anestesia y cirugía laparoscopica
- 1. CAPÍTULO 26 Anestesia y cirugía laparoscópica P. de Mateo Garma, S. Navarro Molina 1. INTRODUCCIÓN Debido a sus numerosas ventajas sobre la cirugía abierta convencional (menor agresión funcional, menor incidencia de dolor, etc.), que permiten una recupera- ción y alta más precoz, la cirugía por vía laparoscópica ha experimentado un gran crecimiento en la actividad diaria de los quirófanos. Por ello, los profesionales im- plicados en la actividad quirúrgica deben conocer las particularidades de esta vía, causadas en su mayor parte por la insuflación de gas en la cavidad, y por las po- siciones empleadas para favorecer la cirugía. Además, explicaremos brevemente la ventilación unipulmonar necesaria para la realización de cirugía toracoscópica, también comentada en un capítulo de este libro. 2. ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS Y COMPLICACIONES DERIVADAS DEL NEUMOPERITONEO Y DE LA POSICIÓN QUIRÚRGICA 2.1. Alteraciones respiratorias (Figura 26.1) La elevación del diafragma y la compresión del parénquima pulmonar pro- ducen una disminución de la capacidad funcional residual (CFR) y de la disten-
- 2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Neumoperitoneo Trendelenburg DIAGRAMA ↓ ↓ C Toracopulmonar ↓ CFR ↓ Paw Alt. V/Q ( Shunt. ↓ ↓ Espacio muerto) Mayor Hipoxemia Atelectasias riesgo de ↓Eliminación CO2 barotrauma Hipercapnia Figura 25.1: Alteraciones respiratorias. sibilidad (C) de la pared torácica y del tejido pulmonar, elevando las presiones en la vía aérea (Paw) y alterando la distribución de la ventilación y la perfu- sión (V/Q). Estos cambios pueden provocar complicaciones mecánicas como el neumotórax o atelectasias, o bien a nivel del intercambio gaseoso como la hipoxemia. Estas alteraciones pueden permanecer durante el postoperatorio (sobre todo en las primeras 24 horas), aunque se consideran de menor severidad que las pro- ducidas por la cirugía abierta. Son bien toleradas en la mayoría de los pacientes, pero pueden ser graves en aquellos pacientes con reserva respiratoria disminuida (EPOC, enfermedades restrictivas). 2.2. Alteraciones hemodinámicas (Figura 26.2) El aumento de la presión intraabdominal (PIA) conlleva una disminución de la precarga (por compresión de la vena cava inferior, la cual puede colapsarse a partir de 20 mmHg) y un aumento de la postcarga (resistencias que deben vencer los ventrículos para bombear la sangre en cada latido) del corazón, provocando una disminución del gasto cardiaco. Estas alteraciones se producen sobre todo al principio, durante la insufla- ción de la cavidad, y su intensidad dependerá de la velocidad de insuflación y de la PIA alcanzada, siendo mucho peor toleradas en estados de hipovolemia. La posición de Trendelemburg compensa estas alteraciones, al favorecer el retorno venoso (lo contrario que la posición de Trendelemburg inverso, que las agrava).
- 3. ANESTESIA Y CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 3 ↓ PIA Anestesia general Trendelenburg inverso Factores ↓ ADH y otros mecánicos mediadores ↓ RV POSTCARGA ↓ ↓ PRECARGA ↓ RVP Y RVS ↓ GC Figura 25.2: Alteraciones hemodinámicas. 2.3. Hipercapnia El gas más utilizado para crear el neumoperitoneo es el CO2 por ser segu- ro (no inflamable, se elimina a través de la respiración), soluble (dificultando la formación de grandes burbujas), barato y de fácil transporte. Sin embargo, es absorbido en la cavidad peritoneal, elevando sus niveles en sangre (PaCO2). Este ascenso depende de un gradiente de presiones (a mayor PIA, mayor absorción), iniciándose desde el comienzo de la insuflación y alcanzando una meseta a los 15-30 minutos. Habitualmente puede monitorizarse adecuadamente por medio de la capnografía (EtCO2), aunque pueden existir diferencias significativas en pa- cientes con patología pulmonar. En la mayoría de los casos se resuelve fácilmente aumentando la ventilación alveolar. 2.4. Difusión extraperitoneal del gas Es una complicación frecuente. Cuando el paso del gas se produce hacia la cavidad retroperitoneal, mediastino o tejido celular subcutáneo tiene poca relevancia (reabsorción prolongada del CO2). Cuando ocurre hacia la cavidad pleural genera un neumotórax, cuya presión vendrá determinada por la PIA (disminuyendo con el desinflado de la cavidad peritoneal) y que en la mayor parte de los casos será subclínico. En algunos casos puede presentar un me- canismo valvular y convertirse en un neumotórax a tensión, de mucha mayor gravedad. En este último caso será necesaria la colocación urgente de un dre- naje torácico.
- 4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 2.5. Embolismo gaseoso Es una complicación grave, con elevada mortalidad, aunque afortunadamente poco frecuente. El mecanismo es la entrada de gas a través de estructuras vascu- lares abiertas, favorecida por el gradiente de presión (no se produce por debajo de 20 mmHg de PIA). Cuando la cantidad de gas es suficiente y llega a la circu- lación pulmonar, produce una elevación de la presión de la arteria pulmonar y de forma retrógrada, un fracaso del ventrículo derecho (ingurgitación yugular, hi- poxemia, cianosis, disminución brusca del EtCO2, hipotensión, arritmias severas, IAM derecho, shock cardiogénico, etc.). El tratamiento consistirá en vaciar de gas la cavidad peritoneal, colocar al paciente en posición de Durant (Trendelemburg + decúbito lateral izquierdo), oxígeno al 100%, colocación de un catéter venoso central y aspiración del gas por el mismo, medidas de soporte ventricular, y en caso de ser necesario, maniobras de reanimación cardiopulmonar. Otra potencial complicación derivada de la entrada de gas en sistema vascular es el embolismo gaseoso paradójico, que se debe a la existencia de una comuni- cación entre las cavidades cardiacas derechas e izquierdas (defectos del tabique interauricular o interventricular), permitiendo el paso de burbujas de gas al siste- ma arterial, evitando la circulación pulmonar (que actúa como un filtro). Si estas burbujas se dirigen hacia un territorio con circulación terminal como el sistema nervioso central o el corazón, pueden provocar lesiones isquémicas, si bien no se ha determinado la incidencia de esta complicación. 2.6. Trombosis venosa profunda Su incidencia está aumentada por la estasis sanguínea en las extremidades inferiores, sobre todo en cirugías prolongadas, debiendo extremarse las medidas preventivas. 2.7. Arritmias Se producen sobre todo al inicio de la insuflación, siendo la más frecuente la bradicardia por aumento del tono vagal debido a la distensión del peritoneo. Otras posibles causas son las alteraciones hemodinámicas (hipotensión, isquemia miocárdica por aumento de la postcarga, etc.), la hipoxemia, la hipercapnia, la acidosis por hipercapnia no corregida y el embolismo gaseoso. 2.8. Lesiones de nervios periféricos Las más frecuentes son lesiones del plexo axilar (abducción excesiva del bra- zo, compresión en región cervical por tope de hombro, etc.), del nervio cubital, y del nervio ciático-poplíteo y nervio peroneo común (estos dos últimos por las perneras en la posición de litotomía). Para evitarlas debemos posicionar adecua-
- 5. ANESTESIA Y CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 5 damente al paciente, almohadillando las zonas más susceptibles, y utilizar me- didas de sujeción adecuadas para impedir su deslizamiento cuando se utilicen posiciones extremas de la mesa quirúrgica (es conveniente revisar periódicamente que no se han producido cambios). 2.9. Elevación de la presión intracraneal (PIC) La posición de Trendelemburg y el aumento de la presión intraabdominal pro- vocan un aumento de la presión intracraneal (PIC), que en sujetos sanos no tiene repercusiones significativas, pero que en pacientes con disminución de la disten- sibilidad craneoencefálica (TCE severos, lesiones ocupantes de espacio, HTic) puede comprometer la perfusión cerebral. La presión intraocular (PIO) tiene un comportamiento similar a la PIC, pero no se ha establecido su relevancia clínica. 2.10. Alteraciones de la función renal El aumento de la presión intraabdominal y las alteraciones hemodinámicas, que conlleva, producen una disminución de la perfusión cortical renal, del flujo plasmático renal y de la tasa de filtración glomerular, provocando una disminu- ción reversible de la diuresis, que puede ser definitiva en pacientes con deterioro previo de la función renal, especialmente tras laparoscopias prolongadas. 2.11. Riesgo de broncoaspiración El aumento de la presión intraabdominal favorece la regurgitación del conte- nido gástrico y la broncoaspiración, por lo que se debe proteger la vía aérea por medio de la intubación orotraqueal. 2.12. Hipotermia A pesar de que la exposición de vísceras al exterior es mínima, el flujo con- tinuo de CO2 (con una temperatura de 4-6 ºC) para mantener el neumoperitoneo puede disminuir la temperatura corporal en cirugías de larga duración. 3. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS PERIOPERATORIAS 3.1. Valoración preoperatoria La técnica laparoscópica es una vía de abordaje que en la actualidad abarca un gran número de indicaciones quirúrgicas, muchas de ellas de cirugía mayor
- 6. 6 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA (hemicolectomía, nefrectomía, cirugía de la obesidad, etc.). Por ello, el estudio preoperatorio deberá adaptarse al procedimiento a realizar, teniendo en cuenta la duración y agresividad del mismo. Muchas de las contraindicaciones que tradicionalmente se han aplicado a esta técnica han sido descartadas por la experiencia satisfactoria conseguida con el tiempo. Actualmente sólo consideraremos como contraindicaciones absolutas, desde el punto de vista anestésico, a aquellos estados médicos que contraindiquen también la cirugía abierta y los pacientes con presión intracraneal aumentada. En pacientes cardiópatas, debe valorarse la repercusión de la disminución del retorno venoso (valvulopatías severas dependientes de la precarga) y el aumento de la postcarga (hipertensión pulmonar severa, enfermedad coronaria, etc.) en cada caso. Para ello, además de la estabilidad clínica y el grado funcional del en- fermo, pueden ser útiles la ecocardiografía y los estudios de esfuerzo. En los pacientes con enfermedades respiratorias severas, el enfoque será pa- recido al de los enfermos cardiológicos, teniendo en cuenta que, si bien durante la cirugía puede ser difícil mantener una adecuada ventilación y oxigenación del enfermo, en el postoperatorio las alteraciones respiratorias suelen ser de menor gravedad que en la cirugía abierta. 3.2. Manejo intraoperatorio Las necesidades de monitorización dependerán de la agresividad de la cirugía y del estado médico del enfermo. Pueden ser necesarios la colocación de catéteres venosos periféricos de gran calibre (riesgo de sangrado), catéter venoso central (PVC, nutrición parenteral), catéter arterial (monitorización invasiva de la pre- sión arterial, gasometrías seriadas), medición horaria de la diuresis, e incluso un catéter de Swan-Ganz (presión de arteria pulmonar y de enclavamiento, monitori- zación continua del gasto cardiaco, etc.). La técnica empleada es la anestesia general con intubación orotraqueal. Se han publicado series de casos realizados en cirugía ginecológica y digestiva con aneste- sia epidural e intradural, obteniendo buenos resultados de tolerancia. También se ha utilizado la mascarilla laríngea en algunos casos, evitando así la intubación, pero ac- tualmente se considera que los beneficios son muy inferiores al riesgo que supone. Desde el punto de vista farmacológico, no hay grandes diferencias entre los empleados habitualmente hoy en día, pero es recomendable utilizar fármacos de vida media corta en las intervenciones que se realicen en programa ambulatorio o de alta precoz. Podemos establecer unas recomendaciones generales para disminuir las alte- raciones comentadas con anterioridad, que deben ser extremadas en los pacientes de mayor riesgo: 1. Compresión neumática de las extremidades inferiores (prevención de la TVP, disminución del atrapamiento de volumen en las piernas). 2. Aumentar la volemia antes de la insuflación, con una carga de volumen de 10-20 ml/kg.
- 7. ANESTESIA Y CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 7 3. Colocar al paciente en Trendelemburg moderado antes del llenado de la cavidad (menor atrapamiento de sangre en extremidades inferiores). 4. Proceder a una insuflación lenta de la cavidad. 5. Mantener las PIA más bajas posibles, que permitan la realización de la cirugía. 6. Posicionar al paciente dentro de unos márgenes moderados (angulaciones menores de 20º en Trendelemburg o en Anti-Trendelemburg se asocian con alteraciones mínimas). 7. En los casos indicados, utilización de vasodilatadores para disminuir la pos- tcarga. En los casos con mala tolerancia, o ante la aparición de complicaciones gra- ves, deberán vaciarse la cavidad, y si es posible continuar con la cirugía, plantear- se realizarla sin neumoperitoneo (por medio de retractores abdominales) o bien su reconversión en cirugía abierta. 3.3. Cuidados postoperatorios Los cuidados serán similares a la cirugía abierta, vigilando la aparición de complicaciones médicas (depresión respiratoria, inestabilidad hemodinámica, etc.) y quirúrgicas (sangrado, perforación de vísceras, etc.), cuya extensión sobre- pasa el objetivo de este capítulo. Resaltar como dato importante, la alta incidencia de náuseas y vómitos posto- peratorios asociados a la laparoscopia, siendo recomendable la prevención sis- temática con antieméticos. También destacar que el dolor asociado a estas inter- venciones es, muchas veces, infravalorado por tratarse de “incisiones pequeñas”, cuando se trata en muchas ocasiones de cirugías con amplias resecciones y con el efecto añadido de la irritación peritoneal producida por el CO2. 4. VENTILACIÓN UNIPULMONAR Para la realización de cirugía toracoscópica se necesita crear un espacio libre dentro de la cavidad torácica. Esto se consigue por medio de la ventilación unipul- monar, que consiste en la ventilación del pulmón que no se va a operar, colapsan- do (y por tanto, no ventilando) el pulmón del hemitórax que se va a intervenir. En esta cirugía no se genera presión positiva con insuflación de gas en el hemitórax por las peligrosas repercusiones hemodinámicas derivadas de la compresión del mediastino, al igual que ocurre en un neumotórax a tensión (excepcionalmente, en casos en que el pulmón no se colapse lo suficiente, puede emplearse aire, pero siempre a muy baja presión y bajo estricta vigilancia hemodinámica). Para ello se emplea un tubo de doble luz, que como su nombre indica, tiene dos tubos en paralelo de menor diámetro del habitual, denominados: bronquial el que termina en la punta del tubo y traqueal el que lo hace un poco antes. Este tubo permite la ventilación de ambos pulmones conjuntamente, o bien de cada pulmón de forma aislada. Para ello tiene dos manguitos inflables de neumotaponamiento,
- 8. 8 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA uno por encima del orificio terminal del tubo bronquial y el otro, más grande, por encima de la luz traqueal. Además el tubo lleva una guía para ayudar en su colocación (y que se retira una vez colocado) y una pieza en Y, que divide el flujo gaseoso que proporciona el respirador entre las luces bronquial y traqueal. Los tamaños empleados habitualmente son 39 F en los hombres y 37 F en las mujeres (Figura 26.3). La intubación se realiza por laringoscopia directa, con la punta del tubo hacia arriba, y una vez pasadas las cuerdas vocales, se gira 90º hacia la izquierda, reti- rándose la guía e introduciéndolo hasta encontrar resistencia. Posteriormente, se comprueba la correcta colocación del tubo (la luz traqueal proximal a la carina y la luz bronquial en el bronquio principal izquierdo) por medio de la auscultación mientras se ventila por cada una de las luces, o bien, de manera más exacta, con la observación directa de la carina con fibrobroncoscopio (debe verse el manguito de neumotaponamiento distal en el inicio del bronquio principal izquierdo). Al posicionar al paciente en decúbito lateral para iniciar la cirugía, se comprobará nuevamente ya que es frecuente que se movilice. Existen también tubos de colo- cación en bronquio derecho, menos empleados por el riesgo de obstrucción del bronquio superior derecho (que se ramifica más próximo a la carina) si se colocan inadecuadamente. Antes de abrir la pleura, se procede a colapsar el pulmón de arriba soltando la conexión del tubo (bronquial para el pulmón izquierdo o traqueal para el derecho) con la pieza en Y, permitiendo el vaciado del aire del pulmón. Al mismo tiempo se clampa la rama de la pieza en Y que se ha desconectado para impedir que fugue Figura 26.3: Tubo de doble luz.
- 9. ANESTESIA Y CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 9 Figura 26.4: Colocación del tubo de doble luz. el aire, y se ajustan los parámetros ventilatorios del respirador, adecuándolos a la ventilación de un solo pulmón (Figura 26.4). Una vez terminada la cirugía se reexpande el pulmón hasta su volumen nor- mal, volviendo a conectar el tubo y desclampando la rama de la pieza en Y co- rrespondiente. Al inicio de la ventilación pulmonar, el pulmón colapsado mantiene su riego sanguíneo, que no realiza el intercambio gaseoso en la membrana alveolar. Esta sangre no oxigenada (“venosa”), a pesar de haber atravesado la red capilar pulmo- nar, se mezcla en la aurícula izquierda con la sangre proveniente del pulmón que sí se está ventilando (y que por tanto estará oxigenada), produciendo hipoxemia. Este mecanismo de hipoxemia se conoce como shunt o cortocircuito intrapulmo- nar (paso de sangre por alvéolos no ventilados) y aparece también en patologías que impiden la ventilación de unidades alveolares (neumonía, obstrucción por secreciones o tumores, etc.). Sin embargo, el pulmón es capaz de contrarrestar esta alteración por medio de la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Esta consiste en una vasoconstricción del lecho vascular pulmonar de las zonas no ventila- das en respuesta a la hipoxia alveolar, dirigiendo la sangre hacia las zonas bien ventiladas (en este caso al pulmón inferior), donde puede realizar el intercambio gaseoso, corrigiendo la hipoxemia. BIBLIOGRAFÍA 1. Beleña JM. Anestesia en cirugía laparoscópica. Madrid: Glaxosmithkline; 2009. 2. Benumof J, Alfery D. Anestesia en Cirugía torácica. En: Miller RD. Anesthesia. 4 ed. Barcelona: Doyma; 1998. p. 1267-358.