Codigo infarto 3
2 recomendaciones856 vistas
Este documento proporciona recomendaciones sobre el tratamiento de reperfusión para la trombosis coronaria, incluyendo terapia de fibrinólisis y angioplastia coronaria primaria. Recomienda la terapia de reperfusión lo antes posible, preferiblemente dentro de las primeras 2 horas desde el inicio de los síntomas. Si la angioplastia coronaria primaria no se puede lograr dentro de 120 minutos, se debe considerar la fibrinólisis. También proporciona pautas sobre los fármacos fibrinolíticos, sus ries
Codigo infarto 3
- 1. IAMCEST TERAPIA DE REPERFUSIÓN Medicina Intensiva Departamento de Requena Enero 2013
- 3. Clase de recomendación Clase I Se recomienda/está indicado Clase IIa Se debe considerar Clase IIb Se puede recomendar Clase III No se recomienda Nivel de evidencia Nivel evidencia A Múltiples ensayos aleatorizados o metaanálisis Nivel evidencia B Un único ensayo aleatorizado o estudios no aleatorizados a gran escala Nivel evidencia C Opinión expertos, estudios retrospectivos o registros
- 4. Tratamiento Ti em po Riesgo / Beneficio
- 5. Terapia de reperfusión: ICP, Fibrinolisis, ... ? “Retrasos del sistema” Asocian > tasas de morbimortalidad El uso apropiado y ajustado en el tiempo de alguna forma de terapia de reperfusión es más importante que la terapia elegida. AHA STEMI GUIDELINES 2013
- 6. ICP O FIBRINOLISIS < de 12h evolución Elevación persistente ST (o nuevo BCRIHH) IA Tan pronto como sea posible !!
- 7. Terapia de reperfusión: consideraciones - Hospital ICP ICP primaria alcanzada en 90 m? - Hospital no-ICP: valorar Tiempo evolución Riesgo complicaciones relacionadas con iamcest Riesgo de sangrado con tto litico Presencia de shock o fallo cardiaco Tiempo requerido para traslado centro ICP
- 8. Fibrinolisis Beneficio bien establecido 30 muertes prevenidas por 1000 ttos (en < 6 horas de evolución) > beneficio en pacientes con > riesgo Se incluyen > 75 años
- 9. « Tiempo » de reperfusión En las primeras 2 horas del comienzo Ventajosa la fibrinolisis sobre la icp Incluso con cortos tiempos de desplazamiento Circulation 2013, AHA STEMI guidelines.
- 10. Fibrinolisis En ausencia de contraindicaciones A todo paciente con iamcest En hospital no-ICP Traslado desde PCM > 120m Nivel evidencia IB
- 11. Terapia de reperfusión > de 12 horas (preferiblemente ICP) IC Clínica o ECG de isquemia continua Clínica o ECG de isquemia intermitente
- 12. Terapia de reperfusión (ICP) Entre 12-24 horas de evolución Pacientes estables puede ser considerada IIb > 24 horas de evolución Pacientes estables sin signos isquemia (aunque se hubiera dado fibrinolisis) No se recomienda ICP IIIA
- 13. Retraso relacionado con ICP puerta_balón - puerta_aguja Este retraso no debe ser > a 90 m (objetivo de calidad) (hasta 120 m se considera ICP > fibrinolisis) < 60 m en grandes iam o corta evolución < 60 m en hospitales con ICP Circulation 2006 European Heart Journal 2012 El retraso medio por ICP es en torno a 114 m
- 14. Terapia de reperfusión IAMCEST para ICP primaria (transferencia) Shock u otros datos de alto riesgo Alto riesgo de sangrado con la lisis > 3-4 horas evolución IAMCEST para tto fibrinolítico ? Bajo riesgo de sangrado Poco tiempo de evolución (2 horas) En hospital no ICP Traslado >120 m (puerta-balón)
- 15. Fibrinolisis Si la ICP no se garantiza en los tiempos recomendados Particularmente PREHOSPITALARIA En < 120 minutos de inicio clínica (< 90 m en iam extenso con poca evolución) Considerar ICP de rescate o angiografía rutinaria (< 24h)
- 16. Fibrinolisis En las primeras 2 horas < mortalidad a 5 años vs ICP primaria (p=0.04) Estudio CAPTIM, WEST y registros de USIC y Swedish Faltan estudios que comparen lisis prehospitalaria e icp en pacientes con corta evolución Circulation 2013 AHA STEMI guidelines
- 17. Fibrinolisis Como estrategia inicial Se administra en los primeros 30 m de PCM Preferiblemente, fibrinoespecifico (TNK,rTPA) IB
- 18. Indicaciones fibrinolisis con retraso PCM-ICP > 120 m Clínica < 12 horas I A Isquemia continua 12-24 horas con IIa C gran área de miocardio en riesgo o inesta bilidad hemodinámica Depresión ST (salvo necrosis posterior) o asocia III B elevación ST aVR (riesgo)
- 19. Indicaciones ICP tras tratamiento fibrinolitico Traslado inmediato por shock o I B fallo cardiaco (independiente del tiempo desde el comienzo) Rescate (fallo de tto o reoclusión) IIa B Estrategia invasiva tras lisis exitosa IIa B (3-24 horas, paciente estable)
- 20. Fármacos fibrinoliticos Fibrinoespecíficos Pemeabilidad Tenecteplasa (TNK) bolus iv ajustado a peso 85% 85% rTPA infusión 90m según peso 80% 80% No fibrinoespecíficos Streptokinasa perfusión 1.5 millU iv en 1h 74% 70% Sólo la streptokinasa es antigénica
- 21. Riesgos Pequeño pero significativo riesgo de ictus (0.9-1%) Primer día de tratamiento Los ictus precoces mayoritariamente hemorrágicos Ictus tardios son trombóticos o emboligenos Sangrado mayor no cerebral en 4-13%
- 22. Riesgos Streptokinasa - hipotensión / bradicardia - reacciones alérgicas - perdida de eficacia por anticuerpos (administración en previos 6 meses)
- 23. Contraindicaciones absolutas Cualquier ictus hemorrágico previo Lesión vascular estructural cerebral conocida (aneurisma o MAV) Lesión maligna intracerebral (primaria o metastásica) Ictus isquémico en los previos 6 meses Sospecha disección aórtica Sangrado activo o diatesis hemorrágica (excluida menstruación) Trauma facial o TCE cerrado significativo en 3 semanas previas Cirugia intracerebral o espinal en los 2 meses previos Cirugia mayor ortopédica o abdominal en 3 semanas previas HTA severa no controlada (no responde a tto emergencia) Punción en zona no compresible en 24 horas previas (biopsia hepática, PL, ¿punción venosa subclavia o yugular?) Tto previo con streptokinasa 6 meses previos (sólo cuando se pretende utilizar STK)
- 24. Contraindicaciones relativas AIT en los previos 6 meses Anticoagulación oral (valorar inr) Embarazo o una semana de puerperio Ulcus péptico activo HTA refractaria (> 180/110) Hepatopatia avanzada Endocarditis infecciosa RCP prolongada o traumática Punción vascular no compresible Demencia
- 25. Evaluación de la reperfusión tras fibrinolisis Flujo TIMI 3 Predice supervivencia a corto y largo plazo Variables utilizadas Mejoría o liberación del dolor Resolución de la elevación del ST Arritmias de reperfusión (RIVA’s)
- 26. Sugestivo de restauración flujo TIMI 3 Fibrinolisis 30 – 60 minutos Súbita y completa liberación del dolor > 70% de «mejoría» ST en la derivación índice
- 27. Ausencia de criterios de reperfusión ICP de rescate
- 28. Adyuvancia al tratamiento fibrinolítico Carga Mantenimiento AAS 300 mg 100 mg/24h I A Clopidogrel (<75ª) 300 mg 75 mg/24h I A Clopidogrel (>75ª) 75 mg 75 mg/24h I A Enoxaparina (<75a) 30 mg iv 1 mg/Kg sc/12h I A Enoxaparina (>75a) No bolus 0.75mg/Kg sc/12h I A Enoxaparina (CrCl<30) No bolus 1 mg/Kg sc/24h I A Fondaparinux 2.5 mg iv 2.5 mg sc/24h I B Heparina Na 60 U/Kg 12 U/Kg (TTPAx2) I C