Deficit de B12
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Este documento describe la deficiencia de vitamina B12, incluyendo sus causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento. La deficiencia de B12 puede deberse a una disminución de la ingesta o absorción y causa anemia megaloblástica. El diagnóstico se realiza midiendo los niveles de B12 en sangre y los niveles de metabolitos como homocisteína y ácido metilmalónico. El tratamiento consiste en administración parenteral de B12 de por vida para la anemia perniciosa.
Deficit de B12
- 1. DEFICIT DE B12DEFICIT DE B12 HCRHCR JUNIO 2010JUNIO 2010 J MARTIN IJ MARTIN I
- 2. Las anemias megaloblásticas,Las anemias megaloblásticas, causadas por deficiencia de folato ocausadas por deficiencia de folato o vitamina B12, tienen en común unavitamina B12, tienen en común una alteración en la síntesis del ADN, yaalteración en la síntesis del ADN, ya que ambos participan en la síntesisque ambos participan en la síntesis del mismo, que consiste endel mismo, que consiste en la formación de timidilato a partir dela formación de timidilato a partir de uridilato.uridilato.
- 3. Esta disminución de la velocidad deEsta disminución de la velocidad de síntesis de ADN, se traduce en retardo ensíntesis de ADN, se traduce en retardo en la división celular afectando a la vez ala división celular afectando a la vez a otras series hematologicas (pancitopenia)otras series hematologicas (pancitopenia) La sangre periférica se caracteriza porLa sangre periférica se caracteriza por hematíes de gran tamañohematíes de gran tamaño macroovalocitos, con un aumento de VCMmacroovalocitos, con un aumento de VCM y también del HCM)(VCM)> 100 fL yy también del HCM)(VCM)> 100 fL y neutrófilos hipersegmentados yneutrófilos hipersegmentados y reticulocitos no aumentados.reticulocitos no aumentados. El diagnóstico de la deficiencia de Cbl fueEl diagnóstico de la deficiencia de Cbl fue confirmada en pacientes en los que sólo elconfirmada en pacientes en los que sólo el 29 por ciento tenía anemia, y sólo el 3629 por ciento tenía anemia, y sólo el 36 por ciento tenían un VCM> 100.por ciento tenían un VCM> 100.
- 4. En un estudio de 100 pacientesEn un estudio de 100 pacientes hospitalizados consecutivos en unhospitalizados consecutivos en un gran hospital urbano metropolitanogran hospital urbano metropolitano que había un VCM> 110 fL, 44 porque había un VCM> 110 fL, 44 por ciento habían sido tratados conciento habían sido tratados con zidovidine (AZT), el 19 por cientozidovidine (AZT), el 19 por ciento eran alcohólicos, 12 por ciento teníaeran alcohólicos, 12 por ciento tenía tumores malignos, 4 por ciento teníatumores malignos, 4 por ciento tenía deficiencia de vitamina B12, y 3 pordeficiencia de vitamina B12, y 3 por ciento tenía deficiencia de ácidociento tenía deficiencia de ácido fólicofólico
- 5. METABOLISMOMETABOLISMO La vitamina B12, (cobalamina) seLa vitamina B12, (cobalamina) se encuentra en alimentos de origenencuentra en alimentos de origen animal.animal. Los almacenes de vitamina B12 seLos almacenes de vitamina B12 se sitúan fundamentalmente en elsitúan fundamentalmente en el hígado, y su nivel es tan elevado quehígado, y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda años enla deficiencia tarda años en producirse.producirse.
- 6. ETIOLOGÍAETIOLOGÍA 1) Disminución de la ingesta1) Disminución de la ingesta: dietas: dietas vegetarianas estrictas.vegetarianas estrictas. 2) Disminución de la absorción:2) Disminución de la absorción: - Deficiencia de factor intrínseco: gastrectomía,- Deficiencia de factor intrínseco: gastrectomía, anemia perniciosa, etcanemia perniciosa, etc - Alteración intestinal, sobre todo del íleon terminal.- Alteración intestinal, sobre todo del íleon terminal. - Infestación por bacterias o parásitos (síndrome de- Infestación por bacterias o parásitos (síndrome de sobrecrecimiento bacteriano (sobrecrecimiento bacteriano (DiphyllobothriumDiphyllobothrium latumlatum).). - Deficiencia de receptores ileales para factor- Deficiencia de receptores ileales para factor intrínseco (síndrome de Imerslund).intrínseco (síndrome de Imerslund). - Alteraciones pancreáticas.- Alteraciones pancreáticas. - Fármacos (anticonceptivos, alcohol,- Fármacos (anticonceptivos, alcohol, colestiramina).colestiramina). 3) Alteración en la utilización:3) Alteración en la utilización: inactivación de lainactivación de la vitamina B12 de almacén mediante el óxido nitrosovitamina B12 de almacén mediante el óxido nitroso de la anestesiade la anestesia
- 7. Poblaciones especiales, como losPoblaciones especiales, como los adultos mayores, los alcohólicos,adultos mayores, los alcohólicos, vegetarianos estrictos y los pacientesvegetarianos estrictos y los pacientes con desnutrición corren un altocon desnutrición corren un alto riesgo para el desarrollo deriesgo para el desarrollo de deficiencia de ácido fólico y /o B12.deficiencia de ácido fólico y /o B12.
- 8. La mas comun es la anemiaLa mas comun es la anemia perniciosa por gastritis crónicaperniciosa por gastritis crónica atrófica que ocasiona destrucción deatrófica que ocasiona destrucción de las células parietales gástricas,laslas células parietales gástricas,las que no produciran FI o en menorque no produciran FI o en menor medida y esto conlleva a disminucionmedida y esto conlleva a disminucion de la absorcion de la cobalamina, esde la absorcion de la cobalamina, es un proceso autoinmune,un proceso autoinmune, objetivándose en el suero delobjetivándose en el suero del enfermo anticuerpos contra célulasenfermo anticuerpos contra células parietales y contra el factorparietales y contra el factor intrínseco (más específicos).intrínseco (más específicos).
- 9. La anemia perniciosa es un procesoLa anemia perniciosa es un proceso premaligno, por lo cual es necesario elpremaligno, por lo cual es necesario el seguimiento del enfermo para diagnósticoseguimiento del enfermo para diagnóstico precoz de cáncer gástrico.precoz de cáncer gástrico. La presencia de factor anti-intrínseco (IF)La presencia de factor anti-intrínseco (IF) anticuerpos es confirmatoria para elanticuerpos es confirmatoria para el diagnóstico de AP, con una sensibilidad dediagnóstico de AP, con una sensibilidad de 50 a 70 por ciento y una especificidad50 a 70 por ciento y una especificidad cercana al 100 por ciento.cercana al 100 por ciento. Los anticuerpos anti-células parietales sonLos anticuerpos anti-células parietales son mucho menos sensibles y menosmucho menos sensibles y menos específicos, la utilidad de los anticuerposespecíficos, la utilidad de los anticuerpos anti-células parietales se ha puesto enanti-células parietales se ha puesto en duda.duda.
- 10. DIAGNÓSTICO DE LA DEFICIENCIA DEDIAGNÓSTICO DE LA DEFICIENCIA DE COBALAMINACOBALAMINA La forma más sencilla consiste en determinar laLa forma más sencilla consiste en determinar la concentración sérica de vitamina B12, aunque noconcentración sérica de vitamina B12, aunque no siempre está disminuida.siempre está disminuida. Se puede observar también un incremento en laSe puede observar también un incremento en la eliminación urinaria de metilmalónico (que no seeliminación urinaria de metilmalónico (que no se objetiva en la deficiencia de folato) al igual queobjetiva en la deficiencia de folato) al igual que los niveles séricos de dicha sustancia ylos niveles séricos de dicha sustancia y homocisteína.homocisteína. Recordar q la toma de muestra debe ser antes deRecordar q la toma de muestra debe ser antes de la transfusion o iniciar tto, incluso antes de lala transfusion o iniciar tto, incluso antes de la comida del hospital (folato).comida del hospital (folato).
- 11. > 300 pg / mL (> 221 pmol / L) -> 300 pg / mL (> 221 pmol / L) - resultado normal, la deficiencia de Cbl esresultado normal, la deficiencia de Cbl es poco probable (probabilidad de 1 a 5 porpoco probable (probabilidad de 1 a 5 por ciento)ciento) 200 a 300 pg / mL (148 a 241 pmol / L) -200 a 300 pg / mL (148 a 241 pmol / L) - resultado dudoso, la deficiencia de Cblresultado dudoso, la deficiencia de Cbl posible.posible. <200 pg / mL<200 pg / mL (<148 pmol / L) - bajo, en(<148 pmol / L) - bajo, en consonancia con la deficiencia de Cblconsonancia con la deficiencia de Cbl (especificidad del 95 al 100 por ciento)(especificidad del 95 al 100 por ciento)
- 12. Las pruebas de metabolitos debe reservarse paraLas pruebas de metabolitos debe reservarse para aquellos pacientes en los que un alto grado deaquellos pacientes en los que un alto grado de sospecha de deficiencia de Cbl está presente,sospecha de deficiencia de Cbl está presente, especialmente aquellos con límite de los nivelesespecialmente aquellos con límite de los niveles séricos de Cbl o en el paciente con síntomasséricos de Cbl o en el paciente con síntomas neurológicos que no tiene otra explicación, yneurológicos que no tiene otra explicación, y cuando es importante para descubrir uncuando es importante para descubrir un causacausa tratable de demencia.tratable de demencia. Las concentraciones séricas de homocisteínaLas concentraciones séricas de homocisteína (HC), así como el suero y las concentraciones(HC), así como el suero y las concentraciones urinarias de ácido metilmalónico (MMA) seurinarias de ácido metilmalónico (MMA) se encuentran elevados en el déficit de Cbl.encuentran elevados en el déficit de Cbl.
- 13. CLINICACLINICA alteraciones digestivas (glositis atrófica de Hunter yalteraciones digestivas (glositis atrófica de Hunter y malabsorción por afectación de la mucosa intestinal),malabsorción por afectación de la mucosa intestinal), alteraciones neurológicas que son motivadas por alteraciónalteraciones neurológicas que son motivadas por alteración en la mielinización, B12 formacion de la mielina (la s-en la mielinización, B12 formacion de la mielina (la s- adenosilmetionina). Las alteraciones neurológicasadenosilmetionina). Las alteraciones neurológicas más frecuentes son las polineuropatíasen y lamás frecuentes son las polineuropatíasen y la degeneracion combinada subaguda medular donde sedegeneracion combinada subaguda medular donde se producen alteraciones en los cordones laterales yproducen alteraciones en los cordones laterales y posteriores de la médula espinal, manifestadas porposteriores de la médula espinal, manifestadas por alteración de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva.alteración de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva. En fases avanzadas se puede ocasionar demenciaEn fases avanzadas se puede ocasionar demencia (descartar siempre la deficiencia de cobalamina en(descartar siempre la deficiencia de cobalamina en personas con demencia, ya que, tratadas precozmente,personas con demencia, ya que, tratadas precozmente, pueden mejorar, al igual que en la demenciapueden mejorar, al igual que en la demencia
- 14. TRATAMIENTOTRATAMIENTO Administración de vitamina B12,Administración de vitamina B12, parenteral en el caso de la anemiaparenteral en el caso de la anemia perniciosa donde debe ser de por vida. Seperniciosa donde debe ser de por vida. Se producira una respuesta reticulocitariaproducira una respuesta reticulocitaria rápida al 4to-5to.rápida al 4to-5to. Es aconsejable la administración de ácidoEs aconsejable la administración de ácido fólico, ya que la deficiencia de cobalaminafólico, ya que la deficiencia de cobalamina ocasiona a su vez un déficit intracelular deocasiona a su vez un déficit intracelular de folato.folato. Imprescindible seguir la eventualImprescindible seguir la eventual transformación de la gastritis crónica de latransformación de la gastritis crónica de la anemia perniciosa en carcinoma gástrico.anemia perniciosa en carcinoma gástrico.
- 15. La anemia perniciosa (AP) suele ser tratada enLa anemia perniciosa (AP) suele ser tratada en forma parenteral (Grado 2B) (intramuscular oforma parenteral (Grado 2B) (intramuscular o subcutánea profunda) dosis de 1000 mcg (1subcutánea profunda) dosis de 1000 mcg (1 mg)/día durante una semana, seguido de 1 mgmg)/día durante una semana, seguido de 1 mg cada semana durante cuatro semanas y luego , sicada semana durante cuatro semanas y luego , si persiste el trastorno subyacente ( PA, la extirpaciónpersiste el trastorno subyacente ( PA, la extirpación quirúrgica del íleon terminal), 1 mg cada mes por elquirúrgica del íleon terminal), 1 mg cada mes por el resto de la vida del paciente.resto de la vida del paciente. Si la causa de la deficiencia ha sido eliminada (laSi la causa de la deficiencia ha sido eliminada (la dieta, las drogas, el síndrome de mala absorcióndieta, las drogas, el síndrome de mala absorción reversible), el tratamiento se puede detener cuandoreversible), el tratamiento se puede detener cuando la deficiencia pudo ser corregida.la deficiencia pudo ser corregida. Formulaciones orales y nasales - Una alternativaFormulaciones orales y nasales - Una alternativa que parece ser tan efectiva como la terapiaque parece ser tan efectiva como la terapia parenteral, pero que exige el cumplimiento muchoparenteral, pero que exige el cumplimiento mucho mayor de pacientes, la dosis alta de cobalaminamayor de pacientes, la dosis alta de cobalamina oral. Una vez que el estado del paciente Cbl se haoral. Una vez que el estado del paciente Cbl se ha normalizado, la terapia de mantenimiento se puedenormalizado, la terapia de mantenimiento se puede realizar con B12 parenteral u oral.realizar con B12 parenteral u oral.
- 16. En los pocos ensayos clínicos aleatorios que seEn los pocos ensayos clínicos aleatorios que se han divulgado, el uso de cobalamina oral (1000 ahan divulgado, el uso de cobalamina oral (1000 a 2000 mcg / día) en pacientes recientemente2000 mcg / día) en pacientes recientemente diagnosticados resultó ser tan eficaz como ladiagnosticados resultó ser tan eficaz como la administración intramuscular.administración intramuscular. Los niveles elevados de hierro en el suero, laLos niveles elevados de hierro en el suero, la bilirrubina indirecta, LDH y caen rápidamente enbilirrubina indirecta, LDH y caen rápidamente en los primeros uno o dos días después dellos primeros uno o dos días después del tratamiento parenteral; médula ósea tambiéntratamiento parenteral; médula ósea también cambia de eritropoyesis megaloblástica acambia de eritropoyesis megaloblástica a normoblástica, el paciente podría notar unanormoblástica, el paciente podría notar una sensación de bienestar, mucho antes de que sesensación de bienestar, mucho antes de que se produjera algún cambio en el grado de anemia.produjera algún cambio en el grado de anemia. La hipopotasemia durante la respuesta inmediataLa hipopotasemia durante la respuesta inmediata se debe al marcado aumento en la utilización dese debe al marcado aumento en la utilización de potasio durante la producción de nuevas células.potasio durante la producción de nuevas células. Puede ser profundos en los que se ve anemiaPuede ser profundos en los que se ve anemia servera en el momento del tratamiento. Estosservera en el momento del tratamiento. Estos pacientes deben ser monitorizados durante supacientes deben ser monitorizados durante su primera respuesta y controlar de cerca laprimera respuesta y controlar de cerca la hipopotasemia grave con suplementos de K.hipopotasemia grave con suplementos de K.