Curso Upp Agscg Version Final
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Este documento presenta información sobre el manejo y prevención de las úlceras por presión (UPP). Define las UPP, discute su etiopatogenia y epidemiología, y describe objetivos como mejorar la calidad de vida y reducir la variabilidad en la práctica clínica. También cubre la valoración del riesgo de UPP, prevención, material necesario, y indicadores para medir la calidad del cuidado de UPP. El objetivo general es mejorar los cuidados de UPP.
Curso Upp Agscg Version Final
- 1. Manejo y Prevención j y de las UPPs
- 2. Vamos a hablar V h bl de lunares lilas de lunares lilas estos
- 4. Ahora unos minutos de lectura…
- 5. Introducción •Definición •Etiopatogenia •Epidemiología: Indicadores y costes Objetivos Valoración general y diagnóstico: •Algoritmo diagnóstico de las UPP Prevención de las UPP (NIC 3540) •Valoración del riesgo ó •Cuidados de la piel •Manejo de la presión •Nutrición •Algoritmo de prevención •Seguimiento de los pacientes de riesgo Material mínimo para la prevención y el tratamiento de las UPP Indicadores epidemiológicos y de calidad Cuidados de las UPP (NIC 3520)
- 6. Introducción
- 7. ¿Por qué se elabora una Guía de Práctica Clínica? La elaboración de cualquier guía de práctica Pertinencia Que sea una clínica tiene como necesidad de necesidad de finalidad la estandarización salud prioritaria de las actuaciones de los profesionales ante profesionales ante determinados problemas de salud Que la eficacia de los Que la frecuencia procedimientos de procedimientos de y gravedad con y gravedad con actuación de los que que se presenta el se puede disponer problema en el para hacer frente a medio en que se dicho problema sea realiza el trabajo elevada Factibilidad diario sea alta Magnitud Que la repercusión que Las úlceras por presión tiene dichos problemas en la problemas en la cumplen claramente l l población sea todos estos requisitos elevada Trascendencia
- 8. ¿Por qué son tan importantes las UPPs? Son una complicación frecuente en cualquier nivel asistencial especialmente en pacientes con problemas de problemas de unas 80.000 personas son atendidas movilidad y edad avanzada diariamente en España por presentar una UPP Prolongan la Prolongan la Tienen una Tienen una estancia hospitalaria con el consiguiente mortalidad directa atribuible de más de 600 pacientes “un 95% son evitables” aumento de los anuales costes sanitarios mejorando notablemente la j d bl l con los cuidados adecuados tienen un casi 15.000 prestados en cualquier nivel calidad de vida de las impacto personas en personas y familiares que las asistencial negativo cuidan. Andalucía directo para su directo para su salud “Implantar proyectos que impulsen y evalúen prácticas seguras en prevención de las UPP en pacientes en riesgo”
- 9. Existe otro argumento fundamental… la variabilidad la variabilidad de la práctica clínica El crecimiento desmedido de la información La incertidumbre profesional por la discrecionalidad de las decisiones clínicas individuales o los diferentes estilos de práctica
- 10. ¿ ¿Por donde empezamos? p
- 11. Empecemos por el principio…
- 12. ¿Como se define una Úlcera por Presión? Existen múltiples definiciones de las UPP “Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, p producida por presión prolongada o fricción entre dos p p p g planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él” MJ. Almendariz
- 13. ¿Como se produce una Úlcera por Presión? Cizalla fricción presión
- 14. Este se da por sabido….. Intensidad y duración I t id d d ió Tolerancia de los T l i d l de la presión tejidos Percepción Factores Factores Movilidad Actividad sensorial extrínsecos intrínsecos Humedad Nutrición Fricción y cizalla Edad Baja presión arterial Baja presión de aja presión de oxigeno
- 16. …ahora en serio Escaso desarrollo de estudios Diferentes enfoques metodológicos En 1999 Primer Estudio En 2001 Primer Estudio En 2005 Segundo Estudio Estudio Prevalencia 2010 epidemiológico realizado en epidemiológico realizado en nacional de Prevalencia nacional de Prevalencia Nacional de prevalencia Nacional de prevalencia (preliminares) la comunidad de La Rioja realizado por GNEAUPP realizado por GNEAUPP • 0,26% en los mayores de • 8,34% en atención • 9,11% en atención • 10.14% en hospitales 65 años domiciliaria domiciliaria • 12,3% en atención • 12,26% en hospitales de , p • 8,81% en hospitales , p • 8,91 % en hospitales , p domiciliaria agudos • 7,6% en centros • 10,9 % en centros • 7,35% en centros • 12,84% en instituciones sociosanitarios sociosanitarios sociosanitarios sociosanitarias • También se estimo el coste de la atención a las UPP en 435 mill. de euros anuales 435 mill de euros anuales
- 17. ¿Qué objetivos nos marcamos? Objetivo general: Objetivo general: • Mejorar los cuidados de las UPP Estos son los de la Objetivos específicos: Objetivos específicos: Guía de Práctica Clínica 1. Mejorar la calidad de vida 2. ↓ la variabilidad de la práctica clínica 3. Promover la adecuada utilización de las tecnologías sanitarias dudar leer p pensar aprender p Esto es lo que esperamos NOSOTROS
- 18. Antes de empezar…. Una cuestión Una cuestión metodológica
- 19. El sistema GRADE aumenta o disminuye el nivel disminuye el nivel de la misma considerando clasifica las otros elementos evidencias partiendo del • la calidad del estudio • la consistencia diseño del estudio • el tipo de evidencia generada (directa o indirecta)) ALTA • Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado estimado MODERADA • Es probable que nuevos estudios tengan un impacto en la confianza que tenemos y puedan modificar el resultado BAJA • Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos y puedan modificar el resultado MUY BAJA • El resultado no ha sido demostrado
- 21. Lo primero… Historia Historia Valoración clínica nutricional: MNA Esfera Esfera psicosocial Valoración Integral
- 22. ¿Que genera la Valoración? Un Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Deterioro de la integridad cutánea: estadios I‐II g Deterioro de la integridad tisular: estadios III‐IV
- 23. Los NIC y los NOC ya los pones tu en AZAHAR
- 24. Y si todavía no lo tienes claro…. Algoritmo de Diagnóstico
- 25. ¿alguna pregunta? g
- 27. Prevención de las Úlceras por Presión (NIC 3540) (NIC 3540)
- 28. Estas intervenciones permiten un abordaje completo del problema Valoración Cuidados Manejo de Nutrición del riesgo del riesgo de la piel de la piel la presión la presión
- 29. Valoración del riesgo 1 Inicialmente todas las personas deben ser consideradas “en riesgo” hasta ser valoradas adecuadamente Los cambios en el estado clínico (intervención quirúrgica, modificación de alguno de los factores de riesgo conocidos, cambio del cuidador habitual) requieren una nueva valoración del riesgo 2 La escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico de las enfermeras La escala EMINA es una alternativa en el contexto cultural español ya que presenta un alto valor predictivo
- 30. Escala Emina ® Escala de Braden
- 31. 3 Fuente: Registro, Valoración y Seguimiento Hospital Vega Baja Alicante
- 32. 4 registra el resultado de registra el resultado de la valoración del riesgo en la historia clínica debe ser completa y exacta identificando la identificando la escala utilizada y la puntuación obtenida b d
- 33. Cuidados de la Piel 1 La presión se concentra y es mayor en aquellas zonas de apoyo donde hay prominencias óseas subyacentes Nunca ignorar un enrojecimiento sobre una prominencia ósea (talones, sacro...) Mantenga la piel limpia y seca, y aplique cremas hidratantes Mantenga la piel limpia y seca y aplique cremas hidratantes
- 34. 2 Los AGHO posibilitan una óptima hidratación de la piel, favoreciendo el Los AGHO posibilitan una óptima hidratación de la piel favoreciendo el aumento de la circulación capilar, lo cual mejora las condiciones locales de la piel expuesta a isquemias prolongadas, siendo de gran utilidad en la prevención de las úlceras. Además algunos estudios encuentran l ió d l úl Ad á l t di t efectividad en el tratamiento de UPP de estadio I
- 35. 3 En las zonas de piel expuestas a humedad excesiva, se deben utilizar productos barrera excesiva, se deben utilizar productos barrera que no contengan alcohol y que protejan contra exudados y adhesivos (películas cutáneas de barrera no irritantes) • Al ser transparentes permiten seguir la evolución de la lesión Las pomadas de zinc pueden ser igual de eficaces • no permiten visualizar la piel • sólo se pueden retirar con productos oleosos. Su eliminación con agua o suero nunca es eficaz sino es con frotamientos intensos, que dañarán la piel f t i t i t d ñ á l i l
- 36. Manejo de la presión movilización protección cambios cambios local ante la posturales presión utilización de utilización de superficies especiales de j manejo de la presión
- 37. Movilización Un objetivo: mantenimiento del nivel de d l i ld actividad Si existe potencial : Si existe potencial : inicie la rehabilitación y derivación a fisioterapia
- 38. Cambios posturales los cambios posturales son tan necesarios como porque no hay recursos insuficientes Porque • posiciones ¿y Por qué? se hacen mal posiblemente iatrogénicas é • en muchos Porque está pacientes de contraindicado cuidados cuidados intensivos
- 39. ¿Qué hacer? Sigue las recomendaciones de Sigue las recomendaciones de salud laboral sobre manejo de pesos y cargas de pesos y cargas ¡Qué NO ERES Iñaki Perurena! Iñaki Perurena!
- 40. ¿Qué NO hacer? Básicamente, todo aquello que empeore que empeore la situación del paciente d l Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio evitando el contacto directo de las prominencias óseas entre sí
- 41. Un Inciso… La posición de sedestación disminuye la superficie de apoyo aumentando la superficie de apoyo aumentando la presión resultante y multiplicando el riesgo de aparición de UPP i d i ió d UPP Entonces… Todo paciente en riesgo que necesite una SEMP en decúbito necesite una SEMP en decúbito “sobre todo” la necesita para estar sentado
- 43. SEMP Superficies especiales de manejo de la presión S fi i i l d j d l ió Toda superficie que presenta propiedades de reducción o alivio de la presión sobre de reducción o alivio de la presión sobre la que puede apoyarse una persona totalmente Algunas superficies reducen el efecto de fricción y de cizallamiento f i ió d i ll i t En personas de riesgo bajo, se recomienda p g j , utilizar superficies estáticas En personas de riesgo medio o alto, se En personas de riesgo medio o alto se recomienda utilizar superficies dinámicas
- 44. Se pueden clasificar en…. Estáticas • Actúan aumentando el área de contacto con la persona Actúan aumentando el área de contacto con la persona • Cuanto mayor sea la superficie de contacto menor será la presión que tenga que soportar • Puede ser de espumas de poliuretano especiales, fibras l l fb siliconizadas, silicona en gel, viscoelásticas, etc. Dinámicas • Permiten variar de manera continuada los niveles de presión de las zonas de contacto del paciente con la superficie de apoyo f d
- 45. SEMPs Estáticas Espuma de alta densidad Espuma de alta resilencia conformada Látex 100% Espuma Viscoelástica Funda de Poliuretano verde termosellada d d li d ll d Funda de Poliuretano azul con cremallera Funda de Poliuretano blanco con cremallera Funda de Algodón listado
- 46. SEMPs Dinámicas Colchoneta Alternante de Aire de Celdas Pequeñas Colchoneta Alternante de Aire de Celdas Medianas Colchoneta Alternante de Aire de Celdas Grandes Colchón Alternante de Aire de Celdas Medianas Colchón Alternante de Aire de Celdas Grandes Colchón Alternante de Aire de Celdas Grandes
- 48. Una apreciación final… Poner sólo el colchón antiescaras P sólo l l hó ól ti sólo sirve para p aliviar nuestra conciencia i i …. Y si sale una úlcera, no ha sido por nuestra CULPA
- 51. Protección local ante la presión los AGHO y los apósitos con capacidad de manejo de la presión capacidad de manejo de la presión pueden ser de gran utilidad
- 52. Vigilar cualquier situación en la que los dispositivos utilizados en la p persona puedan provocar problemas relacionados con la presión y p p p p y rozamiento sobre una zona de prominencia o piel y mucosas Sondas tiras de mascarillas tubos orotraqueales q Gafas nasales máscaras de presión positiva Catéteres Yesos y férulas sistemas de tracción dispositivos de inmovilización y sujeción dispositivos de inmovilización y sujeción
- 53. Nutrición nutrición e hidratación son elementos nutrición e hidratación son elementos clave para la prevención y cicatrización de las UPPs cicatrización de las UPPs no sólo favorece la cicatrización sino que puede evitar la d l aparición de las UPPs y algunas complicaciones algunas complicaciones locales como la infección De acuerdo con la literatura, existe una relación directa entre la malnutrición y la aparición de UPP
- 54. Por eso, lo primero tiene que ser… Realizar una valoración del estado nutricional y estado nutricional y revalorarse de manera periódica y registrarlo l Si el paciente lo requiere, se debe dar soporte nutricional
- 55. Pero existen una gran barrera…. Existe un componente histórico tradicional en la práctica…. “Toda la vida se ha hecho así” “Toda la vida se ha hecho así” “Siempre se ha hecho así” “Llevo ... años haciéndolo y ahora vas a “Llevo años haciéndolo ... y ahora vas a venir tu a decirme a mi” La Práctica basada en la cronoevidencia (Torra i Bou 2007 ) Sin embargo, algunas son verdaderas intervenciones Este paradigma ha sido demostrado incluso en demostrado incluso en iatrogénicas animales…
- 56. Intervenciones iatrogénicas Las dos más frecuentes… Poner vendas elásticas p en las taloneras de prevención Recomendar flotadores y rodetes para la prevención
- 57. Situaciones a evitar masajear las prominencias óseas dar friegas de alcohol‐colonia sobre dar friegas de alcohol colonia sobre la piel usar apósitos adhesivos que “no se ói dh i “ retiran por estar bien pegados” sentar a pacientes sin capacidad de reposicionarse y sin SEMP incorporar el cabecero de cama y los decúbitos laterales de la persona más de 30 de inclinación más de 30º de inclinación arrastrar a la persona sobre la cama al levantarlo sin incorporar el cuerpo levantarlo sin incorporar el cuerpo
- 58. A modo de resumen Algoritmo de Prevención
- 60. Cuidados de la Úlcera por por Presión Aspectos generales del manejo local de la lesión
- 61. Mi paciente YA tiene una úlcera p ¿Y ahora qué hago? éh ?
- 63. Al realizar la valoración tenemos que determinar…. Ubicación de la lesión Estadio • Según el sistema de clasificación del GNEAUPP Dimensiones de la úlcera Dimensiones de la úlcera • se expresará en centímetros la longitud y la anchura Tipo de tejido existente en el lecho • granulación, esfacelado y/o necrótico seco (duro) o necrótico húmedo (blando) Existencia de tunelizaciones, excavaciones o fístulas Existencia de tunelizaciones, excavaciones o fístulas Grado de exudación Signos clínicos de infección g • exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre, etc Dolor • id ifi d i l identificando si el paciente relaciona el dolor con la lesión, los cambios i l i ld l l l ió l bi de la cura, etc Estado de la piel perilesional • si está íntegra, lacerada, macerada, reseca, etc Antigüedad de la lesión
- 65. ¿En que estadio está esta lesión?
- 66. ¿En que estadio está esta lesión?
- 67. Según el sistema de clasificación del GNEAUPP
- 68. Estadio I Alteración observable en la piel integra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede p p presentar tonos rojos, azules o morados. j En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: • Temperatura de la piel (caliente o fría) • Consistencia del tejido (edema, induración) • y/o sensaciones (dolor, escozor)
- 69. Estadio II Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. d i b Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, abrasión ampolla o cráter superficial
- 70. Estadio III Pérdida total del grosor de la g piel que implica lesión o necrosis del tejidoj subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por lla f fascia subyacente i b t
- 71. Estadio IV Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, j hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). articular etc ) En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o i i trayectos sinuosos
- 72. Ahora que lo tenemos claro… ¿ q ¿En que estadio está esta lesión?
- 73. Si te quedaste con ganas de mas… http://www.puclas.ugent.be/puclas/esp/ h // l b / l / /
- 74. Si ya has terminado de hacer la Valoración de la UPP…
- 75. Regístrala!!!! Evoluciónala!!!!
- 77. 1 El agua hervida y enfriada es una alternativa viable como solución limpiadora a falta de solución salina normal o agua potable de grifo 2 3 Los antisépticos son productos citotóxicos que lesionan el tejido sano, y retrasan la cicatrización. Además se han descrito en su uso reiterado problemas sistémicos por su absorción Considerar la utilización de antisépticos exclusivamente en aquellos casos en los que se requiera controlar la carga bacteriana, como por ejemplo en la toma de muestras para cultivo
- 78. 1 Las bacterias y el exudado Las bacterias y el exudado procedentes de las heridas pueden provocar una cicatrización tórpida y consecuentemente molestias para la persona para la persona Si demostrada la relación entre el elevado número de bacterias y la imposibilidad de curar ?! casos de bacteriemia persistente a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado que no se han d d h resuelto hasta haber desbridado la úlcera No N
- 80. 1 Para decidir la técnica a utilizar a a dec d a téc ca a ut a características de la lesión (tipo de lesión (tipo de valorar la situación posibilidades de problemas y tejido, profundidad, general de la curación del expectativas de vida beneficios localización, persona proceso presencia de dolor y signos de infección) 2 3 Los ét d d d b id L métodos de desbridamiento son compatibles entre sí, recomendándose lla i t tibl t í dá d combinación de varios de ellos para hacer más eficaz y rápido el proceso
- 81. Desbridamiento Quirúrgico Consiste en la retirada completa de tejido necrótico realizada en una sola sesión, en quirófano o sala quirúrgica bajo anestesia • Escaras gruesas y muy adherentes • Con abundante tejido desvitalizado de lesiones extensas y/o Con abundante tejido desvitalizado de lesiones extensas y/o profundas Está indicado en • Úlceras de localizaciones especiales g p • Lesiones con signos de celulitis o sepsis, siendo este último caso considerado de necesidad urgente de desbridamiento Recomendaciones de:
- 82. Desbridamiento Cortante Definido como el realizado a pie de cama, retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable. y j Se realiza con Este método de Hay que tener especial yq p instrumental estéril y instrumental estéril y desbridamiento está desbridamiento está Puede valorarse la precaución en personas extremando las medidas contraindicado en utilización de con coagulopatías o de asepsia, dado que es úlceras no cicatrizables antisépticos tratadas con una fase de especial por insuficiente aporte anticoagulantes proliferación bacteriana proliferación bacteriana vascular en la zona. vascular en la zona Dada la posible aparición de dolor en esta técnica, es conveniente la aplicación de medidas de control del dolor, generales y locales
- 83. Existe un DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO específico p p para desbridamiento cortante desde Julio de 2008 Que se encuentra en la página web del SSPA á
- 84. Desbridamiento Enzimático Es un método selectivo selectivo combinable con otros métodos Este método está basado en la aplicación local de enzimas la aplicación local de enzimas exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, papaina‐ urea, etc.) que funcionan de forma sinérgica con las enzimas endógenas, Se recomienda degradando la fibrina, el aumentar el nivel de Su acción puede ser humedad en la herida neutralizada en neutralizada en colágeno desnaturalizado y la colágeno desnaturalizado y la para potenciar su acción contacto con algunas elastina. y proteger la piel soluciones jabonosas, periulceral con películas metales pesados y de poliuretano o algunos antisépticos pomadas de óxido de pomadas de óxido de (povidona yodada) zinc, por el riesgo de maceración.
- 85. Desbridamiento Autolítico Las escaras secas pueden ser eliminadas mediante apósitos que proporcionen un El desbridamiento autolítico ambiente húmedo que facilite la autolisis. se favorece con la aplicación se favorece con la aplicación de cualquiera de los apósitos Entre ellos podemos destacar los concebidos en el principio de hidrocoloides y los hidrogeles. cura en ambiente húmedo Es un método de elección cuando no pueden ser utilizadas otras fórmulas y muy favorecedor en combinación con desbridamiento cortante y enzimático. Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Generalmente es bien aceptado por la persona. No requiriere habilidades clínicas especiales. Presenta una acción más lenta en el tiempo Su uso inadecuado puede provocar maceración de la piel perilesional
- 86. Desbridamiento por larvas • Es una terapia en la que se utilizan larvas estériles criadas en ia de laboratorios especiales de la mosca Phaenicia sericata para limpiar tejidos necrosados de heridas provocando una miasis controlada p j p ia larval terapi • Las larvas de este insecto se alimentan tan sólo del tejido muerto, evitando el tejido intacto, estimulando además la cicatrización. • Pueden aplicarse directamente sobre la herida, o confinadas en una ía l, gusanos o Biocirugí bolsa de espuma polivinílica o gasa nocida • Los jugos digestivos y otras sustancias se distribuyen sobre la herida y el tejido necrótico licuefacto retorna a través de la gasa bién con como terapi B • Esta variante de la terapia es más aceptada por los pacientes y personal sanitario • Las larvas limitan o eliminan la carga bacteriana de las heridas mediante o Tamb una acción mecánica y por proteínas específicas ió á i t í ífi (defensinas y seraticinas), así como por las propias enzimas digestivas
- 87. A modo de resumen… • Riesgo de • Selectivo sangrado • Riesgo de • Consentimiento maceración informado Desbridamiento Desbridamiento cortante enzimático Desbridamiento Desbridamiento quirúrgico autolítico • Riesgo quirúrgico • Mas lento • Muy extenso • Muy efectivo • Muy selectivo Muy selectivo • Menos agresivo
- 88. Manejo de j la Carga Bacteriana la colonización bacteriana y la curación de las úlceras por presión
- 89. Manejo j de la Infección I f ió
- 90. Para empezar Para empe ar PONTE GUANTES NO HAY ESTUDIOS QUE APOYEN LA NECESIDAD de cambiar los guantes cuando se cuidan varias lesiones de una misma persona Debe lavarse las manos y cambiarse los guantes entre pacientes
- 91. Para continuar P ti EVITA QUE SE EVITA QUE SE ENSUCIEN Evita la exposición de la herida a agentes contaminantes externos porque producen un aumento de la colonización bacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presión bacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presión
- 92. …Pero esto sigue oliendo mal Pero esto sigue oliendo mal
- 93. EFICACIA ANTIMICROBIANA Gran espectro de gérmenes, Escasas resistencias bacterianas, incluidos multiresistentes. aunque pueden ocurrir TOXICIDAD HIPERSENSIBILIDAD Directa relación a la larga g En humanos, es muy b j E h baja. exposición a sales de plata CANTIDAD DE PLATA No hay evidencias d N h id i de qué é Hay estudios Hay estudios que dicen quela cantidad total de plata presente en un apósito apósito de plata es más eficaz. influencia la actividad antimicrobiana.
- 94. …antes de seguir t d i
- 95. • Presencia de bacterias que no se multiplican. Esta es una condición p CONTAMINACIÓN Ó normal en heridas crónicas y no contribuye a un retraso en la cicatrización • Presencia de microorganismos que COLONIZACIÓN se multiplican y que comienzan a COLONIZACIÓN CRÍTICA COLONIZACIÓN CRÍTICA CRÍTICA ocasionar d ñ l i daños locales en el t jid l Retrasan la cicatrización l tejido. • La cicatrización se ve afectada debido a que las bacterias han INFECCIÓN invadido el t jid se están i did l tejido, tá multiplicando y generan una reacción en el huésped. •capa de microorganismos que se BIOFILMS adhieren a la superficie de una estructura, orgánica o inorgánica, a , g g , INFECCIÓN BACTERIANOS través de los polisacáridos que secretan.
- 96. Todas las UPP se consideran inicialmente contaminadas o colonizadas contaminadas o colonizadas Es muy frecuente encontrar una elevada carga bacteriana, sin p presentar los signos g típicos de la infección ( (dolor, eritema, calor, etc)
- 97. Las lesiones en esta fase de “colonización crítica” deben tratarse como si estuvieran í ”d b infectadas Aunque no existe u que o e s e ningún producto que sirva para todas las fases de todas las fases de la herida, de elección son los que contienen que contienen El tiempo necesario para descontaminar El tiempo necesario para descontaminar plata una herida se calcula entre 1 y 2 semanas p de tratamiento con el producto de manejo j de la carga bacteriana
- 98. ¿Cuando se usan antibióticos? ¿Cuando se usan antibióticos?
- 99. Si precisa uso Tiene un gran Los antibióticos de antibióticos de antibióticos espectro, es espectro, es sistémicos locales el eficaz frente a utilizados producto de Gram‐positivos, tópicamente elección es la Gram‐negativos pueden sulfadiazina lf d y algunas l producir d argéntica. variedades de resistencias hongos y tiene cruzadas, por lo muy pocas que su uso local local repercusiones está sistémicas. contraindicado.
- 100. ASPIRACION PERCUTÁNEA • Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras , abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias FROTIS DE LA LESIÓN MEDIANTE HISOPO • Todas las UPP están colonizadas.No deberán usarse para cultivo, muestras de líquido obtenido mediante frotis de la herida porque pueden detectar sólo los contaminantes de superficie y pueden p q p p yp no reflejar la verdadera fuente de infección. BIOPSIA TISULAR • Es un procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica, pero generalmente restringido su uso a la atención especializada.
- 102. Tranquilos…. Que hoy también Q h bié nos tomamos un nos tomamos un
- 104. 1 A nivel local la aplicación de g p geles de opiáceos como el hidrogel de Clorhidrato de Morfina (en concentraciones de 1mg mórfico para 2gr de Hidrogel ha Hidrogel) demostrado eficacia El uso de analgésicos tradicionales previos a la cura suele ser poco eficaz y los últimos estudios abogan por la nula utilidad de esta intervención porque alcanzan sus picos analgésicos de forma lenta (ya sean usados por vía oral o parenteral) no consiguiendo concentraciones plasmáticas inmediatas para el procedimiento. Si se usan, deben de darse con la suficiente antelación d l fi i t t l ió
- 105. 2 Realizar CAH reduce el número de cambios de apósitos y el dolor La protección de la piel perilesional es efectiva como técnica analgésica Establecer un horario reglado para realizar las curas para que el manejo de la medicación oral sea lo más efectiva posible, humedecer la zona antes de la retirada del apósito para disminuir el dolor, el sangrado y no dañar la zona perilesional
- 106. Cura en ambiente húmedo manejo del exudado, elección de apósito y cuidados de la piel perilesional
- 107. Intentar curarla con la mejor evidencia disponible Intentar curarla con la mejor evidencia disponible usando el arsenal terapéutico del que dispongo
- 109. ¿Por qué? ¿Por qué? Los productos para el tratamiento de upp basados en cura en ambiente húmedo tienen mayor efectividad clínica tienen mayor efectividad clínica (cicatrización) que el tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco) El coste del tratamiento de upp con productos basados en ambiente húmedo (hidrocoloides y espumas de poliuretano) es menor que el del tratamiento g ( tradicional con gasa (ambiente seco))
- 110. ¿qué producto q p utilizo? Tipo de Equilibrio Piel Exudado Tejido Microbiano Perilesional T I M E Tissue Ti Infection I f ti Moisture M it Exudate E d t
- 111. Tip de T ido po d Tej o T issue • Si la lesión tiene tejido desvitalizado l l ó d d l d (esfacelos o necrosis) valore la utilización de distintos sistemas de desbridamiento • Los apósitos basados en la cura húmeda favorecen el desbridamiento autolítico, favorecen el desbridamiento autolítico pero éste es más lento que otros, aunque éstos no son excluyentes entre si éstos no son excluyentes entre si
- 112. e uda o exu ado E xudate •LLos alginatos y las hidrofibras son productos con alta l i t l hid fib d t lt capacidad de absorción para ser introducidos en el interior de la lesión sin que tengamos evidencias de que uno sea mejor que otro • Para cubrirla, los apósitos hidropoliméricos han demostrado una mayor capacidad de absorción del exudado que los una mayor capacidad de absorción del exudado que los apósitos hidrocoloides • Valore si tiene necesidad de controlar la humedad asociada sin secar el lecho de la úlcera l l h d l úl • la humedad y/o la irritación química (sudor, la orina o las ) p heces) vuelven la piel vulnerable , alterando la barrera protectora, haciéndola más frágil y aumentando la probabilidad de que se rompa
- 113. lo alizaci n ión • La localización de la lesión es otro l l ó d l l ó elemento a considerar • Si la lesión está en zonas sometidas a altas presiones valore las espumas a altas presiones valore las espumas de poliuretano que han demostrado oca su eficacia en la reducción de la misma tanto in Vitro como in Vivo
- 114. tiem del c ador mpo cuida r • El tiempo de cuidados suele ser el l d d d l l elemento más elevado en el coste de tratamiento de las lesiones • Además el minimizar los cambios Además el minimizar los cambios supone mejorar la calidad de vida del paciente, de los cuidadores y de la i t d l id d d l lesión ya que se disminuye el trauma originado por dichos cambios
- 115. Intentar evitar usar todo aquello con poca evidencia siempre que el arsenal terapéutico del evidencia siempre que el arsenal terapéutico del que dispongo me lo permita
- 116. 1 Si no rellenamos las lesiones profundas corremos el riesgo de que estas cierren en falso o se abcesifiquen, pero sin caer en la sobrecarga de producto sobre la herida. Puede aumentar la presión sobre el lecho provocando lesiones tisulares sobreañadidas Si tenemos que rellenar usaremos preferiblemente hidrofibra o alginatos
- 117. 2 Evitaremos lesionar la piel circundante y la aparición de maceración. La colagenasa pueden lesionar la zona perilesional L l d l i l il i l Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones se pueden utilizar peliculas barrera no irritantes La piel perilesional debe ser considerada en la selección del producto. • Un adhesivo demasiado fuerte provocaría lesiones en el cambio / retirada. • La retirada de los apósitos hidrocelulares es más fácil que los hidrocoloides Valore la utilización de películas de poliuretano transparentes o pomadas de base de óxido de zinc
- 118. Tipo de Tejido Lesión con Piel Lesión profunda tunelizada Lesión con tejido Lesión superficial con o cavitada con tejido de Integra tejido de granulación granulación desvitalizado Hidrocoloide Ácidos grasos ( exudado escaso o nulo) p g hiperoxigenados Hidrocoloide (para exudado escaso o nulo) Hidrocelular (para exudado moderado o abundante y/o ver manejo de la reducir la presión) Hidrocoloide g carga bacteriana (para fricción) Hidrocelular Rellenar con hidrogel (para exudado (exudado escaso/nulo) moderado o moderado o Hidrocelular (para abundante y/o fricción y presión) reducir la Rellenar con alginato o hidrofibra (exudado Si presión) moderado/abundante) ¿Aumento del d l exudado, dolor o ¿Mejoría? decoloración? Si No colágeno sólo o No MEDIDAS PREVENTIVAS asociado a proteasas
- 120. La Práctica basada en la cronoevidencia (Torra i Bou 2007 ) “Toda la vida se ha hecho así así” “Siempre se ha hecho así” “Llevo ... años haciéndolo ... y ahora vas a venir y ahora vas a venir tu a decirme a mi” Práctica basada en la probatura “Una vez probé y me funciono y entonces lo uso... f “O no me funciono una vez y ya no lo uso...” La Práctica basada en las La Práctica basada en las gónadas
- 123. Seguimiento de los pacientes con úl úlceras por presión ió
- 124. El primer elemento a considerar por la situación de la persona y la persona y Buscar siempre el mayor confort para el paciente y los Buscar siempre el mayor confort para el paciente y los sus objetivos familiares terapéuticos Seleccionar el producto que permita espaciar al máximo la cura, respetando las condiciones óptimas de la lesión El seguimiento de las lesiones y la frecuencia de Por la cura de las cura de las El exudado será el que condicione la frecuencia de cambios El exudado será el que condicione la frecuencia de cambios mismas estará lesión condicionada Si los cambios hay que hacerlos con frecuencia inferior a los 2‐3 días se recomienda modificar el producto de p tratamiento por otro de mayor absorbencia si no se controla y se asocia a otros signos, valorar la Por el posibilidad de que se ncuentre en situación de colonización producto crítica Si la lesión tiene una elevada carga bacteriana o signos claros de infección, la limpieza y desbridamiento debe Si se asocia a productos para el manejo de la carga hacerse a diario h di i bacteriana, como apósitos de plata, la revisión de la lesión debería hacerse como máximo cada 48‐72 h En el caso de optar por antibióticos tópicos, el cambio En el caso de optar por antibióticos tópicos el cambio deberá realizarse en función de la vida media del mismo
- 125. Al monitorizar la evolución de las úlceras por presión hoy que tener en cuenta: Las úlceras por presión cicatrizan Las UPPs no revierten el hacia una menor profundidad, pero estadio. Una úlcera de no se produce una sustitución del estadio IV no puede pasar músculo, tejido celular subcutáneo, o músculo tejido celular subcutáneo o a ser de estadio III, estadio a ser de estadio III estadio dermis destruidos hasta que no tiene II y/o consecuentemente lugar la reepitelización estadio I. Una úlcera de estadio U úl d t di IV que ha cicatrizado el lecho ulceral es debería ser clasificada rellenado por tejido como una úlcera de como una úlcera de de granulación d l ió estadio IV cicatrizada (cicatriz) y no como una úlcera de estadio 0.
- 126. Para determinar la evolución de la lesión… el mejor sistema es la Indice PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) Comité Consultivo Nacional (Norteamericano) de Úlceras por Presión Escala de Curación de las Úlceras por Presión
- 127. material mínimo a disponer para la prevención y material mínimo a disponer para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión
- 128. Ácidos Grasos Á d Apósito de plata ó d l Apósito alginato ó l Apósito de ó d Hiperoxigenados • Primer escalón en el cálcico hidrofibra tratamiento de las • Para lesiones • Para lesiones • Para la prevención lesiones con signos g exudativas, exudativas exudativas, exudativas de las úlceras por de colonización especialmente especialmente presión. crítica o infección profundas o profundas o • Hay sugerencias de cavitadas. cavitadas efectividad también • Por su carácter Por su carácter en el tratamiento de lt t i t d hemostático tras un lesiones en estadio I desbridamiento cortante con sangrado
- 129. Apósito de Espuma de Apósito de Esp ma de Apósito ó Colagenasa l Colágeno sólo o lá ól Poliuretano (también denominados hidrocoloide • Para el asociado a Hidrocelulares o Hidropoliméricos) • Para lesiones desbridamiento moduladores de superficiales o superficiales o enzimático las proteasas las proteasas •Para la prevención sobre prominencias óseas o zonas profundas (en este sometidas a presión y/o casos, asociado a • Como segundo fricción otros productos que escalón de •Para lesiones superficiales o rellenen la cavidad y y tratamiento en profundas (en este caso, profundas (en este caso lesiones, sin signos l i i i asociado a otros productos sólo cuando el que rellenen la cavidad, exudado sea escaso de colonización especialmente si existe o nulo) crítica, que no exudado moderado‐ mejora y que puede abundante) deberse a una deberse a una cronificación de la fase inflamatoria
- 130. Hidrogel de Hid ld Películas de P lí l d Pomadas de P d d Sulfadiazina S lf di i estructura amorfa Poliuretano Óxido de Zinc argéntica • Para lesiones poco Transparente • Como segundo escalón • Para la protección de la exudativas profundas o en el tratamiento de las • Para la protección de la Para la protección de la piel perilesional o zonas piel perilesional o zonas cavitadas. Para el it d P l lesiones con signos de l i i d piel perilesional o zonas sometidas a humedad desbridamiento colonización crítica o sometidas a humedad constante o frecuente autolítico y ayuda del infección, si no ha enzimático si se asocia a constante o frecuente • Las pomadas de óxido mejorado con la colagenasa • La ventaja de las de zinc deben ser limpieza, el Películas de Poliuretano Películas de Poliuretano retiradas retiradas desbridamiento y el uso desbridamiento y el uso estriba en permitir vez completamente con de plata. la lesión y ser de fácil productos de base • Considerar como primer retirada oleosa, antes de escalón de tratamiento aplicadas de nuevo para las quemaduras
- 131. Aspectos l Legales relacionados con las UPPs
- 133. Por un lado….
- 134. las úlceras por presión ya no son… Inherentes a la I h t l edad avanzada Un proceso p o a situaciones o a situaciones banal de terminalidad e inmovilidad e inmovilidad Una situación Una situación inevitable …ya que
- 135. Hay En las de En los casos de consenso menor riesgo mayor riesgo de la comunidad id d la conjunción de cuidados científica a través de simplificadas individualizados, adecuados en tiempo y forma de d que… pautas de cuidados y pa tas de c idados arsenal técnico básico (establecidos de acuerdo a ( t bl id d d las directrices vigentes basadas en las últimas evidencias disponibles) utilización de superficies especiales para el manejo de la para el manejo de la presión de mayores prestaciones las UPP se pueden otras ayudas técnicas evitar prácticamente (para la reducción de la presión, fricción, la presión fricción en su totalidad (95%) adecuada movilización)
- 136. Por otro lado….
- 137. la responsabilidad de los cuidados descansa en el profesional de enfermería (diplomado y auxiliar)
- 138. Sin embargo…. afectación explícitamente lí it t negativa en la prevención y ió Los “estimulantes” tratamiento de las bajos salarios bajos salarios la falta de personal la falta de personal presentes en UPP muchos escenarios asistenciales disminución disminución en la prestación la presencia de la presencia de de cuidados de cuidados la excesiva de calidad profesionales poco rotación de éste cualificados
- 139. Y esto no lo decimos nosotros…. “En Andalucía, el grado de implantación en la práctica clínica habitual de instrumentos para el cuidado preventivo y de tratamiento de las UPP, como son los protocolos, escalas e indicadores epidemiológicos, así como la documentación escrita de estos cuidados, es aún insuficiente en los tres ámbitos de atención estudiados: Atención Primaria Primaria, hospitalaria y socio-sanitaria” Pancorbo PL.; García Fernández. FP.;López Medina IM; López Ortega J. Protocolos y documentación de los cuidados de prevención y tratamiento de las úlceras por presión: análisis de la i l situación en A d l í G ió Andalucía. Gerokomos 200 16 (4) 219 228 k 2005; (4): 219-228
- 140. Por último….
- 141. La Mala Praxis: la actuación L M l P i l t ió profesional inadecuada Se produce, precisamente, cuando el sanitario realiza su actividad sin ajustarse a la Lex Artis “Diligencia empleada por el buen especialista que Diligencia empleada por el buen especialista, que se deriva de su específica preparación científica y práctica, siempre desde la óptica del estado actual de la ciencia Sentencia del Tribunal Supremo de la ciencia”. Sentencia del Tribunal Supremo 923/1999 (sala de lo civil), de 10 de noviembre
- 142. Si agitamos el cóctel….
- 143. La aparición de una UPP genera Civil responsabilidad… Penal Social Lo que a su vez genera… genera Aumento de reacciones, reclamaciones y denuncias, ante la falta de prevención o un tratamiento inadecuado
- 144. Protocolo para la Protocolo para la Las UPP como Historia clínica, prevención y el biomarcadores de Historia clínica de tratamiento de las UPP maltrato o abuso en enfermería y Registros y g como responsabilidad como responsabilidad ancianos específicos para UPP del centro La prescripción Las UPP como causa de Altas hospitalarias y enfermera en las enfermera en las Ingreso hospitalario UPP úlceras por presión Responsabilidad por Consentimiento falta del material informado antes de la informado antes de la adecuado para la aplicación de una prevención y el técnica tratamiento de las UPP
- 145. Responsabilidad por El carecer de medios no exime falta del material f l d l i l de responsabilidad al personal d bilid d l l adecuado para la p prevención y el y tratamiento de las UPP Para que el personal no sea considerado responsable de la p falta de medios deberá poder demostrar que ha p puesto todo en su mano para la p provisión del material adecuado y de que éste se halla en condiciones de buen funcionamiento
- 146. Conclusión…. La receta para evitar problemas… Cuidados Cuidados basados en la Formación mejor mejor evidencia p disponible Implantación de Registro de protocolos y t l los Cuidados l C id d GPC
- 147. "Que dos y dos sean Q necesariamente cuatro, es una opinión que muchos compartimos. compartimos Pero si alguien sinceramente piensa otra cosa, que llo di diga. A í no Aquí nos asombramos de nada” d ” Antonio Machado
- 150. Caso Clínico 1 Braden 10 Exudado muy abundante
- 151. Caso Clínico 2 Braden 12 Incontinencia mixta Pañales