Cap4 anestésicos

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Capítulo IV
Anestésicos

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IV. 1. CRITERIOS PARA LA SALIDA RÁPIDA
TRAS ANESTESIA AMBULATORIA
( CRITERIA FOR FAST - TRACKING AFTER OUTPATIENT ANESTHESIA)
Criterios Características Puntos

Nivel de conciencia Despierto y orientado 2
Se despierta con mínima estimulación 1
Responde sólo a estímulos táctiles 0

Actividad física Mueve todas las extremidades ante órdenes 2
Cierta debilidad al mover las extremidades 1
Incapaz de mover voluntariamente las extremidades 0

Estabilidad Presión arterial media < 15% de la basal 2
hemodinámica Presión arterial media 15 – 30% de la basal 1
Presión arterial media > 30% por debajo de la basal 0

Estabilidad Capaz de respirar profundamente 2
respiratoria Taquipnea con tos eficaz 1
Disnea con tos débil 0

Saturación arterial SaO2 > 90% con aire ambiente 2
(SaO2) Precisa oxígeno suplementario para SaO2 > 90% 1
SaO2 < 90% con oxígeno suplementario 0

Dolor postoperatorio Ninguno o pequeña molestia 2
Dolor moderado o grave controlado con analgésicos i.v. 1
Dolor grave persistente 0

Síntomas eméticos Náuseas ausentes o leves sin vómitos 2
postoperatorios Vómitos transitorios 1
Náuseas y vómitos moderados o graves 0

- White PF. Criteria for Fast – Tracking Outpatients after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1999;
11: 78-79

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Una puntuación de 12 (sin que ningún apartado tenga puntuación < 1) permite la salida directa del
quirófano al Hospital de Día sin pasar por la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA).

• No es una escala validada.

• Se utiliza para seleccionar qué pacientes pueden ir directamente desde el quirófano al
Hospital de Día sin pasar por la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) conven-
cional.

• No está diseñada para dar el alta a su casa a los pacientes.

• Al compararlo frente a la escala de Aldrete, los pacientes eran enviados más tarde al Hospital
de Día utilizando esta escala, pero menos pacientes de este grupo precisaban analgésicos
o antieméticos intravenosos, comparados con el grupo de pacientes en el que se utilizaba
la escala de Aldrete.

- White PF. New criteria for Fast – Tracking after Outpatient Anesthesia. A comparison with the
modified Aldrete’s Scoring System. Anesth Analg 1999; 88: 1069-1072
- White PF. Ambulatory anesthesia advances into the new millennium. Anesth Analg 2000; 90:
1234-1235
- Coloma M, Zhou T, White PF, Markowitz SD, Forestner JE. Fast – Tracking after outpatient lapa-
roscopy: Reasons for failure after propofol, sevoflurane and desflurane anesthesia. Anesth Analg
2001; 93: 112-115

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IV. 2. ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA
(POST ANESTHESIA RECOVERY SCORE)
Características Puntos

Actividad Mueve 4 extremidades voluntariamente o ante órdenes 2
Mueve 2 extremidades voluntariamente o ante órdenes 1
Incapaz de mover extremidades 0

Respiración Capaz de respirar profundamente y toser libremente 2
Disnea o limitación a la respiración 1
Apnea 0

Circulación Presión arterial ≤ 20% del nivel preanestésico 2
Presión arterial 20 – 49% del nivel preanestésico 1
Presión arterial ≥ 50% del nivel preanestésico 0

Conciencia Completamente despierto 2
Responde a la llamada 1
No responde 0

Saturación arterial Mantiene SaO2 > 92% con aire ambiente 2
de oxígeno (SaO2) Necesita O2 para mantener SaO2 > 90% 1
SaO2 < 90% con O2 suplementario 0

- Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 1970; 49: 924-934.
- Aldrete JA. The Post – Anesthesia Recovery Score revisited. J Clin Anesth 1995; 7: 89-91

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Con 8 puntos (9 puntos para otros autores) se puede dar el alta al paciente. Lo ideal son 10 pun-
tos.

• Es utilizada para fijar los criterios de salida de la sala de recuperación postanestésica a
las plantas de hospitalización. Es una escala validad y adoptada por la Joint Comisión of
Accreditation of Health Care Organizations en Estados Unidos.

• Es simple y considera los acontecimientos que pueden presentarse al despertar y poner en
juego la salud de los pacientes.

• Es útil para evaluar el despertar inmediato.

• Presenta varias limitaciones:
• No es adecuada, como criterio de alta al domicilio, en la anestesia ambulatoria.
• Falta de ponderación para ciertos casos graves (por ejemplo: considerar que un
paciente con disnea aislada puede abandonar la sala de recuperación).
• No certifica la recuperación de las funciones superiores. Un paciente puede pre-
sentar una puntuación de 10 y tener perturbada la comprensión del lenguaje.

- Marshall SI, Chung F. Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. Anesth
Analg 1999; 88: 508-17
- White PF, Song D. New criteria for fast tracking after outpatient anesthesia: A comparison with
the modified Aldrete’s scoring system. Anesth Analg 1999; 88: 1069-1072
- Beaussier M. Méthodes d’evaluation et scores des différents stades de réveil. Encycl Méd Chir
(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Anesthésie – Réanimation, 36-395-A-
10,2001

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IV. 3. ÍNDICE DE ALTA POSTANESTÉSICO A CASA
(POSTANESTHESIA DISCHARGE SCORING SYSTEM)
Criterio Características Puntos

Signos vitales Signos vitales estables para la edad y el nivel basal
Presión arterial y pulso ± 20% del basal 2
Presión arterial y pulso 20 – 40% del basal 1
Presión arterial > 40% del basal 0

Nivel de actividades El paciente debe ser capaz de deambular como antes
de la intervención
Paso firme, sin marearse o alcanzar el nivel basal 2
Necesita ayuda 1
Incapaz de deambular 0

Náuseas y vómitos Las náuseas y vómitos deben ser mínimos al alta
Mínimo: tratado eficazmente con medicación i.v. 2
Moderado: tratado eficazmente con medicación oral 1
Grave: persiste a pesar del tratamiento 0

Dolor El dolor debe estar ausente o ser mínimo al alta ,
controlable por vía oral.
Mínimo 2
Moderado 1
Grave 0

Sangrado Debe estar dentro de las pérdidas esperables en
ese tipo de intervención.
Mínimo: no precisa cambio de apósitos 2
Moderado: menos de dos cambios de apósitos 1
Grave: más de tres cambios de apósitos 0

- Chung F. Are discharge criteria changing? J Clin Anesth 1993; 5: 64S-68S

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Los pacientes con más de 9 puntos pueden recibir el alta.

• Escala diseñada para dar el alta a casa a los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria.

• Validada en el Toronto Hospital en más de 50.000 pacientes sometidos a cirugía ambula-
toria.

• Escala sencilla, práctica y segura.

• En un primer diseño la escala incluía la tolerancia a líquidos y haber orinado como criterios
de alta, sin embargo, estudios posteriores demostraron que ambos requerimientos no eran
imprescindibles para concederles la salida a sus casas de una forma segura, obligando a
modificar la escala.

• Utilizando esta escala el 82% de los pacientes pueden ser enviados a su casa antes de las
2 horas tras la finalización de la cirugía y, el 95,6%, antes de las 3 horas. Sólo el 1,1% de
los pacientes precisa reingreso.

- Chung F, Chan VWS, Ong D. A Post – Anesthetic Discharge Scoring System for home readiness
after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1995; 7: 500-506
- Chung F. Recovery pattern and home – readiness after ambulatory surgery. Anesth Analg 1995;
80: 896-902
- Mezei G, Chung F. Return hospital visits and hospital readmissions after ambulatory surgery.
Ann Surg 1999; 230: 721-727
- Marshall SI, Chung F. Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. Anesth
Analg 1999; 88: 508-517

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IV. 4. ÍNDICE DE CALIDAD DE LA RECUPERACIÓN
(QUALITY OF RECOVERY SCORE)
Casi
Preguntas Nunca A veces
siempre
1. Tiene sensación de bienestar 0 1 2

2. Capaz de solicitar ayuda de otros (médicos y enfermeras) 0 1 2

3. Entiende órdenes. No se siente confuso. 0 1 2

4. Capaz de cuidar su higiene y aseo personal. 0 1 2

5. Orina y no tiene problemas intestinales. 0 1 2

6. Respira fácilmente. 0 1 2

7. No tiene cefalea, lumbalgia o mialgias. 0 1 2

8. No presenta náuseas o vómitos. 0 1 2

9. No tiene dolor grave o dolor constante moderado 0 1 2

- Myles PS, Hunt JO, Nightingale CE, Fletcher H, Beh T, Tanil D, et al. Development and psycho-
metric testing of a Quality of Recovery Score after general anesthesia and surgery in adults.
Anesth Analg 1999; 88: 83-90

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La escala se puntúa de 0 a 18. Satisfechos: > 16 puntos. Ligeramente insatisfechos: 14 – 16 pun-
tos. Insatisfechos: ≤ 13 puntos.

• Cuestionario de nueve preguntas simple y validado en un estudio con 5.672 pacientes, des-
arrollado como control de calidad del acto anestésico, tanto para la cirugía convencional,
como en la ambulatoria. La satisfacción del paciente se considera un aspecto importante
de la asistencia sanitaria.

• Debe aplicarse a la mañana siguiente de la cirugía o en el momento del alta, en caso de
cirugía ambulatoria.

• Se ha visto que un cuestionario con 40 preguntas podría ser más complejo, pero más efi-
ciente para evaluar la calidad anestésica.

• Este cuestionario presenta las siguientes limitaciones:
• Las propias de preguntar a los pacientes. Pueden intentar contentar a los entre-
vistadores. Esto se evita permitiendo que el enfermo lo rellene él solo.
• Los pacientes no siempre son capaces de distinguir qué parte de la asistencia se
refiere a la anestesia, a la cirugía o a los cuidados postoperatorios. Lo perciben como
una asistencia integral.

- Myles PS, Reeves MDS, Anderson H, Weeks AM. Measurement of Quality of Recovery in 5.672
patients after anaesthesia and surgery. Anaesth Intensive Care 2000; 28: 276-280
- Myles PS, Weitkamp B, Jones K, Melick J, Hensen S. Validity and reliability of a postoperative
quality of recovery score: the QoR – 40. Br J Anaesth 2000; 84: 11-15

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IV. 5. ÍNDICE MULTIVARIABLE PARA
PREDECIR INTUBACIONES DIFÍCILES
Factor de riesgo Puntos

Apertura bucal ≥ 4 cm 0
< 4 cm 1

Distancia tiromentoniana > 6,5 cm 0
6,0 – 6,5 cm 1
< 6,0 cm 2

Clasificación de Mallampati * I 0
II 1
III 2

Movilidad del cuello > 90º 0
80º – 90º 1
< 80º 2

Capacidad para luxar la mandíbula Sí 0
No 1

Peso corporal < 90 kg 0
90 – 110 kg 1
> 110 kg 2

Antecedentes de intubación difícil Ninguna 0
Dudosa 1
Clara 2

Puntuación total 12

* Según la clasificación original de Mallampati ( ver el apartado correspondiente ), que agrupa las clases III y IV
de la clasificación modificada en la clase III.

- El – Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative airway
assessment: Predictive value of a Multivariable Risk Index. Anesth Analg 1996; 82: 1197-1204

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Un índice ≥ 4 predice un alto riesgo de presentar dificultades de intubación.

• Índice multivariable validado para predecir el riesgo de intubación difícil.

• Estudio realizado en 10.507 pacientes.

• Alto valor predictivo positivo de dificultad de intubación (21,9 %), aunque menor que en el
índice de Arné.

• Pocos falsos positivos y falsos negativos (0,72 %).

• Sus limitaciones serían las siguientes:
• No encuentra asociación con dificultades para mantener la ventilación con masca-
rilla facial del paciente.
• Como el índice de Arné, no es aplicable a los pacientes con patología cervical o
espinal.
• Sólo hay un estudio publicado sobre este índice, aunque se trata de un trabajo amplí-
simo con 10.507 pacientes.

- El – Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative airway
assessment: Predictive value of a Multivariable Risk Index. Anesth Analg 1996; 82: 1197-1204

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IV. 6. ÍNDICE MULTIVARIABLE PARA PREDECIR
INTUBACIONES DIFICILES DE ARNÉ
Factor de riesgo Puntos

Antecedente de intubación dificil
No 0
Si 10

Patologías asociadas con dificultad de intubación *
No 0
Sí 5

Síntomas clínicos de patología de la vía aérea **
No 0
Sí 3

Distancia entre los incisivos (DI) *** y capacidad de luxación de la mandíbula (LM)
DI ≥ 5 cm o LM > 0 0
3,5 < DI < 5 cm y LM = 0 3
DI < 3,5 cm y LM < 0 13

Distancia tiromentoniana
≥ 6,5 cm 0
< 6,5 cm 4

Movilidad máxima de la articulación del cuello
Por encima de 100º 0
Alrededor de 90º ( 90º ± 10º) 2
Menor 80º 5

Mallampati modificado ****
Clase I 0
Clase II 2
Clase III 6
Clase IV 8

Puntuación total 48

*Malformaciones faciales, acromegalia, problemas cervicales, tumores de vía aérea,
**Disnea por crompresión de vía aérea, síndrome de apnea del sueño y disfagia.
***Distancia entre los incisivos superiores e inferiores en apertura máxima bucal.
****Ver el capítulo de la clasificación de Mallampati.

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Si el índice es > 11 predice un alto riesgo de dificultad para la intubación. Por debajo de 11 sólo
presenta un riesgo de falsas predicciones del 1 al 2%.

• Validado. Estudio en dos fases: una primera con 1.200 pacientes, para localizar los facto-
res de riesgo asociados a la intubación difícil, y una segunda, con 1.090 pacientes para vali-
dar el índice.
Presenta una alta sensibilidad y especificidad. Sus resultados son comparables a los del
índice de El – Ganzouri.

• Presenta diversas limitaciones:
• Sólo hay un estudio publicado.
• Valor predictivo positivo del 30 – 52%. No obstante, presenta una baja incidencia
de falsos negativos.
• No se incluyen en el estudio pacientes con patología cervical, que posiblemente pre-
cisarían valoración radiológica adicional.

- Arné J, Descoins P, Fusciardi J, Ingrand P, Ferrier B, Boudigues D, et al. Preoperative assess-
ment for difficult intubation in general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivaria-
ble risk index. Br J Anaesth 1998; 80: 140-146

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IV. 7. CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI DE INTUBACIÓN DIFÍCIL
Clase I Se ve el paladar blando, las fauces, la úvula y los pilares

Clase II Se ve el paladar blando, las fauces y la úvula

Clase III Se ve el paladar blando y la base de la úvula

Clase IV No se ve el paladar blando

- Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LV, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, et al. A clinical sign to
predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32: 429-434.
- Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987;
42: 487-490

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La valoración se realiza con apertura bucal máxima, en posición sentada, con el cuello en extensión
completa, sacando la lengua y en fonación. Esta clasificación es la modificada por Samsoon, ya
que es la que se utiliza habitualmente en la práctica clínica. La original sólo tenía tres clases,
agrupando los grados III y IV.

• En su estudio original, Mallampati concluía que la clasificación era capaz de predecir los
pacientes con riesgo de intubación difícil.

• Posteriormente, se vio que también era capaz de predecir la dificultad de intubación en
pacientes obesos.

• No obstante, la clasificación presenta muchas limitaciones.
• No ha sido validada.
• Ningún estudio amplio ha examinado adecuadamente la capacidad predictiva de
esta clasificación. Sólo tiene un valor predictivo positivo del 50 % y presenta una
alta incidencia de falsos positivos.
• Su principal problema es que no tiene en cuenta otros factores que condicionan tam-
bién dificultades de intubación: movilidad cervical y distancia tiromentoniana. Por
ello, parecen más adecuados los índices que incluyen todas esas variables.

- Tse JC, Rimm EB, Hussain A. Predicting difficult endotracheal intubation in surgical patients
scheduled for general anesthesia: a prospective blind study. Anesth Analg 1995; 81: 254-258
- Voyagis GS, Kyrianis KP, Vrettou I. Value of oropharyngeal Mallampati classification in predic-
ting difficult laryngoscopy among obese patients. Eur J Anaesthesiol 1998; 15: 330-334

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