(2019 10-22) cefaleas (ppt)

Notas del editor

• #4: La cefalea se define como cualquier sensación dolorosa que aparece entre las regiones orbitaria y suboccipital y supone una de las consultas más frecuentes tanto en urgencias como en el centro de salud.
• #5: Podemos diferenciar dos tipos de cefaleas las de causa primaria que representan el 90% entre las que destacan la cefalea tensional y la migraña por su elevada frecuencia o secundarias que representan el 10%. En este caso la cefalea no es una enfermedad en si misma sino un síntoma de otra patología como pueden ser tumores, infecciones o el abuso de analgesia.
• #6: En el manejo inicial de la cefalea es muy importante determinar la gravedad del proceso, para ello es importante reconocer signos y síntomas de alarma que pueden indicarnos un trastorno de base grave. Tales como: muy intensa, de comienzo brusco, relacionada con el esfuerzo y los cambios posturales, empeoramiento de la cefalea, cambios en las características del dolor, cefalea que altera el sueño, enfermedad sistémica de base previamente conocida, inicio reciente en personas mayores de 50-55 años, sintomatología acompañante o falta de respuesta a tratamiento farmacológico.
• #7: Cuando tengamos un paciente que acude por cefalea, lo más importante va a ser la anamnesis y la exploración neurológica ya que pueden aportar mucha información a la hora de filiar la causa de cefalea.
• #8: En cuanto a la anamnesis tendremos en cuenta: Las características de paciente Las características del dolor Pródromos y síntomas acompañantes Factores que modifican la cefalea.
• #9: A continuación, realizaremos una exploración neurológica completa (pupilas, pares craneales, lenguaje, coordinación …) prestando especial atención a signos que puedan orientarnos causas concretas. Ex: rigidez de nuca – infecciones, papiledema – HTA, deficits neurológicos focales – masas/ ictus, anomalias en las arterias – arteritis de la temporal…
• #10: Para completar el estudio pueden ser necesarias exploraciones complementarias.
• #11: Datos que son importantes de reconocer para nosotros en el CS porque son indicativos de TC urgente y por tanto tendríamos que derivar al paciente a UCIAS serian: cefalea muy intensa de inicio explosivo, curso evolutivo hacia el empeoramiento, síntomas o signos neurológicos, papiledema o rigidez nucal, fiebre de origen desconocido, signos o síntomas de hipertensión intracraneal, dudas del dx, factores de riesgo…
• #12: Así mismo, también nos interesa saber que casos de cefalea tenemos que derivar para control en consultas de Neurología: crisis migrañas frecuentes o con aura atípica, cefaleas trigémino-autonómicas, por abuso de analgésicos o refrectarias al tto.
• #13: A continuación vamos a hacer un poco de repaso sobre el diagnóstico diferencial de las cefaleas primarias.
• #14: Como vemos en el algoritmo y como ya hemos dicho es fundamental una correcta anamnesis y exploración neurológica para diferenciar entre cefaleas primarias y secundarias. Un vez orientamos el caso como primaria, será de interés determinar si es únicamente unilateral y en tal caso su asocia síntomas trigémino-autonómicos que luego desarrollaremos estaríamos frente a la cefaleas trigémino-autonómicas (como son la cefalea en racimos y la hemicránea paroxística o continua). Si por el contrario son bilaterales o unilaterales sin síntomas trigémino-autonómicos estaremos probablemente ante una migraña o una cefalea. Estas son las más frecuentes y si persisten por > 15 días al mes durante 3 meses hablamos de cefalea tensional o migraña crónica. Cuando el paciente presente abuso de analgésicos y cefalea diaria probablemente estemos frente a una cefalea por abuso de analgésicos. A continuación desarrollare un poco más los criterios diagnósticos de cada tipo de cefalea.
• #15: La cefalea tensional es el tipo más frecuente 62% en todos los grupos de edad. Es dolor bilateral de tipo opresivo como un casco. El manejo suele ser sintomático: analgésicos o antiinflamatorios. En algunas ocasiones puede ser necesario el uso de tto preventivo con amitriptilina.
• #17: La migraña es el segundo tipo más frecuente, afecta al 12,6% de la población española entre los 18-65 años. Es tres veces más frecuente en las mujeres ya que existe una clara relación con las hormonas femeninas (inicio en la menarquia, se reduce en el 2 y 3 mes del embarazo y presenta remisión habitual en la menopausia). Existe predisposición familiar. Se trata de una cefalea unilateral, pulsátil de intensidad moderada o severa que empeora con la actividad física. Durante el ataque puede presentar nauseas, vómitos y fotosonofobia. También, puede ir acompañada de aura (episodios recurrentes de varios minutos de síntomas neurológicos y visuales) que suele preceder a la cefalea aunque no siempre está frecuente (existe migraña sin aura que es la más común 75%, migraña con aura 25% o incluso aura sin cefalea).
• #19: El tratamiento de la migraña se fundamenta en tres pilares: las medidas higiénico dietéticas (calendario de las migrañas, control de factores ambientales desencadenantes) + tto analgésico de las crisis agudas (inicialmente AINES o analgesico, si no hay respuesta triptanes) + tto prevenitvo cuyo objetivo será reducir el número de crisis y la intensidad de las mismas. El tto preventivo está indicado cuando presentes 3 o > crisis al menos, menos crisis pero de intensidad muy elevada o mala respuesta al tto sintomatico, auras prolongadas o incapacitantes y crisis epilepticas concoitantes. Los fármacos utilizados son los betabloqueantes (requieren un ECG previo) (nadolol, atenolol, metropolol, bisoprolol…), los calcioantagonistas (flunarizina, verapamilo), neuromoduladores (valproato) y antidepresivos (amitriptilina). Es muy importante no abusar de los analgésicos (> 10 triptanes/mes o > 15 AINES/mes). La migraña puede presentar como complicación un estatus migrañoso que es una crisis de migraña que persiste más de 72 horas y que se relaciona a menudo con el abuso de fármacos. O bien una migraña complicada o infarto migrañoso que es cuando los síntomas neurológicos que preceden y acompañan al cuadro de migraña son permanentes sugiriendo lesión neurológica (ex: infarto cerebral).
• #20: Cefalea en racimos o de Horton. Forma parte de las cefaleas trigémino-autonómicas que reciben este nombre porque asocian síntomas como Inyección conjuntival y lagrimeo, Congestión nasal o rinorrea, Edema palpebral, Sudoración frontal y facial, Rubefacción frontal y facial, Sensación de taponamiento de los oídos, Miosis y/o ptosis. Esta cefalea recibe su nombre ya que son crisis de dolor unilateral con periodicidad en racimo que dura entre 2 semanas – 3 meses cada año (con periodos de remisión largos) durante el cual se producen crisis periódicas de 45 minutos de duracion con frecuencia de 1-3 al día. Claro predominio en varones (3:1) con un inicio típico entre los 20-40 años. El tratamiento incluye medidas higienico dietetcas con control de desencadenantes (alcohol, histamina, sueño, cambios estacionales). Tratamiento de la crisis: sumatriptan sc, oxígeno inhalado al 100% alto flujo durante 15 minutos a través de una mascarilla, lidocaína intranasal al 2% 1 ml en fosa nasal homolateral
• #21: El segundo tipo de cefalea trigémino-autonómica que vamos a ver es muy similar a la anterior en cuanto a localización del dolor y síntomas acompañantes. Esta es más frecuente en mujeres de 50 o más años y sin claro desencadenante. La diferencia fundamental es la frecuencia de más de cinco ataques de entre 2-45 minutos y en este caso no presenta la distribucion temporal en racimo caracteristica del tipo anterior. Presenta muy buena respuesta al tratamiento con indometacina. Cuando el dolor se presenta de forma continua sin resolucion completa entre las crisis hablamos de hemicranea continua.
• #22: La última cefalea de la que vamos a hablar es la cefalea numular. Se trata de un dolor continuo de leve a moderado intensidad, presente en una zona bien delimitada, de pequeño tamaño, circular o elíptica. Siempre en el mismo lugar. El tratamiento más frecuentemente utilizado es la gabapentina 800 mg/8h o lamotrigina 150mg/24h.
• #23: A continuación, vamos a hablar un poco de tres tipos de cefalea secundarias que es importante tener en cuenta.
• #24: HSA. Cefalea de aparición súbita, con vómitos y sin fiebre hay que tener en cuenta como posibilidad la HSA. Frecuentemente se desencadena por un esfuerzo físico, y puede iniciarse como una pérdida transitoria de la conciencia o con crisis convulsiva. Las causas más frecuentes son rotura de un aneurisma intracraneal (51%), malformaciones arteriovenosas (10%), enfermedad arterosclerótica-hipertensiva (15%), traumatismo craneoencefálico grave. El dx se realiza mediante TAC craneal precoz, pudiendo ser necesario la realización de una PL (el TAC pierde sensibilidad a medida que avanza el tiempo de evolución). El tratamiento de la HSA es fundamentalmente sintomático asociado a nimodipino (evitar el vasoespasmo y el accidente cerebrovascular isquémico subsiguiente). Es importante tratar la causa.
• #25: Arteritis de la temporal. Cefalea de localización temporal, continuo, que interfiere con el sueño y es refractario a la analgesia. Se puede acompañar de claudicación mandibular, alteraciones visuales y polimialgia reumática. Es debido a una vasculitis sistémica granulomatosa que afecta a vasos de mediano y gran calibre. La incidencia aumenta a partir de los 50 años (pico de incidencia alrededor de los 80 años). Puede acompañarse de anormalidades en las arterias temporales (dolor a palpación, o disminución o ausencia de pulsos).; VSG >50 mm en la primera hora; y biopsia de la arteria temporal que demuestra vasculitis con predominio de infiltrado inflamatorio mononuclear con formación de granulomas (dado que la afectación es parcheada una biopsia negativa no descarta el dx!!). Actualmente se utiliza el eco-doppler que es una tecnica no invasiva que permite evaluar la inflamacion vascular de las arterias temporales (signo del halo: halo que indica edema e inflamacion y disminucion de la luz del vaso). Es importante iniciar tratamiento de forma precoz por el riesgo de ceguera y lateralización que asocia. El tratamiento de primera línea son los glucocorticoides (1mg/Kg/día). En casos refractarias se puede utilizar el metotrexato oral o fármacos biológicos (infliximab o tocilizumab). Está recomendado como tratamiento adyuvante la antiagregación con AAS 100 mg y las estatinas aunque no existe evidencia de que modifique el curso de la enfermedad.
• #26: Se define como aquel dolor de cabeza que aparece más de 15 días al mes, acompañado de un abuso regular, durante más de 3 meses, de uno o más fármacos de los empleados habitualmente para el tratamiento sintomático agudo de la cefalea. La presencia de abuso de medicación ensombrece el diagnóstico, el pronóstico y el éxito del abordaje terapéutico, por lo que constituye, en la mayoría de las ocasiones, un criterio de derivación a Neurología. Manejo de este tipo de cefalea: 1- informar al paciente, 2- derivar a neurología, 3- supresión brusca medicación, 3- tto agudo (al retirar toda la medicación puede presentar “rebote”), 4- tto preventivo.