CIRUGÍA NOTES
- 1. NOTES “ Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery”
- 3. Laparotomía Laparoscopia NOTES (animales) y (humanos) (1842) (finales de los 80, s.XX) 2004 2007 Ferrier y Gaillard Thomas (ginecólogo 1832-1903): “la laparotomía exploradora es tanto o más peligrosa cuanto más lejos se lleva el traumatismo quirúrgico”. Abulcasis
- 5. Del griego (Littré o Ashurts). Walne. América, Inglaterra, Alemania y Francia. Cicatriz de laparotomía Incisión de laparotomía
- 6. “ La tercera revolución en la cirugía”. 1º cirugía laparoscópica de la vesícula (1985): Eric Muhe; Alemania. Francia: Mouret, Dubois y Perissat. EE.UU.: Mc Kernan, Reddick y Olsen (1989). Cicatriz de colecistectomia por laparoscópica (2 dias después de Cía). Cicatriz de apéndice complicada por laparoscópica.
- 8. Abril 2007 (Hospital Louis Pasteur de Estrasburgo y Universidad de Columbia,EE.UU.): colecistectomías transvaginales. “ Operación Anubis” Junio 2007: La 1º extracción de vesícula a través de la boca Hospital estadounidense de Portland. Los Hospitales Son Llàtzer de Palma de Mallorca y Clínic de Barcelona, 1º en extraer la vesícula biliar vía vaginal y vía oral. Andalucía: Hospital de San Juan de Dios (Bormujos), Dr. Alba Mesa y el equipo del servicio de cirugía general y digestiva. 2008: Barcelona Primer Encuentro de Notes. Euronotes (EAES y ESGE): registros de casos en humanos en Europa.
- 9. ACRÓNIMOS ► NOTES = Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery. ► CETON = Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales. ► NOS = Natural Orifice Surgery. Paso intermedio entre laparoscopia y NOTES. ► MANOS = Minilaparoscopy-Assisted Natural Orifice Surgery. ► SILS = Incision Laparoscopic Surgery. Recientemente denominado como Less Surgery.
- 10. VÍAS DE ABORDAJE Transgástrica. Transvaginal. Transcólica. Transumbilical. Transvesical.
- 11. PREPARACIÓN A LA CIRUGÍA Vía transgástrica: -> limpieza de la cavidad gástrica. -> aspiración contenido gástrico residual + lavado con agua y AB. Vía transcólica: -> lavado pre o intraoperatorio + extracción de heces residuales. -> postoperatorio: suspensión de cefazolina en colon distal y recto. -> povidona yodada en colon distal, recto y ano. Vía transvaginal: -> lavado cavidad vaginal con povidona yodada + solución de antibióticos.
- 12. VÍA TRANSGÁSTRICA • Endoscopio estándar desde boca a estómago. • Pequeña gastrostomía en cara anterior del antro-cuerpo. • Guía a través de gastrostomía y dilatación endoscópica con balón. • Gastroscopio avanza por cavidad peritoneal. • Tras finalizar el procedimiento quirúrgico-> retirada del endoscopio y cierre de la incisión gástrica.
- 15. VÍA TRANSUMBILICAL VENTAJAS • No deja cicatriz. • Tiempos de recuperación del paciente se reducen a la mitad. • Riesgo hemorrágico mínimo. • Dolor mínimo. • En ambos sexos. • No riesgos potencialmente letales. • Visión frontal. • Neumoperitoneo estable.
- 16. VÍA TRANSVAGINAL Colecistectomía transvaginal combinada con minilaparoscopia: neumoperitoneo en el fondo umbilical y colocación de un trócar de 5mm.
- 17. VÍA TRANSVAGINAL Colocación de un 2º trócar en hipocondrio derecho de 3 mm. Colpotomía en cara posterior de la vagina y colocación de trócar vaginal de 12mm : permite el paso de un endoscopio rígido. Extracción de la pieza mediante una bolsa de plástico introducida a través del endoscopio.
- 18. VÍA TRANSVAGINAL
- 19. VENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSVAGINAL VS ACCESO TRANSGÁSTRICO Y TRANSCÓLICO ► Permite emplear endoscopio rígido. ► Proporciona visión frontal. ► No riesgos de fístulas o sepsis. ► Ofrece un neumoperitoneo estable. ► Endoscopio rígido transvaginal es compatible con el uso de instrumentos laparoscópicos fuertes. ► El cierre del orificio se realiza de forma directa y segura, con sutura vaginal.
- 21. PROCEDIMIENTOS FACTIBLES CIRUGÍA DIGESTIVA Cirugía de apéndice y vesícula biliar. Drenaje de vesícula a estómago. Anastomosis de intestino a estómago. Resección hepática. Cirugía gástrica. Resecciones de intestino delgado y colon. Corrección de la enfermedad por reflujo (hernia hiatal).
- 22. OTRAS APLICACIONES EN CAVIDAD ABDOMINAL Anexohisterectomía. Tratamiento del varicocele. Ooforectomía. Ligadura de trompas de Falopio. Exéresis de adenopatías. Biopsias Abordaje del retroperitoneo para el riñón y el uréter. Esplenectomías. PROCEDIMIENTOS FACTIBLES
- 23. Procedimiento NOTES más realizado. En litiasis biliar simple, hidrops vesicular, colecistitis, colédocolitiasis, colangitis aguda y fístula biliar. Vía transvaginal , transumbilical, transgástrica y transcólica. 2007: 1ª en España (Palma de Mallorca). COLECISTECTOMÍAS
- 24. Vía transvaginal: Indicada en hidronefrosis y cáncer renal. Sólo dos incisiones de 1cm. 03/2008: 1ª en España Vía transumbilical: Indicación: complejidad media-baja para CIA laparoscópica y en varones. 02/2009: 1ª en España. NEFRECTOMÍAS
- 25. Nefrectomía transumbilical realizada en febrero de 2009 en el Hospital Clínico de Barcelona: primera en España NEFRECTOMÍA TRANSUMBILICAL
- 26. Aplicación a nivel del cardias, hernia de hiato o ángulo de His por vía endoscópica. No orificio abdominal. Tasa de éxito: 85% Indicación: pirosis crónica, normopeso, hernia < 2cm. Enero/2008 : 1ª en España en Barcelona. CORRECCIÓN DEL RGE
- 28. ESPLENECTOMÍAS Transvaginal: 1ª en el mundo: 02/08. Se han realizado 2. 3 trócares subcostales (3-5 mm) Candidatas: multíparas de edad no fértil con tumoración de 4-6 cm. Transumbilical: Febrero 2009. 2 varones. Riesgos: Hemorragias y perforación de órganos.
- 29. Esplenectomía transvaginal. Marzo 2009, Hospital San Pau (Barcelona)
- 30. Julio/2008: 1ª en Europa y 5ª en el mundo. Hospital Clínico de Barcelona. Vía transvaginal. Criterio: mujer, no en situación de obesidad mórbida. REDUCCIÓN DE ESTÓMAGO
- 32. APENDICECTOMÍAS
- 33. INSTRUMENTACIÓN
- 34. REQUERIMIENTOS Actualidad: combinación endoscopia flexible y CIA laparoscópica -> Insuficiente. Necesidad : tecnologías específicas para NOTES. Características de un endoscopio para NOTES: • Alta resolución. • Canales de gran calibre: efectores. • Triangulación. • Fijación. Características que deben cumplir los instrumentos: • Grandes. • Robustos. • Giro. • Aproximación tisular segura.
- 35. DESARROLLO TECNOLÓGICO Gran interés . Investigación exhaustiva: • Cirujanos: ‐ procedimientos a realizar. ‐ obstáculos. ‐ herramientas quirúrgicas necesarias. • Industria de dispositivos médicos. • Ingenieros: ‐ crear conceptos. ‐ desarrollo prototipos. ‐ perfeccionar instrumentos creados. Objetivo: seguridad, eficacia y rentabilidad económica.
- 40. VENTAJAS Ausencia de incisión. Tipo de anestesia. Reducción de dolor postoperatorio. Complicaciones de las heridas. Cirugía ambulatoria. Rápida recuperación postoperatoria.
- 41. Resultado estético. Disminución de la formación de adherencias. Instrumentos estériles. Menor inmunosupresión. Alternativa a otras cirugía.
- 42. LIMITACIONES Falta de instrumentos apropiados. Perforación visceral intencionada. Visión del campo quirúrgico. Formación específica. Sangrado y hemostasia. Cierre inseguro de estómago y colon. Datos morbimortalidad.
- 43. CASO CLÍNICO de NOTES ABORDAJE TRANSVAGINAL LAPAROSCÓPICO COMBINADO PARA RESECCIÓN DE ADENOCARCINOMA DE RECTO
- 44. CIRUGÍA de COLON: NOS a caballo entre laparoscopia y NOTES pura Resección de recto (oncológicos). Preservación del plexo hipogástrico, con escisión total del mesorrecto. Anastomosis intracorpórea, introduciendo el instrumental vía transvaginal. Extracción de la pieza por la vagina. INNOVACIÓN: trócar vaginal de 12 cm N atural O rifice S urgery
- 45. ¿POR QUÉ LA VÍA VAGINAL? Acceso fácil y seguro (6-7 cm de introito a pared posterior de la vagina). Apertura y sutura bien estandarizadas. Pared elástica que permite gran distensión temporal. Riesgos de infección y complicaciones locales a corto-largo plazo muy bajos. Colpotomía posterior prácticamente indolora.
- 46. CERDAS vs OVEJAS PERSONAL QUE INTERVIENE: 3 cirujanos, un anestesista, una instrumentista y una enfermera circulante.
- 47. CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA TRANSVAGINAL APLICADA A COLON Y RECTO Paciente menopáusica o sometida a histerectomía. Multiparidad (al menos 1 parto vaginal). Diámetro tumoral < 10 cm. Pelvis ginoide (realizar pelvimetría por TAC previa). Ausencia de distocia tumoral / pelvis menor. Ausencia de ETS activa (cultivo)
- 48. FASES de la TÉCNICA QUIRÚRGICA a) Preparación y colocación del paciente. b) Posición de trócares. c) Exploración de cavidad abdominal y localización de la lesión. d) Exposición del campo quirúrgico. e) Identificación del uréter y disección de pedículos vasculares. f) Sección vía transvaginal del pedículo vascular. g) Liberación del colon y recto. h) Sección del colon y del recto vía transvaginal. h) Extracción de la pieza vía transvaginal. i) Preparación del colon proximal vía transvaginal para la anastomosis. j) Cierre vaginal. k) Anastomosis intracorpórea colorrectal. l) Revisión y extracción de trócares.
- 49. Preparación y colocación del paciente: Profilaxis tromboembólica y ATB. Inducción anestésica. Decúbito supino con MMII en abducción. Sondaje vesical. Vendaje compresivo de MMII. Manta térmica. Vía periférica en brazo izquierdo de la paciente. Cirujanos: 1 entre las piernas y 2 en el lado derecho de la paciente.
- 50. Posición de los trócares Finalidad : disminuir el número y el tamaño de los trócares transabdominales. Semicírculo, el ángulo de los dos instrumentos aprox. 60º. Trocar de 10 mm para la óptica a unos 2 cm por encima del ombligo. Trocar de 5 mm en línea medioclavicular a la altura del ombligo. Trocar de 5 mm en hipogastrio línea pararrectal derecha a la altura de la espina iliaca anterosuperior. Trocar transvaginal de 12 mm. Posición incorrecta de los trócares Alargamiento del tiempo operatorio Aumento de las lesiones en asas intestinales Mala visualización del eje vascular
- 51. Exploración de cavidad abdominal y localización de la lesión Exposición del campo quirúrgico Anclaje firme. Angulaciones de la mesa operatoria. Separador: fuerza de la gravedad. Trendelemburg y decúbito lateral derecho.
- 52. Identificación del uréter y disección de pedículos vasculares Sección de pedículos vasculares: abordaje vascular o medial. No confundir el uréter con los vasos gonadales. Plano fijo para no confundir la arteria mesentérica inferior con la arteria iliaca. Sección vía transvaginal del pedículo vascular
- 53. Liberación del colon/recto con sección de mesocolon/mesorrecto Liberación del colon del peritoneo parietal. Disección del mesorrecto y preservación del plexo hipogástrico. Mesocolon traccionado o elevado, a través del puerto transvaginal. Sección del colon y del recto Endocortadora-grapadora a través del trocar transvaginal. Seccionar primero el colon proximal.
- 54. Extracción de la pieza vía transvaginal Bolsa lubricada. Apertura vaginal. Retirada del trocar. Dilatación vaginal. Protector de de herida quirúrgica. Movimientos basculantes y maniobras de dilatación digital de la vagina.
- 55. Preparación del colon proximal vía transvaginal para la anastomosis Cierre vaginal Anastomosis colorrectal intracorpórea Igual que en la técnica convencional abierta o laparoscópica. Comprobación de la integridad de la anastomosis (prueba neumática). Revisión y extracción de trócares Revisión de cavidad, lavado y comprobación de la hemostasia. Drenaje en pelvis si fuera oportuno recuento del material. Cierre de las puertas de entrada abdominales.
- 56. ALGUNAS NOTICIAS SOBRE EL CASO Logran la primera escisión de un tumor rectal por vía vaginal El Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, en Bormujos (Sevilla), ha sido el primero en realizar la extracción de un tumor rectal por vía transvaginal. La intervención se encuadra dentro de los abordajes Notes, que aprovechan los orificios naturales del cuerpo. DIARIO MÉDICO 23/10/2008 El Hospital de Bormujos realiza una extracción de un tumor rectal por vía vaginal La paciente sometida a la extracción de su tumor rectal por vía vaginal puede obtener el alta en 48 horas EUROPA PRESS SEVILLA, 21 Oct. El hospital de Bormujos innova operando a través de la vagina Los hospitales más pequeños también pueden tener sus hitos. Es el caso del hospital San Juan de Dios de Bormujos, “el primero del mundo” en efectuar una intervención quirúrgica a través de la vagina, en concreto para extraer un tumor del recto. EL CORREO 22/10/2008 Extraen un tumor rectal por vía vaginal en el hospital San Juan de Dios de Bormujos El servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital San Juan de Dios del Aljarafe indican que la intervención ha sido un éxito tras diez horas en el quirófano ABC. SEVILLA 21-10-2008
- 57. “ Nada más difícil de emprender ni más peligroso de conducir, que tomar la iniciativa en la introducción de un nuevo orden de las cosas, porque la innovación tropieza con la hostilidad de todos aquellos a quienes les sonrió la situación anterior, y sólo encuentra tibios defensores en quienes esperan beneficios de la nueva.” NICCOLO MACHIAVELLI
- 58. MUCHAS GRACIAS…
- 59. Magro Fernández, Carolina. Sánchez González, Jéssica. Romero Lluch, Ana. Salcedo Garrote, Leticia. Zambruno Lira, Ángela. Muñoz Núñez, Mercedes. Falcón Bonilla, Rosario.