Como disenar la_pregunta

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
¿Cómo formular una pregunta efectiva?

Introducción c o n s t i t u yen una barrera impor t a n t e. Saber que no se sabe y
reconocerlo no es una tarea sencilla.
El cuidado de la salud requiere un continuo aprendizaje.Se trata Si bien vamos a dedicar este capítulo a la confección adecuada
de un proceso en el que se generan preguntas y respuestas. Al de la pregunta que se genera ante un déficit de conocimiento
atender pacientes, permanentemente debemos encontrar (¨déficit global¨ o ¨grieta¨), que habitualmente se reconoce como
respuestas a preguntas como estas: el primer paso en la práctica de la MBE, consideramos que el primer
y real paso es reconocer que algo no se sabe.
Ejemplo: ¿Cuál es el diagnóstico? ; ¿Cuál es la causa de lo que
le sucede? ; ¿Cuál es su pronóstico? ¿Cuán beneficioso o ries -
goso es cierto tratamiento? ¿Qué es lo que desea el paciente? La grieta o el déficit global de conocimiento
Asumamos que estamos listos y preparados para reconocer aque-
En estas circunstancias, cuando encontramos la respuesta váli- llo que desconocemos. A n u e s t ras deficiencias de info rmación
da, seguimos adelante. Por suer te, la mayoría de las preguntas importantes y amplias las llamaremos "déficits globales" y a las
pueden ser respondidas gracias a nuestra experiencia clínica, la más puntuales "grietas".
educación médica recibida, los libros, las publicaciones científicas ¿Cuál es la diferencia entre un ¨déficit global¨ y una grieta? Bueno,
y/o preguntando a un colega. básicamente su ex t e n s i ó n . Cuando hablamos de un ¨déficit
Sin embargo, cuando nos acostumbramos a no obtener respues- global¨ nos referimos a que sabemos muy poco sobre ese tema;
tas, solemos comenzar a olvidarnos de hacernos más preguntas. dicho de otro modo se trata de una pregunta amplia y de orden
Por ejemplo, en un estudio realizado por Ely y col1, se encontró general. Supongamos que nos viene a ver un individuo con una
que los médicos de familia reportan 3,2 preguntas por cada 10 e n fe rmedad que es ra ra (de esas que sólo recordamos porque
consultas.De éstas, las dos terceras partes ni siquiera se formu- alguna vez las hemos marcado en alguna opción de un examen
l a n ;m i e n t ras que de las que sí se formulan, el 80% se responden. "múltiple choice") o que no es tan rara pero que hace mucho que
Sin embargo, debido a la universal escasez del tiempo, los no se nos presenta algún paciente con este probl e m a . En este
médicos queremos y necesitamos que el hallazgo de la respues- caso nuestro déficit en el conocimiento es muy general y, proba-
ta no demande más que unos pocos minutos. Por eso acudimos blemente, nos veremos obligados a consultar de qué se trata en
principalmente a otros colegas, a los libros y, escasamente, a las algún libro de texto de los clásicos.
fuentes de información electrónicas. Pero supongamos ahora que nos consulta un paciente por una
Por lo tanto, luego de formularnos la preguntas, sería ideal poder patología o condición que conocemos bien y manejamos
tener un acceso rápido a fuentes confiables de información. frecuentemente pero, ya sea porque se trata de un tema que sabe-
mos se "actualiza" rápidamente (ej. diabetes tipo II, virus de la
inmunodeficiencia adquirida) o tenemos una duda puntual acer-
La medicina basada en la evidencia (MBE) es una ca del problema, estamos ante una grieta del conocimiento. En
estrategia que tiene por objetivo optimizar los proce- este caso es probable que los libros no puedan ayudarnos.
sos para que puedan obtenerse en el menor tiempo y Es decir que al diferenciar si estamos ante una grieta o un ¨déficit
esfuerzo posible las respuestas más confiables a pre- global¨ ya podemos ir imaginando el mejor sitio para encontrar la
guntas específicas 2,3. respuesta.

Ejemplo: lo consulta una mujer de 50 años quien le refiere tener
La investigación cualitativa de Ely y col 4. que resumimos y diagnóstico de colitis ulcerosa de siete años de evo l u c i ó n . Es
comentamos en este número de EVIDENCIA describe los princi- controlada por un gastroenterólogo quien le realiza colonoscopías
pales obstáculos para llevar adelante este proceso. p e ri ó d i c a s. Actualmente se encuentra asintomática y sin
medicación.

El médico, quien hace tiempo no ve pacientes con colitis ulcerosa
La práctica de la Medicina Basada en la Evidencia decide leer el capítulo correspondiente del libro de medicina
i n t e rna ya que considera que su info rmación y comprensión
global del tema es insuficiente y lo que más le interesa es
Primer paso: formular la pregunta
obtener información con buen grado de decantación (no la última
La pregunta clínica es el vehículo que permite diseñar la estrate-
novedad). Esto sería entonces una pregunta general. Si el médi-
gia adecuada de búsqueda de la respuesta. De la precisión con
co estuviera avezado en las características de la enfermedad, pero
que la formulemos dependerá la facilidad y rapidez con que halle-
tuviera dudas respecto a la frecuencia con que debe realizarse la
mos lo que necesitamos 5. Dicho de otro modo, para poder
colonoscopía, estaría ante una grieta del conocimiento y es posi-
encontrar el mejor camino es imprescindible saber primero hacia
ble que el mejor lugar donde buscar la respuesta a es pregunta no
donde queremos ir.
sea un libro de texto.

Ejemplo: un residente de primer año le consulta una paciente de
Lo primero de lo primero: reconocer lo que uno no sabe
20 años que está atendiendo en la guardia. Al ex a m i n a rla, Ud.
Generalmente, cuando el personal del equipo de salud adopta la
diagnostica va ri c e l a . El residente no recuerda el período de
MBE como estrategia para actualizarse y realizar educación
incubación, las características distintivas de la erupción y las com -
continua, pareciera que las principales barreras con las que se
plicaciones de la enfermedad. Estamos frente a un ¨déficit global¨
topa son la búsqueda de información en bases de datos comple-
del conocimiento. Ud. que ha visto muchas varicelas en su vida
jas, el acceso a los trabajos originales, su interpretación crítica y
médica, se pregunta si darle aciclovir acelerará la recuperación.
la necesidad de adquirir herramientas que permitan cierto análi-
Usted tiene una grieta.
sis cuantitativo.
Sin embargo, la dificultad de los médicos y otros profesionales de
Es muy probable que el residente pueda resolver su problema
la salud de reconocer y aceptar los déficit en el conocimiento
consultando un libro de texto (pregunta general). Es mas, no sólo

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lo podrá resolver sino que ésa es la fuente recomendada para lo Intervención o factor de exposición y resultados
que busca ya que el período de incubación y las características de La intervención o el factor de exposición también deben definirse
la erupción son atr i butos decantados que, en general, no se claramente ya que queremos saber si el tratamiento con drogas
desactualizan. produce tal o cual efecto o nos interesa una familia de drogas o
En cambio su pregunta seguramente requerirá alguna estrategia nos interesa una droga en particular; o tal vez queremos saber si
de búsqueda más sofisticada. A este tipo de preguntas se las dosis altas o bajas de un mismo fármaco producen efectos simi-
denomina específicas. lares; o bien la intervención de interés es el ejercicio físico o una
dieta. Del mismo modo, debemos definir si nos interesa comparar
una intervención con otra.
Para obtener información global y decantada sobre un
tema la mejor y más accesible fuente de información Ejemplo: nos interesa saber si los antagonistas de receptores de
suele ser un libro de texto actualizado. angiotensina reducen la mortalidad en la insuficiencia cardíaca al
menos tan eficazmente como los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (comparación entre dos familias de
drogas) o nos interesa saber si el bupropion aumenta la tasa de
¿Cómo se formula la pregunta? cese tabáquico en mayor proporción que el placebo (comparación
contra placebo).
Cuando reconocemos que no sabemos algo, y ese desconocimiento
es puntual y específico ("grieta del conocimiento") está recomen- Tal vez no nos interesa comparar sino que queremos saber si una
dado tra n s fo rmar ese escenario clínico en una pregunta "bien exposición se asocia a algún resultado (etiología).
construida". El cumplimiento de este primer paso (que no suele ser
sencillo) permite hallar la respuesta con la mayor precisión y Ejemplo: queremos saber si los adultos (población) que usan telé -
eficiencia posible 6.Con el ejercicio de la práctica de la MBE este fono celular (exposición) tienen más riesgo de desarrollar tumores
primer paso tiende a automatizarse, sin embargo recomendamos c e r e b rales (resultado). Sin embargo, aunque no tan ev i d e n t e,
explicitar la pregunta, especialmente a quienes se inician en esta también hay una comparación subyacente (los que usan teléfono
disciplina. celular versus los que no lo usan).
Las preguntas pueden estar referidas a terapéutica, pronóstico, eti-
ología, diagnóstico, costo efectividad, etc. Cualquiera fuese la cat- Es crucial que el resultado de interés esté claramente definido,
egoría, la pregunta debe respetar una anatomía que, como siendo un error muy frecuente preguntarse si tal o cual droga es
veremos, no es caprichosa, y también ser lo más precisa posible. mejor que otra . Sin embargo esta fo rmulación de resultado "es
Esta anatomía o arquitectura debe contemplar los componentes mejor" puede llevar a errores graves de interpretación. Es impor-
que se en umeran en el cuadro 1. tante definir qué nos interesa.

Cuadro 1: compontes de la pregunta Ejemplo: si nos interesa saber si los inhibidores de la enzima con -
ve rt i d o ra de angiotensina bajan la presión en mayor medida que
• El paciente, la población o el problema al que nos referimos. las tizaidas, en esta situación el resultado es: ¿bajan más la
• La intervención o el factor de exposición que nos interesa. presión?. En cambio, si queremos evaluar si a igual descenso de
• Comparación con otra intervención o exposición (si presión las tiazidas son más económicas, el resultado aquí es
corresponde). ¿cuantos pesos es necesario gastar por cada mmHg de descen -
• Resultado de interés. so de la tensión arterial?. Pero pudiera ser que sólo nos interese
si disminuyen en forma equivalente el riesgo de accidente cere -
b r ovascular (ACV) mayo r, siendo en este caso el resultado:
prevención de ACV mayor. Más aún, quizás a alguien le interese
Paciente o población si alguna droga es más segura que otra y frente a este interrogante
El paciente o la población deben definirse claramente y con pre- el resultado serían los efectos adversos graves.
cisión. Sin embargo no es conveniente estrechar en exceso la defini-
ción porque corremos el riesgo de fracasar en la búsqueda. Dicho Si bien todos estos resultados podrían englobarse en "ser mejor"
de otro modo, nunca encontraremos un estudio de investigación las implicancias para el tratamiento de los pacientes son muy
con pacientes idénticos al que tenemos en frente. diferentes.

Ejemplo: usted atiende a un paciente diabético, hiper tenso, dis - Veamos con ejemplos otro error frecuente en relación a la defini-
lipémico con el antecedente de un infarto agudo de miocardio (IAM) ción del resultado de interés al formular la pregunta.
anterior extenso ocurrido hace dos años. Presenta microalbuminuria
positiva en el análisis de orina y tiene microaneurismas en el "fon - Ejemplo: usted atiende a un paciente con lumbalgia aguda que no
do de ojo". Usted quiere saber si el control estricto de la tensión presenta signos de alarma (ej.pérdida de peso, fiebre, antecedentes
a rt e rial retrasará el progreso hacia la insuficiencia renal. de cáncer conocido, inicio luego de los 50 años) que hagan
sospechar una enfe rmedad grave o sistémica (ej. o s t e o m i e l i t i s,
En rigor de verdad, la definición de la primera parte de la pregun- metástasis oseas, etc.) y se pregunta acerca de la eficacia de los
ta sería:"paciente diabético tipo II infartado, con hipercolesterolemia, relajantes musculares.
hipertensión, microalbuminuria y retinopatía". Esta sería la defini- Usted puede sentirse tentado a preguntar si en pacientes con lum -
ción precisa, pero estrecha tanto el espectro de pacientes diabéti- balgia aguda (población), los relajantes musculares (intervención)
cos, que probablemente no encontremos ningún ensayo que haya sirven (resultado).
incluido pacientes con estas características. Sin embargo volvemos al mismo punto ya que preguntarse si una
Por lo tanto puede ser suficiente definir al paciente como diabéti- intervención "sirve" no es una buena manera de comenzar ya este
co tipo II con complicaciones. interrogante puede estar referido al alivio del dolor, a la disminu -

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ción del ausentismo laboral, al aumento de la satisfacción de los metría ósea anormal? ¿oen qué grado reduce la probabilidad de
pacientes, etc. una fractura futura una densitometría normal? ¿o tal vez usted ya
sabe las respuestas a estas preguntas y lo que en realidad quiere
Cuando queremos saber si una intervención es útil en algún saber es si un programa de rastreo aplicado en la población
sentido debemos formular cómo desearíamos que esa utilidad se reduce el riesgo de fracturas?
refleje en la vida real. Podría ser que los relajantes musculares
hicieran que el paciente pase de referir un dolor de seis puntos Con estos ejemplos acerca de preguntas que surgen con relación
sobre diez de intensidad a referir un dolor de cinco sobre diez. En a una prueba diagnóstica se hace evidente que la anatomía debe
ese caso, ¿significa que sirven? Por lo tanto, es fundamental pre- ser respetada.Veamos ejemplos de preguntas bien confeccionadas:
cisar qué nos importa como médicos cuando queremos saber si
algo sirve. Un modo de pregunta bien formulada con relación al E j e m p l o s : ¿en las mujeres post-menopáusicas (población) la
caso de la lumbalgia es el que sigue. presencia de una densitometría patológica (exposición/factor de
riesgo/test anormal) predice riesgo de fractura futura (resultado)?
Ejemplo: ¿en pacientes con lumbalgia aguda (población), los re - En las mujeres post-menopáusicas, la densitometría (exposición)
lajantes musculares (intervención) disminuyen la intensidad y/o es capaz de diagnosticar con buena especificidad y sensibilidad
duración del dolor de manera clínicamente relevante (resultado)? la presencia de osteoporosis (resultado)?;o bien, ¿en las mujeres
post-menopáusicas (población) la realización de densitometría de
Veremos varios escenarios clínicos y algunas de las preguntas rastreo (interevnción) disminuye el riesgo de fracturas?
que pueden formularse:
En ocasiones, al refelexionar sobre pruebas diagnósticas, ya cono-
Ejemplo: usted atiende a un varón de 50 años que ha sufrido un cemos las respuestas a todas estas preguntas y lo que en reali-
infarto agudo de miocardio (IAM) inferior sin complicaciones hace dad nos interesa saber es si esta estrategia es sustentable
tres meses. Al revisar las indicaciones observa que el paciente desde el punto de vista económico.
recibe betabloqueantes, aspirina, atorvastatina y enalapril. El pa -
ciente no era hipertenso y tiene una tensión arterial de 110/70. Ejemplo: ¿en las mujeres post-menopáusicas (población) la
Usted se pregunta acerca de la pertinencia de la indicación del realización rutinaria de densitometría (intervención) tiene un costo
enalapril: ¿en pacientes infartados (población) y comparado con por fractura prevenida que el sistema puede financiar (resultado)?
placebo, el enalapril (intervención y comparación) disminuye el
riesgo de reinfa rt o, ACV o m uerte (resultados de interés)?

Usted acaba de formularse una pregunta de terapéutica. Conclusión
En la misma consulta, el paciente relata síntomas de depresión y Las preguntas y respuestas deben estar integradas al proceso de
usted se pregunta acerca del pronóstico de los pacientes infa rt a - cuidado de los pacientes.Vale la pena aclarar que muchas veces
dos que además están deprimidos: ¿en los pacientes infa rt a d o s es difícil reconocer que uno no tiene la respuesta, y esta es muchas
(población), la depresión (exposición) es un factor de riesgo para veces la peor barrera para el aprendizaje. El desafío central es
el reinfarto o la m uerte (resultados de interés)? seguir haciéndonos preguntas.

Usted se ha formulado una pregunta sobre pronóstico.

Veamos un ejemplo sobre un método de diagnóstico: Resumen para llevar al consultorio
Ejemplo: usted se pregunta "cuán buena" es la densitometría ósea • El objetivo de la medicina basada en la evidencia es
(DMO) para el diagnóstico de osteoporosis.Es habitual escuchar intentar encontrar la mejor respuesta utilizando la fuente
la pregunta con el formato siguiente:¿"sirve la densitometría ósea?". de información más adecuada en cada caso y,en lo posi-
ble,con el menor esfuerzo.
El lector debe haberse dado cuenta que esta no es una bu e n a
manera de formularla debido a que detrás de esta interrogación • Muchas veces,especialmente cuando se trata de dé-
pueden, en realidad, coexistir diferentes inquietudes cuya respuesta ficits globales de información sobre algún tema, que
deberá buscarse de manera diferente ya que el tipo de estudio ide- llevan a preguntas generales, la mejor fuente de
al para responder cada una de esas inquietudes también es difer- información es un libro de texto actualizado.
ente.
• Cuando es necesario encontrar la mejor respuesta para
¿Qué quiere saber usted en realidad?; ¿le interesan las carac - una pregunta específica es importante destacar el buen
terísticas opera t i vas de la prueba diagnóstica con relación a la armado de la misma (paciente/población, intervención
biopsia de hueso para el diagnóstico de osteoporosis? ¿o le in - con o sin comparación y resultados).
teresa saber cuán bien predice una fractura futura una densito -

Dra. Karin Kopitowski [ Unidad de Medicina Familiar y Preventiva.Hospital Italiano de Buenos Aires ]

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