Extubacion
- 1. Revision: Metodos de extubacion y recomendaciones Residencia de Anestesiología Hospital San Martin de La Plata Pablo Guglielmoni
- 2. Conceptos Extubación fallida: necesidad de reintubar en las primeras 24hs. (incidencia del 2 al 25% y es predictor de morbimortalidad) Vía aérea dificultosa: situación en la que un operador entrenado tiene dificultad para ventilar/intubar a un pcte Dificultad para ventilar: se defina como la incapacidad de mantener una sat o2 > a 90% usando ventilación con mascara facial y fio2 de 100% Intubación dificultosa: aquella en la que un anestesiólogo experimentado usando laringoscopia directa, realiza tres intentos sin lograr la intubación traqueal.
- 3. Complicaciones de la extubación Obstrucción de vía aérea: Relajación de vía aérea Laringoespasmo Edema de partes blandas Parálisis o disfunción de cuerdas vocales Trauma laringotraqueal Hematoma Incompetencia laringea( se encuentra alterada al menos 4hs post extubación) dificulta la capacidad de toser y proteger la vía aérea Hipoventilacion Tos Alteraciones hemodinámicas Alteraciones neurológicas
- 4. Tener en cuenta que…..
- 5. Re-intubaciones de urgencia Ocurren en un porcentaje muy bajo(0.19%), en su mayoría se deben a factores evitables, y en el mayor numero de casos, ocurren en pacientes pediátricos, siendo un predictor de morbimortalidad postoperatoria
- 7. Requisitos básicos para extubación Siempre deben estar en la mesa todas las herramientas necesarias para intubar al pcte Predecir una vía aérea dificultosa con anterioridad Contar con ayudante capaz (ej técnico en anestesia) Monitoreo standard (ecg, pani, oximetria y capnografia)
- 8. 3 elementos que debemos chequear en 1era instancia al ingresar al quirofano sin los cuales NO EMPIEZA NINGUNA ANESTESIA OXIGENO ASPIRACION CODO BOLSA
- 9. 7 elementos de la via aerea que DEBEN estar a mano en la mesa SIEMPRE Tubos de distinto tamaño (7,5-8-8,5) Mandril Jeringa de 20 cc Pinza magill Canulas de guedel de distinto tamaño Elemento de fijacion (venda o cinta) LARINGOSCOPIO (chequeado)
- 10. Momento de retirar el tubo Análisis clínico individual Evaluación de integral de cada paciente Condiciones para llevarlo a cabo
- 11. Esto implica…
- 12. Evaluar Posibilidad de vía aérea Adecuada fuerza dificultosa inspiratoria(-20 cm h2o) Reversión de las condiciones sat >95% con fio2 de 1 que permitieron la intubación Po2> 60mmhg con fio2 de Recuperación de reflejos 0.5 o menos Recuperación de respiración pco2< a 45mmhg espontánea Pafi> 200 Estabilidad hemodinámica Tipo de cirugía: Ventilación adecuada ( Tobin especialmente riesgosa fosa menor a 100calculado vt/fr) posterior y toda aquella cirugía que pueda generar edema cerebral, y de cavidad oral o cuello.
- 13. Técnica básica de extubación Cesar la administración de hipnóticos Aspirar boca y faringe Buscar la respiración espontánea Revertir bloqueo neuromuscular Desinflar manguito y comprobar fuga de aire por el peritubo( así se descarta edema de laringe) Sacar el tubo en inspiración profunda y en una sola maniobra Apoyar con mascarilla y oxigeno al 100%
- 14. ¿Paciente dormido o despierto? Como siempre la respuesta es variable, dependiendo de: Experiencia y familiarización con la técnica Soporte de la institución Y principalmente de las características del paciente
- 15. Paciente dormido Paciente incapaz de abrir los ojos a la orden, pero que ha recuperado su patrón de respiración espontáneo y conserva los reflejos protectivos de vía aérea.
- 16. Paciente dormido Ventajas: Desventajas: Menor rechazo del tubo Mayor riesgo de Menor efecto de respuestas broncoaspiracion simpáticas Mayor tendencia a la Menores niveles de hipercapnia hasta recuperar desaturaciton patrón de respiración normal( Existen estudios en pediatría se recomienda utilizar métodos de soporte que muestran igual incidencia ventilatorio con una de tos y laringoespasmo en frecuencia básica de apoyo ej pacientes extubados dormidos y despiertos SIMV) (evidencia grado C)
- 17. Paciente dormido Indicaciones: Contraindicaciones: Paciente con Paciente con potencial hiperreactividad de vía vía aérea dificultosa aérea Paciente con estomago Patología coronaria ocupado o riesgo de Cirugía ocular aspiración Cirugía de oído Paciente con edema de Cirugía intracraneal vía aérea
- 18. Precaución Obesos y estómagos ocupados
- 19. Como llegar a la extubación con el paciente dormido Teniendo en cuenta lo antedicho como requisitos básicos, en el caso de optar por este tipo de extubación, se debe buscar que el paciente recupere un patrón de respiración espontánea adecuado ( fr >8 y <25, vt de 8ml/kg y presión inspiratoria de -20cmh20). Esto se logra interrumpiendo la administración de opioides aprox 20 min antes de la extubación y continuando con el agente hipnótico (inhalatorio en gral) hasta alcanzar una C.A.M. de 0.3 y el patrón ventilatorio sea estable; en este plano realizar la maniobra de extubación Otra opción es intercambiar el tubo endotraqueal por una mascara laringea antes del despertar ya que esta genera menos reacciones simpáticas que el anterior
- 20. Paciente despierto Paciente capaz de abrir los ojos al llamado.
- 21. Paciente despierto Ventajas: Desventajas: Otorga mejor protección de Requiere control estricto de la vía aérea la ventilación ya que para Menor riesgo de evitar reacciones simpáticas broncoaspiración se suelen usar opioides en Menor tendencia a la bajas dosis Mayor tendencia a registrar hipercapnia Ideal para vías aéreas saturaciones mas bajas Mayor respuesta simpática a dificultosas la maniobra de extubación
- 22. Paciente despierto Indicaciones Contraindicaciones Paciente con estomago Paciente con hiperreactividad ocupado o riesgo de de vía aérea aspiración. Paciente en quien una Vías aéreas dificultosas reacción simpática puede (considerar dejar un significar un riesgo intercambiador al retirar el importante ej cardiópata, tubo para garantizar el acceso cirugía ocular, o a la vía aérea) intracraneana Cirugía traqueal Cirugía maxilofacial Cirugía con eventual edema en cuello
- 23. Como llegar a la extubación con el paciente despierto Si bien los requisitos básicos siguen siendo los mismos antes mencionados para toda extubación, en este caso se prioriza la búsqueda de respuesta a la orden verbal, por lo tanto, es necesario el cese de la administración del agente hipnótico con el suficiente anticipo para lograr que el paciente recupere la conciencia y responda a la orden El verdadero desafío de esta técnica se encuentra en la necesidad de prevenir las respuestas simpáticas generadas por la estancia y retiro del tubo endotraqueal en un paciente conciente por lo tanto…
- 24. Luego de cesado el hipnótico, las opciones son: Opiodes a bajas dosis: remifentanilo (0.02-0,05mcg/kg/min) hasta extubar o fentanilo 0,5-1mcg/kg 20 min antes. Lidocaína: tópica 5 min antes o endovenosa a razón de 1mg/kg 2 min antes de la maniobra Antagonista de Ca: Verapamil 0.1 mg/kg solo o en combinación con lidocaína 1mg/kg B bloqueantes: esmolol o labetalol pueden ser utilizados en especial para prevenir las respuestas hemodinámicas no deseadas. Existen estudios que los demuestran como mas eficaces que los opioides a bajas dosis La anestesia total endovenosa: propofol- remifentanilo ha demostrado menor incidencia de tos y laringoespasmo que la balanceada sevofluorano-remifentanilo
- 25. Luego de cesado el hipnótico, las opciones son Propofol: dosis subhipnoticas (0.5 mg/kg) estudiado en niños en cirugía de amígdalas y adenoides Magnesio: algunos pocos estudios lo han mencionado como un factor reductor de la incidencia de laringoespasmo
- 27. Posición para extubación Decúbito lateral izq y cabeza en posición mas baja con respecto al tórax: es una posición recomendada en cirugía de urgencia ya que reduce el riesgo de broncoaspiración (evidencia grado B)
- 28. Posición para extubación Posición sentada: en pacientes obesos o en aquellos con un compromiso respiratorio previo (evidencia grado D)
- 29. Pre-oxigenación antes de la extubación Consiste en aumentar la fi02 para aumentar el margen de seguridad en caso de necesidad de manipulación de la vía aérea. Es especialmente útil en vías aéreas dificultosas (evidencia grado D) No utilizar de rutina ya que la fi02 alta aumenta la incidencia de atelectasias