster (dos episodios o uno
que afecte a más de un dermatoma), Púrpura trombocitopénica
idiopática (PTI), Listeriosis, Enfermedad inflamatoria pélvica,
Neuropatía periférica.
•CategoríaC:Enlospacientesquepresentenohayanpresentado
alguna de las complicaciones ya incluidas en la definición de
SIDAynoexistanotrascausasdeinmunodeficienciaquepuedan
explicarla. En esta categoría están: Candidiasis traqueal,
bronquial, pulmonar o esofágica, Criptococosis extrapulmonar,
Criptosporidiasis o Isosporidiasis con diarrea más de un mes,
Infección por Citomegalovirus (CMV) en el niño de más de
un mes de edad (en otra localización distinta a hígado, bazo
o ganglios linfáticos), Retinitis por CMV, Encefalopatía por
VIH, Herpes simple (HS) que causa una úlcera cutánea de más
de un mes de evolución, bronquitis, neumonitis o esofagitis de
cualquier duración, que afecten a un paciente de más de un mes
de edad, Histoplasmosis diseminada (HD), Sarcoma de Kaposi
(SK),LinfomadeBurkittoequivalente,Linfomainmunoblástico
o equivalente, Linfoma cerebral primario o equivalente, TB
pulmonar, extrapulmonar o diseminada, Infección por M.
avium intracelular o M. kansasii diseminada o extrapulmonar,
Infección por otras microbacterias extrapulmonar o diseminada,
Neumonía por P. jirovecii (PCP), Neumonía recurrente (más
de 2 episodios/año), Leucoencefalopatía multifocal progresiva
(LMP),Sepsisrecurrentepor Salmonellasp diferentea S.typhi,
Toxoplasmosis cerebral, Síndrome de desgaste, Carcinoma de
cuello uterino invasivo, Coccidiomicosis diseminada (en una
localización diferente o además de la pulmonar o los ganglios
linfáticos cervicales o hiliares). Las categorías inmunológicas
del VIH, se evidencian en la siguiente tabla.
•Categoría 1: Recuento de linfocitos T CD4 mayor o igual a
500 cel/mm3 en número absoluto o mayor o igual al 29%.
•Categoría 2: Recuento de linfocitos T CD4 entre 200 y 499
cel/mm3 o entre 14-28%.
• Categoría 3: Recuento de linfocitos T CD4 menor de 200
cel/mm3 o menor del 14%.
Los cuadros resaltados C y recuento de linfocitos T CD4 menor
de 200 cel/mm3
o bien porcentaje de linfocitos T CD4 menor del
14%, indican expansión de la definición de vigilancia del SIDA.
Las categorías A3, B3 y C deben notificarse como SIDA.
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARV)
El TARV de combinación ha revolucionado el tratamiento de
la infección por el VIH, al cambiar la realidad del VIH/Sida, lo
que ha conllevado a una reducción dramática de la morbilidad,
la mortalidad y la necesidad de hospitalizaciones. Ha dejado
de ser una enfermedad mortal hasta convertirse en crónica. No
se erradica la infección, ya que la replicación viral continúa
en el tejido linfoide, pero se controla con medicamentos
antirretrovirales combinados. La inhibición duradera de la
replicación viral con el consiguiente aumento en el recuento de
CD4 revierte la evolución de la enfermedad incluso en personas
con el VIH en estado avanzado de infección.
Tras más de 25 años de estudios clínicos con antirretrovirales
efectuados en los más diversos estadios de la evolución de la
infecciónporelVIHyutilizandofármacostantoenmonoterapia
como en combinaciones de dos o más medicamentos, puede
establecerse en el momento actual que el TARV se basa en la
combinación de al menos tres medicamentos.
La elección de estos 3 antirretrovirales (ARVs)
fundamentalmente dependerá de la evidencia científica
disponible, la situación del paciente (clasificación clínico/
inmunológica) y de si el paciente es naive al TARV o si ha sido
tratado previamente.
Los objetivos del TARV son:
•Virológico: Reducir la carga viral plasmática (CVP) a niveles
indetectables en el menor tiempo posible (ideal 4-6 meses
posterior al inicio o cambio de tratamiento) y mantener esta
reducción en forma prolongada.
• Inmunológico: Restaurar y preservar la función inmu-
nológica tanto cuantitativa (aumento del recuento de linfocitos
T CD4) como cualitativa (respuesta inmunológica antígeno-
específica).
• Clínico: Reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de
vida del paciente.
• Epidemiológico: Reducir la transmisión de la infección.
Las estrategias para lograr estos objetivos incluyen:
• Selección adecuada de un esquema combinado de ARVs.
• Preservación de opciones futuras de TARV.
• Secuenciación adecuada de los ARVs.
• Mejorar la adherencia o apego al TARV y disminuir el riesgo
de aparición o severidad de efectos adversos (EAs).
•Informaciónalpaciente,sobrelaimportanciadecumplirsuTARV.
Es importante que se conozca que en Venezuela, en todos los
estados existen consultas de VIH/Sida, con médicos especia-
listas en Infectología o Inmunología, con algunas excepciones,
dondemédicosInternistasconentrenamientoeneltemasonquie-
nes evalúan a las personas infectadas por el VIH/Sida. En todo
el pais existen coordinaciones regionales por el Ministerio del
Poder Popular para la Salud (MPPS) y también por el Instituto
Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) en 8 estados.
En todo el pais existen farmacias y/o depósitos de ARVs
donde se dispensan los TARV en forma gratuita con equi-
dad sin distinción. Estos son adquiridos por el estado vene-
zolano y distribuidos en todo el pais para ser dispensados a
toda aquella persona que lo requiera, venezolano que viva
en el pais y extranjero que demuestre vivir en el pais.
También se dispensan, los tratamientos para las Infecciones de
Transmisión Sexual (ITS), IO, neoplasias como Sarcoma de
Kaposi (SK), comorbilidades como Tuberculosis (TB), Virus
de Hepatitis B y C (VHB y VHC), suplementos nutricionales
en pacientes con Síndrome de desgaste, sucedáneos de la leche
materna para niños menores de 1 año infectados o expuestos al
VIH, kit de bioseguridad para cesáreas u otro procedimiento
quirúrgico a una persona infectada por el VIH, profilaxis posex-
posición laboral y no laboral (PPE y PPE no L), realización de
pruebas diagnósticas y de seguimiento (pruebas rápidas VIH,
ELISA VIH, confirmatorios WB, CD4, CV, test resistencia,
PCR en niños expuestos).
En el país existe una guía de TARV del paciente VIH/Sida
actualizada, en su 4ta edición, con validez del 2010-2012,
además de consensos y guías en relación a temas como: Ad-
herencia, nutrición, trastornos metabólicos, VHB, VHC,
TB, IO, neoplasias, bioseguridad, PPE y PPE no L, manejo
de pacientes con VIH en caso de emergencias, riesgo cardio-
vascular, embarazadas con VIH, inmunización en niños con
VIH, entre otras disponibles en la pagina web del MPPS,
Sociedad Venezolana de Infectología (SVI) e impresas a tra-
vés de las coordinaciones regionales.

3N° 8, Año 2011
PARÁMETROS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO
PREVIO AL INICIO DEL TARV
El paciente con infección por VIH debe ser evaluado como
cualquier persona que presente una enfermedad general, lo
cual permitirá conocer su situación basal y posibles comorbi-
lidades asociadas.
Esta evaluación médica inicial es de gran importancia, una
vez diagnosticada la infección por VIH y evaluada la con-
dición clínica del paciente debe descartarse la presencia de
Infecciones Oportunistas (IO), neoplasias asociadas y otras
enfermedades concomitantes, con la finalidad de definir la ne-
cesidad de inicio de profilaxis o tratamiento de IO y/o TARV.
También se podrá evaluar y reforzar la capacidad de com-
prensión y adherencia o apego del paciente al TARV, hacién-
dose necesario que en las consultas de VIH o en los servicios
de Infectología también se proporcione información sobre el
VIH/SIDA y cómo prevenir su trasmisión.
Es importante en esta consulta inicial, realizar una historia
clínica y considerar los exámenes paraclínicos necesarios de-
pendiendo del caso. La historia clínica debe hacer énfasis en:
• Fecha de la primera serología positiva para el VIH y tipo de
prueba realizada. En caso de contar con serologías previas ne-
gativas, es importante revisarlas ya que ayudarán a identificar
casos de infección reciente o aguda.
• Precisar antecedentes de infecciones de transmisión sexual
(ITS) o de vacunación.
• Interrogar al paciente, acerca de si conocía su diagnóstico
previamente. Revisar los resultados del recuento de linfocitos T
CD4 y de la CVP, si están disponibles.
• Si el paciente ya ha recibido TARV, debe obtenerse la histo-
ria de ARVs (detalles sobre los diferentes esquemas recibidos),
la posología, el tiempo de administración y el motivo del cam-
bio (intolerancia, toxicidad, falla).
• Historia de las IO y/o neoplasias asociadas al VIH que ha pa-
decido el paciente así como el tratamiento o profilaxis indicado
y/o cumplido para estas.
• Identificación de comorbilidades: Uso de sustancias ilícitas,
Hepatitis B ó C (VHB o VHC) crónica activa, Tuberculosis
(TB), Diabetes mellitus (DM) e hiperlipidemia, riesgo cardio-
vascular (CV), entre otras.
•Describirlasintomatologíadelpacientepresentadaantesoalmomento.
• Antecedentes familiares de importancia (DM, hipertensión
arterial (HTA), enfermedad cardiovascular (ECV), entre otras).
Es de gran valor para la casuística del país, la notificación
del caso al componente de vigilancia epidemiológica del pro-
grama nacional de SIDA/ITS del MPPS, llenando la ficha res-
pectiva, con énfasis en las probables conductas de riesgo para
la infección por el VIH: Hombres que tienen sexo con hombres
(HSH) o heterosexual con conductas de riesgo, transfusión de
productos sanguíneos, o sospecha de transmisión materno-in-
fantil (TMI) o transmisión vertical (TV). Esa notificación es
independiente de la solicitud del TARV y contribuirá a te-
ner datos sobre el número de casos nuevos diagnosticados.
La Exploración física debe ser minuciosa y completa, incluida
el área genital. Los exámenes a solicitar en esta consulta inicial
son:
• Confirmación de la infección por el VIH.
• Hematología completa, LDH, transaminasas, bilirrubina
total y fraccionada, proteínas, funcionalismo renal y perfil
lipídico.
• VDRL cualitativo y cuantitativo.
• PPD.
• Serología para hepatitis A, B y C.
• Serología toxoplasmosis (anti IgG) y serología para hongos.
• Recuento de linfocitos T CD4 y CVP.
• Radiografía de tórax (si por clínica lo amerita).
• Citología vaginal, si es mujer.
Las recomendaciones especiales incluyen> Evaluación oftal-
mológica si el recuento de linfocitos T CD4 es < 200 cel/mm3
y evaluación psicológica, con apoyo individual y/o de grupo.
SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON TARV
•Enlasvisitasdeseguimientosedeberealizarunexamenfísico
detallado, investigar sobre EAs de los ARVs, seguir informan-
do y promocionando la adherencia o apego como componente
fundamental para el éxito del TARV, insistir en la prevención,
tomar decisiones sobre las profilaxis e inmunizaciones requeri-
das así como la realización de los exámenes de laboratorio para
monitorizar la toxicidad de los ARVs con control de su evolu-
ción clínica, incluso aún antes de que se presenten síntomas en
los pacientes con VIH/SIDA.
En caso de que en esta(s) primera(s) consulta(s) el paciente
no tenga criterios de inicio de TARV o no desea iniciarlo en
el momento actual, debemos evaluarlo clínicamente cada 4 a
6 meses, buscando datos de progresión de enfermedad. Debe
solicitarse el recuento de linfocitos T CD4 cada 6 meses o an-
tes si presenta datos clínicos de progresión de la enfermedad,
considerando también los exámenes de laboratorios adicionales
según requerimientos del paciente y criterio médico. La evalua-
ción psicológica y socio-familiar es muy importante y sin lugar
a dudas será vital en la adherencia al TARV.
Los exámenes que deben realizarse:
• Hematología completa: Si utiliza AZT (mínimo cada 3 me-
ses).
• Examen general de orina y control de BUN/Creatinina: Si
utiliza Tenofovir (mínimo cada 3 meses).
• Control de Glicemia y perfil lipídico: Si utiliza esquemas
basados en IP/r (por lo menos cada 6 meses).
• Transaminasas: Cada 3 meses, en caso de utilizar IP/r o
ITRNN.
• Control de amilasas: Sobre todo en caso de estar cumplien-
do DDI (cada 6 meses).
• PPD y VDRL: Anualmente y citología: Vaginal cada 6 me-
ses, así como solicitar anualmente aquellas serologías conside-
radas por el médico. Citología rectal dependiendo del caso.
INICIO DE TARV
La decisión de iniciar TARV debe basarse principalmente
en el recuento de linfocitos T CD4 y en la sintomatología.
Debe evaluarse individualmente cuándo iniciarlo y la combina-
ción recomendada. La disposición del paciente, su motivación
y la comprensión de la importancia del TARV y la adherencia
al mismo es esencial. En los pacientes con infección por VIH
sintomática (eventos B y C de la clasificación del CDC) se re-
comienda iniciar TARV. En pacientes asintomáticos el inicio
se basará en el recuento de linfocitos T CD4, la presencia de
comorbilidades y las características individuales del paciente.
En algunos casos se considerará la CVP.
Es valioso saber que:
El recuento de linfocitos de CD4, es el mayor indicador clí-
nico de inmunocompetencia, es el parámetro más importante
para decidir iniciar el TARV. El recuento de linfocitos T CD4
determina cuándo iniciar el TARV, la evaluación de la respues-
ta terapéutica y la necesidad de profilaxis para la prevención de
las IO.
La carga viral plasmática (CVP) es el parámetro principal
para evaluar la eficacia del TARV y definir sus fallas al mis-
mo, permitiendo decidir cambio de tratamiento. Actualmente,
la CVP es un criterio secundario para el inicio del TARV, com-
plementario al recuento de linfocitos T CD4 .
Es esencial la evaluación de un especialista en VIH para
decidir iniciar TARV y/o profilaxis para IO u otra medi-
cación. Las excepciones se discutirán según la guía de tra-
tamiento y/o estudios publicados, con el Programa Nacional
de SIDA/ITS del MPPS.
Indicación de inicio de TARV:
• Con síntomas atribuibles a la infección por VIH o que ha-
yan padecido cualquier evento que defina SIDA (incluyendo

4 N° 8, Año 2011
trombocitopenia persistente sin otra causa) independientemente
del recuento de linfocitos T CD4 y/o CVP.
• Con recuento de linfocitos T CD4 menor de 350 cel/mm3
y/o menor de 15%: Estudios clínicos han demostrado que estos
pacientes tienen menor riesgo de mortalidad o eventos definito-
rios de SIDA, en comparación con aquellos que inician con un
recuento de linfocitos T CD4 menores a 200 cel/mm3
. Adicio-
nalmente se ha podido demostrar que la respuesta inmunológica
y virológica a largo plazo es mejor en pacientes que inician el
TARV con un número mayor de recuento de linfocitos T CD4.
• Con recuento de linfocitos T CD4 de 350-500 cel/mm3
:
• Con antecedentes de una enfermedad cardiovascular
(ECV) o tengan factores de riesgo (FR) que favorezcan su
aparición. Los factores mayores de riesgo cardiovascular:
Hipertensión arterial, Tabaquismo, Obesidad (IMC >/=30),
Inactividad física o sedentarismo, Dislipidemia, Diabetes me-
llitus, Microalbuminuria o filtración glomerular estimada <60
ml/min, Edad (>55 años para hombres, >65 años para muje-
res), Historia familiar de enfermedad cardiovascular prema-
tura (hombres <55 años o mujeres <65 años)]. La infección
por VIH, en este momento se considera un FR cardiovascular
independiente a los factores de riesgo clásicos de ECV. En el
estudio SMART se evidenció que aquellos pacientes que des-
continuaban el TARV presentaban inmediatamente elevación
de marcadores inflamatorios de enfermedad endotelial y la ele-
vación de los mismos estaban relacionados con incremento de
la morbilidad e incluso de la mortalidad.
• Si la CVP es > 100.000 copias RNA/ml, debiendo individua-
lizarse los casos.
• Si hay un descenso de un recuento de linfocitos T CD4 de
más de 100 cel/mm3
por año. Señalando los valores previos que
demuestren este cambio en el recuento. Evaluando cambios en
el índice CD4+/CD8+.
• Existen consideraciones especiales:
• Con coinfección con el Virus de Hepatitis B (VHB) y que
requieran TARV y/o para la Hepatitis B crónica activa.
• Con coinfección con el Virus de Hepatitis C (VHC).
• Embarazadas independientemente de la CVP y del recuen-
to de linfocitos T CD4, con el objeto de evitar la transmisión
materno-infantil (TMI)
• Con diagnóstico de nefropatía asociada al VIH, indepen-
dientemente del recuento de linfocitos T CD4 y de la CVP, ya
que el TARV retarda la progresión de la nefropatía.
• Con enfermedad neoplásica.
• Parejas serodiscordantes en relaciones estables: Debe
evaluarse y discutirse cuidadosamente el inicio del TARV para
disminuir la transmisión por vía sexual, previo consentimiento
de la persona a recibirlo.
•Pacientes mayores de 55 años: Ya que estudios clínicos han
mostrado que la progresión a SIDA es más rápida en pacien-
tes VIH mayores de 55 años con menor pronóstico de vida al
compararlos con pacientes de la misma edad sin infección por
el VIH. La edad se considera un FR independiente de progre-
sión a SIDA
El TARV inicial debe ser individualizado y beneficiar al
mayor número de pacientes considerando:
• Potencia: Ensayos clínicos que demuestran efectos sos-
tenidos en disminución de la CVP y elevación del contaje de
linfocitos T CD4.
• Conveniencia: Número de tabletas/día, actividades del pa-
ciente, frecuencia de dosis y relación con las comidas.
• Que favorezca la mayor adherencia posible.
• Consideración de co-morbilidades, por ejemplo: Riesgo o
presencia de ECV, Depresión, DM, TB, Hepatitis B o C cróni-
ca, entre otras.
• Evaluación de interacciones con otros medicamentos y
los posibles efectos adversos asociados.
• Sexo y deseo o posibilidad de embarazo.
ExistenmedicamentosARVsde5familiasdistintasenelpaís.
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA
NUCLEÓSIDOS (ITRN)
En Venezuela, están registrados cinco (5) ITRN: Lamivu-
dina (3TC), Didanosina (DDi), Zidovudina (AZT ó ZDV),
Abacavir (ABC) y Stavudina (D4T). Hay tres (4) combina-
ciones (coformulaciones):
Abacavir-Zidovudina-Lamivudina, Abacavir-Lamivudina,
Tenofovir-Emtricitabina y Zidovudina-Lamivudina y un
(1) ITR nucléotido, Tenofovir (TDF). Ya no se comercializa
Zalcitabina.
INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA REVERSA NO
NUCLEÓSIDOS (ITRNN)
En Venezuela, están registrados tres (3) ITRNN: Nevirapina
(NVP), Efavirenz (EFV) y Etravirina (ETRV). Sólo NVP y
EFV son considerados en inicio de TARV.
Estos medicamentos inhibidores de la transcriptasa reversa ac-
túan como sustratos alternativos y compiten con los nucleósidos
fisiológicos, de los que difieren únicamente en cambios míni-
mos en la molécula de la ribosa. Sus efectos tóxicos caracterís-
ticos suelen aparecer a largo plazo, en forma de toxicidad de la
médula ósea, lipoatrofia, neuropatía, pancreatitis y en ocasiones
acidosis láctica (por toxicidad mitocondrial).
INHIBIDORES DE PROTEASA (IP)
En Venezuela, están registrados seis (6) IPs: Atazanavir (ATV),
Darunavir (DRV), Fosamprenavir (FPV), Lopinavir (LPV),
Saquinavir (SQV), Ritonavir (RTV). DRV/r no está aprobado
para pacientes sin tratamiento previo. Actualmente, en el país
y en el mundo no se comercializa Nelfinavir, ni Indinavir ni
Amprenavir.
La elección final del IP se basará en los datos de eficacia, to-
lerancia, toxicidad asociada, requerimientos alimentarios, in-
teracciones medicamentosas, posología y farmacocinética. En
Venezuela se considera que los IP/r SÓLO SE RECOMIEN-
DAN en aquellos casos en los que exista contraindicación
justificada para el uso de los ITRNN o en los pacientes que
presenten intolerancia o EAs severos inducidos por los
ITRNN y que sean REPORTADOS por el médico tratante.
Es importante tener en cuenta que las guías de TARV del
país, han tomado en cuenta en relación a los IP, el concepto
preferente y alternativos basado en: La eficacia virológica no
inferior o superior cuando se compara con otro esquema de IP/r
a las 48 sem, que exista la posibilidad de menos dosis de RTV al
día, las complicaciones metabólicas asociadas, las dosis diarias
y el número de tabletas al día, así como su tolerancia.
Los IP bloquean la proteasa del VIH, impidiendo la maduración
de las proteínas virales e inhibiendo de forma potente la replica-
ción viral. La proteasa es una enzima que actúa fragmentando
las proteínas precursoras de gag y gag-pol para formar los com-
ponentes polipeptidicos virales funcionales. La inhibición de la
proteasa no impide que se sinteticen los grandes polipéptidos
virales codificados por gag y gag-pol, pero al no fragmentarse
no son funcionales y no se producen virus con capacidad infec-
tiva. Deben potenciarse con bajas dosis de Ritonavir.
Tienen efectos adversos especialmente la intolerancia diges-
tiva (náuseas, vómitos, diarrea), las alteraciones metabólicas
(dislipidemia, resistencia a la insulina, hiperglicemia) y las al-
teraciones en la distribución de la grasa corporal (lipoatrofia,
lipohipertrofia).
El inicio de TARV con esquemas basados en ITRNN o IP/r,
tiene ventajas y desventajas:
La ventaja principal de los ITRNN es su conveniencia por el
menor número de tabletas y que se puede tomar una vez al día
en el caso de EFV, lo que contribuye a la adherencia al TARV y
favorece una mejor respuesta, con una eficacia virológica com-
probada similar o mayor a los IP/r, aún en pacientes con CVP
altas e inmunodeprimidos severos, adicional el menor costo
anual por esquema lo que hace más factible que un número ma-

5N° 8, Año 2011
yor de pacientes disponga de tratamiento en el pais.
Se recomienda de inicio en este consenso; dado su barrera ge-
nética baja, la situación en que están más indicados los ITR-
NN es en los pacientes sin tratamiento previo y sin sospecha
de resistencia primaria. La ventaja principal de los IP/r es su
barrera genética alta para el desarrollo de resistencia ARV. En
la mayoría de los estudios clínicos que comparan el uso de ITR-
NN vs IP/r, la elevación del recuento de linfocitos T CD4, ha
sido mayor incluso en valores estadísticamente significativos
con los IP/r.
INHIBIDORES DE INTEGRASA (II)
En Venezuela, está registrado un (1) Inhibidor de Integra-
sa: Raltegravir (RALT o RTG). Este es un ARV inicialmente
indicado para pacientes multitratados y multiresistentes con ex-
cepciones (situaciones extremadamente especiales) que DE-
BEN ser discutidas con el Programa Nacional de SIDA/ITS
del MPPS. La integrasa es una enzima esencial que cataliza
la unión del DNA viral del VIH producto de la transcripción
reversa con el DNA genómico de la célula huésped. La integra-
ción del DNA del VIH es necesaria para la persistencia de la
infección. Los II inhiben la transferencia de cadena, y alteran la
función enzimática a través de la interacción con el sitio catalí-
tico. La mayoría de los efectos adversos son leves.
INHIBIDORES DE ENTRADA (IE)
Enfuvirtide o T20 representa el primer IE aprobado para
uso clínico, disponible en el país desde el 2005. Este ARV
tiene a la proteína gp41 como la principal responsable de su
mecanismo de acción, el cual implica mimetizar la región HR2
de gp41, competiría con la HR2 viral por la unión a HR1. Se
une a la HR1 de gp41 e impide la formación de la estructura de
seis hélices, que es crítica para la fusión de las membranas del
VIH a la célula y la formación del poro de fusión.
En algunos países existen también los antagonistas de los corre-
ceptores, Maraviroc, no disponibles por el momento en el pais.
ESQUEMAS DE TARV QUE NO DEBEN SER
UTILIZADOS
• Monoterapia con ITRN: Se sugiere no emplear estos ARVs
como tratamiento único ya que no logran alcanzar actividad an-
tiviral potente y sostenida.
• Esquemas con dos ITRN únicamente (Biterapia): No se
recomiendan más, por la falta de respuesta virológica potente
y sostenida.
• Tratamiento con tres ITRN únicamente: No suelen reco-
mendarse debido a una actividad virológica subóptima o ausen-
ciadesuficientesdatosqueapoyensuuso.Ensituacionesexcep-
cionales, podría utilizarse la combinación de AZT+3TC+ABC.
Con la combinación de AZT+3TC+TDF aunque en el DART se
demostró actividad antiviral, no hay datos comparativos dispo-
nibles por lo que de rutina en la práctica clínica no debe usarse.
• Esquemas con IP solos: Aun cuando existen estudios que
evalúan a LPV/r, ATV/r, DRV/r como monoterapia, por el mo-
mento no se sugiere su empleo rutinario, fuera del marco de
protocolos de investigación con seguimiento estricto.
COMPONENTES DE TARV QUE NO DEBEN SER
UTILIZADOS
• Atazanavir + Indinavir: Ambos pueden causar hiperbilirru-
binemia e ictericia y, al parecer, sus EAs son aditivos cuando
se usan en combinación.
• Didanosina + Stavudina: Su uso combinado se asocia a
mayor riesgo de Neuropatía Periférica, Pancreatitis y Acidosis
Láctica. Se han reportado algunas muertes por ácidosis láctica
en embarazadas con VIH que recibían esta combinación
•2ITRNN:Enelestudio2NN,lospacientesqueiniciaronTARV
con NVP vs EFV vs NVP+EFV en combinación con D4T+3TC se
observóunamayorfrecuenciadeEAsqueconllevóalabandonodel
TARVenelgrupocon2ITRNN,porloquesesugiereNOemplear
combinaciones de 2 ITRNN en ningún esquema de TARV.
• Stavudina + Zidovudina: Es una combinación antagónica,
tanto in vivo como in vitro.
COMPONENTES DE TARV NO SUGERIDOS COMO
INICIO DE TRATAMIENTO
• Abacavir + Zidovudina + Lamivudina: Su eficacia viroló-
gica es significativamente menor en comparación a los esque-
mas con ITRNN o IP/r recomendados.
• Didanosina + Tenofovir: Presenta una tasa elevada de FV
temprana. Se asocia a una selección acelerada de cepas virales
mutantes, así como a un mayor riesgo de toxicidad mitocon-
drial. Adicionalmente, se ha observado un descenso en el re-
cuento de linfocitos T CD4 y/o falla en su incremento en algu-
nos pacientes, aún si reciben dosis ajustadas de DDI.
• Stavudina + Lamivudina: Presenta toxicidad significativa:
Lipoatrofia, Neuropatía periférica, Hiperlactemia, Ácidosis lác-
tica.
• Enfuvirtide y Etravirina: Existen datos insuficientes para
inicio de TARV.
• Darunavir: No recomendado en Venezuela como terapia de
inicio.
El éxito terapéutico del primer esquema de TARV se estima
que se logra entre el 60 y el 90% de los casos, por lo que del 10
al 40% de los pacientes requerirá en un momento determinado
de un cambio de esquema. En la mayoría de los estudios clí-
nicos realizados, basados en combinaciones terapéuticas efec-
tivas, los pacientes muestran supresión de la replicación viral
por 3 a 7 años.
EXISTEN DOS GRANDES SITUACIONES EN LAS CUA-
LES PUEDE PLANTEARSE LA NECESIDAD DE CAM-
BIAR EL TARV, Y SON:
CAMBIO DEBIDO A EFECTOS ADVERSOS (EAs) O IN-
TOLERANCIA, en ausencia de falla virológica (FV), inmu-
nológica (FI) o clínica (FC), es decir, con CVP indetectable.
En este caso puede hacerse la sustitución selectiva del ARV
implicado.
CAMBIO POR FRACASO TERAPÉUTICO, la falla al
TARV implica una respuesta subóptima a la terapia; la cual
puede ser debida a FV, falla inmunológica (FI) o falla clínica
(FC).
En estos momentos existe una preferencia a utilizar pautas sen-
cillas y con menor toxicidad que combinan ITRN no timidí-
nicos con ITRNN o IP/r. Sucesivos fracasos terapéuticos con
acumulación de mutaciones de resistencias frente a diferentes
familias de ARVs generan oportunidades reducidas de éxito del
TARV con mayor incidencia de Sida y muerte.
Los factores que influyen en el fracaso del TARV pueden
clasificarse en 3 grupos según dependan del paciente, de los
ARVs o del virus.
Entre los factores que dependen del paciente, el más impor-
tanteeslaadherenciaaltratamientoqueeselmejorpredictor
de respuesta terapéutica. Si se detecta un fracaso virológico sin
mutaciones de resistencia debe evaluarse la falta de adherencia
como causa más probable.
Entrelosfactoresquedependendelmedicamento,seconsideraen
primer lugar la potencia del esquema terapéutico, los niveles reduci-
dosensangrepormalabsorciónointeraccionesmedicamentosas.In-
fluyentambiénloserroresdedosificaciónoenlaindicaciónmédica.
Entre los factores que dependen del VIH, el más importante es la
resistencia a los ARVs que resulta de la interacción de la capacidad
replicativaylapresióndelARV.
De las tres fallas, es la falla virológica la más importante, el
médico tratante sabrá sospecharla, solicitar los exámenes corres-
pondientes, hacer los cambios empíricos pertinentes, solicitar
Test de Resistencia si es indicación, así como tomar todas las
medidas necesarias para estos casos. Siempre la evaluación indi-
vidualizada de los casos será primordial; así como establecer si
existe una adherencia adecuada o inadecuada.

6 N° 8, Año 2011
La ADHERENCIA ARV se define como: “El cumplimiento
del tratamiento que indica el médico, así como la buena disposi-
ción del paciente para iniciar el TARV y continuarlo, y su capa-
cidad para tomarlo según las indicaciones recibidas”. Esto hace
a los pacientes socios activos de los médicos y responsables del
impacto positivo y éxito del TARV.
Por lo tanto, la adherencia incorrecta no es solamente el por-
centaje de dosis de medicación no tomadas. La adherencia a
corto y a largo plazo es el resultado de un proceso complejo
que se desarrolla a través de diferentes etapas: La aceptación
del diagnóstico, la percepción de la necesidad de cumplir con el
tratamiento de la forma correcta, la motivación para hacerlo, la
disposición y capacitación para desarrollar las habilidades ne-
cesarias, la capacidad de superar las barreras o dificultades que
se presenten, y el mantenimiento de los logros alcanzados con
el paso del tiempo.
La adherencia a los ARVs tiene implicaciones a cuatro ni-
veles: Nivel Individual, porque la disminución de una adecuada
adherencia limita marcadamente los beneficios terapéuticos y
favorece la aparición de resistencias en cada caso tratado; nivel
de la comunidad, ya que los virus resistentes pueden transmi-
tirse por todas las vías de contagio de la infección; nivel de
servicios de salud ya que la pérdida de adherencia conlleva la
necesidad de tratamientos más complejos y por lo tanto equi-
pos de atención mucho más especializados, así como el riesgo
aumentado de falla de TARV con incremento de morbilidad y
mortalidad así como la demanda de servicios, y a nivel econó-
mico, pues el empleo inadecuado de los ARVs conlleva a un
gasto claramente ineficiente.
Múltiples son los factores que influyen o determinan la Ad-
herencia ARV: Factores dependientes del paciente (factores de
carácter psicológico o trastornos mentales como la ansiedad, la
depresión y el estrés; adicción activa a sustancias ilícitas y/o
al alcohol, tener o no domicilio fijo y soporte social así como
apoyo o influencia de la familia, la pareja o los amigos), facto-
res relacionados con el VIH (estadio CDC de la enfermedad,
CD4, Carga viral, resistencia transmitida), factores relaciona-
dos al TARV (la interferencia del TARV con los hábitos, bien
en el horario de trabajo o en sus actividades habituales diarias,
la complejidad del tratamiento, los requerimientos dietéticos,
efectos adversos, alteraciones morfológicas), factores relacio-
nados con el médico y el sistema de salud (el suministro de
una información detallada, toma de decisiones conjuntas en un
marco de confianza y respeto mutuo, la experiencia del médico
en VIH/SIDA y en la administración del TARV, así como el
tipo de establecimiento sanitario, la accesibilidad al centro de
salud y al sitio de dispensación y/o distribución del TARV).
CONCLUSIONES
El desarrollo de los medicamentos antirretrovirales (ARVs) es uno
de los mayores logros de la medicina moderna porque han venido a
cambiarlarealidadenlainfecciónporelVirusdelaInmunodeficien-
cia Humana (VIH), considerándose ahora una enfermedad crónica y
permitiendounamenormorbimortalidadconunamayorsobrevida.
El tener disponibilidad de los ARVs no es garantía de éxito del trata-
mientoantirretroviral(TARV).Esimportanteentonces,elentenderel
papelfundamentalquetodoelpersonaldesalud,amigos,familiaresy
ONGs,AIcomoelpaciente,cumplenodebencumplirenestesentido.
Son muchos los esfuerzos que se vienen realizando en el mun-
do en esta materia, con el fin de ir logrando un mayor acce-
so al TARV para un número creciente de personas infectadas.
En Venezuela, a través del Programa Nacional de SIDA/ITS
(PNSIDA/ITS) del MPPS entre muchas de sus funciones, se
planifica y coordina la adquisición y distribución gratuita de
ARVs con criterio de universalidad y equidad para toda persona
infectada con el VIH que amerite TARV y sea indicado por su
médico tratante■
Referencias
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troviral de las personas que viven con el VIH/Sida en Venezuela, 4ta
edición, Ministerio del Poder Popular para la Salud. Programa nacional
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8. Reglamentación técnica para mejorar la adherencia al tratamiento anti-
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Dra. Marbelys J. Hernández Pérez
mjhp455@yahoo.com
Autora
Virus de inmunodeficiencia humana by Dra. Marbelys Hernández / Botica Revista Medica Digital N° 8 is licensed under a
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