Pequeña via aerea

Notas del editor

• #6: Funcionalmente la VAP se caracteriza por tener una sección transversa muy superior a la de las vías respiratorias de mayor calibre. El flujo de aire es el mismo en todas las secciones. La velocidad es el resultado del cociente entre el flujo y la sección transversa. Aplicando la fórmula, se observa que la velocidad del aire es muy superior en las vías aéreas de mayor calibre (>2 mm), de modo que mientras que en éstas se desarrollan turbulencias, en las VAP el flujo de aire será laminar. Debido a este flujo laminar, en condiciones normales, las VAP son zonas de baja resistencia y contribuyen a menos del 10% de las resistencias pulmonares totales. Como consecuencia, tradicionalmente esta porción del árbol respiratorio se ha venido considerando como la zona silente de las vías respiratorias.
• #9: Representative examples of immunocytochemical identification of T cells (CD3) (A) and MBP-positive eosinophils (B) in airways greater than 2 mm in diameter from patients with asthma. C, Example of MBP immunostaining of an airway greater than 2 mm in diameter from a nonasthmatic subject. D, Example of EG2-positive cells (activated eosinophils) in an airway less than 2 mm in diameter. Note the large number of activated eosinophils present. E, Example of T-cell immunostaining in asthmatic airways less than 2 mm in diameter. F, Example of eosinophil MBP immunostaining in lung parenchyma tissue from a patient with asthma. Hamid Q Inflammation of small airwais in asthma JACI 1997; 100: 44-51
• #12: Las vías respiratorias se dividen en la zona conductora y en la zona de intercambio gaseoso formada esta última por los bronquiolos respiratorios y los sacos alveolares. El término vía aérea pequeña (VAP) engloba a los conductos de calibre interno < 2mm
• #13: La propia disposición anatómica de este territorio dificulta la evaluación de la contribución de las VAP al asma bronquial. No obstante, se han descrito técnicas radiológicas (se analizan en otro capítulo), de función pulmonar y de cuantificación del componente inflamatorio, que podrían demostrar cierta utilidad y que se describen a continuación.
• #14: Aunque el parámetro más importante de la espirometría , el FEV1 refleja fundamentalmente la contribución de las vías aéreas de mayor calibre, algunos parámetros espirométricos pueden informar sobre la porción final de la espiración, en la que participan las vías aéreas de menor calibre. El flujo mesoespiratorio (MMEF75/25 o FEF25-75%), que corresponde al flujo espiratorio medio entre el 75 y el 25% de la FVC, y los flujos instantáneos al espirar el 25% (FEF25), el 50% (FEF50) y el 25% de la FVC (FEF75) son los parámetros más ampliamente vinculados a la pequeña vía. Aunque en las últimas décadas resultan muy denostados por su amplia variabilidad, es necesario considerar que la mayor parte de la evidencia epidemiológica sobre el impacto de la afectación de las pequeñas vías en muchas enfermedades proviene precisamente de estos flujos.
• #15: De hecho, se ha descrito la aplicación del cociente FVC/VC en pacientes con asma grave. Al comparar un grupo de asmáticos graves con evidencia de infiltración eosinófila periférica frente a otros enfermos que no la tenían, el único parámetro funcional explorado que discrimina ambos grupos es el cociente FVC/VC. Dicho cociente resultó menor en los enfermos con infiltración eosinófila de las pequeñas vías aéreas.
• #16: El registro de los volúmenes pulmonares estáticos por pletismografía (foto) o por dilución de gases constituye otro procedimiento habitual de función pulmonar que, en algunas circunstancias, proporciona indicios de afectación de las pequeñas vías.
• #17: Diversos estudios aportan evidencia que existe una relación entre las alteraciones de los volúmenes pulmonares estáticos y la afectación de la pequeña vía aérea: Sutherland et al demostraron que existe una relación entre la infiltración de eosinófilos en las regiones alveolares y bronquiolos terminales y la capacidad funcional residual (TGV o volumen de gas torácico) Sorkness et al compararon un grupo de enfermos con asma grave frente a otros enfermos con formas menos graves de la enfermedad. Demostraron que para un mismo nivel de obstrucción de las vías aéreas de mayor calibre (determinada por el cociente FEV1/FVC), lo que caracteriza a los pacientes con asma grave es un mayor grado de atrapamiento aéreo (cociente RV/TLC).
• #18: Sin lugar a dudas, la medida de la resistencia por oscilometría de impulsos constituye la más sólida aportación de la función pulmonar al estudio de la pequeña vía aérea. De forma esquemática, el sistema consiste en un aparato similar a un altavoz, que se acopla a un neumotacógrafo y mediante vibración, es capaz de generar impulsos. El registro de la presión y flujo generado en boca ante cada frecuencia de vibración permite determinar la impedancia respiratoria (Z) o propiedad que tiene el sistema respiratorio para oponerse al paso de los impulsos de presión generados. En términos generales, la impedancia tiene dos componentes: la resistencia (R) y la reactancia (X). Se podría asumir que la resistencia corresponde a la presión generada “hacia delante” y, por tanto, informa sobre las vías aéreas de conducción. La conductancia podría ser considerada como el eco, o “resistencia de rebote” y proporciona información sobre la distensibilidad de las vías aéreas y pulmones para acoger la onda de presión generada.
• #19: Existen múltiples estudios que han valorado distintas aplicaciones del análisis de resistencias por oscilometría de impulsos en el asma y otras enfermedades respiratorias. A modo de ejemplo, únicamente mostrar los resultados de un estudio en el que se comparan sujetos control y pacientes con asma intermitente y diferentes niveles de asma persistente. En los gráficos, se puede comprobar que a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad incrementan los indicios de afectación de las pequeñas vías aéreas.
• #20: En cuanto a la exploración del componente inflamatorio, existen actualmente tres técnicas no invasivas que a continuación revisaremos: esputo inducido, condensado de aire exhalado y medición de la fracción exhalada de óxido nítrico mediante quimioluminscencia.
• #21: La reacción de óxido nítrico con el oxígeno permite cuantificar los valores de este gas mediante quimioluminiscencia a concentraciones superiores a 1 parte por billón (ppb). La sencillez y falta de invasividad de la técnica, la reproducibilidad de sus resultados y la comercialización de dispositivos portátiles ha difundido su utilización en la práctica clínica. En consecuencia, se han realizado considerables esfuerzos dirigidos a estandarizar la técnica de medición en el asma.
• #22: Cuando estos pacientes (adultos asmáticos no fumadores en tratamiento con corticosteroides inhalados) reciben un ciclo de corticosteroides sistémicos, se objetiva una reducción significativa de los valores de Calv,NO que no se observa en el óxido nítrico total ni en el representativo del compartimento central. Este hallazgo resulta especialmente importante, ya que podría reflejar la persistencia o falta de supresión con las dosis habituales de corticosteroides inhalados de la reacción inflamatoria a nivel alveolar o de los bronquiolos respiratorios. Estos datos, unidos a que los valores elevados de Calv,NO se han correlacionado con la eosinofilia en biopsias pulmonares y con los parámetros funcionales de afectación de las VAP, sugirien que el tratamiento antiinflamatorio inhalado convencional tendría una limitada capacidad de inhibir la iNOS (óxido nítrico sintetasa inducible) a nivel distal.
• #23: Se estudió un grupo de niños con asma leve y tratamiento con corticosteroides inhalados, comprobándose que los valores de Calv,NO de los niños que permanecían sintomáticos a pesar del tratamiento antiinflamatorio continuado eran significativamente superiores a los de los controles sanos y los de los asmáticos asintomáticos. No se encontraron diferencias en los valores de Calv,NO entre estos dos últimos grupos (controles y asmáticos asintomáticos). Por otra parte, estas diferencias no eran apreciables en los valores de óxido nítrico representativos de otros compartimentos (medidos a menores flujos), lo que apoya que la afectación de las VAP estaría implicada en una peor respuesta al tratamiento antiinflamatorio inhalado que empleaban estos pacientes.
• #24: El estudio del asma se ha focalizado en las vías respiratorias centrales, más accesibles por otra parte a las técnicas de exploración. No obstante, se ha descrito que en determinados fenotipos de asma existe en las muestras de biopsia pulmonar un infiltrado inflamatorio de las VAP muy similar al encontrado en las vías centrales. Este hecho tiene gran importancia funcional ya que los productos de la inflamación (células, exudado vascular) pasan a la luz bronquial modificando las condiciones preexistentes
• #27: Corte axial de TC donde se identifican las estructuras bronco-vasculares de un tamaño superior al de 2-3 mm. La via a érea normal dado su pequeño tamaño no se ve ya que está por debajo de la resolución de la máquina (TC). Solamente se ven cuando son patológicas: engrosamiento de paredes o contenido intraluminal (moco/pus).
• #28: Varios ejemplos de visualizaci ón directa en la TC de la via aérea distal patológica
• #29: Otro trabajo en la misma l ínea utilizando micro-TC y correlacionado el grosor obtenido con la TC con los cortes histológicos. Existe una buena correlación entre ambos.
• #30: Ejemplo de patr ón de perfusión en “mosaico”. Las zonas “negras” son las áreas de atrapamiento y vasoconstricción. Las zonas blancas representan el pulmón normal y la redistribución vascular (vercomparativamente el calibre de los vasos en las zonas negras vs. blancas). Estos cortes suelen hacerse en espiración para demostrar mejor las zonas de atrapamiento.
• #32: Una de las limitaciones que plantea el estudio de la vía aérea pequeña es la ausencia de un parámetro funcional o biomarcador que permita evaluar con precisión este compartimento pulmonar.
• #33: En el asma grave podemos encontrar: 1.Elevación del óxido nítrico alveolar en comparación con las formas leves de la enfermedad. Esta elevación se correlaciona con el número de eosinófilos en el BAL. 2.Engrosamiento de la VAP a expensas de la infiltración por linfocitos y eosinófilos. 3.Aumento de mastocitos triptasa/quimasa+ a nivel alveolar se ha correlacionado con una mejor función pulmonar en los pacientes con asma grave.
• #34: 1. La densidad de eosinófilos y macrófagos fue superior durante la madrugada en apacientes con asma nocturna en comparación con aquellos pacientes que no la padecían. 2. Los pacientes con asma nocturna presentan, según un estudio con pletismografía, un desequilibrio entre el volumen pulmonar y la resistencia al flujo aéreo, observándose un aumento en la resistencia pulmonar, no siendo atribuible al decúbito supino y probablemente si al la inflamación de la vía aérea pequeña.
• #38: Los clásicos inhaladores de dosis medida liberan partículas del fármaco de un tamaño superior a los nuevos inhaladores de HFA. El menor tamaño de las partículas mejora el depósito pulmonar del medicamento en la vía aérea pequeña.
• #39: Tabla comparativa de tamaño medio de las partículas y depósito pulmonar de diferentes fármacos y dispositivos
• #40: Otras ventajas de los nuevos inhaladores son la menor fuerza con la que disparan, lo que disminuye el impacto en la orofaringe, la mayor temperatura que permite una mejor tolerancia y su mayor permanencia en aerosol, lo que facilita la inhalación en pacientes con mala coordinación o flujos bajos
• #41: Se ha demostrado que la inhalación de dipropionato de beclometasona/formoterol (BDP/F)100/6 µg, disueltos en hidrofluoroalcano y administrados mediante un inhalador presurizado de dosis medida, produce un depósito pulmonar elevado y homogéneo de beclometasona y formoterol en todas las vías aéreas, independientemente de su diámetro, en sujetos normales, asmáticos o EPOC.
• #44: En 219 asmáticos se comparan la formulación extrafina de BDP/F 100/6 µg con un dispositivo de polvo seco budesónida/formoterol, 200/6 µg, durante 12 semanas de tratamiento; no se encuentran diferencias significativas en las respuestas de ambos grupos: ni en función pulmonar, ni en días libres de síntomas ni en uso de medicación de rescate, concluyendo que ambas formulaciones son equivalentes en términos de eficacia y seguridad.
• #45: En 228 asmáticos, se compara el inhalador HFA extrafino de BDP/F 100/6 µg frente a fluticasona/salmeterol (FP/S) 125/25 en MDI, durante 12 semanas. Se comprueba que la nueva formulación no es inferior a la combinación FP/S existente en el mercado (PEF, FEV1, puntuación de síntomas diurnos y nocturnos, días libres de síntomas o uso de medicación de rescate) en términos de eficacia y seguridad, con la ventaja añadida de tener un inicio más rápido de la broncodilatación.
• #50: Date of preparation Sept 2007. Prescribing Information can be found at the end of this presentation and is available on request. Symbicort ® and Turbuhaler ® are trademarks owned by the AstraZeneca Group. Amplification of inflammation in COPD Inflammation plays a central role in COPD. Inhaled cigarette smoke and other noxious particles cause lung inflammation, a normal response which appears to be amplified in patients who develop COPD. Although already present in milder forms of the disease, inflammation intensifies with the progression of the disease especially if the exposure to noxious agents continues. 1 A COPD exacerbation represents a further amplification of the inflammation that is present in the stable state. The major causal agents are either bacteria or viral infections (or the combination of both) and air pollution. In some patients, however, no specific cause can be identified. 1,2 During COPD exacerbations the numbers of inflammatory cells, particularly neutrophils but also eosinophils, are increased, together with increased concentrations of inflammatory mediators (e.g. tumour necrosis factor- α , leukotriene B4, interleukin-8) and oxidative stress. 1 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Guidelines, 2006. Available from http://www.goldcopd.com/ 2. Papi A et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1114–1121. Environmental pollutants