Sida

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA SIDA

DEFINICION (SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA) Enfermedad viral causada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que lleva a una profunda inmunodeficiencia, que se deriva del deficit progresivo, cuantitativo y cualitativo, de la subpoblacion de linfocitso T a menos de 200/ml, presentando o no sintomas.

ANTECEDENTES 1981 casos de neumonía por Pneumocystis carinii. (hombres sanos) Casos de sarcoma de kaposi. (HM) Hombres y mujeres q consumían drogas por vía parenteral, receptores de transfusiones sanguíneas, hemofílicos y prostitutas. En 1983 se aísla un virus en un paciente con linfadenopatia En 1984 se concluye q este virus es el causante.

CLASIFICACION : CUADRO CLINICOY CUENTA DE LINFOCITOS TCD4 * = SIDA, PGL = linfadenopatia generalizada persistente Célula TCD4 categorías A asintomático, I. aguda o PGL B sintomáticos, cuadro no A ni C C cuadros definidores de SIDA > 500/ml A1 B1 C1 300-499/ml A2 B2 C2 *<200/ml A3 B3 C3

RETROVIRUS HUMANOS LINFOTROPICOS DE CEL T HUMANAS HTLV I HTLV II LENTIVIRUS VIH I VIH II Asociado a leucemias y linfomas q afectan a LT CD4 No es muy conocida su acción patógena Asociado al SIDA muy virulento, es el mas común. Mas relacionado a casos VIH/SIDA en simios y humanos. AGENTE ETIOLOGICO

M O R F O L O G I A Glicoproteina gp-120 Glicoproteina gp-41 Membrana lipidica Antígeno p-18 Antígeno p-24 Genoma RNA viral Transcriptasa inversa

G E N O M A V I R A L GEN pol GEN env Enzimas responsables de la transcripción inversa y la integración GEN gag Glucoproteinas de la cubierta Proteínas q forman el antígeno CORE del virion (junto con el antígeno p-24) Otros genes q se presentan en VHI Tat, rev, nef, vif, vpr y vpu (falta en el VIH II)

C I C L O V I T A L El VIH no tiene capacidad para su replicación Vierte su genoma en el DNA del LT CD4 Control de la célula inmunitaria por el VIH Replicación del genoma viral y virus Afinidad por el receptor CD4 1- FUSION 2- TRANSCRIPCION INVERSA 6- GEMACION 5- ENSAMBLAJE 4- TRANSCRIPCION 3- INTEGRACION

1- FUSION Afinidad de gp20 por CD4 Activa a CCR5 y a CCXR4 PERMITEN LA FUSION

Liberación de la capside viral

2- TRANCRIPCION INVERSA La Transcriptasa inversa RNA viral DNA viral de doble cadena (proviral o provirus) Modifica

3- INTEGRACION DNA PROVIRAL Integra INTEGRASA Al DNA del LT CD4

4- TRANSCRIPCION Activacion celular Provirus utiliza una polimerasa para crear RNAm viral y asi duplicar el genoma viral RNA molde para la transcricion

Sintesis de proteinas apartir del RNA viral

5- ENSAMBLAJE PROTEASA ROMPE LAS PROTEINAS Se unen con copias del genoma viral y forman nuevas partículas virales Función de transcriptasa inversa

6- GEMACION Virus ensamblados Atraviesan la membrana del LTCD4 t toman de esta para su nueva envoltura. En la nueva envoltura crecen glicoproteínas q aumentaran la afinidad para el siguiente LTCD4 q será infectado

Heterogeneidad molecular del VHI-1 Grupo M: Causante de las mayores infecciones en el mundo Grupo O: (Camerún y Francia) Grupo N: (Camerún) Grupo M: subgrupos: A,B,C,D,E,F,G,H,J,K.

Transmisión Sexual: homosexuales y heterosexuales Sangre y hemoderivados Consumo de sustancias inyectables Materno-fetal: Parto, Periodo Perinatal, Leche Materna (calostro)

Sexual La mas frecuente en todo el mundo Hombre: semen ( 8:1 mas eficaz ) Mujer: liquido vaginal y cuello uterino Coito anal: infección de las cel diana de la mucosa o por inoculación directa por traumatismo de la mucosa Antecedentes de STD Aumenta el riesgo no tener circuncisión

Agentes relacionados STD Treponema pallidum Haemophilus ducreyi HSV Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis STD causantes de ulceras genitales STD inflamatorias no ulcerosas

Transmisión de sangre y hemoderivados Transfusiones de sangre contaminada por VIH Hemoderivados Transplantes hísticos IDU expuestos al VIH mientras comparten el material contaminado ( IV , SC, IM )

Transmisión de sangre y hemoderivados Búsqueda de ácidos nucleicos de VIH en todas las muestras de sangre, antigeno p24, anti VIH Autoexclusión de pc con conductas de riesgo Pc negativo a VIH con laboratorios de infección de hepatitis B y C Pruebas serologicas de sífilis

Contagio de VHI, personal sanitario y de laboratorio Pinchazos en la piel con aguja o lesión con objeto punzo cortante contaminados con VIH : 0.3% Exposición a mucosas 0.9% Antirretrovirales como profilaxis Personal de salud infectado a pacientes solo 3 casos

Transmisión materno fetal Riesgo de Transmisión de infección s/ Tx =16-24% c/ Tx = < 8% Vida fetal Parto Periodo Perinatal Lactancia

Periodo Perinatal Infección ascendente , apartir de secreciones del cervix Exposición de secreciones vaginales durante el paso por el canal de parto Paso de células maternas infectadas y de sangre al feto durante el parto Infección del sincitiotrofoblasto por virus que pasan a las vellosidades fetales

Estudios de Dx Identificación del anti - IgA especifico para VIH 3 a 6 meses después de haber nacido Cultivo positivo para el virus identificación P 24 semanas o meses después del parto PCR en el lactante después del parto negativa y PCR positiva unos meses después

Epidemiología 37 millones de adultos : 2/3 partes en África 2.5 millones < de 15 años Cuarta causa de mortalidad en todo el mundo Países con mayor numero de infectados en el continente americano Brasil EUA México

Fisiopatología y Patógena La enfermedad por el VIH se caracteriza por una profunda inmunodeficiencia, que deriva de un déficit progresivo de Linfocitos T colaboradoras o inductoras Los linfocitos T se definen fenotipicamente por su molécula CD4 que funciona como principal receptor celular del VIH Debe de haber 2 correceptores fundamentales para que el VIH 1 pueda fusionarse y penetrar de forma eficaz a la celula diana

Infección primaria, viremia inicial y diseminación del VIH La infección de las células vulnerables puede variar algo según la vía de entrada del virus VIH directamente a sangre: el virus abandone la circulación sanguínea para dirigirse a órganos linfoides donde se replica y concentración para después provocar un brote de viremia que disemina por todo el cuerpo

Establecimiento de la infección crónica y persistente

Virus en células dendríticas aumentan su infectividad desencadenando la respuesta inmune y aumenta la replicación viral Célula dendrítica VIH Receptor de lectina de tipo C = DC-SING La célula al ser infectada por el VIH aumenta su infectividad y atrae a los LTCD 4 T Gp 120

Evasión del control del sistema inmunológico Las clonas especificas TCD8 se agotan en respuesta a la viremia Virus tiene la capacidad de mutar y aumenta la tasa de replicación del virus Disminución de las moléculas de antigeno leucocitario humano clase I (HLA-I) por la proteína NEF viral Enmascara la configuración de los sitios de fijación de los receptores para los linfocitos B

CD8 Disminucion del HLA-I por la proteina NEF virica VIH Mutacion del VIH B TCD4 = desactivadas por q estan infectadas Enmascara los sitios de fijacion de los Ac en los receptores Ac

Reservorio latente de las cel infectadas por VIH Latencia preintegración

Reservorio latente de las cel infectadas por VIH LATENCIA POSINTEGRACION

Aunque se de tratamiento con antirretroviricos la reserva con infección latente persiste y puede dar lugar a virus capaces de replicarse Duración del ciclo de replicación del VIH 2 días Nivel Vírico Basal: Infección primaria a 1â Disminuido: progresa mas lento Aumentado : progresión mas rápida

Los linfocitos T cd4 predicen el curso clínico y el desarrollo de la enfermedad Muerte infecciones por oportunistas y por neoplasias 10 â aprox. pasan de la infección primaria y el desarrollo del SIDA en pc sin tratamiento

Órganos linfoides En el tejido linfoide se establece la infección y se replica el virus Las adenopatías reflejan la activación celular y la respuesta inmunitaria del tejido linfoide Las células dendríticas presentadoras de Ag activan la respuesta inmune, hay secreción de IL-1,6, FNT

Infección aguda Replicación del VIH en células linfáticas individuales y después hay una explosión vírica Aumenta la actividad celular = hiperplasia de centros germinales y foliculares en ganglios linfáticos por los viriones atrapados en las FDC

Células Dendríticas Foliculares B B B B T IL-1b, FNT, IL-6 Destrucción del tejido linfoide (centros germinales y FDC), incapacidad para controlar la replicación, complicación de la inmunodeficiencia FDC Ag FDC VIH Aumento de la replicación vírica

Activación celular y patogénesis del VIH El sistema inmune se encuentra activado crónicamente por la replicación del virus y posteriormente causa una incapacidad de respuesta Las enfermedades generan una respuesta inmune y esto induce una mayor expresión del VHI por la activación de los linfocitos T Ejemplos HSV-1, Citomegalovirus, HHV-6, Mycoplasma, TB etc.

Sistema inmune activado crónicamente Hiperactivacion de células B Hipergamaglobulinemia Proliferación espontánea de linfocitos CD4 y CD8 Aumento en la actividad de los monocitos Hiperplasia ganglionar Aumento de las citosinas pro inflamatorias Aumento de los receptores de IL-2

La respuesta inmune frente a otros microorganismos no es buena por la respuesta crónica frente al VIH Favorece la eliminación de células a través de la apoptosis Hay aumento de las citosina que aumenta la expresión del VIH

Apoptosis ( hipótesis) Complejos Tcd4 / gp 120 gp 120/anti gp/120 Complejo Receptor cel T + Ag * NEF: propiedades antiapoptoicas > Apoptosis por el aumento del grado de activación general del sistema inmune 1ra señal 2da señal

Citosinas y VIH Infección por VIH: IL-1 , 2, 3, 6 , 12, FNT a y b, CSF-M y CSF-G Inhiben la replicación del VIH: IFN a y b Inducen o inhiben la expresión del VIH: TGF-B, IL-4, 10, IFNa, (según el sistema afectado) MIP 1a y 1b, CC- quimiosinas RANTES: : inhiben la propagación de cepas VR5 (macrófagos) SDF: inhibe la infección y propagación de cepas VX4 (LTCD4)

Células diana del VIH Linfocito T CD4 y monocitos (estirpe CD4) Células dendríticas (langerhans, interdigitales, interticiales, foliculares) (in vivo) FDC, megacariositos, eosinofilos, astrositos, oligodendrositos, cel de la microglia, TCD8, cel B, cel citocilicas, riñón, cuello uterino, intestino, recto, trofoblastos, hígado, pulmón, corazón, ojo, próstata, testículo, glándula suprarrenales y salivales

TCD4 Ya infectadas presentan alteraciones funcionales aun cuando tiene limites de normalidad Defecto en la respuesta ante Ag de recuerdos remotos (toxoide titánico y el Ag de la gripe) Perdida de la capacidad de proliferación de linfocitos T ante Ag Colonas de linfocitos T defectuosas Disminución de IL-2, IFN a en respuesta al Ag Las células que expresas la moléculas CD28 esta disminuida (molécula activación normal de cel T)

TCD4 Incapacidad del sistema inmune para regenerar la reserva de linfocitos T CD4 y para que el recambio rápido de estos linfocitos sea eficaz para destruir celular infectadas por VIH INCAPACIDAD DE RESPUESTA DESTRUCCION DE CELULAS DEL TEJIDO LINFOIDE (PROGENITORES DEL TIMO Y MEDULA OSEA DESTRUCCION PAULATINA DEL MICROAMBIENTE DEL TEJIDO LINFOIDE (esencial para producir una regeneración eficiente de cel inmunocompetentes)

R E S P U E S T A I N M U N I T A R I A PRIMO-INFECCION Recirculación de los linfocitos SINDROME AGUDO 3-6 SEMANAS 1 Sem. A 3 Meses Diseminación plasmática del virus (viremia) Respuesta inmune al VIH Respuesta humoral Respuesta celular Secuestro del VIH en le tejido linfoide Bloqueo de la viremia plasmatica 1-2 Semanas LATENCIA CLINICA

R E S P U E S T A H U M O R A L PRODUCCION DE ANTICUERPOS CONTRA LAS DIFERENTES PROTEINAS ESTRUCTURALES DEL VIRUS. Anticuerpos contra las proteinas estructurales del VIH p-24 p-17 p-55 Anticuerpos contra envolturas viricas Gp 160 gp 120 gp p88 gp 41 Gen gag Anticuerpos contra proteinas de bajo peso molecular de las celulas infectadas por el VIH (proteinas reguladoras) - vpr, vpu, vif, rev, tat, y nef. Gen gag p-66 p-31 Gen pol p-66 p-31 Gen env

R E S P U E S T A H U M O R A L Anticuerpos contra proteinas de bajo peso molecular de las celulas infectadas por el VIH (proteinas reguladoras) - vpr, vpu, vif, rev, tat, y nef. Los mas importantes son los anticuerpos q actúan contra las proteínas gp-41 y gp-120 Anticuerpos protectores Se encargan de neutralizar al VIH y evitan la infeccion a otras celulas Neutralizantes de tipo Neutralizantes especificos de grupo Actuan en el bucle V3 de la mol gp-120 y neutralizan a virus de una sola cepa Neutralizan a muchas cepas, uniéndose a diferentes aminoácidos de las moleculas gp-120 y gp-41

Anticuerpos q intervienen en la ADCC R E S P U E S T A H U M O R A L Se dice q los anticuerpos Anti gp-120 q intervienen en la ADCC tienen la capacidad de fijarse a LTCD4 no infectadas si estan unidas a la molecula gp-120 y lisarlas “ Destruccion de celulas espectadoras inocentes”

R E S P U E S T A C E L U L A R LINFOCITOS T CD4 LINFOCITOS T CD8 Probablemente no tenga relación debido a q el VIH tiene gran afinidad para los LTCD4 y los destruye Se unen (CMH I) sus receptores a los antígenos q expresan las células infectadas, y las lisan Otros formas de respuesta celular ante la infección de VIH Inhibición mediada por las células CD8 (inhiben la replicación viral en el cultivo tisular) Respuesta celular mediada por ADCC Respuesta celular mediada por celulas NK

Criterios de Sospecha • Inicio temprano de la actividad sexual. • Mayor número de parejas sexuales y corta relación de pareja. • Hombres que tienen sexo no protegido con otros hombres. • Hombres que tienen sexo no protegido con trabajadoras sexuales. • El uso de alcohol y drogas, promueven el sexo sin protección. • Personas con antecedente de ITS o que consultan por una ITS.

Pruebas de detección Pruebas confirmatorias Diagnostico para la infeccion de VIH ELISA Captura del antígeno p24 Western blot Inmunofluoresencia indirecta Inmunoensayo en línea

ELIZA Sensibilidad 99% Especificidad 3-4% Repetir a los 3 y 6 meses si existe indicación clínica o Indeterminada Reactiva No reactiva (-) (+) Western Blot Repetir a los 3 y 6 meses (+) (-) Western Blot

Western Blot Para VIH I Determina Abs contra los productos de gag, pol y env Diagnostico de infección por VIH I Indeterminado PCR (+) (-) ELISA con error Western blot VIH I (-) (+) Al mes Se descarta infección Si uno o mas se expresan positivos se diagnostica infección VIH Western Blot Para VIH II

Criterios para diagnostico de VIH de Western Blot Dos o mas bandas de genes q codifican para las proteínas p24, gp41, gp120 y gp160. (+) Perfil es atipico o solo se presenta una banda, podemos pensar en: - Infección de VIH II - hijo de madre VIH - reactividad cruzada - error en la tecnica - Perfil indeterminado, repetir al mes y hacer PCR.

Paciente con infección VIH Dos pruebas de deteccion de diferente diseño y una prueba confirmatoria positiva. Dos pruebas de deteccion de diferente diseño positivas en un paciente con cuadro clínico sugestivo, en este caso no es indispensable confirmar con WB para efectos de notificación. Alguna prueba suplementaria positiva que determine la presencia del virus o algún componente (cultivo viral, determinación de antígeno P24, etc.).

Linfocitos < de 200 mLt ( pneumocystis carinni) “ PROFILAXIS” Linfocitos < de 100 mLt ( mycobacterium avium intracelulae) Tratamiento antirretroviral apartir de un rango de linf CD4 < a 500 mLt Si continua el descenso cambiar tratamiento

OTRAS PRUEBAS DE LABORATORIO beta2 microglobulina neopterina

FASES DE LA ENFERMEDAD. PRIMOINFECCION O SX AGUDO PRESENTACION DE LA ENFERMEDAD (SIDA) ENFERMEDAD SINTOMATICA PRECOZ Presente en el 50-70% de los Px de 3-6 sem después de la primoinfeccion FASE DE ASINTOMATICA LATENCIA CLINICA

PRIMO-INFECCION Recirculación de los linfocitos SINDROME AGUDO 3-6 SEMANAS 1 Sem. A 3 Meses Diseminación plasmática del virus (viremia) Respuesta inmune al VIH Respuesta humoral Respuesta celular Secuestro del VIH en le tejido linfoide Bloqueo de la viremia plasmatica 1-2 Semanas LATENCIA CLINICA

GENERALES Fiebre Faringitis Linfadenopatia Cefalea Artralgias/mialgias Letargia/AEG Anorexia Trastornos digestivos NEUROPATIAS Meningitis Encefalitis Neuropatías periféricas Mielopatia DERMATOLOGICAS Exantemas maculopapular Ulceracion mucocutanea S I N D R O M E A G U D O Linfocitos CD4 normales después de la recuperacion

Duracion promedio de 10 años Menos agresiva en bisexuales y homosexuales Mas agresiva en drogadictos Puede permanecer asintomática aunque exista un descenso severo de Linf. CD4. Cuando existe sintomatología L A T E N C I A Enfermedades oportunistas Malestar general Letargia y cansancio

- Descenso de linfocitos CD4 < de 500 mLt comienzo de sintomatología clínica. Conocida como pre-SIDA Inicio de sintomatología característica: S I N T O M A T I C A P R E C O Z LINFOADENOPATIA GENERALIZADA > 1 cm ( en 2 0 mas regiones extrainguinales >a 3 meses) LESIONES BUCALES Y MUGUET : Tambien leucoplasia vellosa y aftas ulceradas (C. albicans y V. Epstein barr) (asociada a < 300 Linf CD4) ACTIVACION DEL HERPEZ ZOSTER TROMBOCITOPENIA: gingivorragia, petequias y hematomas con el minimo traumatismos. OTRAS: mollusco contagioso, Ca de calulas basales de la píel, cefaleas, condiloma acuminado y herpez bucal y genital.

INFECCION PRIMARIA POR VIH Meningitis aseptica Complejo de demencia del SIDA (Me, Pe, Co) Mielopatia Neuropatia periferica Miopatia E N F E R M E D A D N E U R O L O G I C A Vacuolar Ataxia sensitiva pura Parestesias/disestesia Desmielinizante aguda Mononeuritis multiple polineuropatia simetrica distal

NEOPLASIAS Linfoma primario del SNC Sarcoma de kaposi INFECCIONES OPORTUNISTAS Toxoplasmosis Criptococosis Leucoencefalopatia multifocal progresiva Citomegalovirus Sífilis Mycobacterium tuberculae HTLV - 1 E N F E R M E D A D N E U R O L O G I C A

- Cambios en la memoria, personalidad y conciencia. Fiebre Cefalea Nauseas Vómitos en proyectil Convulsiones Confusión Ataxia Alteraciones en la sensibilidad E N F E R M E D A D N E U R O L O G I C A

Pneumocistys carinni (NEUMONIA) Toxoplasma gondii ( TOXOPLASMOSIS) Isospora belli (DIARREA) Criptosporidia/microsporidia (DIARREA) M. avium intracellulare (AFECCION DISEMINADA EN PULMON, HIGADO Y MEDULA OSEA) Mycocabterium tuberculae (TB) I N F E C C I O N E S S E C U N D A R I A S Encefalitis, absceso cerebral, coriorretinitis y miocarditis

Candida albicans: (MUGUET, VAGINITIS Y ESOFAGITIS) Criptococcus neoformans: (NEUMONIA, ABSESO CEREBRAL Y MENINGITIS) Herpez simplex : (ULCERAS PERIORALES, PERIRRECTALES Y GENITALES) Herpez zoster Histoplasma encapsulatum (NEUMONIA) Cytomegalovirus: (RETINITIS, ESOFAGITIS, COLITIS Y NEUMONIA) Treponema pallidum (SIFILIS) I N F E C C I O N E S S E C U N D A R I A S

Categoría clínica A incluye a sujetos con primoinfección y asintomáticos, con o sin linfadenopatía generalizada persistente. Categoría clínica B pacientes que presenten o hayan presentado síntomas debidos a enfermedades no pertenecientes a la categoría C o A, pero relacionadas con la infección por el VIH Categoría clínica C pacientes que presentan o han presentado alguna de las complicaciones ya incluidas en la definición C.

VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Historia clínica y exploración física Bioquímica y hematología sistémica Perfil de lípidos y glucosa en ayunas Recuento de linfocitos TCD4+ Dos determinaciones plasmáticas de RNA del VIH Prueba de resistencia del VIH Prueba RPR Título de anticuerpos anti-TOXOPLASMA Dermorreacción del Estado Mental Serologías para las hepatitis A, B y C Inmunización con polizacárido neumocóccico; contra gripe si está indicado Asesoramiento respecto a la evolución y la transmisión Ayudar a contactar a otros posibles infectados

TRATAMIENTO ANTIRRETROVÍRICO Inhibidores de la transcriptasa inversa: Aprobados por la FDA Análogos de los nucleósidos Análogo de nucleótido Inhibidores de la transcriptasa inversa Indicados para formar parte de los régimenes combinados No usar como monoterápia por la facilidad con la que se desarrolla resistencia farmacológica

TRATAMIENTO ANTIRRETROVÍRICO Bloquean el ciclo de replicación del VIH en el punto de la síntesis de DNA que depende del RNA, el paso de la trascripción inversa Los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosídicos tienen bastante selectividad por la transcriptasa inversa Los análogos de los nucleósidos inhiben una gran variedad de reacciones de polimerización del DNA además de la transcriptasa inversa

TRATAMIENTO ANTIRRETROVÍRICO Inhibidores de la proteasa del VIH: Constituyen la mayor parte de los fármacos disponibles para el tratamiento antirretrovírico Cuando se utilizan como parte de un régimen inicial en combinación con inhibidores de la transcriptasa inversa, han demostrado su capacidad para suprimir la replicación del VIH a menos de 50 copias/ml, por mínimo 5 años Monoterapia puede generar resistencia rápida

TRATAMIENTO ANTIRRETROVÍRICO Inhibidores de la entrada del virus: Actúan al interferir con la unión de VIH con su receptor o correceptor al interferir con el proceso de fusión Se están llevando a cabo estudios clínicos para diversas moléculas pequeñas adicionales que se unen a los correceptores de virus del VIH tipo 1

TRATAMIENTO ANTIRRETROVÍRICO Inhibidores de la integrasa: Clase más nueva Raltegravir: primero en su clase Exhibe una amplia gama de actividad contra VIH-1 y VIH-2, lo que incluye virus con mutaciones de resistencias múltiples a fármacos de otras clases Resistencia a raltegravir es consecuencia del acondicionamiento que aparece por la replicación

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO La replicación continuada del VIH conduce a una lesión del sistema inmunitario y a la progresión del SIDA Los valores plasmáticos de RNA del VIH indican la magnitud de la replicación del VIH y la tasa de destrucción de células TCD4+. Los recuentos de linfocitos TCD4+ indican el grado de competencia de sistema inmunitario en ese momento

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO La velocidad de progresión de la enfermedad es diferente en cada persona y las decisiones terapéuticas se deben individualizar según los niveles plasmáticos de RNA del VIH y los recuentos de células TCD4+ El objetivo del tratamiento es la supresión máxima de la replicación vírica; entre mayor sea la supresión, menos probabilidad de que aparezcan cuasiespecies con resistencias farmacológicas

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO Las estrategias terapéuticas más eficaces suponen el inicio simultáneo de combinaciones de antirretrovíricos eficaces con los que no hayan sido tratados previamente y que no presenten interacciones con los antirretrovíricos que ya ha recibido el paciente Los antirretrovíricos empleados en regimenes combinados deben administrarse según la dosis y el calendario más óptimo

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO La cantidad de fármacos disponible es limitada. Cualquier decisión sobre el tratamiento antirretrovírico repercute en las opciones futuras para el paciente Las mujeres deben recibir el tratamiento antirretrovírico óptimo sin importar su estado de gestación

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO Los mismos principios se aplican a niños y adultos. El tratamiento de los niños infectados por VIH supone una serie de consideraciones farmacológicas, virológicas e inmunológicas exclusivas El cumplimiento por parte del paciente constituye un aspecto importante para asegurar el efecto máximo de un régimen determinado. Los regimenes más simples son los más fáciles de cumplir por parte del enfermo

INDICACIONES PARA INICIO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH Síndrome de infección aguda Infección crónica Enfermedad sintomática (lo que incluye nefropatía asociada con VIH) Enfermedades asintomáticas Recuento de células TCD4+ <350 células/ µl (*) Embarazo Profilaxis después de la exposición

RÉGIMEN DE TRATAMIENTO 1er régimen más eficaz: el virus no ha desarrollado resistencia importante 3 fármacos diferentes: 2 análogos de nucleósidos (lamivudina o emitricitabina) y un inhibidor de la proteasa 2 análogos de nucleósidos y un inhibidor no nucleosídico de la transcripasa inversa

INDICACIONES PARA CAMBIAR EL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH (*) Descenso inferior a 1 log del RNA del VIH en plasma a las 4 semanas de haber iniciado el tratamiento Importante incremento (definido por ↑ al triple o más) reproducible desde el nadir del valor plasmático del RNA del VIH no atribuible a infecciones concomitantes, vacunas o metodología de la prueba

INDICACIONES PARA CAMBIAR EL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH (*) Cantidad de células TCD4+ disminuyendo persistentemente Deterioro cínico Efectos adversos * Un cambio debe suponer, al menos, la instauración de 2 fármacos que puedan ser eficaces en un paciente determinado. Una excepción s el cambio realizado para tratar un efecto tóxico, en cuyo caso lo más razonable es realizar un solo cambio

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO Encontrar un régimen terapéutico óptimo Puede tratarse de medir la susceptibilidad a los fármacos antirretrovíricos mediante la determinación del fenotipo o genotipo de las cuasi especies de VIH El establecimiento de la dosificación adecuada mediante la medición de las concentraciones de los fármacos

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO Genotipo Se puede obtener mediante la secuenciación de didesoxinucleótidos, la hibridación de pieza de DNA o los análisis de sondas Fenotipo Miden la actividad enzimática vírica en presencia o ausencia de diferentes concentraciones de distintos fármacos y para establecer el tropismo con los correceptores

VIH Y EL PROFESIONAL SANITARIO Riesgo de infección por VIH después de la exposición percutánea a sangre contaminada es cerca de 0.3% Después de la exposición a una mucosa se aproxima a 0.09% La mayor parte de los casos de seroconversión obedece a pinchazos con agujas contaminadas

VIH Y EL PROFESIONAL SANITARIO Los médicos deben considerar la posible exposición ocupacional a VIH en la atención de urgencias para asegurar el tratamiento oportuno después de la exposición y la posible administración de profilaxis antirretrovírica después de la exposición

VIH Y EL PROFESIONAL SANITARIO Recomendaciones a la profilaxis posterior a la exposición deben tener en cuenta: Profundidad de la lesión Presencia de sangre visible en el instrumental Lesión con un dispositivo que ha estado dentro de una vena o arteria del paciente que actúa como foco Enfermedad terminal del paciente que actúa de foco Falta de tratamiento antirretrovírico después de la exposición en el profesional sanitario

VIH Y EL PROFESIONAL SANITARIO Otra consideración: Embarazo; sospechado o confirmado Alimentación al seno materno Posibilidad de exposición a virus resistentes a fármacos Efectos tóxicos del régimen PEP Herida: limpiarse de inmediato y tratarse con antiséptico.

VIH Y EL PROFESIONAL SANITARIO Decisión de ofrecer PEP, las normas de Servicio de Salud Pública de EU: Combinación de 2 análogos de nucleósidos inhibidores de la trancriptasa inversa durante 4 semanas para las exposiciones habituales Combinación de 2 análogos de nucleósidos de la trancriptasa inversa más un inhibidor de la proteasa durante 4 semanas para las exposiciones de alto riesgo o complicadas

VIH Y EL PROFESIONAL SANITARIO Puede reducir al mínimo el riesgo de infección profesional por VIH siguiendo las normas de los CDC: Observar las precauciones universales Evitar tratamiento directo del paciente si el profesional sufre lesiones exudativas o una dermatitis supurante Desinfectar y esterilizar los aparatos reutilizables

VIH Y EL PROFESIONAL SANITARIO Hepatitis B 200 profesionales sanitarios mueren cada año Vacuna a los profesionales sanitarios que atiendan a pacientes con infección por VIH Tuberculosis Conocer su reactividad al PPD, debe revisarse anualmente Isoniazida por 6 meses si la prueba es (+)

VACUNAS La respuesta inmunitaria natural a la infección por VIH es incapaz de eliminar el virus del cuerpo Mutabilidad del virus La infección puede transmitirse por células con o sin virus Necesidad de desarrollar inmunidad eficaz en las mucosas Difícil establecer la correlación precisa de la inmunidad protectora para la infección por VIH

VACUNAS Intentos iniciales de desarrollar una vacuna con la proteína de la envoltura gp120 Se dirigieron a inducir anticuerpos neutralizantes en seres humanos con base en la inducción de anticuerpos neutralizantes en primates Se desconoce la importancia de análisis de laboratorio: los antisueros producidos no neutralizan las cepas de VIH cultivadas y sometidas a pruebas en células mononucleares de sangre periférica

PREVENCIÓN Educación, asesoramiento y modificaciones conductuales CDC recomendaron que la prueba de VIH sea parte habitual de la atención médica Individuos entre 13-64 años sean informados de la misma y se sometan a ella

PREVENCIÓN “ Sexo más seguro”- método más eficaz Método definitivo para prevenir la transmisión sexual es la abstinencia Prueba de anticuerpos anti-VIH 3 estudios clínicos han demostrado que la circuncisión de varones adultos produce una reducción cercana al 50% en la adquisición del VIH en el individuo circuncidado

PREVENCIÓN Contagio por vía parenteral- abandonar el hábito Transmisión a través de sangre o hemoderivados ha disminuido gracias al estudio sistemático de los donantes de sangre mediante el análisis para anticuerpos anti-VIH y ácidos nucleicos y a la autoexclusión de sujetos con riesgo de infección de VIH

PREVENCIÓN El tratamiento de madre infectada por VIH mediante regimenes con agentes antirretrovíricos durante el embarazo y del lactante durante las primeras semanas siguientes a su nacimiento ha resultado eficaz para disminuir la transmisión del VIH de la madre al hijo Administración de un ciclo breve del tratamiento antirretrovírico a la madre durante el trabajo de parto y al lactante dentro de las 48h al nacimiento ha tenido buenos resultados

PREVENCIÓN Transmisión a través de leche materna y calostro Administración de tratamiento antirretrovírico a la madre infectada puede disminuir Además de la transmisión directa de ésta a su hijo, la que puede suceder durante la lactancia.

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