Clase asma bronquial 1 - Terapeutica 1

Prof. Dr. Yankel Plotquin
Dr. Martin Plotquin
Dr. Claudio Berardi.

FarmacologíaFarmacología
deldel

 La prevalencia ha aumentado en los últimos dos
decenios
 También se observa aumento de la prevalencia en otras
enfermedades, como la rinitis
 Causa significativa de ausentismo escolar y laboral.
 Altos costos en salud.
 La tasa de muerte parece haber bajado en asociación
con el aumento de utilización de esteroides inhalados

 300 millones de asmáticos en el mundo.
 7% EU de asmáticos.
 Afecta todas las razas, niños, jóvenes adultos, adultos
y ancianos.
 Prevalencia levemente > en niños que niñas.
 Luego de la pubertad > femenino que masculino.
 El 25 % son fumadores activos
 1 millón de muertes por década.
 La prevalencia aumenta del 20 al 50% cada 10 años.

 ASMA (2004)
• Trastorno inflamatorio crónico de las vías
aéreas en el que varias células y elementos
celulares juegan un papel.
• La inflamación crónica causa un incremento
asociado en la hiperreactividad bronquial
que conduce a episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, opresión torácica y tos,
especialmente por la noche o en la mañana
temprano.
• Estos episodios suelen asociarse con
obstrucción al flujo aéreo variable, que a
menudo suele ser reversible,
espontáneamente o con tratamiento

ASMA ES UNA ENFERMEDAD
HETEROGÉNEA CARACTERIZADA POR
INFLAMACIÓN CRÓNICA DE LA VIA
AÉREA.
Se define por la historia de síntomas respiratorios
sIbilancias ,disnea ,opresión torácica , tos que
varia en el tiempo e intensidad junto a la
limitación del flujo espiratorio.

• Enfermedad inflamatoriaEnfermedad inflamatoria de las vías aéreas,de las vías aéreas, reversible, crónica,reversible, crónica,
queque cursa con un cuadro decursa con un cuadro de hiperreactividad bronquialhiperreactividad bronquial (HRB) que(HRB) que
ocasionaocasiona broncoconstricción.broncoconstricción.
• Puede ser prevenida y esPuede ser prevenida y es tratabletratable farmacologicamentefarmacologicamente
• Participan mastocitos,Participan mastocitos, eosinófilos y linfocitos T.eosinófilos y linfocitos T.
• La inflamación causaLa inflamación causa episodios recurrentes deepisodios recurrentes de broncoespasmo,broncoespasmo,
disnea ydisnea y tos.tos.
• Curso clínico conCurso clínico con exacerbaciones y remisionesexacerbaciones y remisiones
Enfermedad inflamatoria que evoluciona en forma de episodiosEnfermedad inflamatoria que evoluciona en forma de episodios
recurrentes de obstrucción bronquial, intercalados con períodosrecurrentes de obstrucción bronquial, intercalados con períodos
asintomáticos más o menos prolongadosasintomáticos más o menos prolongados

Inflamación
Hiperreactividad
Remodelamiento
Función
pulmonar
alterada

Efectos Inflamatorios en el Asma
EEn la broncocostricción aguda hay inflamación, se
creía que solo participaba en procesos crónicos
Procesos Agudos:Procesos Agudos:
• BroncoespasmoBroncoespasmo
• TrasudaciónTrasudación microvascular:microvascular:
• EEdemadema
• VasodilataciónVasodilatación
• HipersecreciónHipersecreción
Procesos Crónicos:Procesos Crónicos:
• Fibrosis subepitelial
• Hiperplasia e hipertrofia
músculo liso bronquial
• Neovascularización
• Hiperplasia células
caliciformes

Características patológicas en la
disminución flujo aéreo
1-1- Hipersecreción de moco, hipertrofiaHipersecreción de moco, hipertrofia glándulas mucosasglándulas mucosas
2- Membrana basal del epitelio engrosada:2- Membrana basal del epitelio engrosada:
edema e infiltración, congestión vascularedema e infiltración, congestión vascular submucosa ysubmucosa y
lámina propia. Aumentolámina propia. Aumento permeabilidad vascular apermeabilidad vascular a
linfocitos,linfocitos, eosinófilos y mastocitos.eosinófilos y mastocitos.
3- Engrosamiento musculatura lisa (hipertrofia3- Engrosamiento musculatura lisa (hipertrofia ee
hiperplasia) hasta 3 veces en relación ahiperplasia) hasta 3 veces en relación a controles.controles.

Eosinófilo
Mastocito
Alergeno
Th2
Vasodilatación
Pérdida de plasma
Edema
Neutrófilo
Hipersecreción
mucosa
Tapón mucoso
Macrofago/
Cel. dentrítica
Broncoconstricción
Reflejo
colinérgico
Descamación epit.
Activación
Nerv.sensor.
Activación nerv.
FibrosisFibrosis
Subepitel.Subepitel.
Hipertrofia/hiperplasiaHipertrofia/hiperplasia
Nuevos vasosNuevos vasos
hiperplasiahiperplasia
Mecanismos en el asma

Contracción del
músculo liso
• Síntomas
inmediatos
• Sibilancias
episódico
Inflamación
Síntomas crónicos
• Sibilancias
Hiperrespuesta
bronquial
Histamina, leucotrienos
Alergeno linfocito B
Producción IgE
Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico
Leucotrienos
IL-4
IL-5
Proteínas básicas
Eosinófilo
MastocitoMastocito
linfocito T

 Exposición al alérgeno
 Infecciones respiratorias
 Ejercicio e hiperventilación
 Conservadores y aditivos en los alimentos
 Alimentos, fármacos, químicos
 Emociones
 Cambios climáticos / contaminantes
 Aspiración de sustancias irritantes (cigarrillo)

 La inflamación es característica prominente en la vías
aéreas del paciente asmático
 El origen de la inflamación puede ser o no de origen
alérgico
 La infiltración eosinofílica es una característica que
define la inflamación asmática

 Disnea, sibilancias, sensación de opresión torácica, tos
 Interrupciones nocturnas del sueño
 Ataques recurrentes relacionados con factores
específicos que la desencadenan
 Respuesta al tratamiento específico para el asma

ASMA: Variación circadiana tono vasomotor
 >> Tono de nocheTono de noche
 < de mañana< de mañana
DDe noche:e noche:
> Nivel plasmático de Histamina> Nivel plasmático de Histamina
< Niveles plasmáticos de:< Niveles plasmáticos de:
• AMPcAMPc
• AdrenalinaAdrenalina
• CortisolCortisol

• Lograr y mantener el control de los síntomas
• Prevenir las exacerbaciones agudas y las hospitalizaciones
• Mantener la función pulmonar dentro de la normalidad
• Permitir actividad física normal para la edad
• Permitir la normal actividad social y laboral.
• Prevenir la mortalidad por asma
• Disminuir la inflamación en toda la vía aérea
• Disminuir la hiperreactividad
• Inhibir el remodelamiento de la vía aérea
• Utilizar la menor dosificación y posología posibles
• Evitar efectos adversos de los medicamentos
• Lograr una adecuada adherencia al tratamiento

 Síntomas diurnos y nocturnos nulos
 Ausencia de exacerbaciones aguda
 Nula necesidad de ß agonistas
 Actividad física sin limitaciones
 PFE >80% con variabilidad <20%
 VEF1>80%, FMF>60%
Remisión: idem durante 2 años y sin tratamiento

 Controla los síntomas
 Disminuye las exacerbaciones agudas
 Disminuye la inflamación (pero no la suprime)
 Disminuye la reactividad bronquial (pero no la anula)
 Evita el remodelamiento de las vías aéreas (pero no lo
retrograda)

DIAGNÓSTICO CONTROL
DE SINTOMAS Y
FACTORES DE RIESGO
INHALADORES
TÉCNICA Y ADHERENCIA
PREFERENCIA DEL
PACIENTE
MEDICACIÓN PARA EL ASMA
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
CONTROL DE FACTORES DE
RIESGOS
SINTOMAS EXACERBACIONES
FUNCION PULMONAR ESTADO
DEL PACIENTE

NIVEL 1
BAJA DOSIS
DE
CORTICOIDE
S INH
BAJAS DOSIS DE CORTICOIDES INH
BAJAS DOSIS DE ICS
/LABA
NIVEL 4
MEDIANA /ALTA
DOSIS ICS/LABA
NIVEL 5
LEUCOTRIENOS (LTRA)
BAJAS DOSIS DE TEOFILINA
NIVEL 2
NIVEL 3
MEDIANA /ALTA DOSIS
ICS
BAJAS DOSIS ICS/LTRA
O /+ TEOFILINA
ALTAS DOSIS DE
ICS/LTRA
0/+TEOFILINA
SE INICIA
OTROS
TRATAMEINTOS
CON ANTI Eg
BAJAS DOSIS DE
CORTICOIDES
ORALES
AGONISTAS B 2 CORTA DURACIÓN SEGÚN NECESIDAD (SABA) AGONISTAS DE B2 DE CORTA DURACIÓN (SABA) O BAJAS DOSIS DE
ICS/FORMOTEROL
FARMACOTERAPIA SEGÚN NIVELES
GINA 2014
CONTRO
LADOR
OPCIO
NAL
ALIVIADOR

 EFICACIA
 EFECTIVIDAD
 SEGURIDAD
 DISPONIBILIDAD Y COSTO SEGÚN EL NIVEL
SOCIAL

MANEJO DEL ASMA: Estrategia global
A. FactoresA. Factores Predisponentes:Predisponentes:
• Predisposición genética
• Atopia
• Sexo (< 14 años M > 14 F)
B. Factores Causales:B. Factores Causales:
1. Alergenos interior hogar: ácaros
Alergenos ambientales:
animales domésticos, Alergenos de
cucarachas, Alergenos de hongos
2. Alergenos del exterior:
Polenes y hongos
3. Aditivos de drogas y alimentos
4. Sensibilizantes ocupacionales
C. Factores contribuyentesC. Factores contribuyentes:
• Infecciones respiratorias
Virales
• Bajo peso al nacer
• Producción ambiental:
Irritantes del exterior e
Irritantes del interior
Humo de cigarrillos:
Inhalación Pasiva

Características clínicas antes del tratamientoCaracterísticas clínicas antes del tratamiento
Síntomas Síntomas nocturnos
VEF1
NIVEL 4
Severa
persistente
NIVEL 3
Moderada
persistente
NIVEL 2
Leve
persistente
NIVEL 1
Intermitente
Continuos
Actividad física
limitada
Diarios
Afecta actividad
diaria
>1 vez por semana
pero <1 vez
por día
<1 vez por semana
Asintomático y FEP
normal entre
ataques
Frecuente
>1 vez por semana
>2 veces por mes
<2 veces por mes
<60% predictivo
Variabilidad >30%
>60% - <80%
predictivo
Variabilidad >30%
>80% predictivo
Variabilidad 20-30%
>80% predictivo
Variabilidad <20%
GINA Guidelines

Clase asma bronquial 1 - Terapeutica 1

CaracterísticasCaracterísticas
clínicas previas alclínicas previas al
tratamientotratamiento
1.1. Síntomas ≤ 2 veces por semana.Síntomas ≤ 2 veces por semana.
2.2. Asintomático y PEF normal entre exacerbaciones.Asintomático y PEF normal entre exacerbaciones.
3.3. Exacerbaciones cortas (desde pocas horas hasta pocos días);Exacerbaciones cortas (desde pocas horas hasta pocos días);
la intensidad puede variar.la intensidad puede variar.
4.4. Síntomas nocturnos: ≤ 2 veces por mes.Síntomas nocturnos: ≤ 2 veces por mes.
5.5. PEFPEF
6.6. FEVFEV11 o PEF ≥ 80% del predictivoo PEF ≥ 80% del predictivo
7.7. Variabilidad de PEF < 20%Variabilidad de PEF < 20%
Terapia preventivaTerapia preventiva
a largo plazoa largo plazo
No es necesariaNo es necesaria
Terapia deTerapia de
alivio rápidoalivio rápido
1.1. Broncodilatadores de acción corta:Broncodilatadores de acción corta: se requierense requieren betabeta22 --
agonistasagonistas para los síntomas (2-4 puffs)para los síntomas (2-4 puffs)
2.2. La intensidad del tratamiento va a depender de la severidad deLa intensidad del tratamiento va a depender de la severidad de
la exacerbación.la exacerbación.
3.3. El uso de agonistas betaEl uso de agonistas beta22- inhalados de acción corta más de 2- inhalados de acción corta más de 2
veces por semana puede indicar la necesidad de iniciar unaveces por semana puede indicar la necesidad de iniciar una
terapia de control a largo plazo.terapia de control a largo plazo.

previasprevias
al tratamientoal tratamiento
 Síntomas > 2 veces por semana pero < de 1 vez al día.Síntomas > 2 veces por semana pero < de 1 vez al día.
 Las exacerbaciones pueden afectar las actividades diarias normales.Las exacerbaciones pueden afectar las actividades diarias normales.
 Síntomas nocturnos: > 2 veces por mes.Síntomas nocturnos: > 2 veces por mes.
 PEFPEF
 FEV1 o PEFFEV1 o PEF ≥≥ 80% del predictivo80% del predictivo
 Variabilidad PEF 20% - 30%Variabilidad PEF 20% - 30%
TerapiaTerapia
preventiva apreventiva a
largo plazolargo plazo
Una medicación diaria:Una medicación diaria:
 Anti-inflamatorios:Anti-inflamatorios: tantotanto corticosteroides inhaladoscorticosteroides inhalados (dosis bajas)(dosis bajas) DosisDosis
bajas de antileucotrienos .bajas de antileucotrienos . Teofilina de liberación sostenida, a concentracionesTeofilina de liberación sostenida, a concentraciones
séricas de 5-15 mcg/mL es una alternativa, pero no la de primera elección.séricas de 5-15 mcg/mL es una alternativa, pero no la de primera elección.
 Broncodilatadores de acción corta:Broncodilatadores de acción corta: beta2-agonistas inhalatoriosbeta2-agonistas inhalatorios , a, a
demanda para los síntomas.demanda para los síntomas.
 La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la exacerbación.La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la exacerbación.
 La utilización de agonistas beta2 inhalatorios a diario o el incremento de su usoLa utilización de agonistas beta2 inhalatorios a diario o el incremento de su uso
indica la necesidad de agregar terapia de control a largo plazo.indica la necesidad de agregar terapia de control a largo plazo.

CaracterísticaCaracterística
ss
previasprevias
 Síntomas diarios.Síntomas diarios.
 Uso diario de beta2-agonistas inhalatorios de acción corta.Uso diario de beta2-agonistas inhalatorios de acción corta.
 Las exacerbaciones afectan la actividad diaria.Las exacerbaciones afectan la actividad diaria.
 ExacerbExacerb ≥≥ 2 veces/ semana; puede durar días. Síntomas nocturnos: > 1/semana2 veces/ semana; puede durar días. Síntomas nocturnos: > 1/semana
 FEV1 o PEF > 60% ≤ 80% del predictivo.FEV1 o PEF > 60% ≤ 80% del predictivo.
 Variabilidad de PEF > 30%Variabilidad de PEF > 30%
TerapiaTerapia
Medicación diaria: TantoMedicación diaria: Tanto
 Anti-inflamatorios:Anti-inflamatorios: corticosteroides inhalatorioscorticosteroides inhalatorios Corticosteroides inh (dosisCorticosteroides inh (dosis
bajas)bajas) + broncodilatador acción prolongada, para síntomas nocturnos:+ broncodilatador acción prolongada, para síntomas nocturnos: ββ2-2-
agonistas inh de acción prolongada (2 puff c/12 hs)agonistas inh de acción prolongada (2 puff c/12 hs)
 Mediana a alta ICSMediana a alta ICS
 Bajas dosis de ICS+LTRA o teofilina de lib sostenida,Bajas dosis de ICS+LTRA o teofilina de lib sostenida,
 Broncodilatadores de acción corta:Broncodilatadores de acción corta: beta2-agonistasbeta2-agonistas inhalatorios a demanda parainhalatorios a demanda para
los síntomas o bajas dosis de ics /formoterollos síntomas o bajas dosis de ics /formoterol
 La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la exacerbaciónLa intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la exacerbación
 La utilización de agonistas beta2 inhalatorios a diario o el incremento de su usoLa utilización de agonistas beta2 inhalatorios a diario o el incremento de su uso

previasprevias
 Síntomas contínuos.Síntomas contínuos.
 Actividad física limitada. Exacerbaciones frecuentes.Actividad física limitada. Exacerbaciones frecuentes.
 Frecuentes síntomas nocturnos.Frecuentes síntomas nocturnos.
 PEF.PEF.
 FEV1 o PEFFEV1 o PEF ≤≤ 60% del predictivo.60% del predictivo.
 Variabilidad PEF > 30%Variabilidad PEF > 30%
TerapiaTerapia
Medicación diaria:Medicación diaria:
 Anti-inflamatorios:Anti-inflamatorios: corticosteroides inhalatorios (dosis mediana altas)corticosteroides inhalatorios (dosis mediana altas)
YY
 Broncodilatadores de acción prolongadar: tantoBroncodilatadores de acción prolongadar: tanto ββ2-agonistas acción2-agonistas acción
prolongada (2 puff c/12 hs)prolongada (2 puff c/12 hs) ,,
 Altas dosis de ICS+LTRA o teofilina de lib sostenidaAltas dosis de ICS+LTRA o teofilina de lib sostenida
 Broncodilatadores de acción corta:Broncodilatadores de acción corta: ββ2-agonistas2-agonistas inh a demanda parainh a demanda para
los síntomas o basj dosis de ics / formoterollos síntomas o basj dosis de ics / formoterol
 La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de laLa intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la
exacerbaciónexacerbación
 La utilización de agonistasLa utilización de agonistas ββ2 inh a diario o el incremento de su uso2 inh a diario o el incremento de su uso

Controlador:
Ninguno
Grado I
Intermitente
Dosis bajas
de CI
Grado II
Persistente leve
Grado III
Persistente
moderado
CI en
dosis baja a
Media
Comenzar con
Nivel elevado
Mantener terapia 3 meses de control y desescalonar
Mantenimiento de controladores por años...
Grado IV
Persistente
Severa
Combinaciones
Dosis altas de
CI (>1000 µµgr.)
+ LABA +
ATL +
Teofilina +
OmalizumabOmalizumab
CS (VO)
y/o
Inmunosu-
presores
Asma
Refractario
B2 corto solo a demanda
Ciclesonide
ClínicoClínico ESPECIALISTASESPECIALISTAS

Tratamiento
ÒPTIMO
Tratamiento
ÒPTIMO
Eficacia de
la Droga
Largo plazo
(remodelación)
AdherenciaAdherencia
Oral vs
Inhalado
Frecuencia
de dosis
Efectos
colaterales
Costos
Educación
del paciente
Percepción del
comienzo de
la acción
Técnicas de
inhalación
= +
Estudios
controlados

ASMA: ESTRATEGIA FARMACOLÓGICA
DOS OBJETIVOS:DOS OBJETIVOS:
1- Atenuar Inflamación de las vías1- Atenuar Inflamación de las vías
aéreasaéreas
2- Promover broncodilatación2- Promover broncodilatación

Fármacos para el tratamiento del asma
Farmacológicamente, pueden hacerse dos cosas
1. Dilatar músculo liso
Broncodilatadores
2. Eliminar componentes inflamatorios
Antiinflamatorios

Broncodilatadores
Agonistas beta 2
Salbutamol
Fenoterol
Terbutalina
Formoterol
Salmeterol
Xantinas:
Teofilina anhidra
Teofilina etilendiamina
(aminofilina)
Antimuscarínicos
Bromuro de ipratropio
Bromuro de tiotropio

El prototipo es el salbutamol
En los mastocitos solo hay receptores ß2, por ello NO se justifica el
empleo de agentes no selectivos.
Mecanismo de acciónMecanismo de acción ::
Agonista ß2
+ Adenilciclasa ↑ del AMPc
+ proteinkinasa A
- fosforilación de miosina
↓ Ca++ RELAJACIÓNRELAJACIÓN
Agonistas beta 2Agonistas beta 2

Estimulantes beta 2Estimulantes beta 2
ASPECTOSASPECTOS
POSITIVOSPOSITIVOS
• Son los broncodilatadores másSon los broncodilatadores más
eficaces.eficaces.
• Acción inmediata porAcción inmediata por víavía
inhalatoria.inhalatoria.
• Mínima tolerancia con el usoMínima tolerancia con el uso
prolongado.prolongado.
• Inhibición de la degranulaciónInhibición de la degranulación
mastocitaria.mastocitaria.
• Salmeterol pueden usarse enSalmeterol pueden usarse en elel
asma nocturno.asma nocturno.
ASPECTOSASPECTOS
NEGATIVOSNEGATIVOS
• No inhiben la respuestaNo inhiben la respuesta
inflamatoria tardía.inflamatoria tardía.
• NoNo disminuyen la HRB.disminuyen la HRB.
• Suspensión brusca puedeSuspensión brusca puede
incrementar la HRB.incrementar la HRB.
• Vida media de 3-5 hs (usar c/4-Vida media de 3-5 hs (usar c/4-
5 hs).5 hs).
• EA: taquicardia, hipokalemia,EA: taquicardia, hipokalemia,
hipotensión aparecen con lahipotensión aparecen con la víavía
sistémica (oral osistémica (oral o parenteral.parenteral.

 Los agonistas β2 son los broncodilatadores más rápidos
disponibles.
 Relajan la musculatura lisa desde la tráquea hasta los
bronquíolos terminales.
 (-) la lib. de mediadores mastocitarios y la de Ach en las
terminaciones preganglionares colinérgicas.

Vías de administración:
INHALATORIA
• 80-85% de la dosis: deposito en la boca, orofaringe, laringe y tráquea.
NEBULIZADORES
• = disponibilidad. > eficacia que INH pero también > frecuencia de EA
ORAL
• Tratamiento de pc que no pueden usar inhaladores y pc severos.
• Preparados de liberación retard (2-3 dosis/día)
PARENTERAL
• IV: crisis. Alternativa a la aminofilina

Clasificación de los Agonistas B2 usados en Asma
1.Acción Corta
Albuterol (salbutamol)
Levalbuterol
Metaproterenol
Pributerol
2. Acción prolongada
Formoterol
Salmeterol
arformoterol

Fármaco Select.
Beta 1
Select.
Beta 2
Potencia
Beta 2
Duración
Adrenalina +++ +++ 2 0.5 - 2 h.
Isoproterenol ++++ ++++ 1 0.5 - 2 h.
Terbutalina + ++++ 4 4 - 8 h.
Salbutamol + ++++ 2 4 - 8 h.
Formoterol + ++++ 0.24 8 - 12 h.
Salmeterol + ++++ 0.50 12 h.

Efectos farmacológicos y usos terapéuticos:
• Comienzo de acción: < 5 minutos.
•Pico 30 a 60 minutos.
•Duración de acción: 3 a 6 hs en el asma no severo.
•Su potencia (medida como PFE) no disminuye con el uso regular (4 o
mas dosis diarias), sí se acorta la Duración de Acción!!!
•Con 15 segundos entre inhalación y la siguiente es suficiente.
•No demostraron beneficios usarlos antes del corticoide inhalatorio para
mejorar la disponibilidad del mismo.
•Las tabletas y liquidos comienzan a actuar mas tardíamente, tienen mas efectos adversos que el
inhalado.
• Por VO es dependiente de la concentración plasmática, su acción comienza a los 30´y dura 3-6 horas.
• La administración oral no es conveniente debido al incremento de efectos colaterales.
2 mg de salbutamol por vía oral son equivalentes a 200µg de salbutamol por
vía inhalatoria
Agonistas beta 2 acción rápidaAgonistas beta 2 acción rápida

Droga Formulación Dosis Nº dosis Categoría
embarazo
Salbutamol MDI - HFA 90 ug/puff 200 C
Liq para nbz 0.63, 1.25,
2.25 mg/vial
(5mg/ml)
C
Tabletas 2 o 4 mg C
Levalbuterol MDI - HFA 45 ug/puff 200 C
Metaprotere
nol
Liq p/ nbz 10 -15 mg/vial
(50 mg/ml)
C
Pributerol MDI –CFC 200 ug/puff 400 C
CFC: clorofluorocarbonado. HFA: hidrofluoroalcano. MDI: inhalador de dosis medida.
RiesgoC: el riesgo fetal no pudo ser descartado

•Potentes broncodilatadores (como los de acción corta)
•Duración de acción: mas de 12 horas.
•Alto grado de especificidad por B2, bajos efectos adversos.
•Uso regular: leve efecto sobre la duración acción y casi nada sobre el
máximo efecto broncodilatador.
•Reemplazaron a la teofilina (altamente tóxica).
•No deberían ser usados en asma sin terapia antiinflamatoria!!!

Droga Formulaci
ón
Dosis Edad Pte Riesgo
embarazo
Comentari
o
Formoterol DPI unica
dosis
12/capsula >5 C Rapido
inicio acción
Liq
p/aerosol
20/vial adultos C Aprobado
EPOC no
asma
Salmeterol DPI 50/inhalació
n
>4 C DPI
multidosis
Arformotero
l
Liq
p/aerosol
15/vial adultos C Aprobado
EPOC no
asma
DPI: inhalador polvo seco.

Efectos adversos:
• No son frecuentes
• Pueden aparecer cuando se utilizan por VO o en nebulizaciones.
Los más comunes son:
• Temblor
• Taquicardia y palpitaciones (no HTA).
• Hipopotasemia e hipomagnesemias leves.
• Arritmias
•Ansiedad
•No están CI en pacientes que toman beta bloqueantes.

 Importante inervación parasimpática a nivel bronquial.
 Bloqueo competitivo de la acción de Ach liberada en las
terminaciones que llegan a la musculatura bronquial.
 Bloqueo de receptores M.
 Efecto dependiente del origen del broncoespasmo.
 Administración INH (> efecto clínico, < efectos adversos).
 Son MAS EFICACES en EPOC que en ASMA.
 Sólo en asma con intolerancia a b2 agonistas, o crisis severas
como adyuvante.

 Derivado cuaternario de la atropina.
 Inhibe el aumento de la secreción de moco y aumenta el aclaramiento mucociliar.
 A diferencia de la atropina, por vía INH no modifica la viscosidad de las
secreciones, ni produce efectos muscarínicos sistémicos.
 Bloquean los R muscarínicos en músculo liso bronquial,
 Inhiben el tono vagal y el reflejo colinérgico broncoconstrictor
 Esto produce broncodilatación.
 En las vías aéreas predominan los R M3 y el desarrollo de agentes selectivos M3
es de mayor utilidad en el tratamiento.
 Solo inhiben la broncoconstricción de las terminales colinérgicas
 Son menos efectivos que los agonistas ß2 en el asma crónico.

• Se pueden usar combinados con ß2.
• El comienzo de acción del Ipratropium es más lento (20 a 30 minutos),
pico: 1 hora,duración de acción más prolongada que los ß2 (8 horas).
• Son más útiles en síntomas bronquíticos y en exacerbaciones del asma,
siempre combinado con estimulantes ß2.
Efectos adversos:
• Puede ocurrir sequedad de mucosa en vías aéreas, de poca
importancia.
Bromuro de ipratropioBromuro de ipratropio

 TEOFILINA – AMINOFILINA
Mecanismo de acción
 Inhibición de la fosfodiesterasa del AMPc y GMPc,
aumentando los niveles de estos nucleótidos.
 Aumenta la movilización de calcio intracelular.
 Bloquea receptores adenosínicos A1 y A2.

 Relaja la musculatura muscular lisa, (+) actividad cardiaca, activa
SNC, (+) diuresis.
 Actúa directamente sobre el músculo, sin activar o bloquear
receptores o mediadores.
 Su acción broncodilatadora es proporcional a su [plasmática]
 Reduce la resistencia pulmonar y disminuye sintomatología.
 Efecto sinérgico con agonistas β2 (restaura su eficacia. Permite
 dosis de ambos)
TEOFILINTEOFILIN
AA
La ampliación del calibre de las
vías respiratorias se manifiesta por
reducción de la resistencia
pulmonar

sintomatología
objetiva y
subjetiva

 Absorción oral completa (teofilina y aminofilina).
 90% de metabolismo hepático.
 Formas de liberación lenta.
 Vía IV: sales de aminofilina. No se usa IM.
 Su velocidad de eliminación se ve afectada por varios
factores:
↑↑ Velocidad de eliminaciónVelocidad de eliminación  Velocidad de eliminaciónVelocidad de eliminación
 Fumadores.Fumadores.
 Dietas ricas en proteínas e HdeC.Dietas ricas en proteínas e HdeC.
 Barbitúricos, Bzp, alcohol,Barbitúricos, Bzp, alcohol,
fenitoína.fenitoína.
 Cirrosis descompensadaCirrosis descompensada
 Insuficiencia cardíaca, EAPInsuficiencia cardíaca, EAP
 HepatitisHepatitis
 Eritromicina, cimetidina,Eritromicina, cimetidina,
bloqueantes beta.bloqueantes beta.

• Posee menores efectos broncodilatadores.
• Se usa como “broncodilatador adicional”.
• No se usa por vía inhalatoria, si por vía oral o IV (aminofilina).
• La indicación esta limitada al tratamiento de las crisis nocturnas
de broncoespasmo, que no alcanzan a ser controladas con ß2
• En crisis asmáticas severas para prevenir la fatiga muscular
del diafragma y ↑ la fracción de eyección del VD.
• En niños que tienen dificultad para usar inhaladores (2 - 5 años)
• Para ↓ disnea del EPOC
MetilxantinasMetilxantinas

METILXANTINAS - Efectos colaterales:
Los más comunes son
• nauseas, vómitos, cefaleas.
• arritmias y convulsiones se ven con dosis elevadas
• anormalidades del ECG y trastornos del aprendizaje en niños que
reciben teofilina crónicamente.
Toxicidad y rango terapéutico de la teofilinaToxicidad y rango terapéutico de la teofilina
LevesLeves GravesGraves
(> 20 µg/ml)(> 20 µg/ml) (> 40 µg/ml)(> 40 µg/ml)
GastrointestinalesGastrointestinales NáuseasNáuseas Vómitos en posoVómitos en poso
VómitosVómitos de caféde café
MolestiasMolestias DeshidrataciónDeshidratación
DiarreaDiarrea
SNCSNC VómitosVómitos Cuadro maníacoCuadro maníaco
IrritabilidadIrritabilidad AlucinacionesAlucinaciones
IntranquilidadIntranquilidad ConvulsionesConvulsiones
InsomnioInsomnio ComaComa
HipertermiaHipertermia
CardíacosCardíacos TaquicardiaTaquicardia ArritmiasArritmias

METILXANTINAS - Interacciones
farmacológicas:
Algunos factores ↑ niveles plasmáticos de teofilina a niveles tóxicos:
• infecciones virales,
• ICC
• enfermedad hepática
• ancianos
• obesos
También pueden ocurrir interacciones con otros agentes como
• eritromicina
• cimetidina
• ciprofloxacina y otras quinolonas
• anticonceptivos orales

BROMURO DE IPRATROPIO
ASPECTOS POSITIVOSASPECTOS POSITIVOS
 Útil en enfisema bronquial crónicoÚtil en enfisema bronquial crónico
con tono vagal aumentado.con tono vagal aumentado.
 Escasos efectos adversosEscasos efectos adversos
ASPECTOS NEGATIVOSASPECTOS NEGATIVOS
 Efecto broncodilatador débil y selectivo,Efecto broncodilatador débil y selectivo,
sobre broncoconstricción por reflejosobre broncoconstricción por reflejo
colinérgicocolinérgico
 No actúa sobre células inflamatorias, niNo actúa sobre células inflamatorias, ni
neuropéptidos.neuropéptidos.
TEOFILINA
ASPECTOS POSITIVOSASPECTOS POSITIVOS
 efectos inotrópicos sobreefectos inotrópicos sobre
músculos respiratorios,músculos respiratorios,
haciéndolos resistentes a lahaciéndolos resistentes a la
fatiga en las crisis severasfatiga en las crisis severas
ASPECTOS NEGATIVOSASPECTOS NEGATIVOS
 Broncodilatador débil. Dosis terapéuticaBroncodilatador débil. Dosis terapéutica
cercana a la tóxica. Cct.afectada por:cercana a la tóxica. Cct.afectada por:
Insuficiencia cardíaca, hepática,Insuficiencia cardíaca, hepática,
eritromicina, quinolonas, cimetidina.eritromicina, quinolonas, cimetidina.
 No actúa sobre HRB, ni mastocitos.No actúa sobre HRB, ni mastocitos.
 EA: arritmias, convulsiones, reflujo g-e,EA: arritmias, convulsiones, reflujo g-e,
anormalidades EEG y trastornos delanormalidades EEG y trastornos del
aprendizaje.aprendizaje.

Fisiopatología del asma y sitio de acción
de fármacos antiinflamatorios
 Alergeno activa célula T, estimula producción de citokinas
 Citokinas dispara el reclutamiento, activación y liberación de varias
células y mediadores.
• GCC inhiben varios pasos de este proceso, incluso activación de Cell-
T, producción citokinas, reclutamiento eosinófilos y activación y
migración de mastocitos.
• GCC y cromoglicato inhiben liberación de mediadores de
mastocitos y eosinófilos.
• Cromoglicato inhibe además la quimiotaxis de eosinófilos inducida
por citokinas y otros mediadores
• Antileucotrienos, bloquea el R o inhiben la síntesis de LTs

VIA SISTEMICA
 Hidrocortisona
 Betametasona
 Dexametasona
 Prednisona
 Prednisolona
 Metilprednisolona
VIA TOPICAVIA TOPICA
 BetametasonaBetametasona
 ClobetasolClobetasol
 FluocortolonaFluocortolona
 HidrocortisonaHidrocortisona
 MometasonaMometasona
 DiflucortolonaDiflucortolona
 FluocinolonaFluocinolona
 FlumetasonaFlumetasona
VIA INHALATORIAVIA INHALATORIA
 BeclometasonaBeclometasona
 BudesonidaBudesonida
 FluticasonaFluticasona
 MometasonaMometasona
 CiclesonidaCiclesonida

EfectosEfectos
adversosadversos
sistémicassistémicas
40%-90% deglutido
(reducido por
espaciadores)
Boca y faringe
Tracto GI
10%-60%
deposito
en pulmones
Pulmones
Absorción
desde los pulmones
CirculaciónCirculación
sistémicasistémica
Hígado
Fraccción oral
biodisponible
Absorción
desde el
intestino
Inactivación por
primer paso
EfectosEfectos
AntiinflamatoriosAntiinflamatorios
Allen DB, et al. J Allergy Clin Immunol.
2003;112(3 Suppl):S1-40.
EfectosEfectos
adversosadversos
localeslocales

Mecanismo de acción de los corticoides
(antiinflamatorio e inmunomodulador)
•  permeabilidad vascular y exudado
•  generación de mediadores lipídicos
• ↑ lipocortina inhibe FLP A2 ( síntesis de Pgs y LTs)
•  proliferación linfocitos
•  moléculas de adhesión: selectina E e ICAM 1
• Inhibe la transcripción de citoquinas y la síntesis de sus
Receptores.
• Inhibe reclutamiento de macrófagos,  monocitos,  citoquinas
• Restaura integridad epitelial y  eosinófilos, mastocitos y
macrófagos activados.

TRATAMIENTO DEL ASMA
Mecanismo de acción los glucocorticoides
Activación de transcripción genética de mediadoresActivación de transcripción genética de mediadores
antiiflamatoriosantiiflamatorios
• Aumenta síntesis de lipocortina-1 (inh fosfolipasa A)?
• Aumenta inhibidor de leucocitoproteasa secretoria (bloquea
NF-kβ)?
• Aumenta expresión del receptor tipo II de IL-1 (bloquea
acción de IL-1)
• Aumenta inhibidor Ikβ

 Dosis única: NO bloquean la respuesta inmediata a
alérgenos.
 La administración contínua SI bloquea la respuesta
inmediata.
 No inhibe la liberación de mediadores por los mastocitos
 Reducen la cantidad de mastocitos en la vía aérea.

 Uso de ß2 agonistas 2 veces por semana o más
 Síntomas 2 veces por semana o más
 Despertares nocturnos > de 2 veces por mes
 Exacerbaciones de asma en los últimos 2 años
Gina 2005

Locales
 Tos irritativa
 Disfonía
 Candidiasis
orofaríngea
 Aftas orales
Sistémicos
 Inhibición del eje HHS
 Retardo del crecimiento
 Hipertricosis
 Glaucoma
 Cataratas
 Seudotumor cerebral

CORTICOIDESCORTICOIDES
ASPECTOSASPECTOS
POSITIVOSPOSITIVOS
• Vía inhalatoria. 1ª línea enVía inhalatoria. 1ª línea en
asma crónico (no severo niasma crónico (no severo ni malmal
asmático)asmático)
• Suprimen inflamaciónSuprimen inflamación yy
disminuyendisminuyen los mastocitos porlos mastocitos por
inhibir lainhibir la linfokina estimulante dellinfokina estimulante del
crecimiento mastocitario.crecimiento mastocitario.
• Inhibe el MIF y factorInhibe el MIF y factor
quimiotáctico de eosinófilos.quimiotáctico de eosinófilos.
• Inhibe Pgs, Lts y PAF.Inhibe Pgs, Lts y PAF.
• Inhibe la liberación deInhibe la liberación de
mediadores de macrófagos ymediadores de macrófagos y
eosinófiloseosinófilos
ASPECTOSASPECTOS
NEGATIVOSNEGATIVOS
• No son broncodilatadores,No son broncodilatadores,
• La disminución de la HRBLa disminución de la HRB
demora de 1-3 mesesdemora de 1-3 meses
• Respuesta es dosis dependiente.Respuesta es dosis dependiente.
• EA: Inhalatorios: disfonía,EA: Inhalatorios: disfonía,
candidiasis orofaríngea, rarocandidiasis orofaríngea, raro
pseudomonas.pseudomonas.
• Sistémicos: A dosis altas y por TSistémicos: A dosis altas y por T
prolongado: osteoporosis,prolongado: osteoporosis,
aumento de peso, retenciónaumento de peso, retención
hidrosalina, hipertensión, diabetes,hidrosalina, hipertensión, diabetes,
miopatía, fragilidad de la piel,miopatía, fragilidad de la piel,
cataratas, etc.cataratas, etc.

ResumenResumen
• Las dosis deLas dosis de corticoides inhaladoscorticoides inhalados
deben ajustarse dedeben ajustarse de acuerdo a losacuerdo a los
síntomas,síntomas, pico flujo y uso de B2pico flujo y uso de B2
agonistas.agonistas.
• La dosis de esteroidesLa dosis de esteroides debe ser ladebe ser la
más bajamás baja que mantenga controlque mantenga control
óptimo a largo plazo y calidad deóptimo a largo plazo y calidad de
vidavida
• El agregado de unEl agregado de un
antiinflamatorio de segundaantiinflamatorio de segunda línealínea
como teofilina ocomo teofilina o antiLTs puedeantiLTs puede
ser unaser una alternativa a altas dosisalternativa a altas dosis
dede esteroides inhaladosesteroides inhalados
• Si el control es inadecuado aSi el control es inadecuado a
pesar de optimopesar de optimo tratamientotratamiento
antiinflamatorio es mejorantiinflamatorio es mejor agregaragregar
un beta2 de largaun beta2 de larga duraciónduración

ZAFIRLUKAST / MONTELUKASTZAFIRLUKAST / MONTELUKAST
• Antagonistas selectivos del receptor de leucotrienos
• Por VO (20 mg 2 vece/día) y en dosis inhaladas (400 mcg) reduce el
asma inducido por ejercicio.
Mecanismo de acción:
• Es un antagonista competitivo, reversible del receptor LTD4,
• Cmáx: 2-4 hs después de una dosis oral y persisten 12 hs, se recobra
en orina sin cambios.
• Es bien tolerado.
Efectos adversos:
• Cefalea, somnolencia, faringitis, rinitis, gastritis, elevación de enzimas
hepáticas y exacerbación del asma.
• Fiebre, dolor muscular, anorexia y pérdida de peso.
• Púrpura y nódulos cutáneos. Eosinofilia, con más de 1000 cel/ul.
AntileucotrienosAntileucotrienos

Zileuton
•Inhibe la producción de cisteynil leucotrienos (y Lt B4, potente
quimioatrayente de PMN), por inhibir la 5-lipo oxigenasa.
•Mas beneficioso que los antileucotrienos en la tríada: ASMA,
sensibilidad a ASS y POLIPOSIS NASAL).
•Causa Hepatitis en 2-4% (monitorear la fx hepática
mensualmente por 3 meses, luego cada 3 meses por 1 año y
luego periódicamente.

Droga formulaci
ón
Dosis
Mg
Edad Pte Riesgo
Embarazo
Comentari
os
Monteluka
st
Gránulos,
tabletas
Gránulos 4 ,
tabletas 10
Tabletas >
15 años;
gránulos
<15 a
B Una vez al
día
Zafirlukas
t
tabletas 10 o 20 5-11años
10mg;>11:2
0 mg/día
B Dos al día
Zileuton Tabletas lib
prolongada
600 >12 C 2 tabletas 2
veces al día
(después
comidas)
Modificadores de leucotrienos

 Pueden indicarse en todos los niveles de asma persistente.
 Mas recomendable como “terapia adicional".
 Costo-eficaz en comorbilidad asma-rinitis.
 Menos potentes que los corticoides inhalados.
 Montelukast es util en niños
 Administracion VO/muy bajos efectos colaterales

Aplicaciones clínicas:
• VO: demostró eficacia en el manejo del asma, ↓ los síntomas y la
necesidad de B2
• Modestamente efectivo para el tto de mantenimiento del asma.
• Los corticoides inhalados siguen siendo el tratamiento de elección.
• Son una alternativa en situaciones en que los padres no quieren usar
esteroides inhalatorios, el agregado de montelukast puede reducir la
dosis de esteroides inhalatorios y potencialmente eliminar su uso.
Antileucotrienos

◦ This is not a table of equivalence, but of estimated clinical comparability
◦ Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
◦ High doses are arbitrary, but for most ICS are those that, with prolonged use,
are associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500
Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440
Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000
GINA 2014, Box 3-6 (1/2)

◦ This is not a table of equivalence, but of estimated clinical comparability
◦ Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
◦ High doses are arbitrary, but for most ICS are those that, with prolonged use, are
associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 100–200 >200–400 >400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50–100 >100–200 >200
Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000
Ciclesonide (HFA) 80 >80–160 >160
Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400
Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500
Mometasone furoate 110 ≥220–<440 ≥440
Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200
GINA 2014, Box 3-6 (2/2)

Clase asma bronquial 1 - Terapeutica 1

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