Revista Botica número 31

Las enfermedades reumáticas pueden generar diversas
discapacidades al paciente y que pueden conducir a un
compromiso importante de las actividades de la vida dia-
ria. El déficit en el recorrido funcional articular, las defor-
midades o las contracturas poco reductibles o progresivas,
las paresias o déficits neurológicos y el dolor articular, to-
dos constituyen elementos que van a generar algún grado
de discapacidad en el paciente, lo cual hace necesario la
implementación de un tratamiento rehabilitador.
Este constituye uno de tres artículos que se dedicarán al
tema. Se tratará acerca de la utilidad de los agentes físicos
y de los ejercicios (cinesiterapia) en el manejo de los pa-
cientes reumáticos. La rehabilitación con cirugía ortopé-
dica no se tratará en estos artículos, ya que no está dentro
del contexto de los mismos.
La rehabilitación del paciente reumático descansa en
un equipo de salud en el que participan diversos profe-
sionales, tales como reumatólogo, médico fisiatra, fisio-
terapista, terapista ocupacional, psicólogo, psiquiatra,
trabajador social, cirujano ortopedista y enfermera. En
ocasiones también puede participar el odontólogo y el
oftalmólogo (artritis reumatoidea juvenil, espondiloar-
tropatías, artritis reumatoidea del adulto).
Cada miembro de este equipo rehabilitador tiene fun-
ciones definidas. Así, el reumatólogo tendrá pleno co-
nocimiento de la naturaleza del proceso patológico que
ha conducido a la discapacidad y se responsabiliza por el
manejo del mismo; el médico fisiatra evalúa funcional-
mente al paciente y prescribe el tratamiento rehabilita-
dor; el fisioterapista implementa el programa terapéuti-
co prescrito, con particular responsabilidad de enseñar
al paciente técnicas de deambulación y la realización de
esos programas terapéuticos en el hogar; el terapista ocu-
pacional se encarga de que el paciente funcione lo más
independientemente posible con un mínimo de fatiga o
estrés, proveyendo los equipos de adaptación para per-
mitir la función y, asignándole actividades para realizar
ejercicios apropiados; los problemas psicológicos y psi-
quiátricos derivados de la enfermedad serán tratados por
el profesional correspondiente; el trabajador social ten-
drá un papel crucial en el manejo del problema que ge-
nera la discapacidad del paciente reumático en el entorno
familiar; el cirujano ortopedista tiene la responsabilidad
de tratar de recuperar función en base a procedimientos
que van desde la eliminación de tejidos hasta las cirugías
reconstructivas y los implantes articulares; la enfermera
reforzará las técnicas de protección articular, conserva-
ción de la energía y el cumplimiento del plan terapéutico
por parte del paciente.1
Lo arriba descrito es un ejemplo
del equipo de salud en rehabilitación a nivel de los cen-
tros hospitalarios y que es considerado como ideal.
Agentes físicos en el tratamiento del paciente reumático
Los agentes físicos pueden proporcionar alivio del dolor
articular, prevenir o corregir deformidades y mejorar la
movilidad articular, con lo cual mejoran la funcionalidad
de la misma.
De una manera general, podemos clasificar estos medios
en la forma como se esquematiza en la Tabla 1.
Tabla 1
Agentes físicos en la rehabilitación del paciente reumático
l . Mecánicos
- Reposo
- Ejercicio
- Masaje
- Tracción
- Manipulación
2. Térmicos
- Calor
- Frío
3. Hidroterapia
4. Electroterapia
5. Ultrasonido
6. Ortesis
7. Actinoterapia
8. Magnetoterapia
9. Laserterapia
1 0 . Microondas
Reposo
El reposo ejerce su efecto beneficioso en razón de que evi-
ta la irritación mecánica que desencadena el movimien-
to en las regiones afectadas, descarga a las articulaciones
Rehabilitación del paciente reumático
I. Generalidades. Agentes Físicos. Ejercicios
Distribución por suscripción
ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388
Edición número 31 / Año 2014

2 N° 31, Año 2014
que soportan peso y tiene un efecto relajador desde el
punto de vista psíquico. Así mismo, confiere sedación del
dolor, reduce la inflamación y evita mayor daño articular.
El reposo debe hacerse con las articulaciones en la posi-
ción más funcional posible, a fin de evitar retracciones o
deformidades articulares.
Ejercicio
El ejercicio juega un papel muy importante en el trata-
miento de la enfermedad reumática y la lucha contra la
invalidez tiene como finalidad el tratar de mantener los
recorridos fisiológicos articulares y evitar las atrofias mus-
culares o fortalecer la contracción de los mismos. Depen-
diendo de la naturaleza del proceso patológico o de su agu-
deza se indicarán diversas modalidades de ejercicios.
En un sentido general, podemos englobar a los ejercicios
en dos modalidades de terapia pasiva y activa.
Terapia pasiva:
Este tipo de terapia utiliza la posición articular para
prevenir y corregir deformidades, donde encontramos
como elementos importantes las inmovilizaciones en po-
siciones funcionales, y la movilización articular pasiva.2
Se debe evitar generar dolor con este tipo de terapia, así
como se debe trabajar con el rango de movimiento arti-
cular residual, con una articulación por vez y usando un
solo plano de movimiento.
Terapia activa:
Este tipo de terapia tiene dos métodos de aplicación con-
tracciones isométricas y contracciones isotónicas.
En las contracciones isométricas, el músculo se contrae
pero sin originar desplazamiento segmentario de miem-
bros Como no hay movimiento, el ejercicio no es blo-
queado por el dolor o por la inflamación articular. Ade-
más, estos ejercicios contribuyen a mantener el trofismo
muscular y la estabilidad articular.
La segunda modalidad comprende los movimientos seg-
mentarios mediante la contracción muscular libre o con
resistencia. Permite una buena recuperación muscular
y articular. Debe usarse en forma cautelosa cuando hay
articulaciones y músculos inflamados. Los ejercicios no
deben sobrecargar ni lesionar más una articulación.
Los ejercicios de fortalecimiento muscular, denomina-
dos también condiciones aeróbicas, comprenden el bai-
lar, correr, caminar rápido, nadar, ergometría y el pedaleo
en bicicleta. Los pacientes con artritis reumatoidea, lupus
eritematoso sistémico y osteoartrosis tienen disminuida
su capacidad aeróbica en forma significativa, hecho que
ha de tenerse en cuenta al momento de prescribir este
tipo de ejercicios a esos pacientes.3

3N° 31, Año 2014
Masaje
El masaje puede proporcionar un efecto relajante y eutró-
fico. Debe realizarse en estructuras musculares vecinas a
la articulación inflamada y no sobre ésta.
Tracción
La tracción se puede realizar en los miembros inferiores
y en la columna. El peso a colgar será aumentado en for-
ma progresiva. En relación con la columna existen diver-
sos tipos de equipos, tanto para la tracción cervical (Figs.
1a y 1b) como para la lumbar (Fig 2).
La tracción cervical ejerce su función terapéutica en pa-
cientes con afecciones mecánico-degenerativas regiona-
les. Conviene empezar el tratamiento contracción con
poco peso y por poco tiempo; por ejemplo, 2 kg por 5 a
10 minutos la primera vez. Si el efecto es bueno, se incre-
mentará el peso progresivamente hasta unos 7 kg y entre
15 y 20 minutos de duración, 1 ó 2 veces diario o inter-
diario, hasta alcanzar la mejoría deseable si después de
unas 10 sesiones no hay mejoría, es poco proba ble que se
obtenga beneficio y se suspende el tratamiento.
Manipulación
La manipulación es un movimiento brusco y seco que
se realiza a una articulación partiendo desde el final del
arco de movimiento pasivo articular no debe haber dolor.
Se usa casi exclusivamente en procesos vertebrales mecá-
nicos.
Calor
El calor puede aplicarse superficialmente o en profundi-
dad. El calor profundo se suministra con electroterapia de
alta frecuencia o con ultrasonido, diatermia o microondas.
El calor superficial puede ser administrado mediante
bolsas de agua caliente, mantas eléctricas, fomenteras,
chorros de agua caliente o por radiación infrarroja. Tiene
la virtud de facilitar la movilidad articular y el trofismo
muscular. Los baños de parafina en manos y pies son

4 N° 31, Año 2014
una forma de administrar este tipo de tratamiento. El
frío tiene efecto antiinflamatorio y analgésico. Se puede
suministrar aplicando bolsas de hielo intermitente
en zonas localizadas como esguinces, ataque agudo
inflamatorio articular, etc.
Hidroterapia
La hidroterapia se realiza en centros de rehabilitación y
en los balnearios. El baño caliente realizado en piscinas
climatizadas y por un lapso de 15 a 20 minutos ejerce un
efecto sedante y facilitador de la movilidad, permitiendo
la realización de ejercicios dentro del agua y la natación.
La espondilitis anquilosante, las lumbalgias mecánicas, la
coxartrosis y la capsulitis retráctil del hombro, son pa-
tologías que pueden beneficiarse de este procedimiento.
Una modalidad de hidroterapia la constituye los baños
de contraste, que consisten en la introducción alternati-
va de la parte a tratar en agua caliente y fría un número
consecutivo de veces. Usualmente se está más tiempo en
el agua caliente que en la fría, empezando y terminando
con el agua caliente.
En una sesión, por ejemplo, se comienza con 3 minutos
en agua caliente y 1 minuto en agua fría por sesiones de
3, en un esquema de 2 veces a 1 día hasta obtener mejo-
ría. El agua caliente debe estar a una temperatura entre
38°C y 40°C, y la fría entre 10°C y 15°(Cuando se está
dentro del agua caliente se recomienda la realización de
movilización articular.
Esta modalidad de tratamiento se usa casi exclusivamen-
te en el tratamiento de las algodistrofias.
Electroterapia
La electroterapia uti1iza la corriente eléctrica con fines
analgésicos y en la reeducación motora de los músculos.
Los electroestimuladores subcutáneos son dispositivos
que tienen electrodos que se fijan al enfermo para apli-
car las corrientes analgésicas. Estos electrodos se colocan
en zonas vecinas al lugar doloroso (Fig. 3). El principio
terapéutico se basa en la teoría de la compuerta, donde
los impulsos eléctricos bloquearían los dolorosos en su
entrada en la médula espinal.
La estimulación farádica de la musculatura mantiene su
función evitando las atrofias musculares.
Ortesis
Las ortesis son aparatos que ayudan a mantener la orto-
posición en una zona determinada del cuerpo. Son ejem-
plo de ortesis los collarines cervicales, fajas lumbares,
plantillas ortopédicas para los pies, férulas de ortoposi-
ción y descanso, etc.
En general, las ortesis inmovilizadoras deben combinar-
se con ejercicios de mantenimiento o ampliación de los
arcos articulares de movimiento o del trofismo muscular.
Actinoterapia
La actinoterapia utiliza los rayos infrarrojos con un efec-
to de calor superficial, ya que sólo penetran unos 3mm.
Se administran mediante lámparas de rayos infrarrojos.
Se debe tener especial cuidado en no acercar mucho la
fuente emisora al objeto.
Ultrasonido
El ultrasonido utiliza vibraciones mecánicas de alta fre-
cuencia que producen estimulación celular (Figs. 4a y
4b). Constituye una de las formas de administrar calor
profundo.
Laserterapia
La laserterapia también es una forma de administrar ca-
lor con fines terapéuticos, asignándosele utilidad como
elemento antiinflamatorio.
Magnetoterapia
La magnetoterapia utiliza campos magnéticos pulsátiles
de baja frecuencia que, en algunas ocasiones, proporcio-
na alivio del dolor (Fig. 5)
Microondas
También representa una forma de administrar calor. Se
pueden utilizar aparatos que emiten microondas conti-
nuas y pulsátiles (Fig. 6)■
Bibliografía
1. Swezey, R. L. Rehabilitation and Arthritis. En: Arthri-
tis: Rational Therapy and Rehabilitation Ed: Robert
L. Swezey Saunders Company, Philadelphia; Pp:1-11,
1978.
2. Simon, L., and Blotman, F. Exercise Therapy and Hy-
drotherapy in the Treatment of The Rheumatic Dis-
eases. Clin. Rheum Dis, 7:337-347, 1981.
3. Hicks, J. E. Exercise in Patients with inflammatory
Arthritis and Connective Tissue Disease Rheum Dis
Clin N.A., 16: 845-870, 1990.
4. Stucki, G., and Liang, M.H. Efficacy of rehabilita-
tion interventions in rheumatic Conditions. Cuff Op
Rheum, 6: 153-158, 1994
Dr. Luis A. Hernández
Revista Archivos de Reumatología VOL 9 N° 1 /2000
Se publica con autorización de la
Sociedad Venezolana de Reumatología
venreuma@gmail.com
Autor

5N° 31, Año 2014N° 31, Año 2014
Primero, demostraron que las hormonas tiroideas modu-
lan el metabolismo de las grasas en el hipotálamo. Des-
pués relacionaron el consumo de nicotina con la pérdida
de masa corporal, a través de la proteína AMPK. Meses
después, que una proteína denominada BMP8B juega un
papel fundamental en la termogénesis, forma en que la
grasa parda quema los lípidos. Luego estudiaron la re-
lación entre diabetes tipo 2 y obesidad y descubrieron
el mecanismo mediante el cual los estrógenos concreta-
mente, el estradiol regulan el peso corporal. Este largo
recorrido en la comprensión de la obesidad alcanza aho-
ra un nuevo escalón con el descubrimiento de un nuevo
mecanismo molecular que afecta al aumento de peso y a
la aparición de diabetes, de la mano de investigadores del
Centro de Investigación Biomédica en RedFisiopatología
de la Obesidad y la Nutrición (CIBERobn), dependien-
te del Instituto de Salud Carlos III, liderados por el Dr.
Miguel López, profesor de la Universidad de Santiago de
Compostela (USC).
La revista Cell Reports publica en su edición de octubre
el artículo Central Ceramide Induced Hypothalamic Li-
potoxicity and ER Stress Regulate Energy Balance (http://
www.cell.com/cellreports/fulltext/S22111247(14)007335).
El descubrimiento tiene como protagonistas a las cerami-
das, una familia de lípidos que forma parte de las membra-
nas celulares y que también están implicadas en procesos
de señalización celular. El equipo del Dr. Miguel López
ha demostrado que estos lípidos pueden afectar a ciertas
áreas del hipotálamo interfiriendo en los mecanismos que
regulan la actividad del tejido adiposo pardo, también co-
nocido como grasa parda o “grasa buena”, aquella que no
almacena lípidos (al contrario que la grasa blanca) sino
que los “quema” para obtener energía que a su vez se disi-
pa en forma de calor (proceso de termogénesis). La acción
de las ceramidas, según han observado los investigadores
del estudio, disminuye esta capacidad para quemar grasa
lo que, también conlleva la disminución del gasto calórico,
incremento de la masa corporal y dificulta la quema de ca-
lorías y la producción de calor corporal.
Manipulación genética
Como explica el Dr. Miguel López, el efecto de las
ceramidas sobre el hipotálamo provoca que el tejido
adiposo pardo se “desconecte, quemando menos gra-
sas y promoviendo el aumento de peso y aparición de
diabetes” sin que se haya producido, por el contrario,
un aumento de la ingesta de alimentos. Frente a esta
situación, el mismo equipo ha conseguido revertir el
mecanismo por medio de la manipulación genética de
una proteína implicada en el proceso.
El resultado: las ratas tratadas consiguieron adelgazar sin
tener que comer menos, “únicamente quemando más
grasa en el tejido adiposo pardo, además de conseguir
corregir su diabetes”. En opinión del Dr. López, el cono-
cimiento de la mecánica de estos procesos moleculares
permitirá identificar nuevas dianas terapéuticas para el
tratamiento de la obesidad y el síndrome metabólico, que
actualmente están alcanzando proporciones pandémicas
en las sociedades occidentalizadas”.
Diana terapéutica
Los datos registrados explican, en opinión de los inves-
tigadores, el interés que el tejido adiposo pardo despier-
ta como posible diana terapéutica en el tratamiento de
la obesidad. No obstante, “los mecanismos moleculares
que regulan su funcionamiento en el cerebro no son del
todo conocidos por lo que es determinante compren-
derlos”, añade el Dr. López. En cualquier caso, los me-
canismos descritos por los miembros del CIBERobn,
investigadores también de la USC, comparten similitu-
des con los mecanismos de acción de otras hormonas,
como las tiroideas, los estrógenos y el BMP8B, e incluso
la nicotina y el liraglutide (un agonista del GLP1, ac-
tualmente utilizado en la clínica).
Hipótesis demostrada
Esta investigación está financiada por el programa Star-
ting Grant del European Research Council. Precisamente
la hipótesis central del proyecto por el que le fue conce-
dido a Miguel López el programa Starting Grant señalaba
que las ceramidas podían promover estrés de retículo en-
doplásmico y alterar la masa corporal y el tejido adiposo
pardo. La investigación ahora presentada demuestra esta
hipótesis. El proyecto también cuenta con el financia-
miento de la Consellaría de Cultura, Educación e Orde-
nación Universitaria y del Instituto de Salud Carlos III■
Encuentran un nuevo interruptor de la obesidad
Montse Calvo/ Laura Enríquez
Comunicación CIBERobn
info@rpgalicia.es
Información

6 N° 31, Año 2014
El Tai Chi Chuan (chino: pinyin: nèijiāquán). Es
una de las artes marciales surgidas en Asia, cuyo origen
en los registros históricos no está del todo claro, se sabe
que nace en China siendo un debate entre historiadores
en el cual monjes y emperadores se ven involucrados
como protagonistas, pero ciertamente nace como
una necesidad para lograr el bienestar físico, mental y
emocional de una población; hoy en día es practicada
por un gran número de personas dentro y fuera de la
República Popular China. El maestro Ali Colina enseña
que su paradigma central se relaciona con la existencia
de cinco elementos (tierra, agua, fuego, metal y madera)
los cuales en un ciclo continuo, interactúan e influyen en
todos los aspectos de la vida: dieta, sueño, personalidad
y por supuesto salud . En América Latina no hemos
escapado a la influencia de estos conocimientos, hoy no
siendo las distancias geográficas un factor limitante en
el acceso a la información, se observa con preocupación
que los pacientes de distintas patologías sobre todo
aquellas crónico degenerativas (artritis, osteoporosis,
artrosis, diabetes mellitus, hipertensión arterial,
trastornos osteomusculares, trastornos depresivos y
cáncer por mencionar algunos). Buscan ayuda a sus
patologías dentro y fuera del consultorio, nuestro deber
en la medida de lo posible es dar orientaciones reales que
pueden brindarle estas disciplinas a su condición, de la
manera más seria y objetiva posible. Evitando consigo
lesiones a posteriores las cuales agraven sus cuadros y
traigan consigo una mayor frustración.
El Tai Chi Chuan en su evolución paso desde un arte
marcial con un enfoque de defensa a ser una meditación
activa, sus fundamentos claros y precisos centra su
práctica en una serie movimientos con una velocidad
lenta en la cual, el practicante pasa a tomar conciencia de
sus movimientos, la delicadeza del mismo, la armonía en
su ejecución no deja de guardar relación con las técnicas
de defensa y ataque de antaño . Desde las posturas y la
respiración son tomadas en cuenta, permitiendo que
el practicante encuentro su ritmo , con la ayuda de su
instructor o guía (Sifu).
Podemos encontrar que el enfoque en la correcta postura,
evitando la flexión y extensión forzada de los grandes
grupos musculares, la hace una terapia coadyuvante
para procesos de rehabilitación. Su ejecución siempre
adecuada al grado de evolución y condiciones propias del
practicante, buscan reforzar las posiciones de equilibrio,
el tacto fino y coordinado con la adecuada respiración
lo hacen de sumo atractivo para pacientes mayores. A
diferencias de otras artes marciales de alto impacto como
JUDO, KARATE, AIKIDO O MUAY THAI. El Tai chi
chuan no busca que el practicante realiza ejercicio físicos
demandanteoquepudieranasusefectosobligarloatomar
posturas rigurosas o sobre exigentes, aun con las prácticas
acompañadas por instrumentos de pelea como lo son: los
abanicos, sables, espadas por lo general de madera ligera,
lo realizan con lentitud y acordando la secuencia en la
cual pueda verse el progreso del practicante.
Los aportes y beneficios a la salud de este noble arte
marcial desde los finales de los 80 se han venido
estudiando y publicado en diferentes círculos clínicos
especializados, pero en aras de contribuir de manera real.
Deseamos hacer referencia a algunos estudios reciente
los cuales puedan dar veracidad de la búsqueda de sus
aspectos más positivos.
Condiciones en las cuales el Tai Chi puede intervenir
Artritis: Se descubrió en la Universidad de Tufts en el 2008
que disminuye el dolor y la afectación del daño articular.
Osteopenia y Osteoporosis: en Harvard estudios
demuestra los resultados positivos en disminución y en
la progresión de cuadros de estas patología y resultados
similares en estudios realizados en Center and Boston’s
Beth Israel Deaconess Medical Center.
Cáncer de Mama: La Universidad de Rochester, publico
en Medicine and Sport Science. Las pacientes sometidas a
procesos quirúrgicas por Ca de Mama, se reincorporaron
más rápida y efectivamente a sus actividades cotidianas
posterioralassesionesdeprácticasdeTCC.Enfermedades
Cardíacas:estudiosenlauniversidaddeTaiwandemuestran
que se registra un descenso en las cifras tensionales,
colesterol y triglicéridos con la práctica de TCC.
Falla cardíaca: Harvard publica la elevación de la calidad
de vida de pacientes con estas patologías con prácticas
TCC, conjuntamente con la realización de controles
medidos a través del factor natriurético auricular.
Hipertensiónarterial:estudiosInglesesychinospublicados
en Preventive Cardiology (Verano. 2008) demuestran el
descenso de cifras tensionales de 2 a 18 mmHg.
Enfermedad de Parkinson: estudios realizados en
Washington University School of Medicine en St. Louis,
publicado en Gait and Posture (Oct. 2008). Demuestran
una mejora en el balance y la marcha en un grupo de
paciente que demuestran síntomas de la enfermedad de
leve a moderada.
Trastornos del Sueño: la Universidad de California:
refiere estudios en los cuales se mejora la calidad y
duración del sueño con la práctica regular de TCC.
Enfermedad Cerebro Vascular: se demostró en
NeurorehabilitationandNeuralRepair.PublicadoenEnero
2009 en estudios con pacientes posterior de 12 semanas
presentaron mejoría de elementos como movilidad, tono
muscular y marcha, en estudios controlados.
Tai Chi Chuan un enfoque medico

7N° 31, Año 2014
Es importante la responsabilidad por lo dicho
anteriormente, las bondades que ofrece esta disciplina
jamás sustituirá el tratamiento médico y farmacológico
indicado, ni tampoco que nuestros pacientes deben
abandonar o cambiar sus tratamientos si no lo consulta
previamente con sus médicos de cabecera, pero si
sugerimos que en el futuro esta opción el TCC pueda ser
más tomada en cuenta y esperamos ver estudios de sus
beneficios realizados en Venezuela.
Actualmente el TCC es practicada por diferentes escuelas
enR.P.C yentodaAsia(Vietnam,Laos,Taiwán,Tailandia
por mencionar algunos), unidas por el International
Wushu Federation (IWUF, chino: ), la que
acoge bajo su techo a las distintas agrupaciones de Wushu
a nivel mundial y organiza anualmente el Campeonato
Mundial de Wushu■
Dr. Luis Guillermo Jiménez
gautama2500@gmail.com
Autor
Se recuerda que es innecesaria la construcción “lo
que es” en las frases en las que su uso no modifica
el significado.
A menudo, los medios de comunicación, tanto
escritos como orales, utilizan la construcción
coloquial “lo que es” en frases como “El área
técnica está trabajando en lo que son los proyectos
ejecutivos” o “Colaborar con lo que es los contenidos
de la radio” (en la que ni siquiera hay concordancia).
En los ejemplos anteriores lo adecuado habría sido
eliminar esta construcción porque no modifica
en absoluto su significado: “El área técnica está
trabajando en los proyectos ejecutivos” o “Colaborar
con los contenidos de la radio”.
La intención enfatizadora que parece subyacer a este
uso se podría expresar, según el caso, con formas
como en concreto, concretamente, específicamente,
específico, en particular: “El área técnica está
trabajando concretamente en los proyectos
ejecutivos” o “Colaborar en particular con los
contenidos de la radio”.
Asimismo se recuerda que esta secuencia de
palabras aparece en innumerables contextos de
forma correcta: “Cómo explicar lo que es Twitter a
quien no lo conoce”, “Es más compleja y, lo que es
más importante, está muy bien organizada” o “Me
enseñó lo que es la amistad”■
“lo que es” construcción innecesaria
Información
Fundación de Español Urgente
www.fundeu.es/recomendaciones-L-lo-que-es-
construccion-innecesaria-1070.html
Se publica con autorización de: Fundéu BBVA
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8 N° 31, Año 2014
Los anti inflamatorios no esteroideos (AINEs ) son medi-
camentos que tienen un amplio uso a nivel mundial por su
condición de ser antipiréticos, analgésicos y antiinflamatorios,
prescribiéndose en una diversidad de patologías, que incluyen
a enfermedades musculoesqueléticas dolorosas, dentro de las
cuales encontramos a la osteoartritis (OA) y a la artritis reu-
matoidea (AR). entre otras.
Los AINEs actúan inhibiendo en forma reversible la síntesis
de prostaglandinas mediante el bloqueo de la prostaglandina
H2
sintetasa o ciclooxigenasa (COX) que convierte el ácido
araquidónico (AA) en prostaglandinas (PGs) y tromboxanos
(TXs) (Fig. 1). Pero, el uso de AINEs se acompaña de un ries-
go significativo de toxicidad gastrointestinal y renal. Tanto el
beneficio terapéutico como la toxicidad de estos medicamen-
tos se relaciona con uno de los aspectos fundamentales de su
mecanismo de acción analgésica-antiinflamatoria, como lo es
la inhibición de la ciclooxigenasa-I (COX-1) y de la ciclooxi-
genasa-2 (COX- 2).
La COX cataliza la formación de prostanoides a partir del áci-
do araquidónico (Fig. 1) y que comprenden: a) las PGs, tales
como la PGD2, la PGE2, la PGF2_alfa
, la PGl2 (prostaciclina
), y b) TXs como el TXA2
. Los prostanoides son compuestos
que coordinan reacciones fisiológicas mediante receptores de
membrana en las superficies de las células diana. En condicio-
nes fisiológicas las PGs juegan un papel homeostático esencial
en la citoprotección de la mucosa gástrica, la hemostasia, la
fisiología renal, la gestación y el parto(1)
. En condiciones pato-
lógicas, la biosíntesis de PGs es inducida en procesos como la
inflamación y el cáncer.
La COX ha sido descrita en dos isoformas COX-1 y COX-2.
Estas enzimas comparten un 60% de homología en la secuen-
cia de aminoácidos y son producidas por dos genes diferen-
tes; la COX-1 se localiza en el cromosoma 9 y la COX-2 en
el cromosoma I. La COX-1 regula primariamente procesos
fisiológicos y es importante en el mantenimiento de la inte-
gridad de la mu cosa intestinal, así como en el control del flu-
jo o plasmático renal; la COX-2 es una enzima inducible que
se incrementa en los procesos inflamatorios o ante estímulos
mitogénicos(2)
. También se cree que la COX-2 juega un papel
importante en el balance hidroelectrolítico por el riñón(3)
.
La diferencia más importante entre la COX-1 y la COX-2 radi-
ca en el patrón de expresión y regulación tisular. La COX-1 se
expresa constitutivamente en casi todos los tejidos y más no-
tablemente en las plaquetas, las células endoteliales, el tracto
gastrointestinal, microvasculatura renal, glomérulos y túbulos
colectores(4)
; se afecta poco por los glucocorticoides. La COX-
2 es inducible en l a mayoría de los tejidos, a excepción del
cerebro y el riñón donde también es constitutiva; se estimula
por la inflamación y se afecta por los glucocorticoides.
Se ha teorizado que la inhibición de la COX-1 sería respon-
sable de algunos efectos no deseados de los AINEs, como los
efectos digestivos y plaquetarios. La inhibición de la COX-2
sería la responsable de los efectos antiinflamatorios.
Los inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs) han sido desa-
rrollados con el propósito fundamental de minimizar los efec-
tos adversos gastrointestinales graves generados por la admi-
nistración de AINEs y que han sido cuantificados como causa
de unas 103.000 hospitalizaciones y 16.500 muertes anuales en
los Estados Unidos(5)
.
Coxibs y aparato gastrointestinal
Los AINEs no selectivos inhiben tanto la COX-1 como la COX-
2. La COX-1 se expresa constitutivamente tanto en la mucosa
gastrointestinal como en las plaquetas y su inhibición predispo-
ne al individuo a la ulceración gastrointestinal y al sangramien-
to. El sitio primario de toxicidad inducida por los AINEs es e l
tracto gastrointestinal superior. Generando lesiones epiteliales
que incluyen erosiones y úlceras en el estómago y el duodeno.
El reconocimiento de la existencia de dos isoformas de la COX
condujo a la hipótesis de que los AINEs que inhiben la COX-2
pero no la COX-1 podían tener un efecto antiinflamatorio y
analgésico pero no toxicidad gastrointestinal; ello, por el he-
cho de que se piensa que la COX-2 es responsable por la pro-
ducción de PG asociadas con la inflamación, mientras que se
cree que la COX-1 es responsable de la síntesis de PG que se
asocian con el mantenimiento de la integridad de la mucosa
intestinal y otros mecanismos hemostáticos(6)
. Estudios a gran
escala han mostrado en forma consistente una incidencia de
1-4% de úlceras y un 1% de complicación de las mismas en
pacientes que toman AINEs(7)
.
Estudios aleatorizados controlados han confirmado que el uso
de coxibs se asocia con reducciones significativas de la inci-
dencia de úlceras gastrointestinales al compararlos con AINEs
no selectivos(8, 9)
. De igual forma, dos de estos medicamentos
(celecoxib y rofecoxib) parecen tolerarse mejor que los AINEs
no selectivos con menor incidencia de dolor abdominal, dis-
pepsia y otros efectos gastrointestinales secundarios(10, 11)
.
Ahora, ¿realmente los pacientes que toman coxibs tienen po-
cas complicaciones graves gastrointestinales al compararlos
con los que toman AINEs no selectivos? Pasemos revista a tres
grandes estudios de seguimiento de pacientes que han sido
publicados en relación a esta materia.
Estudio CLASS (Celecoxib Long term Artritis Safety Study)
Silversten y colaboradores(12)
informaron de un estudio de 6 me-
ses de duración en pacientes que recibieron celecoxib. Este estu-
dio incluyó a 7.968 pacientes (72% con OA y 28% con AR) y se
comparó la administración de celecoxib en dosis de 400mg BID
con diclofenaco en dosis de 75mg BID e ibuprofeno en dosis de
800mg TID. Los pacientes estudiados eran de bajo riesgo car-
diovascular y un 20% aproximado estaba tomando dosis bajas
de aspirina para profilaxia cardiovascular. La hipótesis fue que
los pacientes que recibieron celecoxib tendrían un riesgo menor
de complicaciones gastrointestinales superiores al compararse
con los pacientes que recibieron los AINEs no selectivos. Del
total de pacientes. 3.987 recibieron celecoxib, 1.985 recibieron
ibuprofeno y 1.996 recibieron diclofenaco.
La incidencia de úlceras clínicamente significativas y de
úlceras complicadas (perforación, sangramiento, obstrucción)
en los pacientes que recibieron celecoxib se comparó con el
Coxibs. Implicaciones clínicas de su uso
como terapia antirreumática

9N° 31, Año 2014
ibuprofeno y el diclofenaco como grupo. En el estudio hubo un
alto porcentaje de abandonos en ambos grupos: 1.611 (40%)
en los tratados con celecoxib y 1.784 (45%) en los tratados con
diclofenaco e ibuprofeno. De los abandonos en el grupo de los
pacientestratadosconcelecoxib,732(18,4%)fueronporefectos
adversos y el resto por falta de eficacia del medicamento. En
los pacientes que recibieron AINEs no selectivos 822 (20,6%)
abandonaron el tratamiento por efectos secundarios y el resto
por falta de efectividad del medicamento.
En el estudio, 11 pacientes que recibían celecoxib y 20 que re-
cibían AINEs no selectivos presentaron úlcera gastrointestinal
complicada, con una incidencia anual izada de 0,76 y 1,45 por
ciento respectivamente. Treinta pacientes que recibían cele-
coxib y 49 que recibían AINEs no selectivos tuvieron úlcera
gastrointestinal superior complicada o una úlcera gastroduo-
denal asintomática. Los autores establecieron que la falta de
una reducción significativa de la incidencia de complicaciones
ulcerosas gastrointestinales superiores con el celecoxib se de-
bió a la terapia concomitante con aspirina. Cuando se exami-
nó el grupo que no recibió aspirina, la incidencia anualizada
de complicaciones ulcerosas gastrointestinales superiores fue
significativamente menor en el grupo que tomó celecoxib que
con los que tomaron AINEs no específicos (0.44% vs 1,2 7%:
P=0,04). Así mismo, la incidencia de complicaciones gastroin-
testinales superiores más úlceras sintomáticas en el grupo que
no tomó aspirina fue significativamente menor con celecoxib
que con AINEs no selectivos (1.4% vs 2,91%; P=0,02).
¿Por qué el estudio CLASS no demostró que el celecoxib se
asociara significativamente con una disminución de la inci-
dencia de complicaciones gastro intestinales al compararse
con los AINEs no selectivos? Esta pregunta puede responderse
en los siguientes términos: 1) a las dosis de celecoxib utilizadas
en el estudio pudiera ser que el medicamento no tuviera una
selectividad bioquímica verdadera para la COX-2; 2) El hecho
de que hubo un porcentaje mayor de abandonos del estudio
por eventos gastrointestinales con los AINEs no selectivos
pudo haber conducido a un tamaño menor de la muestra y,
por ende, a un reducido número de eventos en esos pacientes;
3) una expectativa de reducción de eventos secundarios muy
alta desde el inicio del estudio; 4) la toma de bajas dosis de
aspirina modificó y redujo el poder del estudio(13)
.
Estudio SUCCESS-I (Succesive Celecoxib Efficacy and Sa-
fety Study)(14)
Este estudio, de 12 semanas de duración, doble-ciego y don-
de se investiga ron los eventos gastrointestinales superiores en
13.274 pacientes con OA y donde 4.421 pacientes recibieron
200mg/día de celecoxib; 4.429 pacientes recibieron 400mg/día
de celecoxib; 914 pacientes recibieron naproxeno en dosis de
1.000mg/día y 3.510 pacientes recibieron 100 mg/día de diclo-
fenaco. Treinta y seis pacientes tuvieron complicaciones ulce-
rosas confirmadas y/o úlceras sintomáticas.
La incidencia anual izada de complicaciones ulcerosas fue
significativamente menor en el grupo que tomó celecoxib, al
comparar con los que recibieron los otros AINEs no selectivos
como grupo (0,1 vs 0,8 complicaciones ulcerosas/100 pacien-
tes-año de exposición; P < 0,05). con una reducción del riesgo
relativo del 88% a favor de los que recibieron celecoxib. Aún
más, la rata anualizada de úlceras complicadas y sintomáticas
combinadas fue significativamente menor con el celecoxib que
con el grupo de comparación (1,0 vs 2,1 evento/100 pacien-
tes-años de exposición; P < 0,05), con un riesgo relativo de
reducción del 52%.
Estudio VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Re-
search)
En este trabajo de investigación se seleccionaron solo pacientes
con AR, comparando al rofecoxib en dosis de 50mg/día con na-
proxeno en dosis de 500mg dos veces al día. La hipótesis prima-
ria fue que los pacientes en tratamiento con rofecoxib tendrían
un riesgo menor de eventos gastrointestinales superiores confir-
mados, incluyendo perforación gastroduodenal u obstrucción,
sangramiento gastrointestinal superior y úlceras gastroduode-
nales sintomáticas, al compararse con el naproxenol(15)
. En este
estudio no se permitió el uso de aspirina como cardioprotector.
Se enrolaron 8.076 pacientes, 4.047 recibieron rofecoxib y
4.029 recibieron naproxeno; más de la mitad de los pacientes
estaban recibiendo esteroides y metotrexato para el control de
la AR. Los pacientes permanecieron en el estudio por un lap-
so no menor de 6 meses (promedio de 9 meses). El porcenta-
je de abandono del tratamiento fue similar en ambos grupos
(29%) ; el 16.4% de los pacientes abandonaron el estudio por
efectos adversos al rofecoxib, mientras que en el otro grupo el
porcentaje de abandonos por esta causa fue de 16,1%. El 6.3%
de los pacientes que recibieron rofecoxib abandonaron el trata
miento por falta de eficacia, mientras que en el otro grupo lo
hicieron el 6.5% por la misma causa. Tanto el rofecoxib como
el naproxeno fueron igual de eficaces en el tratamiento sinto-
mático de la AR.
Los eventos gastrointestinales superiores confirmados ocurrie-
ron en 177 pacientes, 56 de los cuales recibían rofecoxib. Las
ratas anualizadas de incidencia fueron de 2,08 por 100 para los
que recibieron rofecoxib y 4.49 por 100 para los que recibieron
naproxeno; el riesgo relativo fue de 0.33 y 0.64 respectivamente.
Los eventos gastrointestinales superiores complicados y confir-
mados ocurrieron en 16 pacientes que recibían rofecoxib y en
37 pacientes que recibían naproxeno. Las ratas anual izadas d
e incidencia fueron de 0,59 por 100 para el rofecoxib, con un
riesgo relativo de 0,24 y 1.37 por 100 para el naproxeno, con un
riesgo relativo de 0,78. El sangramiento gastrointestinal ocurrió
en 31 pacientes que recibían rofecoxib y 82 pacientes que reci-
bían naproxeno, dando una incidencia anualizada de 1,15 por
100 para el rofecoxib y 3,04 por 100 para el naproxeno, con un
riesgo relativo de 0.3 8 (0.25 y 0.57 respectivamente).
Los autores concluyeron en que aún a dosis dos veces por en-
cima de la dosis máxima recomendada de rofecoxib, la terapia
con este medicamento se tradujo en porcentajes menores de
eventos gastrointestinales clínicamente importantes cuando
se comparó con el naproxeno, así como eventos gastrointes-
tinales complicados. El dolor abdominal, la epigastralgia y la
acidez se redujeron significativamente en los pacientes que re-
cibieron rofecoxib.
De acuerdo a estos estudios, tanto el celecoxib como el rofe-
coxib se asocian significativamente con menor riesgo de úlce-
ras gastroduodenales sintomáticas o complicadas en pacientes
con OA o AR que no están tomando dosis profilácticas de as-
pirina. Estos hallazgos validan la hipótesis COX-2 de inhibi-
ción selectiva para el tratamiento de los pacientes con riesgo
incrementado de desarrollar las mencionadas complicaciones.
¿Cuáles son las implicaciones de la inhibición de las prosta-
glandinas sobre el intestino delgado?
El sitio primario de toxicidad inducida por los AINEs clásicos
es la mucosa del tracto gastrointestinal superior; la mayoría de
las lesiones epiteliales, incluyendo las erosiones y las úlceras,

10 N° 31, Año 2014
ocurren en el estómago y el duodeno. Sin embargo, informes
provenientes de autopsias, reporte de casos y de series de
investigación establecen que el intestino delgado también es
asiento de lesiones como consecuencia de la administración
crónica de AINEs(16)
. Lo que en apariencia sucede es que ha
sido difícil definir las lesiones en el intestino delgado por lo
inaccesible de la mucosa del yeyuno y el ileon a la endoscopia.
En un estudio17
, donde se revisaron las historias de todos los
pacientes sometidos a resección del intestino delgado en un
lapso de 3 años, 11 pacientes recibían tratamiento crónico con
AINEs. La ulceración intestinal generalmente era múltiple en
el yeyuno e ileon; había sangramiento en el 50% de los casos,
33% tenían perforación y 17% obstrucción. La conclusión d e
los autores fue que las complicaciones intestinales son subes-
timadas en los pacientes que usan crónicamente los AINEs.
Un estudio similar18
encontró que pacientes admitidos al hos-
pital con perforaciones o sangramiento del intestino delgado,
eran probables tomadores de AINEs en una proporción de 2:1
cuando se los comparó con controles apareados por edad. La
presentación inicial fue el sangramiento en el 50% de los ca-
sos, usual mente moderado pero recurrente, lo cual generaba
anemia en diversos pacientes.
La evidencia más concluyente de la asociación de la toma de
AINEs con ulceración intestinal surgió de los estudios de Alli-
son y colaboradores19
, en una serie de 713 autopsias de pacien-
tes y donde se encontró 8.4% de ulceraciones en pacientes que
tomaban AINEs, en comparación con 0.6% de pacientes que
no tomaban estos medicamentos (P < 0.001). En este estudio
hubo 24% de pacientes que tenían úlceras gastroduodenales
y, muy importante, esto no se correlacionó con la ulceración
intestinal, por lo que la presencia o ausencia de lesiones gas-
troduodenales no predicen la presencia o ausencia de úlceras
intestinales. Todo esto nos dice que la endoscopia superior no
debe indicarse para descartar un sangramiento distal en un
paciente con sangramiento digestivo inexplicable y que está
tomando AINEs16
.
La entidad clínica de sangramiento y enteropatía perdedora de
proteínas en la inflamación intestinal de pacientes que consu-
men crónicamente AINEs ha recibido el nombre de enteropa-
tía por AINEs. Se ha estimado que el 65% de los pacientes que
consumen AINEs en forma crónica tienen evidencias inflama-
torias intestinales20
, lo cual se traduce en anemia ferropénica,
hipoalbuminemia, empeoramiento de la anemia de la artritis
reumatoidea y enteropatía perdedora de proteínas, con mal
absorción intestinal.
Los coxibs pueden tener un impacto positivo en la enteropatía
por AINEs. En un estudio designado para evaluar la permea-
bilidad intestinal en pacientes que tomaban rofecoxib, indo-
metacina o placebo, la administración de indometacina en
dosis de 50mg TID produjo mayores incrementos de la per-
meabilidad que los pacientes que recibían rofecoxib en dosis
de 25 y 50mg/día o placebo (P < 0.001); la permeabilidad in-
testinal en los pacientes que recibieron rofecoxib o placebo no
mostraron diferencias significativas21
. Estos hallazgos sugieren
que el tratamiento con inhibidores específicos de la COX-2 en
el largo plazo puede ser superior a los AINEs tradicionales en
la prevención de alguna de las complicaciones intestinales que
se observan con el uso de estos últimos.
Las estenosis intestinales que semejan a diafragmas constitu-
yen una causa importante de morbilidad y mortalidad en los
pacientes que reciben AINEs en forma crónica22
. La enferme-
dad suele presentarse como un cuadro de anemia inexplicable,
mala absorción y obstrucción intestinal subaguda; el pacien-
te puede estar asintomático hasta que desarrolla la obstruc-
ción. La mayoría de los casos se diagnostican por laparotomía.
Básicamente, hay estenosis mucosas concéntricas múltiples,
circunferenciadas y con estrechamiento intestinal en diver-
sos grados. La patogenia exacta de esta complicación no se
conoce claramente; los mecanismos probables comprometen
efectos farmacológicos complejos sobre la biología celular epi-
telial. Se ha sugerido que la captación de AINEs por las células
epiteliales desacopla la fosforilación oxidativa, conduciendo
a un incremento de la permeabilidad intestinal. El epitelio es
susceptible de lesionarse por factores agresivos luminares; las
prostaglandinas (PGE2
) que se piensa es citoprotectora, es in-
hibida por los AINEs, contribuyendo a más lesión y ulcera-
ción, dando origen a la estenosis. No está claro si los coxibs
puedan tener algún impacto en esta enfermedad.
Cicatrización de úlceras
En los procesos de cicatrización de la úlcera gástrica se ha
demostrado una sobre regulación de la COX-2 en el fenóme-
no, sobre todo en los bordes de la lesión. La inhibición de la
COX-2 se ha demostrado que enlentece el proceso de cura de
la úlcera23
; de ahí que pacientes con úlceras gástricas no deben
recibir coxibs. En el caso de ser estrictamente necesario el uso
de estos medicamentos, se debe acompañar de la administra-
ción concomitante de inhibidores de la bomba de protones24
.
COX-2 en cáncer colorrectal
Estudios epidemiológicos recientes sugieren que la aspirina y
otros AINEs pueden reducir el riesgo relativo de crecimien-
to de tumores gastrointestinales, especial mente el colorrec-
tal, hasta en un 50%(25)
. Actualmente hay evidencia de que
la COX-2 producida por las células epiteliales de neoplasias
gastrointestinales contribuye al crecimiento tumoral. Los tu-
mores colorrectales humanos producen cantidades elevadas
de prostaglandinas, especialmente PGE2
, que se asocian con
el incremento de la expresión de COX-2(6)
. Así, se sugiere un
papel muy importante de la COX-2 en el desarrollo de enfer-
medad neoplásica colónica. Los coxibs pudieran tener algún
efecto protector en este sentido.
Otros coxibs han sido ensayados como analgésicos y antiin-
flamatorios, dando soporte a una mejor seguridad en relación
con los eventos gastrointestinales al compararlos con los
AINEs tradicionales. Así, en un estudio multicéntrico con
pacientes que tenían OA y que recibieron valdecoxib por 3
meses, la incidencia de úlceras gastrointestinales fue signifi-
cativamente menor (P < 0.01) que en los pacientes que reci-
bieron ibuprofeno o diclofenaco, y similar a los pacientes que
recibieron placebo(27)
.
De igual forma, Agrawal y colaboradores(28)
, en un estudio de
14 semanas, administrando 20 y 40mg BID de valdecoxib a
pacientes con OA o AR, demostraron que la incidencia en-
doscópica de úlceras gastroduodenales fue significativamente
menor (P < 0.05) que las observadas en los pacientes que reci-
bieron 500mg BID de naproxeno.
En un análisis fases II y III de ensayos donde se administró
etoricoxib a pacientes con OA, AR y lumbalgia, se demostra-
ron diferencias estadísticamente significativas de la incidencia
de perforaciones, úlceras y úlceras sangrantes (P=0.02) de los
pacientes que recibieron etoricoxib al compararlos con los AI-
NEs no selectivos(29)
.

11N° 31, Año 2014
En otro estudio doble ciego, comparativo y de 12 semanas de
duración, real izado en pacientes con OA de cadera o rodilla,
224 pacientes recibieron etoricoxib (60mg/día); 221 pacientes
recibieron naproxeno (500mg BID) y 56 pacientes recibieron
placebo. El etoricoxib demostró una eficacia significativamente
superior al placebo (P < 0.005) y comparable al naproxenol(30)
.
El lumiracoxib es otro inhibidor selectivo de la COX-2 que ha
mostrado eficacia en el tratamiento de la OA y con buena to-
lerancia gastrointestinal. En un estudio fase II de 4 semanas de
duración, pacientes con OA recibieron lumira coxib (50, 100,
200mg BID y 400mg/día), diclofenaco (75mg BID) o placebo.
Todas las dosis de lumiracoxib fueron significativamente su-
perior al placebo y comparables con el diclofenaco. Los even-
tos gastrointestinales indeseables fueron marcadamente más
frecuentes con el diclofenaco, mientras que en los que recibie-
ron lumiracoxib o placebo estos eventos fueron similares(31)
.
En relación con la seguridad gastrointestinal, el lumiracoxib
ha demostrado superioridad cuando se compara con los AI-
NEs tradicionales. En un estudio endoscópico, ningún pa-
ciente tratado con lumiracoxib (800mg/día) presentó erosio-
nes gastroduodenales(31)
. En otro estudio de 13 semanas de
duración y realizado con más de 1.000 pacientes con OA, los
pacientes que recibieron lumiracoxib (200-400mg/día), cele-
coxib (200mg/día) o ibuprofeno (800mg TID), hubo reduc-
ción significativa de la incidencia acumulada de úlceras gastro
duodenales para el lumiracoxib y el celecoxib al compararlas
con el ibuprofeno(31)
.
Perfil renal de los coxibs
La hipótesis original en relación con los coxibs postulaba que
los efectos gastrointestinal y renal de los AINEs tradicionales
estarían ausentes durante la terapia con los inhibidores de la
COX-2. Sin embargo, el hecho de que la COX-2 también es
constitutiva en el riñón, su bloqueo puede afectar determina-
dos aspectos de la función renal, dando efectos adversos re-
nales similares a los observados con los AINEs tradicionales.
El uso de los AINEs tradicionales frecuentemente tiene limi-
taciones debido a sus efectos adversos derivados del bloqueo
de las funciones homeostáticas de las prostaglandinas, las cua-
les tienen importancia en la fisiología renal. Los prostanoides
con funciones renales mejor definidas son la PGE2
y la PGI2
(prostaciclina). La PGE2
está involucrada en la regulación de
la reabsorción de sodio y actúa como un factor contrarregu-
latorio en condiciones en que se incrementa la reabsorción de
sodio(32)
. La PGI2
, y posiblemente la PGE2
, incrementan la se-
creción de potasio, principalmente por secreción de renina y
activación del sistema renina-angiotensina, lo cual conduce a
un aumento en la secreción de aldosterona. Adicional mente,
estas prostaglandinas vasodilatadoras aumentan el flujo san-
guíneo renal y la rata de filtración glomerular (RFG) en con-
diciones de descenso de un volumen circulante efectivo, con el
consiguiente incremento del flujo tubular y de la secreción de
potasio. En el individuo sano hidratado, las prostaglandinas
renales no tienen mayor papel en la homeostasis del sodio y
agua; cuando hay disminución de la perfusión renal, las pros-
taglandinas a ese nivel sirven como un mecanismo compensa-
torio importante.
Los efectos renales de los AINEs se fundamentan en su meca-
nismo de acción farmacológica primaria, cual es la inhibición
de la síntesis de prostaglandinas. Si bien es cierto que en condi-
ciones normales estos efectos son relativamente moderados, en
los pacientes cuya función renal es prostaglandina-dependiente,
estos efectos pueden ser graves, como ocurre en los casos de in-
suficiencia cardíaca, cirrosis hepática, uso de diuréticos, etc(33)
.
El efecto renal más común de los AINEs es el edema periféri-
co, como consecuencia del incremento de la reabsorción del
sodio derivado de la inhibición de la síntesis de PGE2
(33, 34)
. La
inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el riñón tam-
bién puede causar hiperkalemia, sobretodo en los denomina-
dos pacientes en riesgo: pacientes que reciben suplementos de
potasio, o diuréticos economizadores de potasio, o pacientes
que reciben inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina (IECA).
Raramente puede observarse insuficiencia renal aguda con la
toma de AINEs, representando ello una complicación grave de
estos medicamentos. Es una consecuencia del descenso de la
perfusión renal por la inhibición de la PGI2
. Muy raramente se
ha descrito síndrome nefrítico y necrosis papilar con el uso de
estos medicamentos.
Expresión de la COX-2 en el riñón
A pesar de que inicialmente se estableció que la COX-1 era
una enzima constitutiva y que la COX-2 era inducida en los
sitios de inflamación, hoy se sabe que la COX-2 también es
constitutiva en ciertos tejidos, incluyendo el riñón; por lo tan-
to, mientras que la terapia con inhibidores de la COX-2 pre-
serva la mucosa gástrica, puede afectar también ciertos aspec-
tos de la función renal, causando efectos adversos similares a
los observados con la terapia con AINEs tradicionales.
En el riñón humano, la COX-2 se localiza en la mácula densa,
la porción cortical de la rama ascendente del asa de Henle y
en células intersticiales medulares. En contraste, la COX-1 se
local iza en los tubos colectores corticales y medulares(35)
.
El papel de la COX-2 en estas diferentes localizaciones rena-
les no está completamente dilucidado. La mácula densa es un
sitio sensor para la liberación de renina; los procesos que in-
crementan la producción y liberación de la misma se asocian
con regulación de la expresión de la COX-2. Los AINEs y los
inhibidores selectivos de la COX-2 previenen el incremento
de renina en respuesta a una baja carga luminal de cloruro de
sodio. Los coxibs también disminuyen la liberación de renina
estimulada por una dieta baja en sal, el uso de IECAs o la hi-
pertensión renovascular experimenta(35, 36)
.
En la mácula densa también encontramos la sintetasa neuro-
nal del óxido nítrico. Elemento que puede estimular la pro-
ducción de renina y, en este sentido, interactuar con la COX-2.
Adicional a la expresión cortical de la COX-2, se ha detectado
expresión local izada de la misma en las células intersticiales
medulares del vértice de la papila. La expresión medular de la
COX-2 disminuye significativamente con la depleción salina y
se incrementa con una dieta alta en sal(37)
y en deprivación de
agua(38)
. La COX-2 parece conferir protección contra la apop-
tosis inducida por hiperosmolalidad.
Los prostanoides derivados de la COX-2 también pueden ju-
gar un papel en el mantenimiento del flujo sanguíneo medular.
La COX-2 produce PGE2 que inhibe la reabsorción de agua y
sal por la porción medular de la rama ascendente del asa de
Henle y el tubo colector(39)
.
Las prostaglandinas sintetizadas por la COX-2 parecen ser
una parte del mecanismo de retroalimentación que regula la

12 N° 31, Año 2014
actividad del sistema renina-angiotensina La inhibición de la
ECA genera un incremento en la renina plasmática que puede
disminuirse significativamente por un tratamiento simultáneo
con un inhibidor de la COX-2(40)
. Hay experimentos que con-
firman que el efecto de la inhibición de la angiotensina II sobre
la liberación de renina es mediado por la COX-2.
En resumen, la expresión COX-2 en la corteza renal parece
que es inhibida por la angiotensina II y estimulada por un
sodio bajo en la dieta. Si la actividad del sistema renina-an-
giotensina es disminuida o insuficiente para mantener el ba-
lance electrolítico. La expresión incrementada de COX-2 y la
síntesis de prostaglandinas activan la expresión y liberación
de renina, conduciendo a un incremento en la actividad de la
angiotensina II y de la aldosterona, resultando en una reabsor-
ción tubular incrementada y facilitando el restablecimiento de
la homeostasis del volumen intravascular; una vez alcanzado,
la expresión de la COX-2 se reduce a través de la inhibición
por la angiotensina II, con reducción de la producción y libe-
ración de renina(41)
.
Efectos renales de los inhibidores de la COX-2 en la
práctica clínica
Tomando en consideración los estudios de experimentación
tanto en animales como expresión COX-2 en riñones huma-
nos, se puede decir que los inhibidores de la COX-2 podrían
tener efectos renales similares a los AINEs tradicionales.
En un estudio simple-ciego, cruzado, realizado en 29 sujetos
ancianos sanos y que recibieron celecoxib (200mg BID por 5
días, seguido por 400mg BID por 5 días adicionales) o napro-
xeno (500mg BID por 10 días), el celecoxib no tuvo ningún
efecto sobre la RFG, mientras que este parámetro se redujo
significativamente en los sujetos que recibieron el naproxe-
no(42)
. Se observaron descensos transitorios en la excreción
urinaria de sodio con ambos medicamentos.
En otro estudio doble-ciego con rofecoxib se obtuvieron re-
sultados similares. Se enrolaron 36 ancianos sanos, con una
dieta fija de 200 mEq de sodio (considerada como estándar)
y que recibieron rofecoxib (50mg/día). indometacina (80mg
TID) o placebo. El tratamiento fue por dos semanas. La RFG y
la depuración de creatinina disminuyeron significativamente
después de las 2 semanas en los pacientes que tomaron la in-
dometacina, mientras que estos parámetros no se modificaron
en los pacientes que recibieron rofecoxib o placebo(43)
.
Otros estudios han examinado los efectos renales de los coxibs
bajo condiciones que se han asociado con un incremento en
la dependencia de la función renal en relación con las prosta-
glandinas, con resultados algo diferentes que en las personas
sanas. Así, por ejemplo, se han estudiado los efectos del ro-
fecoxib sobre la función renal de pacientes ancianos con una
dieta restrictiva de sal por 6 días y tratados luego con dosis
altas de rofecoxib (250mg/día ), indometacina (75mg/día) o
placebo Tanto el rofecoxib como la indometacina produjeron
reducciones estadísticamente significativas de la RFG y de l a
excreción de sodio(44)
.
En otro estudio, realizado con 64 pacientes ancianos, que reci-
bieron dieta hiposódica por 8 días y a quienes se suministró ro-
fecoxib (12,5 a 25mg/día), indometacina (50mg TID) o placebo,
la reducción de la RFG en los pacientes que recibieron rofecoxib
fue significativamente mayor que el grupo placebo y similar a la
indometacina. En ningún grupo de tratamiento hubo cambios
consistentes en la excreción urinaria de sodio(44)
.
En trabajos de investigación con celecoxib, se ha estudiado el
efecto sobre la función renal en pacientes que se considera tie-
nen un alto riesgo de efectos adversos renales para AINEs. En
uno de esos trabajos(45)
, se estudiaron 40 sujetos jóvenes sanos,
a quienes se les suministró una dieta hiposódica por 5 días y
luego recibieron en forma aleatorizada celecoxib (200 a 400mg
BID), naproxeno (500mg BID) o placebo, por el lapso de 7
días. Ninguno de los tratamientos originó cambios significati-
vos en la presión arterial; la dosis simple de 400mg BID de ce-
lecoxib disminuyó significativamente la RFG, así como el flujo
plasmático renal, evidenciando que la inhibición de la COX-2
con este agente puede afectar la función renal en condiciones
de alta dependencia renal de prostaglandinas.
En otro estudio se investigó el efecto del celecoxib sobre la
función renal en pacientes con insuficiencia renal. De un total
de 71 pacientes con insuficiencia renal crónica que recibieron
celecoxib (200mg BID), naproxeno (500mg BID) o placebo
por 7días, hubo un descenso estadísticamente significativo de
la RFG en los pacientes que recibieron celecoxib y naproxeno,
con reducción en la excreción de sodio en forma transitoria en
ambos tratamientos ( FDA Celebrex Advisory Comité).
Por lo tanto, estas evidencias indican que los efectos renales de
los coxibs pueden ser similares a los de los AINEs tradiciona-
les, particularmente en los pacientes considerados como de alto
riesgo de desarrollo de efectos renales adversos con los AINEs.
Deterioro agudo de la función renal
Los AINEs producen deterioro agudo de la función renal en
determinados pacientes, fundamentalmente en aquellos que
previamente al tratamiento tienen reducida su RFG y dismi-
nución de la perfusión renal (pacientes con insuficiencia renal
que tienen insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome
nefrítico o están deshidratados). Esto se debe en gran medida
al bloqueo de las prostaglandinas, que no permite la dilatación
de los vasos preglomerulares en la fase de vasoconstricción
persistente.
Aunque diversos estudios (que excluyen pacientes a riesgo)
han mostrado que no hay deterioro de la función renal con el
uso de inhibidores de la COX-2(46)
, estas drogas pueden pro-
ducir deterioro agudo reversible de la función renal en pacien-
tes seleccionados(45)
.
En el estudio CLASS(12)
, que comprendió más de 8.000 pacientes
con OA o AR, el 0,7% de los pacientes tratados con celecoxib
experimentaron incrementos de urea y creatinina, comparado
con 1-1,2% observado en los otros grupos de tratamiento. En el
estudio VIGOR(15)
, la incidencia de efectos adversos renales fue
baja y similar en ambos grupos de tratamiento (0,9 y 1,2%). En
un estudio comparativo reciente de más de 800 pacientes que
recibieron celecoxib (200mg/día) o rofecoxib (25mg/día ). Los
incrementos de urea y creatinina fueron moderados y similares
en un número de 6 pacientes por grupo (47)
.
Un total de 15 casos de insuficiencia renal aguda se ha repor-
tado con el uso de coxibs (9 con celecoxib y 6 con rofecoxib ).
Todos los casos ocurrieron en pacientes con factores de riesgo
para el desarrollo de efectos colaterales renales por AINEs. Los
pacientes retornaron a su función renal basal después de sus-
pender los coxibs(48)
.
En conjunto, es claro que los inhibidores de la COX-2 pueden
producir alteraciones de la RFG similares a los AINEs clásicos.
Aunque esto ocurra en un porcentaje pequeño de individuos

13N° 31, Año 2014
“normales”, en pacientes de alto riesgo los porcentajes son
mayores. Los pacientes con valores de creatinina de 2mg/dL
deben ser monitorizados frecuentemente para función renal
cuando se establece un tratamiento con coxibs, especialmente
si el mismo es prolongado(39)
.
Retención de sodio y edema
Los AINES producen retención de sodio y agua La PGE2
es
necesaria para bloquear la reabsorción de cloruro de sodio a
nivel de la rama ascendente del asa de Henle y de los tubos
colectores; por lo tanto, su bloqueo inhibe la excreción de sal.
Los AINEs también pueden bloquear la excreción de sodio
mediante la disminución de la RFG y de la carga de sodio fil-
trada alterando el flujo sanguíneo medular.
La evidencia sugiere que los inhibidores de la COX-2 pueden
conducir a incidencias similares de retención de sal y agua,
con edema concomitante. Aunque diversos estudios clínicos
han encontrado que solamente un 1% o menos de pacientes
seleccionados desarrollan edema mientras reciben inhibidores
de la COX-2 hasta por un año, la mayoría de estos estudios
incluyeron pacientes sin riesgo de desarrollar complicaciones
renales.
En un trabajo mixto de múltiples estudios comparativos, se
encontró de 1,6 a 3% de incidencia de edema con la admi-
nistración de diversas dosis de celecoxib, incidencia similar
a la encontrada con otros AINEs(36)
. Incidencias similares de
edema se han reportado en ensayos donde se usa rofecoxib(46)
.
, la incidencia de edema fue de 2,8 a
2,9% para el grupo que tomó celecoxib y de 3,4 a 3,5% para
los que tomaron los otros AINEs. En el estudio VIGOR(15)
la
incidencia de edema no fue recogida.
En un estudio ciego, comparativo y de 6 semanas de duración,
con la administración de celecoxib (200mg/día) y rofecoxib
(25mg/día ) en más d e 800 pacientes hipertensos, se encontró
una mayor incidencia de edema con rofecoxib (9,5% vs 4,9%)(47)
.
En otro estudio(49)
, no hubo diferencias en la incidencia de
edema entre celecoxib y rofecoxib, con lo que no está claro si
un inhibidor de COX-2 produce menos edema que otro. Lo
que si parece estar claro es que esta clase de drogas tiene el
potencial de retener agua y sal, causar edema y exacerbar la
insuficiencia cardíaca congestiva; así mismo, pueden producir
hipertensión arterial.
En conclusión, basado en los estudios clínicos, así como en los
mecanismos de acción, parece que la regulación de la función
renal es dependiente de las prostaglandinas formadas a tra-
vés de la vía de la COX-2 en los pacientes con una baja RFG
causada por un descenso del volumen circulatorio efectivo.
Los efectos renales de los inhibidores específicos de la COX-2
parecen ser similares a los observados con los AINEs tradicio-
nales. Los pacientes considerados en riesgo para el desarrollo
de complicaciones renales, tales como la edad avanzada, en-
fermedad renal o hepática, insuficiencia cardíaca congestiva,
terapia diurética o la administración de IECAs, deben ser mo-
nitoreados con cuidado para la función renal cuando reciban
coxibs, similar a lo que ocurre con los AINES tradicionales.
Al igual que con los AINEs, la mayoría de los efectos renales
observados con los inhibidores de la COX-2 ocurren precoz-
mente después del inicio de la terapia y son reversibles una
vez que se suspende el tratamiento. La mayoría de los efectos
renales de los coxibs son dosis-dependientes.
Coxibs y sistema cardiovascular
Se ha teorizado que los coxibs pueden incrementar el riesgo de
eventos cardiovasculares trombóticos, en razón de la acción
que ejercen bloqueando la síntesis de la prostaciclina (PGI2
)
vascular, con persistencia de l a formación del tromboxano
A2
(TXA2
). La COX-1 y la COX-2 catalizan la conversión de
ácido araquidónico a prostanoides, que desempeñan un papel
importante en el mantenimiento de la homeostasis vascular.
El TXA2
causa una agregación plaquetaria irreversible, va-
soconstricción y proliferación del músculo liso vascular; en
contraste, la PGI2 contrarresta la mayoría de los efectos del
TXA2
. El TXA2
es sintetizado primariamente por la COX-1
plaquetaria, mientras que la síntesis de PGI2
parece estar me-
diada por la COX-2. Los coxibs inhiben la COX-2 respetando
la COX-1, originándose un imbalance entre PGI2
y TXA2
, con
predominio neto del segundo y la predisposición a fenóme-
nos trombóticos. En este sentido, se considerarían a los coxibs
como agentes protrombóticos.
Sin embargo, este es un tema de mucho debate aún en la actuali-
dad, ya que, de los estudios que se han realizado en ese respecto,
no hay una información que pueda considerarse unánime en el
sentido de que los coxibs sean agentes protrombóticos.
En un estudio realizado por White y colaboradores en el
2002(50)
, donde se comparan los eventos trombóticos en pa-
cientes tratados con celecoxib, ibuprofeno y diclofenaco (estu-
dio CLASS), no se demostró incremento del riesgo de eventos
tromboembólicos graves con las drogas investigadas.
Con el propósito de comparar el riesgo de eventos cardio-
vasculares trombóticos en pacientes que recibían rofecoxib,
AINEs tradicionales y placebo para el control de la OA, se
evaluaron 5.435 participantes. La duración promedio del tra-
tamiento fue de 31/2
meses(51)
. Los resultados mostraron ratas
similares de eventos cardiovasculares trombóticos (infarto
de miocardio, accidente vascular cerebral, ataque isquémi-
co transitorio, angina pectoris, trombosis venosa profunda y
trombosis periférica) con el rofecoxib, placebo y AINEs estu-
diados (ibuprofeno, diclofenaco y nabumetona ) El riesgo de
tener un evento cardiovascular trombótico adverso fue más
alto en un pequeño grupo de pacientes que tenían indicación
para el uso profiláctico secundario de aspirina.
En el estudio VIGOR(15)
se observó u na diferencia significativa
de los eventos cardiovasculares entre los dos grupos estudia-
dos. Hubo 4 veces más infarto de miocardio en los pacientes
que recibieron rofecoxib; se observó un patrón similar en los
eventos trombóticos venosos. No hubo diferencias significati-
vas en la incidencia de accidentes vasculares cerebrales (11 en
rofecoxib y 9 en el grupo que tomó naproxeno) o en muertes
vasculares (7 en cada grupo).
De acuerdo a FitzGerald y Patrono(52)
, este aparente efecto pro-
trombótico del rofecoxib pudiera explicarse en base a dos me-
canismos en el estudio VIGOR: un efecto cardioprotector del
naproxeno, y b) promoción de la trombosis por el rofecoxib.
a) Efecto cardioprotector del naproxeno.
El naproxeno, usado en las dosis de 500mg BID, produce
más del 90% de inhibición de la producción plaquetaria de
TXA2
, con lo que se disminuirían los fenómenos trombóticos
generados por este elemento. Hay estudios que muestran que
el naproxeno parece proteger contra el infarto de miocardio(53,
54)
, con un efecto similar a la aspirina en bajas dosis y de
otros AINEs como el flurbiprofeno y el indobufeno(55, 56)
. El

14 N° 31, Año 2014
naproxeno podría reducir el infarto de miocardio hasta en 1/3
en comparación con el rofecoxib.
b) Promoción de la trombosis por el rofecoxib.
La PGI2
es un antiagregante plaquetario y vasodilatador, que
antagoniza la agregación plaquetaria y la acción vasoconstric-
tora del TXA2
. Como el naproxeno inhibe la síntesis tanto del
TXA2
como de la PGI2
, y el rofecoxib solamente inhibe la sín-
tesis de la PGI2
dependiente de la COX-2, se ha sugerido que la
mayor incidencia de fenómenos trombóticos con el rofecoxib
se debe a la acumulación de TXA2
en la interfase endotelial
plaqueta-vascular, favoreciendo de esta manera la formación
de trombos oclusivos(52)
. No obstante, el hecho de que un coxib
inhibe parcialmente a la PGI2
derivada de la COX-2, dejan-
do intacta la PGI2
que se deriva de la COX-1, no parecería ser
suficiente para predisponer a la trombosis. También se debe
tener en cuenta que en el fenómeno trombótico participan
otras moléculas producidas por las células endoteliales y que
interactúan con la adhesión y agregación plaquetaria (óxido
nítrico, CD39/ectoADPasa)(57).
No parece probable que la alte-
ración del balance homeostático de la prostaciclina endotelial
y el TXA2
derivado de las plaquetas pudieran explicar los altos
riesgos de infarto de miocardio de los pacientes que recibieron
rofecoxib en el estudio VIGOR.
En estudios de metanálisis de todos los ensayos aleatoriza-
dos realizados con rofecoxib, no hay soporte para un efecto
protrombótico de la droga(58)
. Actual mente hay pocas evi-
dencias en humanos que den soporte a un efecto protrom-
bótico de los coxibs.
Incremento de la presión arterial
Se sabe que los AINEs producen hipertensión o atenúan el
efecto de las drogas antihipertensivas en diversos pacientes.
En un meta análisis de 54 estudios donde se usó AINEs, la pre-
sión arterial se incrementó en promedio 1,1mmHg en sujetos
normotensos y 3,3 mmHg en pacientes hipertensos(59)
.
En otro estudio de un año de duración en casi 800 pacientes
que recibieron 12,5 a 25 mg de rofecoxib diario, o 150mg de
diclofenaco al día, no se observaron cambios significativos en
la presión arterial en ninguno de los grupos estudiados(46)
.
, el 1,6% de los pacientes que tomaron
400mg de celecoxib al día desarrollaron hipertensión, en con-
traposición a 2,3% que lo hicieron en el grupo de pacientes que
recibieron AINEs tradicionales. En el estudio VIGOR(15)
, el ro-
fecoxib se asoció con un incremento de 3,6 mmHg en la presión
sistólica, en comparación con el grupo de naproxeno, lo que
predice un 8% de mayor riesgo de infarto de miocardio con el
rofecoxib, y que no explica adecuadamente el aparente exceso
de infartos de miocardio observado en el estudio. La incidencia
de hipertensión es baja en la mayoría de los pacientes que usan
coxibs y es similar a la observada con el uso de AINEs en gene-
ral. En los pacientes hipertensos, los inhibidores de la COX-2
pueden agravar los incrementos de la presión arterial.
Efectos de los coxibs en el sistema nervioso central
Los inhibidores selectivos de la COX-2 son antipiréticos, lo
cual les confiere un papel en la respuesta febril. El mARN
COX-2 es constitutivo en las neuronas excitatorias en el cere-
bro de las ratas, particularmente en la corteza del hipocampo
y de las columnas dendríticas involucradas en la transmisión
sináptica(60)
. La actividad sináptica tiene influencia sobre el
aprendizaje y la memoria, por lo que la COX-2 pudiera jugar
un papel central en esas actividades corticales.
Los AINEs se han relacionado, tanto con reacciones adversas
como con protectoras del sistema nervioso central. Hay repor-
tes que relacionan a altas dosis de AINEs con declinación cog-
nitiva reversible y delirio, mientras que otros estudios no han
demostrado esa asociación(61)
. Por otro lado, diversos estudios
epidemiológicos sugieren que los AINEs pueden tener un
efecto protector contra la enfermedad de Alzheimer. Estudios
postmortem de cerebro de pacientes que habían tenido esta
enfermedad mostraron incremento en la expresión de COX-2.
No está claro cómo actúan las prostaglandinas en la génesis
de la enfermedad, pero estudios con inhibidores de la COX-2
están en progreso(62)
.
Después de haber pasado revista a algunos aspectos relaciona-
dos con la acción de los coxibs en el organismo, y teniendo en
mente la propuesta para la que fueron creados estos medica-
mentos, es necesario responder algunas preguntas actuales re-
lacionadas con el uso clínico de los mismos; por ejemplo ¿son
seguros los coxibs?, ¿Cuál es su lugar en la terapia antirreumá-
tica?, ¿Son medicamentos protrombóticos?, ¿Resultan ser muy
caros cuando se compara con los AINEs tradicionales?
Para responder a estas interrogantes es bueno basarse en la
revisión que ha antecedido a este aparte y en recomendaciones
específicas emanadas de la Sociedad Española de Reumatolo-
gía en cuanto al uso de los coxibs(63, 64, 65)
.
En relación con la primera pregunta, todos los estudios mues-
tran que estos fármacos tienen una eficacia similar a los AINEs
clásicos en lo concerniente a sus propiedades analgésicas-an-
tiinflamatorias y un perfil de seguridad relevante en el aparato
gastrointestinal. Están indicados en el tratamiento del dolor
y de la inflamación, similar a las indicaciones de los AINEs
clásicos. Debe evitarse el uso indiscriminado de estos fárma-
cos en todos los pacientes con artrosis y/o artritis, reserván-
dolos como alternativa para aquellos pacientes que requieran
un AINE y que además tengan un mayor riesgo de desarrollar
complicaciones graves gastrointestinales por el uso de AINEs,
como lo son:
• Pacientes con historia de úlcera péptica o hemorragia gas-
trointestinal.
• Terapia concomitante con anticoagulantes.
• Terapia concomitante con corticosteroides orales.
• Edad superior a 65 años, en particular si concurren otros
factores de riesgo.
¿Son protrombóticos los coxibs?
En Agosto-2001 la revista JAMA publicó un artículo relacio-
nado con el riesgo de eventos cardiovasculares asociados con
los inhibidores selectivos de la COX-2(66)
. Este estudio fue un
meta análisis basados en el CLASS, VIGOR y otros dos ensa-
yos más pequeños y se mostró que la incidencia de infarto de
miocardio era mayor en los pacientes tratados con coxibs que
en el grupo placebo de otro meta análisis basado en 4 ensa-
yos de prevención primaria con aspirina. Los autores propo-
nen que la disminución de la síntesis de PGI2
, con capacidad
antiagregante y vasodilatadora, secundaria a la inhibición de
la COX-2, sin inhibir al TXA2
(agregante plaquetario), puede
afectar el equilibrio entre las prostaglandinas protrombóticas
y antitrombóticas, aumentando la actividad protrombótica Es
de hacer notar que este estudio de JAMA es una interpretación
cuantitativa de datos colaterales, procedentes de estudios que

15N° 31, Año 2014
no fueron diseñados con el fin de responder a esa pregunta
específica. Los pacientes que reciben coxibs y que están a ries-
go de eventos cardiovasculares trombóticos, deberán recibir
cardioprotección con aspirina u otros antiagregantes, lo cual
no aplica para los que no están a riesgo.
¿Son excesivamente caros los coxibs?
Si comparamos el costo de un coxib con el de un AINE tradi-
cional, evidentemente que será más caro el coxib; sin embargo,
la discusión debe centrarse en el uso del AINE más un gas-
troprotector (bloqueadores de los H2
, prostaglandina sintética,
inhibidor de la bomba de protones), en cuyo caso la relación
costo/beneficio se desplaza a favor de los coxibs en un subgru-
po de enfermos.
Los coxibs constituyen un avance terapéutico importante que
deben evaluarse en el largo plazo para establecer su perfil de
seguridad en el organismo y que no deben ser devaluados sin
una evidencia científica contundente■
Bibliografía
1. Vane /R. Bakhle YS, Botting RM. Cyclooxygenases 1 and
2. Annu Rev Pharmaco/Toxico/ 1998: 38 97-120.
2. Crofford LJ. Lipsky PE, Brooks P, et al. Basic biology and
clinical application of cyclooxygenase-2. Arthritis Rheum
2000: 43A-13.
3. Whelton A Nephrotoxicity of nonsteroidal anti-inflam
matory drugs: Physiologic foundations and clinical impli-
cations. Am 1 Med 1999: 106: 13s-24s.
4. Crofford L/. COX-1 and COX-2 tissue expression: Impli-
cations and Predictions. 1 Rheumatol 1997: 24(suppl 49):
15-19.
5. Wolfe MM, Lichtenstein DR. Singh G. Gastrointestinal
toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs N Engl
l Med 1999: 340: 1888-99.
6. Bollen WW Scientific rationale for specific inhibition of
COX-2. 1 Rheumatol 1998: 51: 2-7.
7. Hawkey C/. Outcomes studies of drug induced u leer
complications: do we need them and how should they be
done? BM/ 2000: 321 :291-3.
8. Simon LS, Wearer AL, Graham DY, et al. Anti-inflam-
matory and upper gastrointestinal effects of celecoxib
in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial.
JAMA 1999: 282: 1921-8.
9. Laine L, Harper S, Simon T. et al. A randomized trial com-
paring the effect of rofecoxib, a cyclooxygenase-2 specific
inhibitor, with that of ibuprofen on the gastroduodenal
mucosa of patients with osteoarthritis. Gastroenterology
1999: 117 776-83.
10. Emery P. Zeidler H, K ve in T. et al. Celecoxib versus di-
clofenac in long-term management of Rheumatoid arthri-
tis: randomized, double-blind comparison. Lance 1 999:
354: 2106-11
11. Acevedo E, Castañeda O, Ugaz M, et al. Tolerability pro-
files of rofecoxib (Vioxx) and Arthrotec Scand 1 Rheuma-
tol 2001: 30: 19-24.
12. Silverstein FE. Faich G, Goldstein )L, et al. Gastrointes-
tinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflam-
matory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis.
JAMA 2000: 284: 1247-55.
13. Hochberg M C. What have we learned from the large out-
comes trials of COX-2 selective inhibitors? The rheuma-
tologist’s perspective. Clin Exp Rheumatol 2001: 1 9 (sup-
pl 25): 515-522.
14. Goldstein JL. Eisen GM, Stenson W, et al. Significant re-
duction in serious upper gastrointestinal (UGI) events
with celecoxib, a COX-2 specific inhibitors, compared
with conventional NSAIDs. The SUCCES 1 trial. In: Ab-
stracts of tne European League Against Rheumatism An-
nual European Congress of Rheumatology; )une 13- 1200
1: Prague, Czech Republic Abstrae THUO 182.
15. Bombardieri C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of
upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen
in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000:
3431 520-8.
16. Houchen CW Clinical implications of prostaglandin i nhi-
bition in the small bowel. Gastroenterol Clin 2001: 30(4):
17. Kessler WF, Shires GT, Fahey TJ. Surgical complications of
nonsteroidal antiinflammatory drug-induced small bowel
ulceration. J Am Col/ Surg 1997: 185: 250-254.
18. Langman M I. Morgan L, Worall A Use of anti-inflamma-
tory drugs by patients admitted with small or large bowel
perforations and haemorrhage. BMI 1985: 290 347-349.
19. Allison MC, Howatson AG. Torrance CJ. et al. Gastroin-
testinal damage associated with the use of nonsteroidal
anti-inflammatory drugs. N Engl J Med 1992: 327: 749-
754.
20. Bjarnason 1, Zanelli G, Prouse P. et al Blood and protein
loss via small intestinal inflammation induced by non-ste-
roidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1987: 2 : 711-714.
21. Sigthorsson G, Crane R, Simon J. et al. COX-2 inhibition
with rofecoxib does not increase intestinal permeability in
healthy subjects: Adouble-blind crossover study compar-
ing rofecoxib with placebo and indomethacin. Gut 2000:
47:527-532.
22. Aabakkan L. Small-bowel side-effects of non-steroidal an-
ti-inflammatory drugs. Eur 1 Gastroenterol Hepato/ 1999;
11 : 383-388.
23. Stenson WF Cyclooxygenase 2 and wound healing in the
stomach. Gastroenterology 1997; 112 287-297.
24. Schnitzer TJ. Cyclooxygenase-2- specific inhibitors: are
they safe? Am J Med 2001; 110(1A)
25. Du Bois RN, Smalley WE. Cyclooxygenase, NSAIDs and
Colorectal Cancer. J Gastroenterol 1996: 31 :898-906.
26. Eberhart CE. Du Bois RN. Eicosanoids and the gastroin-
testinal tract. Gastroenterology 1995; 109: 285-301.
27. Goldstein JL. Fakouki KM, Zhao WW. Reduced inciden
ce of gastrointestinal ulcers with valdecoxib compared to
ibuprofen and diclofenac in patients with osteo-arthritis: a
multicenter trial. Digestive Disease Week. May 20-23; 200
1. Atlanta. Georgia. A-6 1 0. Abstract 3032.
28. Agrawa l N, Papariello B, Z h ao WW, et al. Suprather-
apeutic doses of valdecoxib have a reduced incidence of
gastroduodenal ulcers compared with conventional ther-
apeutic doses of naproxen in osteoarthritis and rheuma-
toid arthritis patients. Arthritis Rheum 2001; 44 (suppl.
9):S224. Abstract 1917.
29. Harper S, Lee M. Curtís S. et al. A lower incidence of up-
per Gl perforations. ulcers and bleeds (PUBs) in patients
treated with etoricoxib vs nonselective cyclooxygenase
inhibitors (NSAIDs). Arthritis Rheum 2001; 44(suppl. 9):
5318. Abstract 1590.
30. LeungAT, Malmstrom K, Gallacher AE, et al. Efficacy and
Tolerability Profile of Etoricoxib in Patients with Osteo-
arthritis: A Randomized. Double-blind. Placebo and Ac-
tive-comparator Controlled 12-week Efficacy Trial. Curr
Med Res Op 2002: 18(2): 49-58.
31. Gimona A. introducing lumiracoxib An innovative COX-
2 inhibitor. 3rd Annual Scientific Meeting EULAR Stock-
holm. 12-15) une 2002. Conference: COX-2 inhibitory
therapy. Were do we go From here?
32. Brater DC, Harris C. Redfern S. Gertz BJ. Renal effects of
COX-2-selective inhibitors. Am J Nephrol 2001; 21: 1-15.

16 N° 31, Año 2014
33. Whelton A. Renal and related cardiovascular effects of
conventional and COX-2-specific AIDs and non-NSAID
analgesics Am 1 Ther 2000; 7:63-74.
34. Brater DC. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory
drugs on renal function focus on cyclooxygenase-selective
inhibition. Am J Med 1999; 107 (supp. 6A) :655-705
35. Breyer MD, Harris RC. Cyclooxygenase 2 and the kidney.
Curr Opin Nephrol Hypertens 2001; 10: 89-98.
36. Whelton A, Maurath C J. Verburg KM, Geis GS. Renal
safety and tolerability of celecoxib, a novel cyclooxygenase
2 inhibitor. Am J Ther 2000; 7: 159-75.
37. Yang T. Singh 1, Pham H. et al. Regulation of cyclooxygen-
ase expression in the kidney by dietary salt intake. Am J
Physiol 1998: 274 F481-F489.
38. Yang T, Schermann JB. Briggs, )P. Regulation of cyclooxy-
genase-2 expression in renal medulla. Tonicity in vivo and
in vitre. Am J Physiol 1999; 277: F352-F359.
39. Appel GB. COX-2 inhibitors and the kidney. Clin Exp
Rheumatol 2001; 19(suppl. 25): 537-540
40. Cheng HF. Wang JL. Zhang MZ. et al. Angiotensin 11
attenuates renal cortical cyclooxygenase-2 expression. 1
Clin invest 1999; 103: 953-61.
41. Harris RC. Cyclooxygenase-2 inhibition and renal physi-
ology. Am 1 Cardiol 2002; 89(6A):
42. Whelton A. Brater DC, Si ca DA. Effects of celecoxib and
naproxen on renal function in the elderly (Abstract). 1
Am Soe Nephrol 1999; 10: 29-A.
43. Catella-Lawson F, Me Ada m B, Morrison BW, et al. Effects
of specific inhibition of cyclooxygenase-2 on sodium bal-
ance, hemodynamics. and vasoactive eicosanoids. 1 Phar-
maco/ Exp Ther 1999; 289: 735-741
44. Swan SK, Rudy DN, Lasseter KC, et al. Effect of cyclooxy-
genase-2 inhibition on renal function in the elderly person
receiving a low salt diet. Ann intern Med 2000; 1331-9.
45. Rossat J. Mail lard M. Nussberger J. Brummer HR. Burnier
M. Renal effects of selective cyclooxygenase-2 inhibition
in normotensive salt-depleted subjects. Clin Pharmaeol
Ther 1999; 66: 76-84.
46. Cannon GW. Caldwell IR. Holt P. et al. Rofecoxib. a spe-
cific inhibitor of cyclooxygenase 2, with clinical efficacy
comparable to that of diclofenac sodium: results of a one
year. randomized, clinical trial in patients with osteoar-
thritis of the knee and hip. Rofecoxib Phase 111 Protocol
035 Study Group. Athritis Rheum 2000; 43 978-87.
47. Whelton A, Fort J G, Puma J A. et al. Cyclooxygenase-2
specific inhibitors and cardiorenal function: A random-
ized, controlled trial of celecoxib and rofecoxib in older
hyperetensive osteoarthritis patients. Am 1 Ther 2001; 8:
85-95.
48. Penzella MA. Tray K. Selective cyclooxygenase-2 inhibi-
tors a pattern of nephrotoxicity similar to traditional non-
steroidal anti-inflammatory drugs. Am 1Med 2001 : 111:
64-67.
49. Geba GP, Pol is AB, Dixon ME, et al. Comparative blood
pressure effects of rofecoxib, celecoxib and placebo in pa-
tients with osteoarthritis: a randomized controlled trial.
Ann Rheum Dis 2001; 60: 238 (Abs) SAT 0095.
50. White BW, Faich G, Whelton A, et al. Comparison of
thromboembolic events in patients treated with celecoxib,
a cyclooxygenase-2 specific inhibitor, versus ibuprofen or
Diclofenac. Am 1 Cardio/ 2002; 89(4):425-430
51. Reicin AS, Shapiro D. Sperling RS, Barr E. Y u O. Compar-
ison of cardiovascular thrombotic events in patients with
osteoarthritis treated with rofecoxib versus nonselective
nonsteroidal anti-inflam matory drugs (Ibuprofe n. Di-
clofenac, and Nabumetone) Am J Cardiology 2002; 89 (2):
204-209.
52. FitzGerald GA, Patrono C. The coxibs. selective inhibitors
of cyclooxygenase-2. N Engl 1 Med 2001; 345: 433-41
53. Watson DI. Rhodes T. Cai B, Guess HA. Lower risk of
thromboembolic cardiovascular events with Naproxen
among patients with rheumatoid arthritis. Aren intern
Med 2002; 162: 1105-10
54. Rahme E, Pilote L. Le Lorier J. Association between
naproxen use and protection against acute myocardial in-
farction. Aren intern Med 2002; 162: 1111-15.
55. Bhan N, Me Clellan K. Indobufen: an updated review of its
use in the management of atherothrombosis. Drugs Aging
2001; 18: 369-88.
56. Brochier ML, Evaluation of flurbiprofen for prevention of
reinfarction and reocclusion after successful thrombob-
olysis or angioplasty in acute myocardial infarction. Eur
Heart 1 1993; 14: 951-7.
57. Baigent C, Patrono C. Selective Cyclooxygenase 2 in-
hibitors, Aspirin, and Cardiovascular Disease. Arthritis
Rheum 2003; 48(1): 12-20.
58. Konstam MA, Weir MR, Reicin A, et al. Cardiovascular
thrombotic events in controlled, clinical trials of rofecox-
ib. Circulation 2001; 104: 2280-8.
59. Pope JE. Anderson JI. Feson DT. A meta-analysis of the
effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on blood
pressure. ArefJ intern Med 1993; 153: 477-84.
60. Kaufmann WE, Andreasson Kl, 1sakson PC, et al. Cycloo-
xygenases and the central nervous system. Prostag/andins
1997; 54: 601-624.
61. Saag K, Rubenstein L. Chrischilles E. et al. Nonsteroidal
anti-inflammatory drugs and cognitive decline in the el-
derly. 1 Rheumatol 1995; 22: 2147.
62. Gold en BD. Abra m son S B. Selective cyclooxygenase-2
inhibitors. Rheum Dis Clin NA 1999; 25 (2): 359-378.
63. Sociedad Española de Reumatología. Uso racional de cox-
ibs. Rev Esp Reumatol 2000; 27: 398-400.
64. Martín ME. Carbonell Al, Alvaro-García A JM. et al. So-
ciedad Española de Reuamtología. Uso de coxibs. Rev Esp
Reurnatol 2001; 28: 341-342.
65. Hernández-Cruz B, Ariza-Ariza R, Navarro Sarabia F. Efi-
cacia, toxicidad y análisis económico de los anti-inflama-
torios no esteroideos tradicionales contra los anti-inflam-
atorios inhibidores de ciclo-oxigenasa 2 en enfermos con
artritis reumatoide: una revisión crítica de la literatura.
Sem Fund Esp Reumatol 2002; 3(3): 124-137.
66. Mukherjee D. Nissen S E. Topol EJ. Risk of cardiovascular
events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA
2001; 286 954-959.
Luis Alberto Hernández
Revista Archivos de Reumatología Vol 12-N°1-2004
Se publica con autorización de la
Sociedad Venezolana de Reumatología
venreuma@gmail.com
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