Cefaleas (2021-11-11) (doc)
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Este documento presenta información sobre las cefaleas. Se clasifican en primarias y secundarias. Las primarias más comunes son la cefalea tensional, la migraña y la cefalea en racimos. La migraña se divide en con y sin aura. El diagnóstico se basa en la anamnesis, exploración física y exámenes complementarios para descartar cefaleas secundarias. El tratamiento incluye medidas no farmacológicas y farmacológicas dependiendo del tipo de cefalea.
Cefaleas (2021-11-11) (doc)
- 1. CEFALEAS PILAR NAVARRO SIERRA SARA PARDOS YURSS CS SAN JOSÉ CENTRO FECHA: 11 NOVIEMBRE 2021
- 2. 1 ÍNDICE 1. Introducción.................................................................................................................. 2 2. Epidemiología ............................................................................................................... 2 3. Clasificación .................................................................................................................. 2 3.1. Cefaleas primarias.................................................................................................. 3 Cefalea tensional ...................................................................................................... 3 Migraña..................................................................................................................... 3 Cefalea en racimos.................................................................................................... 5 3.2. Cefaleas secundarias.............................................................................................. 5 4. Diagnóstico ................................................................................................................... 6 4.1. Anamnesis.............................................................................................................. 6 4.2. Exploración física ................................................................................................... 7 4.3. Exploraciones complementarias............................................................................ 7 5. Tratamiento .................................................................................................................. 9 5.1. No farmacológico................................................................................................... 9 5.2. Farmacológico........................................................................................................ 9 Cefalea tensional ...................................................................................................... 9 Migraña..................................................................................................................... 9 Cefalea en racimos.................................................................................................. 11 6. Derivación................................................................................................................... 11 7. Consejos prácticos y errores más frecuentes ............................................................. 11 7.1. Consejos prácticos............................................................................................... 11 7.2. Errores más frecuentes........................................................................................ 12 8. Bibliografía.................................................................................................................. 12
- 3. 2 1. INTRODUCCIÓN La cefalea o dolor de cabeza es toda aquella sensación dolorosa o desagradable localizada en la parte superior de la cabeza, entre las regiones orbitaria y suboccipital. Por lo tanto, quedan excluidos las algias de las zonas maxilar, mandibular y cervical baja. 2. EPIDEMIOLOGÍA Son una causa frecuente de consulta médica: En Atención Primaria, supone el 25% de consultas de causa neurológica. Se calcula una prevalencia de cefalea en población adulta del 56%. Más de 9 de cada 10 personas en todo el mundo han tenido un dolor de cabeza al menos una vez en su vida. Tanto la cefalea tensional como la migraña, son más frecuentes en mujeres (en una proporción 3:1 y 2:1, respectivamente). 3. CLASIFICACIÓN Se pueden clasificar en: Cefaleas primarias (90-95%), aquellas sin alteración estructural identificable. Se conocen fundamentalmente tres tipos: o Cefalea tensional: representa alrededor del 80-85% de las cefaleas de este grupo. o Migraña o jaqueca: representa un 15% de este grupo. o Cefalea en racimos: es muy poco frecuente, menos de un 5% de este grupo. Cefaleas secundarias a otros procesos (5-10%) que pueden suponer un riesgo vital importante, por lo que es muy importante detectarlas. Si bien es cierto que existe otra clasificación en función del perfil temporal de la cefalea (TABLA 1). TABLA 1. Clasificaciónde las cefaleassegúnperfil temporal Cefaleasúbitanorecurrente Hemorragiasubaracnoidea. Ictus. Disecciónarterial cervical. Cefaleasagudasde reciente comienzo Secundariaa infecciónintracraneal. Secundariaa trombosisde senosvenososo venascerebrales. Arteritisde latemporal. Secundariasatrastornosde homeostasia. Secundariaa ingestaoabstinenciade sustancias. Secundariaa hipotensiónintracraneal. Secundariaa traumatismocraneoencefálico. Otras: trastornosoculares,ORL,ATM, alteracionescervicales.
- 4. 3 Cefaleasagudasrecurrentes Migraña. Cefaleastrigémino-autonómicas(cefaleaenracimos,hemicráneaparoxística, SUNCT/SUNA). Neuralgias(neuralgiadel trigémino,neuralgiapostherpética). Cefaleasagudasprogresivas Síndrome de hipertensiónintracraneal. Hipertensiónintracraneal idiopática(pseudotumorcerebri). Cefaleascrónicasdiarias Migraña crónica. Cefaleatensional crónica. Cefaleaporabusode medicamentos. 3.1. CEFALEAS PRIMARIAS CEFALEA TENSIONAL Es una cefaleamaldefinida, generalmente holocraneal u occipital, que se sueledescribir como “un casco que oprime la cabeza”. Es de intensidad leve o moderada, por lo que no interfiere en las actividades de la vida diaria ni el sueño. Afecta preferentemente a las edades medias de la vida. No empeora con la actividad física, pero sí lo suele hacer a medida que transcurre el día. Tiene una duración que puede ir de 30 minutos a 7 días, y, en ocasiones, se acompaña de fotofobia y fonofobia, pero nunca de náuseas (a no ser que se cronifique). Su etiopatogenia es compleja, ya que intervienen la contractura de la musculatura pericraneal y el estrés, pero también una disminución del umbral del dolor. MIGRAÑA Es un trastorno familiarcaracterizado por ataques recurrentes de cefalea,generalmente hemicraneal y pulsátil (no debemos descartar el diagnóstico si el dolor es de tipo opresivo), de intensidad moderada a grave, por lo que es altamente invalidante al interferir en las actividades de la vida diaria. Dura entre 4 y 72 horas y se acompaña de, al menos, uno de los siguientes síntomas: fotofobia, sonofobia, náuseas y vómitos. El dolor empeora con la actividad física, incluso con el movimiento de la cabeza (signo del traqueteo) y suele aliviarse reduciendo los estímulos ambientales (luz, ruido) y con el sueño. Puede haber hipersensibilidad del cuero cabelludo, que persiste aun después de la cefalea. Es raro que debute después de los 40 años. En ocasiones, pueden identificarse factores desencadenantes: Estrés (el más frecuente) Factores hormonales (menstruación, embarazo, anticonceptivos orales). Tienen efecto paradójico, ya que pueden empeorar o mejorar la migraña Alteraciones del sueño (por defecto y por exceso: «migraña del fin de semana»)
- 5. 4 Ayuno prolongado Alcohol Cambios atmosféricos Estímulos sensoriales intensos Algunos alimentos (la lista propuesta es extensa, pero sólo hay evidencia en el caso de los alimentos ricos en glutamato: «síndrome del restaurante chino»). Puede haber síntomas inespecíficos antes y después de la cefalea, constituyendo las fases de pródromos y de la llamada “resaca” de la migraña, como bostezos, astenia, irritabilidad o apatía. Un 20% de las migrañas se acompañan de trastornos neurológicos deficitarios y reversibles, de instauración siempre progresiva, conocidos como aura. Los más frecuentes son los visuales (escotomas, fotopsias o ceguera transitoria), seguidos de los sensitivos y las alteraciones del lenguaje. En función de la presencia de estos síntomas, la migraña se divide en dos subtipos principales: migraña sin aura y migraña con aura. En la migraña sin aura o migraña común, no existen las alteraciones neurológicas previas. Además, laexploración neurológica, lasistémicay las pruebas complementarias son normales. TABLA 2. Criteriosdiagnósticos de la migraña sinaura (ICHD-3) A. Al menoscincocrisisque cumplanloscriteriosB y D. B. Episodiosde cefaleade duraciónentre4y72 horas(notratadoso tratadossinéxito). C. La cefaleapresentaal menosdosde lassiguientescaracterísticas: 1. Localizaciónunilateral 2. Carácter pulsátil 3. Dolorde intensidadmoderadaograve 4. Empeoracon la actividadfísicahabitual opor el abandonode lamisma D. Durante la cefaleadebe haberal menosunode lossiguientessíntomas: 1. Náuseasy/ovómitos 2. Fotofobiaosonofobia E. El dolorno se atribuye aotra enfermedad En la migraña con aura o migraña típica, el aura suele preceder a la cefalea, con un intervalo libre inferior a 1 hora, aunque raramente ambas pueden coincidir. Suele tener una duración de entre 5 y 60 minutos. Auras más prolongadas, seguidas de cefalea no migrañosa o migrañas de más de 72 horas de duración (estatus migrañoso) exigen descartar de forma urgente isquemia cerebral. TABLA 3. Criteriosdiagnósticos de la migraña con aura (ICHD-3) A. Al menosdos crisisque cumplanloscriteriosB yC. B. Uno o más de los siguientes síntomas de aura totalmente reversibles: visuales, sensitivos,del hablaodel lenguaje,motores,troncoencefálicosyretinianos. C. Al menosdosde lassiguientescaracterísticas:
- 6. 5 1. Progresión gradual de al menos uno de los síntomas de aura durante un período de más de 5 minutos, o dos o más síntomas que se presentan consecutivamente 2. Cada síntomade aura tiene unaduraciónde entre 5 y 60 minutos. 3. Al menosunode lossíntomasdel aura es unilateral 4. El aura se acompaña, o se sigue antesde 60 minutos,de cefalea D. El dolorno se atribuye aotra enfermedad Un aura típica sin cefalea se considera una forma atípica de migraña que plantea problemas diagnósticos si se trata de la primera crisis. CEFALEA EN RACIMOS Es la más dolorosa de las cefaleas primarias, y la única que predomina en varones. Se inicia entre los 20 y los 40 años de edad, y consiste en, al menos, cinco episodios de cefalea unilateral en el territorio de la primera rama del trigémino (sobre todo en el periorbitario, pero también en la región temporal). Dura 15 a 180 minutos, y provoca intensa agitación psicomotriz, acompañada de uno o más de los siguientes síntomas autonómicos, homolaterales al dolor: Inyección conjuntival y/o lagrimeo Obstrucción nasal y/o rinorrea Edema palpebral Sudoración de cara y frente Miosis y/o ptosis palpebral Las crisis pueden aparecer distintas veces al día (hasta 8 veces), varios días seguidos, generalmente a la misma hora (en fase REM del sueño, tanto de noche como durante la siesta). El dolor despierta al paciente. El alcohol y los fármacos vasodilatadores pueden precipitar las crisis. Un 10% corresponden a la forma crónica, con racimos de más de 1 año sin remisión, o con remisiones inferiores a 1 mes. 3.2. CEFALEAS SECUNDARIAS Existen diferentes tipos, entre las que destacan: Arteritis de la temporal o de Horton. Es una vasculitis sistémica de vasos de grueso y mediano calibre. Es más frecuente en mujeres y prácticamente siempre a partir de los 50 años. Provoca una cefalea frontotemporal intensa irradiada a la mandíbula. Los pulsos temporales pueden estar indurados o abolidos, o ser dolorosos a la palpación. Se puede asociar a fiebre, síndrome tóxico, hipersensibilidad del cuero cabelludo, claudicación mandibular, polimialgia reumática y neuritis óptica isquémica. Cefalea por fármacos (TABLA 4). Cefalea por hipertensión arterial (HTA), cuando es grave. Suele ser bilateral y pulsátil, y empeora con la actividad física y las maniobras de Valsalva.
- 7. 6 Otras causas que pueden producir cefalea secundaria son: Infecciones, fiebre, catarro o gripe. Estrés o conflictos emocionales o trastornos psiquiátricos. Traumatismos craneales. Accidente vascular cerebral o ictus. Tumores cerebrales. TABLA 4. Fármacos de uso enAtenciónPrimaria que puedenprovocar cefalea Acetazolamida Estrógenos Omeprazol Aciclovir Griseofulvina Paroxetina Antagonistasdel calcio Hidralazina Pentoxifilina Antihistamínicos Isoniazida Progestágenos AINE Litio Quinolonas Atenolol Metildopa Ranitidina Captopril Metoprolol Rifampicina Carbimazol Metronidazol Sildenafilo Cimetidina Morfinay derivados Teofilina Codeína Nitratos Tetraciclinas Disulfiram Nitrofurantoína Trimetoprima-sulfametoxazol 4. DIAGNÓSTICO 4.1. ANAMNESIS El diagnóstico de la cefalea es clínico y se basa en la anamnesis y la exploración física. La presencia de datos de alarma y el perfil temporal indicarán cuando hay que descartar una cefalea secundaria. Edad de comienzo, sexo y tiempo de evolución Instauración: súbita, gradual, tiempo transcurrido hasta el acmé. Frecuencia: diaria, semanal, mensual. Alternancia de crisis con remisiones. Localización del dolor: hemicraneal, generalizado, localizado. Cambios de localización durante la evolución. Cualidad del dolor: pulsátil, opresivo, terebrante, urente, lancinante, sordo, etc. Duración: segundos, minutos, horas, días, semanas, meses. Intensidad:leve,moderada o intensa. Se puede determinar utilizando una escala de 0 a 10. Distribución horaria: matutina, vespertina, nocturna, a una hora fija. Pródromos:escotomacentelleante, fotopsias, parestesias queiroorales, disfasia. A veces pueden coexistir junto al dolor. Síntomas acompañantes: náuseas, vómitos, fotofonofobia, etc. Factores precipitantes o agravantes; ejercicio, tos, coito, estrés, alimentos, cambios posturales, etc.
- 8. 7 Factores de mejoría: sueño, medicación, decúbito, etc. Antecedentes familiares de cefalea y tipo, muerte súbita y hemorragia subaracnoidea (HSA). En el caso de la migraña, el riesgo de padecerla es mayor en familiares de primer grado. Antecedentes personales de interés: hipertensión arterial, trastornos psiquiátricos, neoplasias, inmunodepresión, medicación anticoagulante y vasodilatadora, episodios anteriores similares y tratamiento analgésico habitual. 4.2. EXPLORACIÓN FÍSICA Hay que hacer una exploración general que incluya la temperatura y la presión arterial, una exploración neurológica y el fondo de ojo para descartar un edema de papila. En la exploración neurológica, hay que buscar siempre la presencia de: Rigidez de nuca y otros signos meníngeos. Papiledema Deficiencias motoras y sensitivas, especialmente focales Alteraciones del estado de conciencia, de la coordinación y de la marcha Signos de traumatismo En las cefaleas primarias, la exploración es básicamente normal. Es importante palpar las arterias temporales en pacientes mayores de 50 años, ya que en laarteritis de la temporal seencuentran induradas, dolorosas e, incluso,no palpables. 4.3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Su necesidad viene determinada por la sospecha diagnóstica tras la anamnesis y la exploración física, así como por la presencia de síntomas de alarma (TABLA 5). TABLA 5. Síntomas de alarma Cefaleade iniciosúbito(conosinrelacióna unesfuerzo). Iniciode novopor encimade los40 años. Cefalearecienteyprogresiva Cursoprogresivoe intratable.
- 9. 8 Datosde organicidad:que nopermiteeldescansonocturnooaumentoconmaniobra de Valsalva,conel decúbitoocon el esfuerzo Asociadoa: o Fiebre omeningismo o Focalidadneurológica o Deteriorodel nivelde conscienciay/ocrisiscomicial Datos de hipertensiónintracraneal o Síntomas:deteriorodel nivelde consciencia,náuseasy/ovómitos o Signos:papiledema,parálisisdel IV parcraneal De reciente aparición yantecedentepersonalde neoplasia Cefalea primaria o crónica diaria con cambios en sus características habituales (duración,intensidadofrecuencia) osinrespuestaal tratamientohabitual Aura migrañosade < 5 minutoso> 60 minutos. Unilateralidadofocalidadestricta. Puede solicitarse una analítica sanguínea completa si se sospecha patología sistémica asociada, que incluya la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), sobre todo en mayores de 50 años con cefalea subaguda, para descartar arteritis de la temporal; y una glucemia en todo paciente diabético. Se solicitará una tomografía computarizada (TC) craneal ante la presencia de síntomas o signos de alarma y previamente a la realización de una punción lumbar. Se puede realizar una punción lumbar de urgencia sin TC sino hay focalidad neurológica, el fondo de ojo muestra pulso venoso, ausenciade papiledema y el paciente no presenta alteración de la consciencia.Yes primordial realizarla sisesospechameningitis o, siendo la TC normal, hay alta sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA) o hipertensión intracraneal. La resonancia magnética (RM) no se realiza de urgencia por rutina. TABLA. Pruebascomplementarias Analítica sanguínea Si se sospechapatologíasistémica asociada VSG o PCR En mayoresde 50 años para descartar arteritisde latemporal TC craneal Si presenciade síntomaso signosde alarma Recomendableprevioarealizaciónde punciónlumbar(PL) Punción lumbar Si se sospecha Meningitisomeningoencefalitis. HSA con TC craneal normal (se realizarádiferida6-8h tras iniciodel dolor). HTIC con TC craneal normal (HTIC idiopática). RM cerebral Si se sospecha: Trombosisde senosvenososconTCcraneal normal. Lesiónde fosaposterior,senocavernosoosilla turca. Delimitaciónde obstrucciónsi hidrocefalia. Otros:sospechade hipopresiónlicuoral.
- 10. 9 5. TRATAMIENTO 5.1. NO FARMACOLÓGICO Evitar el estrés en la medida de lo posible, valorando técnicas de relajación, y procurar ritmos regulares de comida y sueño. En la migraña, es recomendable acostarse en un lugar aislado y a oscuras. Evitar la ingesta de alcohol (importante en migraña y, sobre todo, en la cefalea en racimos) y de cafeína. En caso de cefalea recurrente es muy útil elaborar un diario de cefaleas, ya que permite identificar los diferentes tipos que pueden coexistir en un mismo paciente, así como los factores desencadenantes y la posible indicación de tratamiento profiláctico. 5.2. FARMACOLÓGICO CEFALEA TENSIONAL El tratamiento sintomático de elección son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en las mismas dosis que en la migraña, y mantener fijo durante una semana aunque el paciente esté ya asintomático. El tratamiento profiláctico consisteen amitriptilina (de primera elección)en dosis de 25- 75 mg al día, en dosis única nocturna. Está indicado en caso de consumo de analgésicos más de 8 días al mes, y se retira de forma progresiva a los 6 meses después de la mejoría clínica. MIGRAÑA Se debe recomendar tomar analgésicos en dosis óptimas y en fases precoces de la cefalea. El tratamiento no es eficaz para el aura, sólo para la cefalea. En crisis levesy moderadasson de elección los AINE orales, sobre todo en formulaciones de absorción rápida (1.000mg de ácido acetilsalicílico, 600mg de ibuprofeno, 550mg de naproxeno, 25mg de dexketoprofeno o 50mg de diclofenaco). También es útil el metamizol, a dosis de 1.000mg. Todos ellos pueden repetirse cada 8 horas, a excepción de naproxeno, que se administra cada 12 horas. En crisis graves hay tres opciones: esos mismos fármacos por vía intramuscular (75 mg de diclofenaco, 30 mg de ketorolaco o 2.000 mg de metamizol), los triptanes y los ergóticos. En estado migrañoso debemos iniciar el tratamiento precozmente e incluir siempre una adecuada reposición de fluidos. Además hay una evidencia consistente en la eficacia de administrar sumatriptan 6mg subcutáneos; siempre que los pacientes no presenten contraindicaciones para su uso, y que no hayan tomado triptanes ni ergó-ticos en las últimas 24 horas. Además añadiremos dosis altas de prednisona (50-60mg/día vía oral) con reducción rápida de dosis en unos días.
- 11. 10 Los triptanes tienen una acción vasoconstrictora, y están contraindicados en caso de enfermedad coronaria, cerebrovascular, HTA no controlada, arteriopatía periférica, enfermedad de Raynaud, insuficiencia hepática o renal, embarazo y lactancia, pacientes en tratamiento con IMAO (esperar 2 semanas,salvonaratriptan). Los principales efectos secundarios de los triptanes son el dolor torácico y las palpitaciones. Si un triptán no es eficaz en la primera crisis puede serlo en la siguiente, recomendando ser utilizados (si buena tolerancia) al menos en 3 crisis; de igual forma la ineficacia de un tipo, no invalida al resto del grupo. Los ergóticos son fármacos de segundalínea, en pacientes con crisis esporádicas.No son recomendables como fármacos de inicio por su fenómeno de rebote y efectos secundarios, sobre todo náuseas y vómitos. Se dispone de ergotamina (1-2 mg vía oral o 2 mg vía rectal, que tiene mejor absorción) y dihidroergotamina (1mg vía oral). Además del analgésico,sedebe administrar siempre un antiemético, aunque el paciente no tenga náuseas (metoclopramida 10 mg vía oral o i.m., domperidona 10 a 30 mg vía oral o 60 mg vía rectal), ya que mejora la absorción del tratamiento. Hay que valorar también la administración de un ansiolítico de semivida larga (5 mg de diazepam o de clorazepato dipotásico). Por lo que respecta al tratamiento profiláctico, está indicado en los siguientes casos: Ineficacia o contraindicación del tratamiento sintomático (cuando consumen medicación sintomática dos o más días a la semana) Interferencia importante de la migraña en las actividades de la vida diaria Incapacidad psicológica de afrontar las crisis Tres o más crisis al mes Migraña hemipléjica o con aura prolongada Presencia de crisis epilépticas en el seno de una crisis de migraña Se disponen de diferentes fármacos: Betabloqueantes (son de primera elección): propranolol 40-160 mg/día, atenolol 50-200 mg/día, nadolol 20-120 mg/día, metoprolol 50-200 mg/día.
- 12. 11 Neuromoduladores, como el topiramato (50-200mg/día) y el ácido valproico (300-1500mg/día); de elección en casos demigraña de altafrecuencia (o crónica) o si existen contraindicaciones o falta de respuesta a los betabloqueantes. Antagonistas de los canales del calcio. El único que ha demostrado eficacia en la migraña es la flunaricina 2.5-10 mg/día. Amitriptilina 20-75 mg/día en dosis única nocturna. De primera elección si hay abuso de analgésicos o cefalea mixta. Naproxeno 500-1.000 mg. Es útil en la migraña menstrual. Debe intentarse la monoterapia. Se evalúa su eficacia (reducción de crisis al 50%) a las 6 a 8 semanas, y debe mantenerse entre 6 y 12 meses (mínimo 3). CEFALEA EN RACIMOS El tratamiento sintomático consiste en sumatriptán 6 mg subcutáneo o 20 mg inhalado, pudiendo repetirse otra vez en 24 horas, y/o la administración de oxígeno al 100% durante 15 minutos, ambos con un grado de recomendación A. El tratamiento profiláctico está indicado siempre, y consiste en asociar siempre prednisona 40-80 mg/día o dexametasona 8 mg/día durante 7 días y en pauta descendente durante 3 semanas (eficaz a corto plazo) y verapamilo 240-360 mg/día o litio 400-1.200 mg/día o topiramato 200-400 mg/día (profilaxis de mantenimiento). En casos rebeldes existen tratamientos quirúrgicos aplicados a las ramas sensitivas del trigémino, pero hay que tener en cuenta los efectos secundarios y la posibilidad de recurrencias. 6. DERIVACIÓN A urgencias del hospital, cuando haya signos de alarma o antecedente traumático. A neurología, cuando sea una cefalea primaria no filiada o exista una falta de respuesta al tratamiento (sintomático o profiláctico). A psiquiatría, cuando se trate de trastornos de ansiedad o depresión que así lo requieran. 7. CONSEJOS PRÁCTICOS Y ERRORES MÁS FRECUENTES 7.1. CONSEJOS PRÁCTICOS • No confundir la resaca de la migraña con un fracaso del tratamiento. • Los triptanes y los ergóticos, por su mecanismo vasoconstrictor, no deben administrarse hasta que el aura haya desaparecido por completo. • Los anticonceptivos orales que contienen estrógenos están contraindicados en migrañas con aura (y en pacientes con migrañas sin aura y dos o más factores de
- 13. 12 riesgo vascular), por el riesgo de isquemia cerebral. La alternativa son los anticonceptivos que sólo contienen progestágenos. 7.2. ERRORES MÁS FRECUENTES Menospreciar las quejas del paciente con cefalea. No interrogar sobre el abuso de analgésicos (causa más frecuente de falta de respuesta al tratamiento). Olvidar la posibilidad de una cefalea en racimos ante una migraña que dura menos de 2 horas. Tratar cada episodio de cefalea como algo aislado. Repetir analgésicos que no funcionaron en episodios anteriores de migraña. No informar al paciente en caso de cefalea recurrente y no explorar sus dudas y sus temores. Sobreestimar los defectos de refracción y las sinusitis como causa de cefalea. Elaborar una dieta estricta en caso de migraña: sólo debe recomendarse de forma sistemática evitar el consumo de alcohol y glutamato. 8. BIBLIOGRAFÍA Jurado Cobos CM, Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo L, Martínez Acevedo, ME. Cefaleas. Medicina de Urgencias y Emergencias. 6a ed. Barcelona: Elsevier; 2018. p. 366-375. Gómez Cibeira E,Ayuso García B.Cefaleas yalgias craneofaciales.ManualdeDiagnóstico y Terapéutica Médica. 8a ed. Madrid: MSD; 2016. p. 1429-1442. Barragán Camín B. Dolor de cabeza. Guía de Actuación en Atención Primaria. 4a ed. Barcelona: semFYC; 2016. p. 402-408 Santos Lasaosa, S, Pozo Rosich, P. Manual de Práctica Clínica en Cefaleas. Recomendaciones diagnóstico terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología en 2020. Madrid: Luzan5. 2020.