By pass gástrico laparoscópico
- 1. CAPÍTULO 17 Bypass gástrico R. Belda Lozano, P. Fabiano 1. INTRODUCCIÓN El bypass gástrico es actualmente la técnica considerada gold standard en el tratamiento de la obesidad mórbida. Es una operación de características mixtas, produciendo tanto restricción de la ingesta como malaabsorción de nutrientes, pero es preferentemente restrictiva. 2. INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA 2.1. Material quirúrgico En la preparación del material quirúrgico, debemos tener en cuenta que toda cirugía realizada por vía laparoscópica puede convertirse en una cirugía abierta, por lo que la preparación tendrá una doble vertiente, pensando en esa posibilidad. – Equipo estándar: • Caja de laparoscopia. • Caja de laparotomía estándar.
- 2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA • Aspirador-irrigador. • Termo. • Aguja de Veress. • 2 trocares de 5 mm. • 3 trocares de 12 mm. • 3 grásper. • Tijera. • Óptica de 30º. • Retractor hepático (circular). • Endoclip. • Endograpadora o endocortadora (2,5, 3,5). • Porta-agujas. • Sonda de Faucher de 34-40 Fr. – Equipo de contingencias: • Disector. • Endomini retract. • Drenaje aspirativo. 2.2. Equipamiento en quirófano – Torre de laparoscopia. – Bisturí eléctrico. – Sistema de irrigación-aspiración. – Ligasure®. – Ultracision®. – Sistema Avi (profilaxis física de la trombosis venosa profunda). 2.3. Posición del equipamiento y del paciente Para la realización del bypass gástrico, el diagrama de posiciones será el que se indica en la Figura 17.1. El paciente y el equipo quirúrgico se dispondrán siguiendo el esquema corres- pondiente a la técnica francesa, descrita en anteriores capítulos. A la izquierda del paciente se colocará el aspirador y todo el aparataje que constituye el equipamien- to del quirófano, a excepción de la torre de laparoscopia, que irá a la derecha del paciente. También en ese lado, tendremos reservada una mesa de instrumentación con el material de la caja de laparotomía por si se necesitara utilizar. Algunos grupos posicionan una mesa de instrumentación alta a la izquierda del paciente, realizándose la instrumentación desde un altillo, facilitando el acceso al campo quirúrgico. El paciente se coloca en decúbito supino con los miembros inferiores en ab- ducción. El brazo izquierdo estará extendido en ángulo recto y el derecho a lo largo del cuerpo. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente, el primer
- 3. BYPASS GÁSTRICO 3 Anestesia Aspiirrigación Bisturí eléctrico Monitor Cirujano 2 Cirujano 3 Sistema AVI Instrumentista Ligasure-armónico Cirujano 1 Mesa en L Mesa de mayo Figura 17.1. ayudante y la instrumentista al lado izquierdo del enfermo y si hubiera un segundo ayudante, se colocará a la derecha del paciente. Posteriormente, en el transcurso de la intervención, se requiere cambiar a la posición de anti-Trendelemburg para facilitar la cirugía. Para garantizar en todo momento la seguridad del paciente y, sobre todo, por variar su posición, es importante emplear elementos de sujeción a la mesa ope- ratoria. 3. INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA 3.1. Breve explicación de la técnica – Generalmente, para la entrada en cavidad en este tipo de procedimiento uti- lizamos la aguja de Veress, ya que el panículo adiposo, que presentan estos pacientes, dificulta mucho la entrada a través de minilaparotomía con trocar de Hasson. Solemos introducir la aguja a nivel de hipocondrio izquierdo, realizando tracción de la piel para impedir lesionar órganos. Una vez colo- cada la aguja se insufla neumoperitoneo para conseguir la distensión abdo- minal y de esta manera colocar el resto de trocares. Debido al espesor de la pared abdominal, puede ser necesario aumentar la presión del neumoperito- neo a 14 o incluso 15 mmHg.
- 4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA – Se utilizan alrededor de 5 trocares (dependiendo de las necesidades del pa- ciente). En principio tres de 12 mm (trocar óptico y operadores) y el resto de 5 mm (para tracción). – Una vez en cavidad se explora la misma y se coloca al paciente en posición de anti-Trendelemburg, desplazando las vísceras abdominales a la pelvis y liberando el campo quirúrgico en el abdomen superior. – Se coloca el retractor hepático para exponer de esta manera el hiato (los obesos suelen tener un hígado amplio, de tal manera que el lóbulo izquierdo suele caer sobre la cara anterior gástrica impidiendo así su visión). – Se realiza la liberación de adherencias del fundus gástrico al bazo, hasta ver el pilar izquierdo del diafragma. – Se procede a la creación del reservorio gástrico: • Se realiza la entrada en transcavidad de los epiplones a nivel de 2º-3er vaso, en la curvatura menor gástrica. • Se liberan las adherencias gástricas posteriores. • Se crea el reservorio gástrico tutorizado con una sonda de Foucher del 34-40 Fr, mediante tres cargas de sutura mecánica. La primera de ellas en sentido transversal y dos siguientes en sentido cráneo-caudal. El tamaño de la grapa depende del grosor del estómago y de la preferencia del ciru- jano. En este punto, nuestro equipo utiliza cargas azules. – Se realiza la apertura del epiplón mayor (para evitar tensión sobre la futura anastomosis). – Se localiza el ángulo de Treitz, se cuentan 60 cm distal a este. A este nivel se sube el asa de intestino delgado, de forma antecólica, hasta el reservorio realizado, donde se fijará con un punto de sutura. – Se realiza la anastomosis gastro-entérica. Para ello utilizamos una endocor- tadora de carga blanca, posteriormente pasamos la sonda de Fouche a través de la anastomosis, para calibrar su tamaño y realizamos el cierre del ojal con una sutura continua. – Tras la realización de est anastomosis, se cuentan distalmente 130-150 cm en el intestino delgado y realizamos una anastomosis lateral con el asa que sube hacia el reservorio, a unos 5 cm de la anastomosis gás- trica, dejando este espacio para, una vez completado esa anastomosis lateral realizar la sección del asa inmediatamente antes de llegar al reservorio. – Finalmente nos quedará un montaje en Y de Roux clásico, con la ventaja de haber trabajado de forma casi exclusiva en el plano supramesocólico (Figu- ra 17.2). – Tras la realización de cada una de las anastomosis se procede al cierre de los ojales mesentéricos creados que podrían ser fuente de hernias internas. – Colocación de drenaje. – Se retiran los trocares bajo visión directa y se cierra la aponeurosis del late- ral izquierdo con sutura trenzada re-absorbible del 1. – Habitualmente el cierre de la piel se realiza con agrafes.
- 5. BYPASS GÁSTRICO 5 Figura 17.2: Bypass gástrico. BIBLIOGRAFÍA 1. Bauman RW, Pirrello JR. Internal hernia at Petersen’s space after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: 6.2% incidence without closure-a single surgeon series of 1047 cases. Surg Obes Relat Dis 2009; 5(5): 565-70. 2. Carlos do Rego FL. Procedure and outcomes of Roux-en-Y gastric bypass. Br J Nurs 2010; 19(5): 307-13. 3. Cruz-Munoz ND, Cabrera JC, Cuesta M, Hartnett S, Rojas R. Closure of mesenteric de- fect can lead to decrease in internal hernias after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2010 Oct; 16. 4. Higa KD, Ho T, Boone KB. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: technique and 3- year follow-up. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001 Dec; 11(6): 377-82. 5. Sakran N, Assalia A, Sternberg A, Kluger Y, Troitsa A, Brauner E, et al. Smaller Staple Height for Circular Stapled Gastrojejunostomy in Laparoscopic Gastric Bypass: Early Results in 1,074 Morbidly Obese Patients. Obes Surg 2010 Nov 17. 6. Seki Y, Kasama K. Current status of laparoscopic bariatric surgery. Surg Technol Int 2010; 20: 139-44. 7. Sheipe M. Breaking through obesity with gastric bypass surgery. Nurse Pract 2006; 31(10): 12-4, 17, 18, 21.