Fallo de extubacion
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1) El documento habla sobre la ventilación mecánica y el proceso de extubación de pacientes. 2) Describe criterios para determinar cuándo un paciente está listo para la extubación así como posibles causas de retraso o falla en el proceso. 3) Explica diferentes protocolos para realizar la extubación de forma gradual a través de métodos como el tubo en T o el uso de presión de soporte.
Fallo de extubacion
- 1. DR. DANIEL BARAJAS UGALDE MEDICINA INTERNA 14 MAYO DEL 2013.
- 2. "Y puso su boca sobre la boca del niño, sus ojos en sus ojos, sus manos en sus manos y su piel se torno tibia Profeta Elías, (A.C) Antiguo testamento
- 3. 1543 De humani corporis fabrica libri septem
- 4. En 1929 el ingeniero estadounidense Philip Dinker publica su invento: “Iron Lung”.
- 5. La epidemia de Polio llevó a un uso amplio del “pulmón de acero” . Los Ángeles 1950.
- 7. VENTILACION MECANICA Procedimiento de sustitución TEMPORAL de la función ventilatoria normal realizada en situaciones en las que por distintos motivos patológicos NO cumple los objetivos fisiológicos.
- 8. EXTUBACION -“El proceso de liberar a los pacientes del ventilador… comienza desde el primer momento en que el paciente es intubado…” Hall JB, Wood L. JAMA 1987
- 9. PROGRESION DEL PACIENTE texto
- 10. Modalidades Ventilatorias : Ventilación Controlada. Ventilación Asistida Ventilación Espontanea
- 11. Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio gaseoso aceptable. Hemodinamicamente estable: PAM ≥65mmHg FC < 100 x´ Gasto cardiaco adecuado Diuresis > 0,5 mL/Kg/h Hb > 8-10 g/dL Score de Glasgow ≥ 7
- 12. Estabilidad cardiovascular Ausencia de fármacos vasoactivos Dopamina < 5 μg/Kg No fiebre. Sepsis o infección controlada Equilibrio metabólico Nutrición aceptable Integridad neurológica Condiciones psicológicas
- 13. 1. Criterios de recambio gaseoso Oxigenación • PaO2 > 70 • FiO2 < 50 • PEEP ≤ 5 cmH2O • PaO2/FiO2 > 200 • Shunt intrapulmonar (Qs/Qt < 20%) Ventilación • PaCo2 = 35 – 45 • pH = 7.35 – 7.45 • VD/VT ≤ 0.6 2. Criterios de carga ventilatoria • Ventilación min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm
- 14. 3. Criterios de mecánica respiratoria Parámetros de resistencia • VVM:50-250 lpm • V Tidal = 500ml Parámetros de fuerza muscular • PIM≤ 20cmH2O • CV ≥ 15mL/Kg 4. Criterios de impulso respiratorio • De 12 – 16 rpm • FR > 10rpm y < 35 rpm Frecuencia respiratoria • Debe ser regular • Con sincronía de tórax y abdomen Patrón respiratorio
- 16. CAUSAS QUE IMPACTAN EN LA EXTUBACION TRABAJO RESPIRATORIO • Parámetros ventilatorios inadecuados • Compliance disminuida • (VAP, Edema cardiogenico o no cardiogenico, FP, Hemorragia Pulmonar) • Bronco constricción de la vía aérea • Prueba Respiración Espontanea (Tamaño Tubo) • Post Extubacion • Edema glotico, secreciones, esputo
- 17. CAUSAS QUE IMPACTAN EN LA EXTUBACION TRABAJO CARDIACO Falla Cardiaca previa Sobrecarga trabajo cardiaco (sepsis)
- 18. CAUSAS QUE IMPACTAN EN LA EXTUBACION NEUROMUSCULAR • Depresión centro respiratorio • Alcalosis Metabólica, Sedación, Hipnóticos • Falla del sistema respiratorio neuromuscular • Disfunción periférica, Enfermedad Critica Neuromuscular
- 19. CAUSAS QUE IMPACTAN EN LA EXTUBACION NEUROPSIQUIATRICA Delirio Ansiedad Depresión
- 20. CAUSAS QUE IMPACTAN EN LA EXTUBACION METABOLISMO Alteraciones metabólicas Disfunción diafragmática inducida por ventilación Sobrepeso Desnutrición Anemia
- 22. INGRESO ALTA Intubacion Predictores Extubacion Sospecha Prueba Extubacion Extubacion VNI Post-Extubacion Reintubacion 1 2 3 4 5 6 7 7 ETAPAS DE LA EXTUBACION • Transicion Etapa 2 – Etapa 3 •Tiempo de mayor retraso en Extubación • Objetivo de Predictores Extubación •Transición Etapa 2 – Etapa 3 lo mas pronto posible
- 23. 3 PRUEBAS DIAGNOSTICAS SECUENCIALES 1. Predictores Extubación 2. Pruebas de Destete 3. Prueba de Extubación Listo para #2 Listo para #3 Valorar si mantiene ventilación Y se protege la via áerea
- 24. PREDICTORES DE EXTUBACION Esteban A et al.: N Engl J Med 1995; 332: 345-50 FR < 35/min, FR / Vt < 105 / min / l SaO2 > 90%, pO2 / FiO2 > 200 FC < 140/min TA < 180 mmHg > 90 mmHg Paciente: Tose, Despierto y Responsivo
- 25. PRINCIPALES PROBLEMAS RETRASO EN LA EXTUBACION Paciente que es capaz de respirar espontaneamente FALLA EN LA EXTUBACION Falla en el destete de un paciente a pesar del manejo apropiado
- 26. EL PELIGRO DE PERMANECER EN VENTILACION MECANICA Ely EW, et al. ICM 1999;25:581-7
- 27. PROBLEMAS ADICIONALES EN LA VENTILACION MECANICA Tamaño del tubo Endotraqueal Secreciones Estado Nutricional Medicamentos Sedantes
- 28. Broncoscopia
- 30. Determinar el momento adecuado para realizar el destete. Desarrollar un plan de destete para c/ paciente y en equipo. Preparar psicológicamente al paciente y explicar el procedimiento El destete debe iniciarse siempre durante el día Para iniciar el destete el paciente debe encontrase en posición semisentada y encontrase confortable. Realizar la evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete PUNTOS A RECORDAR DURANTE EL DESTETE
- 31. La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente. Permitir al paciente que tenga periodos adecuados de reposo, no forzar el destete. Brindar apoyo psicológico durante este periodo. Asegurarse que el paciente haya tenido un sueño adecuado la noche anterior. Verificar la vía aérea permeable y adecuada PUNTOS A RECORDAR DURANTE EL DESTETE
- 32. Monitoreo obligado • Nivel de conciencia • F. C • Patrón ventilatorio • Presión arterial • SO2 • Gases arteriales Monitoreo adicional • Temperatura • Capnografía • Curvas del flujo volumen y presión de vías aéreas. MONITOREO DURANTE EL DESTETE
- 33. PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA CPAP ≤5CM H2O FR/VC <105 PRUEBA RESPIRACION ESPONTANEA 13% REINTUBACION TRADICIONAL 40% REINTUBACION
- 34. El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad) Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima diafragma) Conectar a circuito de Tubo en T (TT): corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT. FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos incrementando progresivamente
- 36. CRITERIOS DE FALLA EN LA PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA CLINICOS Agitación y ansiedad Depresión estado mental Diaforesis Cianosis Evidencia de incremento en el esfuerzo respiratorio (Músculos accesorios) Signos faciales de estres Disnea
- 37. CRITERIOS DE FALLA EN LA PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA PaO2 ≤50-60mmHg con Fio2 ≥50% o Sat ≤90% PaCO2 ≥50mmHg o incremento en la PaCO2 ≥8mmHg pH ≤ 7.32 o disminución del pH ≥0.07 Unidades FR/VT ≥105 FR ≥ 35 por minuto o incremento >50% FC ≥140 por minuto o incremento >20% TAS ≥180mmHg o incremento >20% TAS ≤90mmHg Arritmias Cardiacas
- 38. CLASIFICACION DE PACIENTES SIMPLE Pacientes que se logra extubación en el 1er intento sin dificultad DIFICIL Pacientes que fallan al intento inicial, y requieren 3 PRE, o hasta 7 días PROLONGADA Se requiere 3 intentos de extubación o requieren ≥7 días
- 39. Realizar el procedimiento durante el día Explicar el procedimiento al paciente Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90 Comprobar la situación clínica basal (SV – GA) Preparar el equipo para intubación Disponer de una fuente de O2 con humedificador Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringe para evitar que las secreciones ingresen a la vía aérea una vez que se desinfla el balón PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN
- 40. Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique. Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa. Nebulización. Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición de edema laríngeo. Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnia, acidosis o laríngeo espasmo que no responde al tto médico. PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN
- 41. EXTUBACION EXITOSA Se define como la extubación y la ausencia mas 48hrs del soporte ventilatorio FALLIDA 1. Prueba de Respiración Espontanea fallida 2. Re intubación y/o reinicio del apoyo ventilatorio 3. Muerte dentro de las 48hrs de extubación
- 42. FALLA EN LA EXTUBACION Definicion: pH < 7.35/ pCO2 > 45 mmHg Signos Clinicos de fatiga muscular FR > 25/min Hipoxemia SaO2 < 90% paO2 < 80 mmHg with FiO2 > 50% 48 HORAS
- 43. RESULTADO EN FALLA EXTUBACION 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Died CCF Home >7d ICU >14d ICU Failure Success Posterior reintubación 12+ dias VM 21+ dias UCI 30+ dias Hosp N=287 Epstein Chest 1997
- 44. TIEMPO FALLA EXTUBACION - MORTALIDAD (%) 0 10 20 30 40 50 60 0-12 hrs 13-24 hrs > 24 hrs Epstein 1998 Esteban 1999 Demling 1988 Tahvanainen 1983
- 46. MODOS DE DESTETE VENTILATORIO TUBO en T PRESION SOPORTE CPAP SIMV + PSV EXTUBACION
- 47. DESTETE GRADUAL Debe de realizarse en 3 dias, esta indicado : a. Pacientes clinicamente estables por 7dias ≥ con un recambio gaseoso aceptable pero con una VM insuficiente b. Pacientes que han fallado en 3 intentos de destete en los programas de 2 y 7 horas
- 48. DESTETE GRADUAL PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE El primer día se pone al paciente con un nivel de PS de 10 cm H2O El segundo día la PS se disminuye a 8 cm H2O El tercer día se reduce el nivel de PS a 6 cm H2O Se evalúan los gases arteriales 30 minutos después de haber realizado los ajustes en la PS y si la condición clínica el paciente varia En la mañana del cuarto día se pone al paciente con una PS de 4 cm por 2 horas Si el paciente esta estable y los gases son adecuados se desteta al paciente.
- 49. PROTOCOLO DE TUBO EN T DIA 1 : Iniciar el destete colocando el TT por 15 minutos cada 4 horas por 2 veces (8horas). Evaluar los gases arteriales inmediatamente antes de retirar el TT en las hr. 1 y 8 Continuar el destete manteniendo el TT durante 30min c/4hr por 2 veces mas (8hr). Evaluar los AGA al retirar el TT en las horas 9 y 16 Mantener la ventilación mecánica por las restantes 8 horas manteniendo los mismos parámetros de la VM DIA 2 : Reiniciar el destete colocando el TT por 15min cada 2 horas por 4 veces las primeras 8 horas. Evaluar los AGA las horas 4 y 8. Proseguir el destete manteniendo el TT por 30min c/2hrs por 4 veces las siguientes 8 hrs controlar AGA horas 12 y 16 Mantener la VM las restantes 8 horas
- 50. DIA 3 : Comenzar a las 8:00 horas Colocar al paciente en TT por 1 hr c/2hras por 4 veces (8 horas). Evaluar AGA de la 1ra y 7ma hr. Se continua el destete colocando al paciente en TT por 2 hrs c/4 hras por 2 veces (8hrs). Analizar AGA en las horas 2 y 6 Mantener la VM las restantes 8 horas. DIA 4 : Poner al paciente en TT por 1 hora Tomar una muestra de gases arteriales al final de la hora Mantener el destete si los parámetros clínicos y gasométricos se mantienen aceptables
- 51. Dr. Daniel Barajas Ugalde daniel.internista@gmail.com