Cefalea en urg 1.

CEFALEA: ACTUACIÓN EN URGENCIAS Belén Villanueva González MIR HVN (2011)

“ La Cefalea es el dolor más común en los humanos “ HASTA EL 90% DE LAS PERSONAS HAN SUFRIDO EN ALGUNA OCASIÓN DOLOR DE CABEZA. PUEDE AFECTAR A PERSONAS DE CUALQUIER EDAD. SUPONE LA DEMANDA MÁS FRECUENTE EN LAS CONSULTAS DE AP, ESPECIALIZADA Y Sº DE URGENCIAS. EN PAISES DESARROLLADOS MÁS DE LA MITAD DE LA POBLACIÓN INGIERE ANALGÉSICOS POR CEFALEA. IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA. CAUSA IMPORTANTE DE ABSENTISMO LABORAL. EN MUCHAS OCASIONES SE TRATA DE UN PROBLEMA CRÓNICO. TENDENCIA A LA AUTOMEDICACIÓN Y EL ABUSO DE TTO. ANALGÉSICO. IMPORTANCIA DE UN CORRECTO DCO. Y TTO.

CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS CEFALEAS PRIMARIAS Son aquellas en las que no existe causa subyacente. El Dco. Puede realizarse por anamnesis y examen clínico. No suelen ser necesarias otras exploraciones. Constituyen la mayoría de las cefaleas: Migraña, cluster, cefalea tensional… CEFALEAS SECUNDARIAS Son aquellas en las que suele existir lesión subyacente ( Tm, Tx, hemorragia, infección, enf. Sistémica…) Las pruebas complementarias nos ayudan al diagnóstico.

CEFALEAS PRIMARIAS CEFALEAS SECUNDARIAS MIGRAÑA CEFALEA TENSIONAL CEFALEA EN RACIMOS HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO ARTERITIS TEMPORAL MENINGITIS / ENCEFALITIS NEOPLASIAS ICTUS (ISQUEMICO O HEMORRAGICO) HSA POSTRAUMATICA CERVICOGÉNICAS: Neuralgia de Arnold. CEFALEAS Oftalmológicas, Otorrino-sinusales, dentarias, o por disfunción oromandibular.

CEFALEA COMO SÍNTOMA PREDOMINANTE 90 % 10 % MIGRAÑA CEFALEA TENSIONAL CEFALEAS SECUNDARIAS OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS

DIAGNÓSTICO 1) ANAMNESIS. 2) EXPLORACIÓN FÍSICA 3) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ¡¡¡ Es el paso más importante para el diagnóstico de una cefalea !!!

Anamnesis -Antecedentes familiares y personales -Descripción de la cefalea: Localización. Cualidad del dolor (opresivo, lancinante, pulsátil, punzante…). Intensidad. Premonición. -Datos temporales: tiempo de evolución (aguda o crónica). Edad de inicio. Episódica o continua. Duración de los episodios. Frecuencia. Predominio horario. Forma de instauración (súbita o gradual) aguda de reciente comienzo….…¡caracter de urgencia ! aguda pero recurrente………migraña, cluster, neuralgia.. subaguda y progresiva……….orgánica crónica pero no progresiva….tensional

Anamnesis II -Síntomas asociados: Náuseas, vómitos, fotofobia, sonofobia, lagrimeo, rinorrea, enrojecimiento conjuntival, aura, diplopia, crisis comiciales, fiebre, vértigo… -Desencadenantes: TX, fármacos, falta de sueño, ansiedad… -Agravantes: alcohol, det. Alimentos, menstruación… y que lo mejora! -Grado de interferencia en la vida diaria : no limita, inhibe, imposibilita… -Tratamientos seguidos.

Exploración Física Exploración Neurológica Palpación de pulsos temporales, dolor, inflamación.. Afectación del estado general: fiebre, HTA. Polimialgia. Lesiones cutáneas (HZ ) Actitud y personalidad ( presencia o no de trastorno ansioso-depresivo ) Valorar: Oídos ( dolor al movilizar el trago, otorrea..) Dolor a la palpación de senos. Piezas dentarias Dolor ATM Cuello: movilidad, dolor articular, contracturas…

Exploración NRL básica a realizar en el paciente con cefalea. Nivel de conciencia ( alerta, obnubilado, comatoso) Funciones intelectivas ( preservadas, alteradas) Lenguaje (emisión, comprensión, repetición) Campimetría (por confrontación o por amenaza) Fondo de ojo: papiledema, hemorragias… Motilidad ocular (extrínseca, intrínseca) Pares craneales ( facial, trigémino…) Signos de irritación meníngea ( rigidez nucal ) Vías motoras y sensitivas. Coordinación, cerebelo, marcha.

Pruebas Complementarias “ El Dco. De la cefalea es clínico” En pacientes con sospecha de cefalea secundaria: Hemograma, Bioquímica, VSG , Coagulación. Rx senos: proyección de Waters Rx columna cervical TC craneal Punción Lumbar RM

¡SEÑALES DE ALARMA! Primer episodio de cefalea muy intensa (st. > 40 años) Cefalea Postraumática aguda o subaguda (2 sem) Cefalea súbita de gran intensidad ( “la peor cefalea de su vida”) Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva. Cefalea de aparición nocturna o que se agrava durante el sueño. Cefalea progresiva en la última semana (frecuencia e intensidad crecientes) Cambios en la frecuencia, severidad, patrón clínico o respuesta al tto. en paciente con una cefalea crónica previa. Cefalea acompañada de trastorno neurológico: alt. Del nivel de conciencia o síncope, fiebre, crisis, focalidad exploratoria, papiledema, signos meníngeos, nauseas y vómitos inexplicables, alt. Del comportamiento….)

Algoritmo de Decisión (Grupo de estudio de Cefaleas SEN. 2006)

Indicaciones para TC en paciente con cefalea Recomendaciones grupo estudio de cefaleas SEN 2006

Indicaciones de RM en paciente con cefalea Recomendaciones grupo estudio cefaleas SEN. 2006

¿ Cuando hacer PL ? SOSPECHA DE HSA CON TC NORMAL O NO CONCLUYENTE. SOSPECHA DE MENINGITIS O ENCEFALITIS CEFALEA NO EXPLICADA EN PACIENTE ONCOLÓGICO Y SIEMPRE QUE POR NEUROIMAGEN HAYAMOS DESCARTADO MTX. CEFALEAS SECUNDARIAS A ALT. EN LA DINAMICA DEL LCR ( Hipotensión Licuoral / Pseudotumor Cerebrii ) Recomendaciones grupo estudio cefaleas SEN. 2006

1.- MIGRAÑA ( CON/ SIN AURA ) 2.- CEFALEA TENSIONAL 3.- CEFALEAS TRIGÉMINO-AUTONÓMICAS Cluster Headache Hemicránea Paroxística Hemicránea Crónica SUNCT (cefalea neuralgiforme unilateral) 4.- CEFALEA CRÓNICA DIARIA 5.- NEURALGIA DEL TRIGÉMINO 6.- OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS (Tusígena. Hípnica. Asociada a actividad sexual…) CEFALEAS PRIMARIAS The International Classification of Headache Disorders 2004

MIGRAÑA Al menos 5 episodios que cumplan estas características: 1) Duración de 4-72horas (cuando no han sido tratados o el tto no ha sido efectivo.) 2) Al menos 2 de los siguientes: 3) Durante el ataque deben aparecer al menos 2 de estos síntomas: 4) El dolor no se atribuye a otra enfermedad. UNILATERAL PULSATIL INTENSIDAD MODERADA-SEVERA SE AGRAVA CON LA ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA (SUBIR ESCALERAS, CAMINAR…) NAUSEAS, VOMITOS O AMBOS FOTOFOBIA Y FONOFOBIA. CRITERIOS IHS 2004

MIGRAÑA MAS FRECUENTE EN MUJERES 2-4:1 PREDISPOSICIÓN FAMILIAR EN 60-70% CASOS. FACTORES DESENCADENANTES ( Hormonales. Ambientales. Algunos alimentos. Cafeína. Alcohol. Fármacos. Factores psicológicos…) EN ALGUNOS CASOS: PODROMOS Y “GENERADOR” DE CRISIS. AURA Síntomas visuales unilaterales y reversibles (luces, manchas, perdida de visión…) Sintomas sensitivos unilaterales y reversibles ( hormigueo, pinchazos, adormecimiento…) Trastorno del habla disfásico reversible. Un síntoma del aura dura 5 min. y/o varios síntomas se suceden durante 5 min. Cada síntoma dura de 5 a 60 min.

CEFALEA TENSIONAL (Criterios IHS 2004) Cefalea más frec. En nuestro medio (prev. 74% episódica) Al menos 10 epis. De cefalea que duren entre 30 min. Y 7 días, y que tengan, al menos, 2 de las siguientes características: Calidad Opresiva ( no pulsátil ) Localización bilateral. Intensidad leve-moderada No agravado por esfuerzos físicos Sin nauseas ni vómitos Fotofobia o sonofobia ( no más de uno ) Formas Episódica (Frecuente/ Infrecuente) y Crónica

Cefalea en Racimos (Cluster Headache) Predomina en varones ( 5:1) Estrictamente UNILATERAL Dolor intenso de localización orbitario-temporal. Duración habitual de 15min. A 3 horas. Frecuencia variable: una crisis cada dos días hasta varios episodios al día. Los ataques presentan una incidencia horaria similar. Pueden tener una duración longitudinal de sem. e incluso meses. Acompañadas de vegetatismo local: lagrimeo, hiperemia conjuntival, sudoración frontal y facial, rinorrea, miosis, ptosis o edema palpebral. Alteran mucho la conducta durante el dolor. Suelen despertar al paciente. El desencadenante más habitual suele ser el Alcohol CR episódica // CR crónica.

HEMICRANEA PAROXÍSTICA Episodios de dolor similares a la Cefalea en Racimos. Unilateral. Grave o muy grave. Orbito-temporal. Signos acompañantes. Más frecuente en mujeres 3:1 Duración más breve ( entre 2 y 45 min.) Mayor frecuencia de los ataques ( más de 5 episodios/día …hasta 30) Forma episódica // Forma crónica. Respuesta absoluta a INDOMETACINA (INACID ) a dosis de 150 mg/día durante 2-3 meses. ®

CEFALEA CRÓNICA DIARIA Cefalea de >4 h. al día >15 días al mes. > 1mes. Intensidad leve-moderada, con o sin exacerbaciones. Variantes: Tensional crónica Migraña Transformada Cefalea Psicógena Con/sin abuso de analgésicos . Factores cronificantes: Depresión. Trast. Del sueño. Episodios vitales estresantes. Rasgos de personalidad. HTA. Fármacos Antihipertensivos: Nifedipino. Atenolol. Captopril. Metildopa. Nitratos. Antibióticos: Trimetropin-sulfametoxazol. Metronidazol. Tretraciclinas. Retinoides.

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO 90% DE ALGIAS FACIALES EDAD < 50 a ( en jóvenes descartar patología subyacente) DOLOR UNILATERAL. PAROXISTICO. DE MUY CORTA DURACION ( De una fracción de seg. a 2 min.) EN EL TERRITORIO DE UNA O MÁS RAMAS ( GRAL/ 2ª Y 3ª ) LANCINANTE, ELÉCTRICO, INCAPACITANTE.. DE INICIO Y FINAL BRUSCOS. ZONAS GATILLO AUSENCIA DE DÉFICIT SENSITIVO EXPLORACIÓN NORMAL. 80% IDIOPATICAS. 20% SECUNDARIAS ( Tm local, esclerosis múltiple..) Signos objetivos de lesión del V par: perdida del reflejo corneal y perdida sensitiva en territorio del dolor

NEURALGIA TRIGEMINAL: TRATAMIENTO DE ELECCIÓN: FAE DE APOYO MIENTRAS TITULAMOS: CARBAMACEPINA: + Eficaz. Titulación lenta. Inicio 100-300mg/día según edad del paciente. Aumento progresivo de 100mg cada 2-3 días hasta dosis eficaz 600-1200mg al día , repartido en 3 tomas. OXCARBAMACEPINA: inicio 150 mg y dosis mantenimiento de 600-2400mg/día (2 tomas) GABAPENTINA: El más seguro .Empezar con 300mg y escalar hasta 900-2400mg/día) PREGABALINA: Inicio con 75mg/12h y titular a 150mg/12h en una semana. OTROS: FENITOÍNA. LAMOTRIGINA. TOPIRAMATO. VALPROATO. CLONACEPAM: 0’5-2 mg nocturnos, si predomina insomnio o ansiedad. Puede ser muy útil en agudizaciones. AMITRIPTILINA: 25-75 mg nocturnos. ANALGÉSICOS: Pautados mientras funciona el tto. crónico. NOLOTIL. ADOLONTA. FENTANILO.

TTO. DE LAS CRISIS Objetivo: Efecto <2h , remisión completa y no recidiva en 24 h. Tratar síntomas vegetativos y ansiedad. .-Analgésicos ( Paracetamol 1 gr; Metamizol…) .-AINEs ( Ibuprofeno, Naproxeno..) .-Antieméticos (Metoclopramida , Domperidona…) .-En Migraña y Cluster: Triptanes de alta potencia. Sumatriptan 50-100 mg vo . 6 mg sc o iv que podemos repetir 2ª dosis/24h. Almotriptan 2’5-5 mg vo Zolmitriptan 5-10 mg vo .-En Cluster : O2 al 100%, flujo 7-10 lpm durante 15-20 minutos. .-En Tensionales: añadir BDZ de acción rápida ( Alprazolam, loracepam..) si no respuesta: 5-10 mg diazepam o midazolam 5- 10 mg sc/iv. .-En Hemicránea paroxística/crónica: Indometacina. .-En Neuralgia Trigeminal: Carbamacepina + Opiaceos

Tto. Preventivo Migraña Los más eficaces son los betabloqueantes y los calcioantagonistas Empezar con dosis bajas e ir escalando paulatinamente. Un tiempo de 3-6 meses Debe mantenerse 1-2 meses antes de desestimar por su ineficacia! Propranolol 40-160 mg/día; Nadolol 50-100mg/día Flunaricina 2’5-5 mg/día; Nicardipino 40-60 mg/día ADT: Amitriptilina 10- 75 mg/día ISRS: Fluoxetina 20-40 mg/día. Paroxetina 40 mg/día. Sertralina 50-100 mg/día. Tensional Cefalea recurrente y según frec., duración e intensidad del dolor. ADT como 1ª elección: Amitriptilina 25 mg vo. Nocturna. Alternativa eficaz: los ISRS

Cluster Prednisona (Dacortin) 1-1’5 mg/kg/día. Dosis única matutina. 7 días y pauta descendente de 3 sem. Verapamilo ( Manidon) escalado progresivo 80-160-240…si no respuesta podemos dar hasta 720 mgr/dia. Topiramato (Topamax) 200-400 mg/día en 2 tomas. En formas crónicas: Carbonato de Litio. Hemicránea Crónica : Inacid retard 75 mg.

CEFALEAS SECUNDARIAS 1.- CEFALEA ATRIBUIDA A TRAUMA CRANEAL Y/O CERVICAL 2.- CEFALEA POR ALT. VASCULARES CRANEALES O CERVICALES 3.- CEFALEA POR TRAST. INTRACRANEAL NO VASCULAR 4.-CEFALEA ATRIBUIDA A UNA SUSTANCIA O SUPRESIÓN 5.- CEFALEA ATRIBUIDA A INFECCIÓN 6.-CEFALEA POR TRAST. DE LA HOMEOSTASIS 7.- CEFALEA O DOLOR FACIAL PROVOCADA POR TRAST. DEL CRANEO, CUELLO, OJOS, OIDOS, SENOS, DIENTES U OTRA ESTRUCTURA FACIAL O CRANEAL. 8.- CEFALEA ATRIBUIDA A UN TRASTORNO PSIQUIÁTRICO. The International Classification of Headache Disorders 2004

CEFALEA POSTRAUMATICA Toda cefalea traumática aguda o subaguda (<2sem) debe ser valorada en Sº Urgencias y realizar TC craneal. Causas: Actitud: Hematoma Subdural Hematoma Epidural Hematoma intraparenquimatoso HSA tardía Herniación cervical postraumática Las HIC y luxaciones cervicales con síntomas medulares… Derivar a Neurocirugía Subluxaciones cervicales---- Derivar a Traumatología

“ La peor cefalea de su vida” Cefalea muy intensa. 1er episodio. Paciente > 40 años Pérdida de conciencia Vómitos sin nauseas. Antecedentes: aneurismas familiares (HSA); fact. Predisponentes protrombóticos (TVC) E. Complementarios: Control de TA Estudio de Coagulación TC helicoidal y AngioTC polígono de Willis. Si TC normal, hacer PL. TTo.: Ingreso hospitalario Alineación toraco-cervical a 30º Oxigenoterapia HSA (Nimodipino iv a 5mg/h) TVC (Corticoides iv + anticoagulación con HBPM) HSA: Xantrocromía y hematíes jóvenes y viejos espiculados. TVC: Pr de apertura muy alta. No xantocromía ni hematíes jóvenes.

ARTERITIS TEMPORAL Poco frec. Pero ¡peligrosa! Cefalea en pacientes > 50 años. Pulsátil, continua y holocraneal de predominio bitemporal, a veces occipital. Arterias engrosadas y sensibles. Ausencia de pulso. Sd. Gral., polimialgia reumática, claudicación mandibular.. Alt. Visual: ¡alto riesgo! (neuritis óptica retrobulbar, ictus…) Dco: VSG, PCR , Eco temporal TTo. ante sospecha en urgencias: PREDNISONA 1mg/Kg./día, e ingreso para estudio. Si complicaciones neuro-oftalmológicas: bolus de METILPREDNISOLONA iv. 1gr/día durante 3 días.

LA IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO DE LA CEFALEA EN URGENCIAS SE DEBE CENTRAR EN DIFERENCIAR LAS BENIGNAS ( Que son las más frecuentes) DE LAS POTENCIALMENTE GRAVES (Generalmente secundarias) CONCLUSIONES

10 PREGUNTAS CLAVES PARA INTENTAR FILIAR UNA CEFALEA 1ª.- Antecedentes de cefalea. 2ª.- ¿Qué le pasa ? : Localización del dolor. 3ª.- ¿Desde cuando? : Perfil temporal; tiempo y frecuencia. 4ª.- ¿A qué lo atribuye ? 5ª.- Irradiación. 6ª.- Factores desencadenantes o agravantes. 7ª.- Factores que alivian. 8ª.- Respuesta a tratamientos previos. 9ª.- Síntomas NRL : visuales, motores, sensitivos… 10ª.- Otros síntomas: fiebre, nauseas, vómitos…

Neuroimagen: ¿ Sí o No ? RECOMENDACIONES SEN. 2006

¿CUANDO DERIVAR A NRL? Cambios en las características habituales de una cefalea. Migrañas de alta frecuencia Pautar tto. preventivo y derivar : CLUSTER: MANIDON 60-90 MG EN DOSIS CRECIENTES. CEFALEA CRONICA DIARIA: AMITRIPTILINA 25MG/ MIRTAZAPINA 30 MG ABUSO ANALGÉSICO: AMITRIPTILINA 25 MG Y PAUTA DE REDUCCIÓN NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: ANTINEURÍTICO (PREGABALINA , CARBAMACEPINA) ARTERITIS TEMPORAL (DEMOSTRADA Y TRATADA): PREDNISONA 1 MG/KG. Incertidumbre diagnóstica

REQUIEREN INGRESO HOSPITALARIO… Status Migrañoso o Tensional irreductible (>72 h. sin respuesta al tto. ) Abuso analgésico no controlable ambulatoriamente. Cefaleas Secundarias con pruebas anormales Cefaleas Secundarias con pruebas normales pero que se acompañan de manifestaciones neurológicas no explicables o papiledema sin origen explícito. Sospecha de Secundaria sin pruebas ( Arteritis Temporal o ausencia de respuesta al tto. analgésico )

¡ Esto es todo chic@s ! BIENVENIDOS

Cefalea en urg 1.

Más contenido relacionado

La actualidad más candente (20)

Destacado (16)

Similar a Cefalea en urg 1. (20)

Más de residentesnalon (6)

Cefalea en urg 1.