Crisis hipertensiva 2014 dr. ramos garay

MANEJO DE
CRISIS HIPERTENSIVA
C. M. RAMOS GARAY
Servicio de Emergencia Adultos - HNERM

DEFINICIONES
Crisis Hipertensiva
Elevación brusca de la presión arterial (PA).
Aunque no se trata específicamente en el reporte
JNC VII, los pacientes con una PAS mayor de 179
mmHg. ó una PAD superior a 109 mmHg. se define
generalmente como una "crisis hipertensiva".
Es una Emergencia o Urgencia hipertensiva.

DEFINICIONES
Emergencia Hipertensiva.
Elevación aguda de la PA con alteraciones orgánicas graves
(cardíaco, cerebral o renal). Suponen un riesgo de lesión irreversible,
amenazan la vida del paciente y requieren un descenso precoz de las
cifras de PA en el plazo de pocas horas con la administración de
tratamiento endovenoso a nivel hospitalario. Entre las EH se incluye
la eclampsia.
Urgencia Hipertensiva.
Elevación aguda de la PA en un paciente asintomático o con
síntomas inespecíficos que no implica una afectación grave de
órgano blanco y que, por tanto, no supone un riesgo vital inmediato.
Permite un tratamiento menos inmediato (horas-días) con
medicación oral y un abordaje inicial extrahospitalario.

DEFINICIONES
Presión Arterial Media.
La presión arterial media es la media
aritmética de los valores de las presiones
sistólica y diastólica.
PAM = 70 - 105 mmHg.
Hipertensión Esencial o Primaria.
S + 2D
3
Hipertensión sin una específica causa secundaria.
La hipertensión se define como una PAS mayor de 140 mmHg. o una
PAD mayor de 90 mmHg. en los pacientes con HTA conocida o de lo
contrario mediciones en dos o más oportunidades.
Hipertensión Secundaria.
Hipertensión relacionada a un proceso patológico, ejm, enfermedad
renal, efectos, interacciones o sobredosis de drogas; desorden
cerebro vascular, disección aórtica, preeclampsia, feocromocitoma,
interacciones de inhibidor de monoamina oxidasa, tormenta tiroidea.

DEFINICIONES
El Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y
Tratamiento de la Presión Arterial Alta (JNC-8) lo divide en tres grupos:

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Accidentes cerebrovasculares agudos
Edema pulmonar agudo / Insuficiencia
cardiaca congestiva
EncefalopatÍa hipertensiva
Hemorragia aguda intracerebral
Disección aórtica aguda
Insuficiencia renal aguda
Angina inestable / Infarto agudo de miocardio
Preeclampsia / Eclampsia

Crisis hipertensiva 2014 dr. ramos garay

OBJETIVOS
1. Diagnosticar y tratar en forma precoz y oportuna la
descompensación hipertensiva arterial.
2. Investigar, diagnosticar y tratar la causa que origina la crisis
hipertensiva.
3. Identificar, evitar y tratar los daños irreversibles de órganos
blancos.
4. Establecer los lineamientos en el diagnóstico y tratamiento del
paciente con crisis hipertensiva.
5. Disminuir la morbilidad y mortalidad en la crisis Hipertensiva.

EPIDEMIOLOGIA
 En el Perú: 3 regiones (Costa, Sierra y Selva) ……………. De
ellos solo 44,9% tenia conocimiento de su condición de
hipertensos.
 De estos 27,3% no recibía ningún tipo de tratamiento;
 EL 72,7% que recibía algún tratamiento, solo la mitad de ellos
(45,1%) están controlados y siguen un chequeo continuo.
 En conclusión, del total de hipertensos solo 14,7% estaba
adecuadamente controlado
Emergencia hipertensiva se produce en hasta en 2% de los
pacientes con hipertensión arterial (HTA).
Tratamiento farmacológico: 82,2%...IECA
12% ..calcio-antagonistas dihidropiridínicos
y luego otros hipotensores

FISIOPATOLOGIA
Estableciéndose el
ciclo
isquemia/emergencias
hipertensivas
El rápido desarrollo de
daño de órgano blanco
falla en el mantenimiento de la
normal autorregulación de los
lechos vasculares de órganos
(cerebro, riñón, retina y
corazón)
aumento abrupto de las resistencias vasculares
sistémicas.
vasoconstrictores
humorales
Los gatillos
específicos de este
fenómeno no son
conocidos.
deterioro clínico del
paciente.
necrosis fibrinoide de arteriolas.
depósito plaquetario
Conduciendo a una injuria
endotelial

MANEJO INICIAL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
- Diagnóstico diferencial
- Presentación clínica
- Evaluación del servicio de urgencias.
- Medición de la presión arterial

MEDICION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
1 Evite cafeína, cigarrillos y alcohol, por lo menos 30 minutos antes de la medición.
2 Mida la tensión con el horario y frecuencia recomendado por su médico,
preferiblemente al levantarse y antes de acostarse.
3 Siéntese cómodamente en una silla con respaldo por 3 a 5 minutos, sin hablar, antes
de efectuar la determinación.
4 Tenga a mano papel y lápiz; preferiblemente una hoja gráfica para el control de
tensión arterial.
5 Utilice el brazalete del tamaño adecuado para su brazo.
6 Coloque el brazalete en la posición correcta de acuerdo a las instrucciones del
equipo.
7 Mantenga su brazo a la altura del corazón mientras efectúa la medición,
preferiblemente sobre una mesa en una posición confortable COMPLETAMENTE
RELAJADO y SIN MOVIMIENTO MUSCULAR.
8 Repita la medición 2 veces con un margen de 2 minutos y anote en su registro el
promedio de las sistólicas y diastólicas respectivamente y compruebe los valores; si es
anormalmente alta o baja, consulte a su médico de inmediato.
9 Lleve su tensiómetro a la consulta para validarlo con el de su médico y comprobar
que las lecturas que arroja son correctas.

EXAMENES AUXILIARES DE EMERGENCIA
Test Utilitidad .
 Ex. De Orina Hipertensión Renovascular,
Síndrome Nefrótico,
Síndrome Nefrítico, Pre eclampsia
 Bioquímica y Electrolitos Hiperaldosteronismo,
Insuficiencia Renal.
 Electrocardiograma HVI. HAI. Arritmias. IMA.
 Biomarcadores Cardiacos Infarto de Miocardio.
 Rx. de Torax Edema Pulmonar Agudo.
Cardiomegalia, Coartación de aorta.
 Hemograma completo Anemia Hemolítica
Microangiopática.
 Dosaje de drogas en orina De muy limitada utilidad.
 Test de Gestación Posible pre eclampsia;
 TAC Cerebral Isquemia ó Hemorragia Cerebral.

Distinguir las Emergencias y Urgencias
Hipertensivas es importante para la elaboración de
un plan terapéutico.
Los pacientes con urgencia hipertensiva deben
tener su PA reducida entre las 24 a 48 h,
Los pacientes con Emergencia Hipertensiva deben
tener su PA disminuida, inmediatamente, aunque
no a niveles "normales".
el agente de elección para el tratamiento de la
emergencia hipertensiva, dependerá de la
presentación clínica del paciente

Accidente Cerebrovascular Isquémico
Datos convincentes indican que bajar la PA inmediatamente en
pacientes con accidente cerebrovascular conduce al empeoramiento
de los resultados neurológicos
PA severamente alta (es decir, PAS mayor que 220 mm Hg o PAD
mayor que 120 mm de Hg) se puede tratar con labetalol o nicardipina
intravenosa (IV), con el objetivo de una reducción del 10% al 15%.
En los casos refractarios, si la PAD se mantiene por encima de 140
mm Hg, nitroprusiato IV puede considerarse.
El objetivo es conseguir PAS de 180 mm Hg y diastólica de 105 mm
Hg.

Edema Pulmonar Agudo /
Insuficiencia Cardíaca Congestiva
La Nitroglicerina y / o Furosemida IV se dan comúnmente antes
de la llegada del paciente a urgencias.
Nitratos (nitroglicerina y nitroprusiato) son vasodilatadores que
actúan tanto en el sistema venoso y arterial. mejora la
hemodinámica en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Diuréticos de asa para tratar la insuficiencia cardiaca aguda
Otros incluyen IECA y antagonistas de la vasopresina.

Encefalopatía hipertensiva
El nitroprusiato de sodio suele brindarse a los
pacientes con este trastorno.
El objetivo de consenso de tratamiento a menudo
se indica reducción de un 20% a 25% de la PAM o
un PAD de 100 a 110 mg de Hg.

Hemorragia aguda intracerebral
Se trata de mantener la presión de
perfusión suficiente para el cerebro sin
empeorar la cantidad de la hemorragia.
El Nitroprusiato puede permitir la reducción
de la PA, pero se debe preveer una caída
en la presión de perfusión intracraneal.

Disección aortica
Analgesicos y/o narcóticos para el control del dolor
Beta- bloqueador IV (por ejemplo, esmolol), y nitroprusiato de control
de la PA.
Los antagonistas del calcio se consideran intervenciones de segunda
línea.
Objetivo reducción de la fuerza de las contracciones del ventrículo
izquierdo, vasodilatación sistémica, asi mejorará el flujo laminar y
disminuir la tensión en la pared aórtica.
PAS 100 a 120 mm Hg son ideales.

Angina Inestable
La nitroglicerina puede utilizarse para controlar los síntomas y
PA.
El uso de los bloqueadores beta orales es opcional, se pueden
dar en cualquier momento dentro de las primeras 24 horas de
la presentación.
Los IECA y calcio oantagonistas se opta para los pacientes con
hipertensión y disfunción ventricular izquierda o la congestión
pulmonar.
The Heart Association / American Colegio Americano de
Cardiología (AHA / ACC)

Insuficiencia renal
El riñón está íntimamente involucrado en la regulación
de PA y la hipertensión.
Es el órgano clave tanto para el mantenimiento y el
control de volumen del sistema renina-angiotensina.
se recomienda 130/ 80 mm Hg en pacientes con
insuficiencia renal
El tratamiento debe incluir IECA, especialmente en
pacientes aun sin hemodiálisis.

Nifedipina
sublingual debe
ser evitado.
Induce hipotensión,
ya que no pueden ser
bien tituladas o
controladas.

 Megan McKinnon, ;John M. O’Neill, Hypertension In The Emergency Department: Treat Now, Later, Or Not
At All EBMedicine.net • Emergency Medicine Practice. Volume 12, Number 6. June 2010.
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http://jama.jamanetwork.com/

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