extubacion.pptx
- 2. CONTENIDO 1. Introducción 2. Cambios fisiopatológicos de la extubación 3. Criterios de extubación 4. Técnicas de extubación 5. Intervenciones farmacológicas 6. Complicaciones
- 3. 1. INTRODUCCION La extubación es un proceso complejo las complicaciones pueden ocurrir en la sala de recuperación o lejos de ella y en forma inesperada La mayoría son menores y transitorios pero pueden ser muy graves Son mas frecuentes las complicaciones durante la extubación que en la intubación Importante entender interacciones potenciales entre anestesia, cirugía y extubación
- 4. Complicaciones que ocurren inmediatamente después de extubación (en sala de operaciones) Complicaciones que ocurren poco después de extubación (en sala de recuperación) Tos Obstrucción vía aérea Desaturación <90% Apnea Obstrucción vía aérea Tos Desaturación <90% Laringoespasmo Laringoespasmo Apnea-Hipoventilación Hipoventilación Inadecuada reversión Vomito Espasmo maseteros Vomito Inadecuada reversión Broncoespasmo
- 5. 2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS DE LA EXTUBACION respiratorios neurológicos cardiovasculares hormonales
- 6. 3. CRITERIOS DE EXTUBACION Reversión de agentes farmacológicos utilizados para la intubación y la ventilación mecánica Que la ventilación espontánea pueda sostener la función cardiopulmonar Estado cardiopulmonar Descartar disfunción orgánica o patologías que puedan afectar la extubación Función cardiopulmonar Mecánica ventilatoria, función neuromuscular, estado hemodinámico, hematológico
- 8. 4. TÉCNICAS DE EXTUBACIÓN
- 9. EXTUBACION Paso 1: Planificar de extubación. Paso 2: Preparar la extubación. Paso 3: Extubar. Paso 4: Cuidados post extubación – Recuperación y seguimiento.
- 10. EXTUBACION Evaluación final y optimización de los factores logísticos: La extubación es un proceso electivo, debería realizarse de manera controlada y con la monitorización, el equipo y la ayuda que estaba disponible durante la inducción. La comunicación entre el anestesista, el cirujano y todo el equipo quirúrgico juegan un rol muy importante..
- 11. Paso 3: Extubar Cualquier técnica de extubación administración de oxígeno sea mínima. Incrementar las reservas de oxígeno (pre-oxigencación): Los cambios perioperatorios tanto anatómicos como fisiológicos, pueden comprometer el intercambio gaseoso, la preoxigenación antes de la extubación es vital. es conveniente incrementar la FiO2 por encima de 0,9 y está recomendado utilizar FiO2 100% Posición del paciente: No hay evidencia de la conveniencia de extubación en una u otra posición, aunque existe hoy en día la tendencia a extubar en antitrendelemburg o semi-sentado, sobre todo en pacientes obesos. Aspiración: idealmente debería usarse el laringoscopio para aspirar secreciones, sangre o detritus quirúrgicos de la orofaringe. Evitar que el paciente muerda el tubo: Pueden usarse tubos de guedel o gasas enrolladas para evitar que el paciente muerda el tubo.
- 12. Paso 3: Extubar Medicacion para disminuir los cambios hemodinámicos y respiratorios asociados a la extubación bloqueadores de los canales de Ca magnesio Clonidina ketamina B-bloqueantes lidocaína corticosteroides
- 13. Paso 3: Extubar La extubación con“ bajo riesgo“• : se refiere a la extubación de rutina re-intubaciónsin dificultad. La extubación «de riesgo» factores de riesgo generales y/o factores de riesgo dela VA identificado paciente no sea capaz de mantener la permeabilidad de la VA tras la extubación y la reintubción puede ser complicada. 1.- FiO2: 100% 2.- Aspirar secreciones orofaringeas, ideal si se realiza bajo visión directa. 3.- Prevenir la oclusión del tubo por la mordida. 4.- Asegurar la correcta posición del paciente. 5.- Antagonizar el efecto residual de los RNM. 6.- Establecer una ventilación espontánea adecuada. 7.- Paciente despierto ( abre los ojos y obedece órdenes). 8.- Minimizar movimientos de cabeza y cuello. 9.- Aplicar presión positiva, deshinchar el neumotaponamiento y retirar el tubo. 10.- Administrar O2 al 100% y confirmar la permeabilidad de la VA y la adecuada ventilación. Continuar administrando O2 por mascarilla hasta la recupeación completa
- 14. Paso 3: Extubar • La extubación despierto cuando existen factores de riesgo: aspiración, obesos o pacientes con VAD, una o más de las siguientes técnicas avanzadas pueden ser beneficiosas: • Intercambiar el tubo por una Mascarilla laríngea (maniobra de Bailey): permite mantener la VA permeable y protegida. • Esta técnica es superior si se compara con la extubación despierto o dormido y es usada en casos en los que existe riesgo de dehiscencia de suturas(estimulación caridovascular) que provoca el tubo, fumadores, asmáticos y pacientes con VA irritable. • Es inapropiada en pacientes en los que la re-intubación podría ser dificultosa o si existe riesgo de regurgitación. • Esta técnica requiere práctica, imprescindible garantizar una adecuada profundidad anestésica para evitar el laringoespasmo.
- 15. Paso 3: Extubar La secuencia para la maniobra de Bailey es la siguiente: 1.- Administrar FiO2: 100% 2.- Evitar la estimulación de la VA: es esencial una buena profundidad anestésica o bloqueo neuromuscular. 3.- Aspirar secreciones. 4.- Insertarla ML deshinchada por detrás del tubo. 5.- Asegurarla posición de la ML. 6.- Inflar la ML. 7.- Desinflar el neumotaponamiento del tubo y retirarlo manteniendo presión positiva. 8.- Continuar con FiO2: 100%. 9.- Evitar la obstrucción de la ML por la mordida. 10.- Mantener al paciente en una posición adecuada.
- 16. Paso 3: Extubar Técnica de extubación con remifentanilo: En algunos grupos de pacientes el reflejo de la tos es indeseables agitación y alteraciones hemodinámicas Neuroquirúrgicos Maxilofaciales plásticos enfermedad cardiaca cerebrovascular la infusión de remifentanilo atenúa estos efectos indeseables y puede utilizarse para la mejor tolerancia del tubo en los pacientes que están despiertos y obedecen órdenes.
- 17. Paso 3: Extubar La traqueostomía quirúrgica: permeabilidad de la VA comprometida por un tiempo considerable existentes o a problemas derivados de la cirugía (sangrado, edema, tumor extenso, etc.). La traqueostomía estará indicada valorando si existe: 1.- Gran compromiso de la VA al final de la cirugía. 2.- Probabilidad de deterioro postoperatorio de la VA, generalmente por edema. 3.- Capacidad de rescate de la VA. La traqueostomía reduce el riesgo del daño glótico por intubaciones traqueales de larga duración y es particularmente importante si el paciente tiene edema laríngeo o si se anticipa una lenta resolución del problema de la VA.
- 19. PRESIÓN POSITIVA Oxigenación Gradiente de presión Inducción de tos
- 20. EXTUBACIÓN DESPIERTO VS. DORMIDO Pocos estudios Durante la II fase de la anestesia ( actividad no inhibida, inconsciencia, excitación) pueden presentarse reflejos como el laringoespasmo o el vomito. Extubación despierto o profundo. Extubación despierto: mayor hipoxemia Mayor compromiso con un gas que con otro Extubación profunda contraindicada si: Ventilación o intubación difícil, estómago lleno, edema VA.
- 21. Tipo de cirugía Despierto ( % ) Anestesia leve ( % ) Anestesia profunda ( % ) Total ( % ) Neurocirugía 8.6 28.9 30.9 21.6 Ojos, oídos, nariz, garganta, dental 23.8 19.8 34.8 24.9 Cuello y mama 14.3 19.6 28.1 19.4 Abdominal, renal y vacular mayor 12.4 16.8 16.7 14.7 Genitourinario, perineal y otros 13.5 23.7 25.0 17.7 Total 15.4 20.1 29.7 19.9 INCIDENCIA DE 1 O MÁS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DESPUÉS DE EXTUBACIÓN TRAQUEAL DE ACUERDO AL NIVEL DE ANESTESIA DURANTE LA EXTUBACIÓN Y AL TIPO DE CIRUGÍA Nº pacientes que experimentan complicaciones respiratorias
- 22. ESTRATEGIAS DE EXTUBACIÓN Extubación profunda vs. despierto Uso de máscara laríngea Extubación con fibrobroncoscopio Uso de máscara laríngea combinada con fibrobroncoscopio Uso de bougie elástico Estilete en jet TTX o JETTX ( Sheridan – RCI ) CAEC ( Cook Critical Care ) ETVC ( CardioMed Supplies ) Cambiar a tubos de doble lumen Conversión nasal-oral Airway management. 2nd edition 2007, Hagberg CA, pag 1163
- 23. 5. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS Lidocaina 1 – 2 mg/kg 1 a 2 min antes de extubación Abolición de tos, supresión respuesta simpática, previene laringoespasmo, ↓ broncoespasmo, bloquea ↑ de TA, FC, atenúa ↑ PIC Ventilación espontánea y patrón respiratorio preservado Esmolol 1,5 mg/kg 2 a 4 min antes o 500 mcg/kg bolo más infusión de 300 mcg/kg/min
- 24. Prospectivo, randomizado, doble ciego para comparar Lidocaína 4% en el manguito del TE vs. Lidocaína 1.5 m/ Kg. IV, en cuanto a la tos y cambios hemodinámicos durante la extubación de ptes con craneotomía electiva en supino. No diferencias significativas
- 25. 30 Ptes para Qx de extremidades 10 min. antes del presumido final de la cirugía los ptes fueron aleatorizados en tres grupos FiO2 de 1 CV + FiO2 de 1 CV + FiO2 de 0.4 Atelectasias medidas con TAC y oxigenación con gases arteriales < Atelectasias en CV + FiO2 DE 0.4 Conclusión : O2 al 100% al final de la anestesia general promueve Atelectasias POP
- 26. Estudio prospectivo, aleatorizado doble ciego, 40 ptes en dos grupos Después de intubación Grupo I. 15 mg/Kg de Sulfato de Mg en 30 ml de SSN en 20 min. Grupo II Igual volumen con SSN Extubados profundos No laringoespasmo en grupo I 5 casos en grupo II
- 27. Desenlace primario: edema laríngeo después de la extubación Desenlace secundario: reintubación por edema laríngeo Conclusiones: Administración profiláctica de esteroides, multidosis antes de extubación planeada ↓ incidencia de edema laríngeo postextubación y la reintubación con pocos efectos adversos
- 29. FACTORES ASOCIADOS CON INCREMENTO DE RIESGO DE EXTUBACIÓ FALLIDA Edad avanzada ( > 70 a ) Duración de ventilación antes de extubación Anemia ( Hb < 10 g/dL o Hto < 30% ) Severidad de la enfermedad al tiempo de extubación Uso de sedación intravenosa continua Necesidad de trasporte fuera de UCI Extubaciones no planeadas Rothaar RC et al. Extubation failure: magnitude of the problem, impacton outcomes and prevention.Current Opinion in Critical Care 2003. 9:59-66
- 30. OBSTRUCCIÓN POSTOPERATORIA DE LA VÍA AÉREA 1. Laringoespasmo 2. Relajación de músculos de la vía aérea a. Relajantes musculares residuales b. Anestésicos residuales 3. Edema de tejidos blandos ( reacción alérgica / trauma mecánico ) a. Uvular b. Faringolaringueal 4. Hematoma cervical 5. Parálisis o disfunción de cuerdas vocales 6. Aspiración de cuerpo extraño Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg1995;80:149-72
- 31. COMPLICACIONES DE EXTUBACIÓN RUTINARIA Extubación fallida Hipoxia Hipoventilación Acumulación de • secreciones pulmonares Obstrucción Extubación no planeada Atrapamiento del tubo Cambios hemodinámicos Taquicardia y otras disrritmias Hipertensión arterial Incremento de la presión • intraocular Incremento de la presión intracraneal Tos, Apnea Laringoespasmo Edema pulmonar de presión negativa Trauma traqueal o laríngeo Edema laríngeo Dislocación aritenoidea Parálisis de cuerdas vocales Incompetencia laríngea Aspiración pulmonar Airway management. 2nd edition 2007, Hagberg CA, pag 1148
- 32. EXTUBACIÓNES DE RIESGO INTERMEDIO ALTO Incapacidad para tolerar extubación Airway management. 2nd edition 2007, Hagberg CA, pag1158 Hipoxemia Bajo FIO2 Anormalidad Ventilación/Perfusión Shunt der → Izq. Incremento consumo de O2 Disminución entrega de O2 Deterioro de difusión pulmonar Hipoventilación Apnea del sueño central EPOC severo Anestesia inhalada residual Bloqueo neuromuscular residual Enfermedad neuromuscular preexistente Lesión diafragmática Hipoventilación relativa ↑ Producción CO2 / ↑ VD
- 33. EXTUBACIÓNES DE RIESGO INTERMEDIO Y ALTO Incapacidad para tolerar extubación Falla de limpieza pulmonar Alteración de conciencia Secreciones pulmonares Broncorrea Secreciones espesas Deterioro de limpieza mucociliar Falla permeabilidad de vía aérea Apnea obstructiva del sueño Lengua tumor , edema o hematoma Mov. paradójico cuerdas vocales Edema laríngeo Parálisis N.L.R. bilateral Edema intrínseco de vía aérea Compresión extrínseca vía aérea Traqueomalasia o broncomalasia
- 34. CAUSAS DE EXTUBACIÓN FALLIDA Obstrucción de vía aérea superior Tejido de granulación Inflamación Ulceración Edema Secreciones respiratorias excesivas Incapacidad para proteger la vía aérea Falla cardíaca o isquemia Encefalopatía Falla respiratoria ( imbalance trabajo/ capacidad músc. respiratorios ) Otros Sangrado gastrointestinal Sepsis Convulsiones Rothaar RC et al. Extubation failure: magnitude of the problem, impacton outcomes and prevention.Current Opinion in Critical Care 2003. 9:59-66
- 35. Causa +- 40 % de obstrucción POP Reflejo protector VA Cuerpo extraño en glotis Aducción sostenida de CV Reflejo de cierre durante espiración Cierre de glotis: músculos tiroaritenoideo, cricoaritenoideo Puede llevar a paro cardiaco, arritmias, edema pulmonar, broncoespasmo o aspiración. LARINGOESPASMO Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22:388-395
- 36. LARINGOESPASMO Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22:388-395 Anestesia IV < laringoespasmo que inhalatoria Factor mas importante anestesia superficial TE con manguito en < 4 a puede predisponer a laringoespasmo Ketamina → laringoespasmo por ↑ de secreciones Propofol ↓ laringoespasmo Fx más importante relacionado con el paciente es la cortaedad ↑ riesgo IRA 2.3-5 v Fumadores adolescentes Asma, fumadores pasivos 10 v Apnea obstructiva del sueño, RGE Obesidad, anomalías de VA Prematuros menores de 1 año ↓ Mg Ca
- 37. Serie de casos : 20 pacientes Colocar en posición de recuperación antes de retirar inhalados No más estimulación hasta despertar No laringoespasmo, desaturación o tos severa Limitaciones: No control Pequeño tamaño muestra
- 38. INCIDENCIA DE LARINGOESPASMO: VARIOS ESTUDIOS Fuente Intervención Método de extubación Criterio de extubación % incidencia Este estudio ninguno Despierto Apertura ocular 0 Koc Lidocaína tópica Despierto Capacidad deglución 21.2 Koc Lidocaína IV Despierto Capacidad deglución 26.5 Lee Acupuntura Despierto Capacidad deglución 23.7 Leicht Lidocaína IV Despierto Capacidad deglución 22.0 Gulhas Magnesio Profundo Respiración espontánea 25 Ban C.H. Tsui, el al. The incidence of Laryngospasm with a “No Touch” Extubation TechniqueAfter Tonsillectomy andAdenoidectomy;AnesthAnalg 2004;:98:327-9
- 39. Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22:388-395
- 40. Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention andtreatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22:388-395
- 41. EDEMA DE PRESIÓN NEGATIVA LARINGOESPASMO Inspiración contra glotis cerrada Presión intratorácica Retorno venoso Volumen sanguíneo pulmonar Presión hidrostática Trasudación desde el lecho capilar hacia el intersticio Mechta V M et al. Postobstructive Pulmonary Edema After Laryngospasmin the Otolaryngology Patient, Laryngoscope,116:1693-1696, 2006
- 42. EDEMA DE PRESIÓN NEGATIVA Características clínicas Taquipnea post extubación ↓ Sat O2 hombre joven Esputo espumoso rosado Estertores Bradicardia Rx tórax : infiltrado intersticial bilateral Tto : soporte con O2 La mayoría resuelven espontáneamente 12 – 24h Mechta V M et al. Postobstructive Pulmonary Edema After Laryngospasmin the Otolaryngology Patient, Laryngoscope,116:1693-1696, 2006
- 43. RELAJACIÓN DE VÍAAÉREA Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg1995;80:149-72 Músculos hioideos y tiroioideos 3 puntos Lengua Paladar blando Epiglotis Disminución función hipogloso
- 44. EDEMA FARINGOLARINGEO Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg1995;80:149-72 Tx mecánico de úvula Drenaje venoso obstruido: cánulas, TET, LMA Cirugía anterior del cuello
- 45. HEMATOMACERVICAL Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg1995;80:149-72 Cirugías de cuello Endarterectomía carotídea 1,9% Tiroidectomía Asociado a edema faringolaríngeo Control de hematoma no garantiza mejoría de VA La ausencia de estridor no descarta VA difícil
- 46. EDEMALINGUAL Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg1995;80:149-72 Cirugía de lengua, paladar Aparatos de mordida Drenaje obstruido en Neurocirugía Reacciones alérgicas
- 47. CUERDAS VOCALES Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg1995;80:149-72 Parálisis: lesión N. laríngeo recurrente Cirugías de cuello, línea yugular interna, TET Disfunción: aducción paradójica en inspiración Mayor en mujeres, ITR, estrés. Estridor, sibilancias que no responden a broncodilatación
- 48. INCOMPETENCIA LARÍNGEA Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg1995;80:149-72 Fenómeno común Aún en pacientes conscientes Riesgo de aspiración
- 49. DEGLUCIÓN Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg1995;80:149-72 Reflejo protector de vía aérea Afectado por: Anestesia tópica Sedación consciente Traqueotomía Intubación ET Lesión SNC o VA Bloqueo neuromuscular
- 50. EXTUBACIÓN TRAQUEAL RUTINARIA Verificar que no haya obstrucción En cirugía de cabeza y cuello verificar con laringoscopia sihay edema o sangrado Aspiración suave Considerar que tan fácil fue la ventilación y la intubación Debe haber adecuada ventilación espontánea Verificar función neuromuscular Verificar estado cardiovascular, hematológico Lidocaína IV Presión positiva antes de la extubación Realizarla en inspiración → < laringoespasmo Después de extubar verificar patrón ventilatorio y oxigenación
- 51. Volumen tidal Patrón respiratorio Frecuencia respiratoria Compromiso cardiovascular Efecto de anestesia Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg1995;80:149-72