Caso exploracion de via biliar
Descargar como PPTX, PDF2 recomendaciones820 vistas
Este caso clínico describe un paciente de 83 años de edad que presenta ictericia, dolor abdominal, vómitos y fiebre. El examen físico muestra abdomen doloroso y escleras ictéricas. Los análisis de laboratorio muestran elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas. El ultrasonido de abdomen revela coledocolitiasis, hidrocolecistis y barro biliar. El diagnóstico final incluye coledocolitiasis, hidrocolecistis, sepsis biliar y colangitis
Caso exploracion de via biliar
- 1. MEDICINA CASO CLÍNICO ESTUDIANTES: RICARDO GONZALEZ. LOJA 05, JUNIO DEL 2013 DOCENTE: DR. WASHINGTON ORELLANA
- 2. DATOS DE FILIACIÓN •Nombre y Apellidos: NN •Edad: 83 años •Género: masculino •Estado civil: viudo •Instrucción: primaria •Ocupación: agricultor •Lugar de nacimiento: calvas •Lugar de residencia actual: Cariamanga (el inca) •Raza: mestiza •Religión: católica •Tipo de sangre: no conoce •Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 23-05-2013
- 3. MOTIVO DE CONSULTA. •DOLOR ABDOMINAL •ICTERICIA •ALZA TERMICA ENFERMEDAD ACTUAL. Familiar y paciente refiere que hace aproximadamente 8 dias, sin causa aparente presenta ictericia, la misma que a progresado, 4 dias después previa ingesta de comida grasa presenta dolor abdominal, tipo cólico, localizado en epigastrio, hipocondrio derecho y fosa iliaca derecha, acompañándose de nauseas que llegan al vómitos de contenido alimenticio por 8 a 10 ocasiones; 48 horas antes de su ingreso presenta anorexia, alza térmica intermitente, escalofrió y coluria. Paciente es llevado a hospital de Cariamanga donde permanece 48 horas y es transferido a esta casa de salud.
- 4. REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS •Sistema nervioso central.- sin alteración •Aparato gastrointestinal.- lo referido en la enfermedad actual •Aparato genito-urinario.- sin alteración •Aparato respiratorio.- sin alteración . •Osteo-muscular.- sin alteración •Órganos de los sentidos: ojos - escleras ictéricas
- 5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS - No refiere ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES. - No refiere HÁBITOS PERSONALES. NO PATOLÓGICOS: •Micción: 4 veces al día •Deposición: 1 veces al día •Alimentación: 3 veces al día •Sueño: 8 horas, fácil de conciliar. PATOLÓGICOS: •Alcohol: no •Tabaco: no. •Drogas: no. •Automedicación: no se automedica
- 6. HÁBITOS PERSONALES. NO PATOLÓGICOS: •Micción: 4 veces al día •Deposición: 2 veces al día •Alimentación: Variada, con predominio de proteínas. •Sueño: 10 horas durante la noche, fácil de conciliar. •Actividad física: sedentario PATOLÓGICOS: •Alcohol: bebe desde los 25 años, hasta los 65 años, cada fin de semana hasta llegar a la embriaguez. •Tabaco: desde los 24 años hasta los 65 años, 2 cajetillas diarias. •Drogas: refiere que no consume. •Automedicación: refiere que no se automedica
- 7. CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS. Paciente nacido y residente en Cariamanga, barrio el Inca vive solo, en casa propia, infraestructura de adobe y teja, cuenta con todos los servicios básicos. Los ingresos económico recibe de la agricultura. Convive con animales domésticos Tiene mascota. Personalidad: extrovertido Fuente de información: directa e indirecta (nieta) Comentarios: paciente colaborador
- 8. SIGNOS VITALES SIGNOS VITALES AL INGRESO TEMPERATURA: 38°C TA: 120/70 mmHg FC: 105 x´ FR: 24 x´ Pulso: 100x´ Peso: 61.5 kilos
- 9. EXÁMEN SOMÁTICO GENERAL •ESTADO DE CONCIENCIA: paciente lúcido orientado en Tiempo, Espacio y Persona. •ACTITUD: decúbito dorsal activo •EDAD APARENTE: no acorde a la real. •FASCIES: Somatoexpresiva: ictérico . Psicoexpresiva: algico. •BIOTIPO CONSTITUCIONAL: asténico •MARCHA: no valorada •PIEL y FANERAS: Elasticidad y turgencia disminuida e ictérica generalizada •LLENADO CAPILAR: < 2 segundos
- 10. EXAMEN FÍSICO REGIONAL CABEZA: implantación y distribución de cabello normal acorde al género. Sin alteraciones. Cara: ojos: escleras ictéricas y conjuntivas pálidas. Fosas nasales permeables. Mucosas orales secas, lengua saburral, piezas dentarias incompletas. Orofaringe sin alteración. CUELLO: no adenopatías. Tono y fuerza conservada. TÓRAX: - Inspección: simétrico, piel ictérica. Expansibilidad conservada. Taquipnea (25 x’) - Palpación: elasticidad conservada. - Auscultación: Corazón: taquicardico (105), R1 y R2 rítmicos. Pulmonar: murmullo alveolar levemente disminuido en bases pulmonares.
- 11. ABDOMEN: Inspección: simétrico, plano, piel ictérica. Auscultación: RHA disminuidos. Palpación: abdomen en tabla, doloroso la palpación profunda en epigastrio, hipocondrio derecho (murfhy ) y FID (Mcburney y psoas) +++/4. Percusión: no realizada por hipersensible. EXTREMIDADES: Tono y fuerza conservada.
- 13. LISTA DE PROBLEMAS SISTEMAS Taquipnea Ictericia generalizada Mcburney Abdomen en tabla Vomito Nauseas Murphy Disminución de murmullo alveolar Anorexia S. psoas Deshidratación Alza térmica Taquicardia Escalofrió Coluria DIGESTIVO RESPIRATORIO MUSCULAR URINARIO SISTEMICO TEGUMENTARIO CARDIOVASCULAR
- 14. 1. ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO 2. HIDROPIOCOLECISTOLITIASIS 3. COLEDOCOLITIASIS 4. SEPSIS BILIAR
- 16. BLOBULOS BLANCOS 20.13 4.8-10.8 LINFOCITOS 3.8 30.5-45.5 MONOCITOS 2.6 5.5-11.7 NEUTROFILOS 92.6 40-65 EOSINOFILOS 0.02 0.5-1 BASOFILOS 0.9 0.2-1.0 HEMOGLOBINA 12.3 14.0-18.0 HEMATOCRITO 35.2 42-52 VCM 77.4 80-94 PLAQUETAS 36.400 150-400 GRUPO S. A (+) TTP (37) TP (13) BIOMETRIA HEMATICA (20-05-2013)
- 17. GLUCOSA 102 70-100 UREA 69 10-50 CREATININA 0.8 0.5-1.2 BUN 28 TGO 46 0-80 TGP 37 0-80 F. ALCALINA 489 0-270 AMILASA 34 28-100 LIPASA 37 10-60 BT 7.9 0-1 BI 7.19 BD 0.71
- 18. CALCIO 1.11 0.90-1.20 SODIO 133 135-145 POTASIO 2.8 3.5-5.5 ECO DE ABDOMEN SUPERIOR Higdo de forma, tamaño y ecogenicidad normal. Vías intra y extrahepaticas dilatadas, colédoco mide 12 mm, se aprecia en su interior múltiples imágenes ecogenicas redondeadas, la mayor mide 2cm de diámetro en relación con cálculos. Vesícula biliar con una pared de 9mm, adosada a la pared se aprecia imagen isoecogenita negativa al doppler sugestiva con barro biliar. Al momento del estudio la vesícula presenta un volumen de 293cc. Páncreas, bazo y riñones de características normales. ID: COLEDOCOLITIASIS + BARRO BILIAR + HIDROCOLESISTO
- 19. DIAGNÓSTICO: 1. COLEDOCOLITIASIS 2. HIDROCOLECISTO 3. SEPSIS BILIAR 4. BARRO BILIAR 5. COLANGITIS