Mod 5
- 1. GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD Gestión de Riesgos Y Seguridad del Paciente Dr. Luis Humberto Legua García luislegua@yahoo.com
- 2. Paradigmas en la Asistencia Sanitaria HACER HACER CORRECTAMENTE HACER LAS HACER LAS HACER MEJOR CORRECTAMENTE LAS COSAS COSAS A COSAS LAS COSAS LAS COSAS CORRECTAS EN MENOR COSTO CORRECTAMENTE CORRECTAS UN ENTORNO SEGURO MEJORA MEJORA EFICIENCIA EFECTIVIDAD CALIDAD CONTINUA SEGURIDAD CLINICA DECADA 70 DECADA 80 DECADA 90 2000 +
- 5. Mapa de la Adversidad Médica (Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984) Hospitalizaciones EVENTOS ADVERSOS El 58% de los eventos adversos son evitables, producidos por error. El 2,6% del total de eventos adversos resultan en muerte 58% por error 27,6% por negligencia
- 6. Modelo de Reason: Queso Suizo Fallas activas Cometidas por las personas que están en contacto directo con paciente o sistema Fallas latentes Son las graves fallas en el diseño y organización que estaban presentes mucho antes de que se produzca el accidente.
- 8. Errar, es parte de la condición humana: No podemos cambiar la condición humana, pero sí podemos cambiar las condiciones en las que el humano trabaja. James Reason BMJ Volume 320 18 March 2000
- 9. Casi errores Efectos adversos Evitables Inevitables Incidentes Negligencias Riesgos Litigios y demandas Asistenciales J. Aranaz y C. Aibar. MSC. España
- 10. Evento Adverso en Salud NEUMONIA EN UN PACIENTE TRAS CIRUGIA Causa: cirugía compleja y mal Causa: falta de asepsia en estado del paciente lavado de manos o instrumental Evento adverso Evento adverso No prevenible Prevenible
- 11. Qué es una Cultura de la Seguridad • Conciencia de que las cosas pueden ir mal. • CAPAZ de reconocer errores – Aprender de ellos – Actuar para mejorar las cosas. • ABIERTA e IMPARCIAL (justa) para COMPARTIR información abiertamente y para tratar al profesional en eventos adversos.
- 12. Qué es una Cultura de la Seguridad • Basada en un enfoque al SISTEMA: las cosas no están sólo ligadas al individuo, sino también al sistema en el que trabaja. • Abordar que fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y prevenir su RECURRENCIA. • Está PRESENTE cuando: atiende a paciente + fija objetivos + desempeña procedimientos/procesos + compra de productos + rediseña
- 13. Gestión de riesgo Conjunto de acciones que, aunque no garanticen la ausencia de “siniestros”, tratan de agotar sus posibilidades de ocurrencia, dentro de costos sostenibles.
- 14. Gestión del Riesgo IDENTIFICACION DEL ESTIMACION DEL PELIGRO RIESGO
- 15. Análisis de situación y contexto Implementación, Identificación Seguimiento de riesgos y revisión Comunicación Análisis y Despliegue evaluación de riesgos Planificar respuestas
- 16. ESTUDIO IBEAS PREVALENCIA DE E.A EN HOSPITALES DE LATINOAMÉRICA MAS SALUD PARA MAS PERUANOS PERÚ: 5 Hospitales: Dos de Mayo, Cayetano Heredia, Santa Rosa, Grau y Rebagliati Martíns
- 17. ESTUDIO IBEAS PERU: DISTRIBUCIÓN DE LOS EA
- 18. ESTUDIO IBEAS PERU : EVITABILIDAD DE LOS EA EVITABILIDAD DE EA EVITABILIDAD DE LOS EA IBEAS PERU IBEAS PERU 31.9 Inevitable (31,9%) 68.1 Evitable (68,1%) TOTAL 100% Inevitable Evitable
- 19. Análisis de situación y contexto Implementación, Identificación Seguimiento de riesgos y revisión Comunicación Análisis y Despliegue evaluación de riesgos Planificar respuestas
- 21. Análisis de situación y contexto Implementación, Identificación Seguimiento de riesgos y revisión Comunicación Análisis y Despliegue evaluación de riesgos Planificar respuestas
- 22. Tipos de Barreras. Análisis Físicas Código de barras Naturales Diagnostico de muerte cerebral por dos evaluadores espaciados 6h Acción humana Comprobar la temperatura del agua antes de sumergir a un paciente Administrativas Implementar una política de administración de opiáceos
- 23. Formato de Herramienta Centro quirúrgico: Identificación del paciente ¿Grado de ¿Qué ¿Grado de Barrera Impacto en SP con la Impacto ¿Quien? Riesgos barreras Impacto en adicional modificación? Costes Resp. hay? SP? mejora Nombre Involucrar al Operar Jefe de en la paciente en a otro Alto Bajo 50 soles centro historia su paciente quirúrgico clínica identificación
- 24. Análisis de situación y contexto Implementación, Identificación Seguimiento de riesgos y revisión Comunicación Análisis y Despliegue evaluación de riesgos Planificar respuestas
- 25. Lista de Verificación de Seguridad de la Cirugía RM N° 308-2010/MINSA
- 26. Análisis de situación y contexto Implementación, Identificación Seguimiento de riesgos y revisión Comunicación Análisis y Despliegue evaluación de riesgos Planificar respuestas
- 27. Calidad y Seguridad del Paciente: WWW.minsa.gob.pe
- 28. Análisis de situación y contexto Implementación, Identificación Seguimiento de riesgos y revisión Comunicación Análisis y Despliegue evaluación de riesgos Planificar respuestas
- 29. Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ) 1. Reacciones y complicaciones 11. Fallo respiratorio postoperatorio anestésicas 12. Tromboembolismo postoperatorio 2. Mortalidad en GRDs de baja mortalidad 13. Sepsis postoperatoria 3. Ulceras de decúbito 14. Dehiscencia de sutura en cirugía abdominopélvica 4. Fallos de atención urgente 15. Cortes y pinchazos accidentales 5. Olvidos de cuerpo extraño 16. Transfusión errónea 6. Neumotórax iatrógeno 17. Trauma obstétrico neonatal 7. Infección asociada a cuidados médicos 18. Trauma obstétrico en partos vaginales con instrumentación 8. Fracturas postoperatorias de cadera 19. Trauma obstétrico en partos 9. Hemorragia y hematomas vaginales sin instrumentación postoperatorios 20. Trauma obstétrico en cesáreas 10. Fracaso renal postoperatorio University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report for measures of patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.
- 30. POLITICA NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD R. M. 727-2009/ MINSA 29 de octubre del 2009. 12 Políticas Nacionales de Calidad de Atención en Salud
- 31. POLITICA NACIONAL DE CALIDAD CUMPLE NORMAS Y ESTANDARES 1 GARANTIZA EL DERECHO A LA 7 DE CALIDAD CALIDAD DE ATENCION 2 8 GESTIONA RIESGOS DE LA ATENCIÓN INFORMA Y RINDE DE CUENTAS 9 PROTEGEN DERECHOS DE LOS 3 FOMENTA Y DIFUNDE BUENAS PRACTICAS USUARIOS Y TRATO DIGNO 10 GARANTIZA COMPETENCIAS Y PROTEGE AL 4 PROMUEVE PRODUCCIÓN DEL TRABAJADOR DE LOS RIESGOS LABORALES CONOCIMIENTO CIENTIFICO EN CALIDAD 11 ASIGNA RECURSOS PARA LA 5 ASIGNA RECURSOS PARA SEGUIMIENTO Y GESTION DE LA CALIDAD EVALUACION DE APLICACIÓN DE LA POLITICA 12 EJERCE Y VIGILA 6 IMPLEMENTA POLITICAS DE CALIDAD ATENCIÓN CON CALIDAD Autoridad Organizaciones sanitaria Proveedora de Atención La ciudadanía
- 32. POLITICA NACIONAL DE CALIDAD 8 GESTION DE RIESGOS IMPLEMENTAR PLANES DE SEGURIDAD PARA REDUCIR RIESGOS REPORTE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS 12 LA CIUDADANIA EJERCE Y VIGILA ATENCIÓN CON CALIDAD
- 33. “ Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia” Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906 Muchas Gracias !!!