Dengue cdc

DengueDengue
Manifestaciones clínicas yManifestaciones clínicas y
epidemiologíaepidemiología

I. Virus, vector y transmisiónI. Virus, vector y transmisión

Virus del dengueVirus del dengue
Causa dengue y dengue hemorrágicoCausa dengue y dengue hemorrágico
Es un arbovirusEs un arbovirus
Transmitido por mosquitosTransmitido por mosquitos
Compuesto de ARN (ácido ribonucleico)Compuesto de ARN (ácido ribonucleico)
de una sola hebrade una sola hebra
Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

Serotipos del virus del dengueSerotipos del virus del dengue
Cada serotipo proporciona una inmunidadCada serotipo proporciona una inmunidad
específica para toda la vida, así comoespecífica para toda la vida, así como
inmunidad cruzada a corto plazo.inmunidad cruzada a corto plazo.
Todos los serotipos pueden causarTodos los serotipos pueden causar
enfermedad grave y mortal.enfermedad grave y mortal.
Hay variación genética dentro de losHay variación genética dentro de los
serotipos.serotipos.
Algunas variantes genéticas dentro de cadaAlgunas variantes genéticas dentro de cada
serotipo parecen ser más virulentas o tenerserotipo parecen ser más virulentas o tener
mayor potencial epidémico.mayor potencial epidémico.

Transmisión del virus del dengueTransmisión del virus del dengue
porpor Aedes aegyptiAedes aegypti
Viremia Viremia
Período de
incubación
extrínseca
Días
0 5 8 12 16 20 24 28
Humano 1 Humano 2
El mosquito se alimenta /
adquiere el virus
El mosquito se realimenta /
transmite el virus
Período de
incubación
intrínseca
Enfermedad Enfermedad

Replicación y transmisiónReplicación y transmisión
del virus del dengue (Parte 1)del virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite a
un ser humano por medio
de la saliva del mosquito
2. El virus se replica
en los órganos diana
3. El virus infecta los
leucocitos y los
tejidos linfáticos
4. El virus se libera y
circula en la sangre
1
2
3
4

Replicación y transmisiónReplicación y transmisión
del virus del dengue (Parte 2)del virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito
ingiere el virus junto
con la sangre
6. El virus se replica en la
zona embrionaria del
tubo digestivo del
mosquito y en otros
órganos, e infecta las
glándulas salivares
7. El virus se replica
en las glándulas salivares
6
7
5

MosquitoMosquito Aedes aegyptiAedes aegypti

Aedes aegyptiAedes aegypti
El dengue es transmitido por un mosquitoEl dengue es transmitido por un mosquito
hembra infectadohembra infectado
Se alimenta principalmente durante el díaSe alimenta principalmente durante el día
Vive cerca de las viviendas humanasVive cerca de las viviendas humanas
Pone los huevos y produce larvasPone los huevos y produce larvas
preferentemente en recipientes artificialespreferentemente en recipientes artificiales

II. Vigilancia y control de laII. Vigilancia y control de la
enfermedadenfermedad

Vigilancia anticipatoria (proactiva):Vigilancia anticipatoria (proactiva):
Metas y objetivosMetas y objetivos
Proporcionar información precoz y precisaProporcionar información precoz y precisa
• tiempotiempo
• ubicaciónubicación
• serotipo del virusserotipo del virus
• gravedad de la enfermedadgravedad de la enfermedad
Predecir la transmisión del dengue y guiarPredecir la transmisión del dengue y guiar
la implantación de medidas de controlla implantación de medidas de control
Vincular la vigilancia clínica y entomológicaVincular la vigilancia clínica y entomológica

Vigilancia proactiva en Puerto RicoVigilancia proactiva en Puerto Rico
Se obtienen muestras de sangre de médicos privados,Se obtienen muestras de sangre de médicos privados,
centros de salud, y hospitales públicos y privadoscentros de salud, y hospitales públicos y privados
Las muestras son transportadas por personal delLas muestras son transportadas por personal del
Departamento de Salud y laboratorios privadosDepartamento de Salud y laboratorios privados
Las muestras son analizadas en la Sección del DengueLas muestras son analizadas en la Sección del Dengue
del CDCdel CDC
Los resultados son provistos a la fuente que presentóLos resultados son provistos a la fuente que presentó
la muestra y al personal de control del vector della muestra y al personal de control del vector del
Departamento de SaludDepartamento de Salud
Los análisis se diseminan por medio delLos análisis se diseminan por medio del
Resumen de Vigilancia del DengueResumen de Vigilancia del Dengue
Organización y funciones:Organización y funciones:

Métodos de control del vector:Métodos de control del vector:
Control químicoControl químico
Se pueden usar larvicidas para matar lasSe pueden usar larvicidas para matar las
etapas acuáticas inmadurasetapas acuáticas inmaduras
La fumigación de volumen ultrabajo no esLa fumigación de volumen ultrabajo no es
eficaz contra los mosquitos adultoseficaz contra los mosquitos adultos
Los mosquitos pueden desarrollarLos mosquitos pueden desarrollar
resistencia a rocíos comerciales en aerosolresistencia a rocíos comerciales en aerosol

Métodos de control del vector:Métodos de control del vector:
Control biológico y ambientalControl biológico y ambiental
Control biológicoControl biológico
• Es en gran medida experimentalEs en gran medida experimental
• Opción: colocar peces en recipientes paraOpción: colocar peces en recipientes para
que se coman las larvasque se coman las larvas
Control ambientalControl ambiental
• Eliminación de los hábitats larvariosEliminación de los hábitats larvarios
• El método que más probablemente seaEl método que más probablemente sea
eficaz a largo plazoeficaz a largo plazo

Propósito del controlPropósito del control
Reducir la densidad del vector a un nivelReducir la densidad del vector a un nivel
por debajo del cual no ocurra transmisiónpor debajo del cual no ocurra transmisión
epidémica del virusepidémica del virus
Se basa en la suposición de que laSe basa en la suposición de que la
eliminación o reducción de los hábitatseliminación o reducción de los hábitats
larvarios en el medioambiente domésticolarvarios en el medioambiente doméstico
controlará al vectorcontrolará al vector
No se conoce la densidad mínima delNo se conoce la densidad mínima del
vector para prevenir transmisionesvector para prevenir transmisiones
epidémicasepidémicas

Programas para minimizarProgramas para minimizar
el impacto de las epidemiasel impacto de las epidemias
Educación de la comunidad médicaEducación de la comunidad médica
Implantación de un plan deImplantación de un plan de
contingencia en caso de emergenciacontingencia en caso de emergencia
Educación de la población generalEducación de la población general

III. Manifestaciones clínicas delIII. Manifestaciones clínicas del
dengue y del dengue hemorrágicodengue y del dengue hemorrágico

Síndromes clínicos del dengueSíndromes clínicos del dengue
Fiebre indiferenciadaFiebre indiferenciada
Fiebre de dengueFiebre de dengue
Dengue hemorrágico (DH)Dengue hemorrágico (DH)
Síndrome de choque del dengueSíndrome de choque del dengue

Fiebre indiferenciadaFiebre indiferenciada
Es tal vez la manifestación más común delEs tal vez la manifestación más común del
denguedengue
Un estudio encontró que el 87% de losUn estudio encontró que el 87% de los
estudiantes infectados fueron asintomáticosestudiantes infectados fueron asintomáticos
o sólo ligeramente sintomáticoso sólo ligeramente sintomáticos
Otros estudios que incluyeron todos losOtros estudios que incluyeron todos los
grupos de edad también demuestran unagrupos de edad también demuestran una
transmisión silenciosatransmisión silenciosa
DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok.
Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

Características clínicas de laCaracterísticas clínicas de la
fiebre de denguefiebre de dengue
FiebreFiebre
Dolor de cabezaDolor de cabeza
Dolores en músculos y articulacionesDolores en músculos y articulaciones
Náuseas ó vómitosNáuseas ó vómitos
Erupciones cutáneasErupciones cutáneas
Manifestaciones hemorrágicasManifestaciones hemorrágicas

Señales y síntomas deSeñales y síntomas de
encefalitis/encefalopatíaencefalitis/encefalopatía
asociados con una infección de dengueasociados con una infección de dengue
Nivel de conciencia reducido:Nivel de conciencia reducido:
letargo, confusión, comaletargo, confusión, coma
ConvulsionesConvulsiones
Rigidez en la nucaRigidez en la nuca
ParálisisParálisis

Manifestaciones hemorrágicas del dengueManifestaciones hemorrágicas del dengue
Hemorragias cutáneas:Hemorragias cutáneas:
petequias, púrpura, equimosispetequias, púrpura, equimosis
Sangrado gingivalSangrado gingival
Sangrado nasalSangrado nasal
Sangrado gastrointestinal:Sangrado gastrointestinal:
hematemesis, melena,hematemesis, melena,
hematoqueciahematoquecia
HematuriaHematuria
Aumento del flujo menstrualAumento del flujo menstrual

Definición de caso clínicoDefinición de caso clínico
para el dengue hemorrágicopara el dengue hemorrágico
Fiebre o historia reciente de fiebre agudaFiebre o historia reciente de fiebre aguda
Manifestaciones hemorrágicasManifestaciones hemorrágicas
Bajo recuento de plaquetas (100.000/mmBajo recuento de plaquetas (100.000/mm33
o menos)o menos)
Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidadEvidencia objetiva de aumento en la permeabilidad
capilar:capilar:
• hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)
• baja albúminabaja albúmina
• derrames pleurales u otras efusionesderrames pleurales u otras efusiones
4 criterios necesarios:4 criterios necesarios:

Definición de caso clínico para elDefinición de caso clínico para el
síndrome de choque del denguesíndrome de choque del dengue
4 criterios para dengue hemorrágico4 criterios para dengue hemorrágico
Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestadaEvidencia de insuficiencia circulatoria manifestada
indirectamente por todos los síntomas siguientes:indirectamente por todos los síntomas siguientes:
• Aceleración y debilitamiento del pulsoAceleración y debilitamiento del pulso
• Estrechamiento de la tensión diferencial (Estrechamiento de la tensión diferencial (≤ 20 mm Hg)20 mm Hg)
oo hipotensión para la edadhipotensión para la edad
• Piel fría y húmeda, y estado mental alteradoPiel fría y húmeda, y estado mental alterado
El choque franco es evidencia directa deEl choque franco es evidencia directa de
insuficiencia circulatoriainsuficiencia circulatoria

Cuatro grados del dengue hemorrágicoCuatro grados del dengue hemorrágico
Grado 1Grado 1
• Fiebre y síntomas constitucionales no específicosFiebre y síntomas constitucionales no específicos
• La prueba del torniquete positiva es la únicaLa prueba del torniquete positiva es la única
manifestación hemorrágicamanifestación hemorrágica
Grado 2Grado 2
• Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneoManifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo
Grado 3Grado 3
• Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/
debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensióndebilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión
diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
Grado 4Grado 4
• Choque profundo (pulso y presión arterial noChoque profundo (pulso y presión arterial no
detectables)detectables)

Señales de peligro en elSeñales de peligro en el
dengue hemorrágicodengue hemorrágico
Dolor abdominal - intenso y mantenidoDolor abdominal - intenso y mantenido
Vómitos persistentesVómitos persistentes
Cambio abrupto de fiebre a hipotermia,Cambio abrupto de fiebre a hipotermia,
con sudoración y postracióncon sudoración y postración
Agitación o somnolenciaAgitación o somnolencia
Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

Señales de alerta para elSeñales de alerta para el
choque del denguechoque del dengue
Cuándo los pacientes
desarrollan SCD:
• 3 a 6 días después de la
aparición de los síntomas
Cuándo los pacientes
desarrollan SCD:
• 3 a 6 días después de la
aparición de los síntomas
Señales iniciales de alerta:
• Desaparición de la fiebre
• Disminución del número de
plaquetas
• Aumento de hematócrito
Señales iniciales de alerta:
• Desaparición de la fiebre
• Disminución del número de
plaquetas
• Aumento de hematócrito
Cuatro criterios para el DH:
• Fiebre
• Manifestaciones hemorrágicas
• Excesiva permeabilidad capilar
• ≤ 100.000/mm3
plaquetas
Cuatro criterios para el DH:
• Fiebre
• Manifestaciones hemorrágicas
• Excesiva permeabilidad capilar
• ≤ 100.000/mm3
plaquetas
Señales de alarma:
• Dolor abdominal intenso y
mantenido
• Vómitos persistentes
• Cambio abrupto de fiebre
a hipotermia
• Cambio en el nivel de
conciencia (agitación o
somnolencia)
Señales de alarma:
• Dolor abdominal intenso y
mantenido
• Vómitos persistentes
• Cambio abrupto de fiebre
a hipotermia
• Cambio en el nivel de
conciencia (agitación o
somnolencia)

Signos y síntomasSignos y síntomas
en 57 casos hospitalizados de DH,en 57 casos hospitalizados de DH,
Puerto Rico, 1990 - 1991Puerto Rico, 1990 - 1991
* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes
** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas
graves
SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE
Fiebre 57 100 %
Erupción cutánea 27 47,4%
Hepatomegalia 6 10,5%
Efusiones 3 5,3%
Choque franco 3 5,3%
Coma 2 3,5%
Cualquier hemorragia** 57 100 %

Signos y síntomas hemorrágicosSignos y síntomas hemorrágicos
Hematuria microscópica 28 51,9%
Petequias 26 45,6%
Epistaxis 13 22,8%
Hemorragia gingival 8 14,0%
Sangre en las heces 8 14,0%
Prueba de torniquete positiva 5 31,3%
** Los porcentajes se calcularon usando como denominador el número de
pacientes entre los cuales se buscó cada síntoma

Signos y síntomas hemorrágicosSignos y síntomas hemorrágicos
** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas
graves
Sangre en el vómito 4 7,0%
Sangrado en el área de
venipunción 4 7,0%
Hemoptisis 3 5,3%
Hemorragia vaginal 2 3,5%
Hematuria grande 2 3,5%
Otras hemorragias** 2 3,5%

Análisis de laboratorio clínico en 57Análisis de laboratorio clínico en 57
casos hospitalizados de DH,casos hospitalizados de DH,
* Resultado en los casos en que fue hecha la prueba
Prueba con resultado anormal Frecuencia* Resultado medio (rango)
Trombocitopenia
Conteo de plaquetas 57/57 (100%) 45.980 (9 - 99.000)
Incremento de la
permeabilidad capilar
Hemoconcentración ≥ 0,20 34/57 (59,6%) 0,26 (0 - 1,0)
Baja proteína en suero 18/51 (35,3%) 6,3 (3,8 - 8,3)
Baja albúmina en suero 35/52 (67,3%) 3,5 (2,3 - 4,9)

Perfil de la progresión de la enfermedadPerfil de la progresión de la enfermedad
Días promedio desde la aparición de los síntomas yDías promedio desde la aparición de los síntomas y
valor promedio (± 2 DS) de pruebas clínicas escogidasvalor promedio (± 2 DS) de pruebas clínicas escogidas
Admisión promedio - día 4,5
Alta promedio - día 11
Puerto Rico, 1990-1991 (N=57 pacientes)
5 6 7 8
DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SÍNTOMAS
Hematócrito
máximo (%)
45,2
57
34⊥
⊥
Diastólica más
baja (mm Hg)
88
42
65,6
⊥
⊥
Plaquetas
por mm3
99.000
45.980
⊥
9.000⊥
Hematócrito
mínimo (%)
44
⊥
⊥
36,3
23

Presentaciones poco usualesPresentaciones poco usuales
de la fiebre de dengue severade la fiebre de dengue severa
EncefalopatíaEncefalopatía
Daño hepáticoDaño hepático
CardiomiopatíaCardiomiopatía
Hemorragia gastrointestinal severaHemorragia gastrointestinal severa

IV. EpidemiologíaIV. Epidemiología

Distribución mundial del dengue 2000Distribución mundial del dengue 2000
Areas infestadas con Aedes aegypti
Areas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

Casos notificados de dengueCasos notificados de dengue
en las Américas, 1980 - 1999en las Américas, 1980 - 1999
* Datos provisionales hasta 1999
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Casosnotificados
(miles)
80 82 84 86 88 90 92 94 96 98

Promedio anual de casos de dengue hemorrágicoPromedio anual de casos de dengue hemorrágico
Tailandia, Indonesia y Vietnam, por décadaTailandia, Indonesia y Vietnam, por década
* Datos provisionales hasta 1998, inclusive
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Casosnotificados
(miles)
1950s 1960s 1970s 1980s 1990s*

Casos notificados de dengue hemorrágicoCasos notificados de dengue hemorrágico
en las Américas, 1970 - 1999en las Américas, 1970 - 1999
* Datos provisionales hasta 1999, inclusive
0
10
20
30
40
50
60
Casosnotificados
(miles)
1970s 1980s 1990s*

1994
1995
1998
1997
1999
2000
Distribución de DEN-3Distribución de DEN-3
en las Américas,1994 - 2000en las Américas,1994 - 2000
FUENTE: Organización Panamericana de la Salud, 2000

Dengue reciente en los EE.UU. (Texas)Dengue reciente en los EE.UU. (Texas)
Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en elOcurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el
siglo XIX y en la primera mitad del siglo XXsiglo XIX y en la primera mitad del siglo XX
Reciente transmisión autóctonaReciente transmisión autóctona
• 1980: 23, primeros casos adquiridos localmente1980: 23, primeros casos adquiridos localmente
desde 1945desde 1945
• 1986: 9 casos1986: 9 casos
• 1995: 7 casos1995: 7 casos
• 1997: 3 casos1997: 3 casos
• 1998: 1 caso1998: 1 caso
• 1999: 18 casos1999: 18 casos
La falta de amplia transmisión reciente probablementeLa falta de amplia transmisión reciente probablemente
se debe a cambios en el estilo de vidase debe a cambios en el estilo de vida

Razones para la expansiónRazones para la expansión
del dengue en las Américasdel dengue en las Américas
Extensiva infestación, con una disminución delExtensiva infestación, con una disminución del
control del vectorcontrol del vector
Sistemas de abastecimiento de agua pocoSistemas de abastecimiento de agua poco
confiablesconfiables
Aumento de recipientes no biodegradables yAumento de recipientes no biodegradables y
métodos deficientes de desecho de los residuosmétodos deficientes de desecho de los residuos
sólidossólidos
Aumento de los viajes aéreosAumento de los viajes aéreos
Aumento de la densidad de población enAumento de la densidad de población en
áreas urbanasáreas urbanas

Problemas para el futuroProblemas para el futuro
2,5 mil millones de personas a riesgo en todo2,5 mil millones de personas a riesgo en todo
el mundoel mundo
En las Américas ha habido un aumento de 50En las Américas ha habido un aumento de 50
veces en casos notificados de DH (1989-1993veces en casos notificados de DH (1989-1993
en comparación con 1984-1988)*en comparación con 1984-1988)*
Abundancia deAbundancia de Aedes aegyptiAedes aegypti en las zonas aen las zonas a
riesgoriesgo
* Organización de Estados Americanos,
Salud humana en las Américas, 1996

V. Patogénesis de la enfermedadV. Patogénesis de la enfermedad

Factores de riesgo propuestosFactores de riesgo propuestos
para el dengue hemorrágicopara el dengue hemorrágico
Cepa del virusCepa del virus
Anticuerpo anti-dengue preexistenteAnticuerpo anti-dengue preexistente
• infección previainfección previa
• anticuerpos maternos en los menores deanticuerpos maternos en los menores de
un añoun año
Genética del huéspedGenética del huésped
EdadEdad

Factores de riesgo para el DHFactores de riesgo para el DH
(continuación)(continuación)
Mayor riesgo en infecciones secundariasMayor riesgo en infecciones secundarias
Mayor riesgo en localidades con dos o másMayor riesgo en localidades con dos o más
serotipos en circulación simultánea a altosserotipos en circulación simultánea a altos
niveles (transmisión hiperendémica)niveles (transmisión hiperendémica)

Incremento de la probabilidad del DHIncremento de la probabilidad del DH
Hiperendemicidad
Mayor circulación
de virus
Mayor probabilidad
de infecciones secundarias
Mayor probabilidad de
incidencia de cepas virulentas
Mayor probabilidad de
inmunoestimulación
Mayor probabilidad de DH
Gubler y Trent, 1994

Hipótesis sobre la patogénesisHipótesis sobre la patogénesis
del DH (Parte 1)del DH (Parte 1)
Las personas que han experimentadoLas personas que han experimentado
una infección de dengue desarrollanuna infección de dengue desarrollan
anticuerpos en el suero que puedenanticuerpos en el suero que pueden
neutralizar el virus del dengue delneutralizar el virus del dengue del
mismo serotipomismo serotipo (homólogo)(homólogo)

Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
1
1
Virus Dengue 11
Anticuerpo no neutralizante
1
1 Complejo formado por anticuerpo
neutralizante y virus
Los anticuerpos homólogosLos anticuerpos homólogos
forman complejos no infecciososforman complejos no infecciosos

En una infección subsiguiente, losEn una infección subsiguiente, los
anticuerpo preexistentesanticuerpo preexistentes
(heterólogos)(heterólogos) forman complejos conforman complejos con
el nuevo serotipo del virus infectante,el nuevo serotipo del virus infectante,
pero no neutralizan el nuevo viruspero no neutralizan el nuevo virus

Los anticuerpos heterólogosLos anticuerpos heterólogos
forman complejos infecciososforman complejos infecciosos
Virus Dengue 2
2 2
2
2
Complejo formado por anticuerpo no
neutralizante y virus Dengue 2
2
2

LaLa estimulación dependiente de los anticuerposestimulación dependiente de los anticuerpos
es el proceso en el que ciertas cepas del viruses el proceso en el que ciertas cepas del virus
del dengue, formando complejos condel dengue, formando complejos con
anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresaranticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar
en una mayor proporción de célulasen una mayor proporción de células
mononucleares, aumentando de este modo lamononucleares, aumentando de este modo la
producción del virus.producción del virus.

Los complejos heterólogos ingresan enLos complejos heterólogos ingresan en
más monocitos, donde el virus se replicamás monocitos, donde el virus se replica
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Virus Dengue 22
Complejo formado por anticuerpo no
neutralizante y virus Dengue 2
2

Los monocitos infectados liberanLos monocitos infectados liberan
mediadores vasoactivos, produciendomediadores vasoactivos, produciendo
un aumento en la permeabilidadun aumento en la permeabilidad
vascular y manifestacionesvascular y manifestaciones
hemorrágicas que caracterizan el DH yhemorrágicas que caracterizan el DH y
el síndrome de choque del dengueel síndrome de choque del dengue

Factores de riesgo viralFactores de riesgo viral
para la patogénesis del DHpara la patogénesis del DH
Cepa del virus (genotipo)Cepa del virus (genotipo)
• Potencial epidémico: nivel de viremia,Potencial epidémico: nivel de viremia,
capacidad de infeccióncapacidad de infección
Serotipo del virusSerotipo del virus
• El riesgo de DH es máximo para DEN-2,El riesgo de DH es máximo para DEN-2,
seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

VI. DiagnósticoVI. Diagnóstico

Recomendaciones generalesRecomendaciones generales
para la atención médicapara la atención médica
Consideraciones epidemiológicasConsideraciones epidemiológicas
• Estación del añoEstación del año
• Historial de viajesHistorial de viajes
DiagnósticoDiagnóstico
TratamientoTratamiento
SeguimientoSeguimiento

0
1000
2000
3000
4000
5000
6000Jan-91
Jan-92
Jan-93
Jan-94
Jan-95
Jan-96
Jan-97
Jan-98
Jan-99
Jan-00
Jan-01
Mes/Año
Muestrastotalesrecibidas
pormes
Tendencias estacionales en laTendencias estacionales en la
incidencia del dengue: Puerto Ricoincidencia del dengue: Puerto Rico

Historial de viajesHistorial de viajes
Importante para la evaluación de pacientesImportante para la evaluación de pacientes
sintomáticos en regiones no endémicassintomáticos en regiones no endémicas
Determinar si el paciente ha viajado a unaDeterminar si el paciente ha viajado a una
región de dengue endémicoregión de dengue endémico
Determinar cuándo tuvo lugar el viajeDeterminar cuándo tuvo lugar el viaje
• Si el paciente desarrolló fiebre más de 2Si el paciente desarrolló fiebre más de 2
semanas después del viaje, se puede eliminarsemanas después del viaje, se puede eliminar
el dengue del diagnóstico diferencialel dengue del diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial del dengueDiagnóstico diferencial del dengue
InfluenzaInfluenza
SarampiónSarampión
RubéolaRubéola
MalariaMalaria
Fiebre tifoideaFiebre tifoidea
LeptospirosisLeptospirosis
MeningococcemiaMeningococcemia
Infecciones porInfecciones por RickettsiaRickettsia
Sepsis bacterianaSepsis bacteriana
Otras fiebres hemorrágicas viralesOtras fiebres hemorrágicas virales

Evaluación clínica en la fiebre de dengueEvaluación clínica en la fiebre de dengue
Presión sanguíneaPresión sanguínea
Evidencia de sangrado en la piel o en otrosEvidencia de sangrado en la piel o en otros
sitiossitios
Estado de hidrataciónEstado de hidratación
Evidencia de un incremento en la permeabilidadEvidencia de un incremento en la permeabilidad
vascular -- efusiones pleurales, ascitisvascular -- efusiones pleurales, ascitis
Prueba de torniquetePrueba de torniquete

Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.
A
B
IEP = A/B x 100
Indice de efusión pleuralIndice de efusión pleural

Prueba de torniquetePrueba de torniquete
Inflar el manguito de presión sanguíneaInflar el manguito de presión sanguínea
hasta un punto intermedio entre lahasta un punto intermedio entre la
presión sistólica y diastólica durante 5presión sistólica y diastólica durante 5
minutosminutos
Prueba positiva: 20 o más petequiasPrueba positiva: 20 o más petequias
por pulgadapor pulgada22
(6,25 cm(6,25 cm22
))
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue
Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.
OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

Prueba de torniquete positivaPrueba de torniquete positiva

Pruebas de laboratorio para denguePruebas de laboratorio para dengue
Pruebas de laboratorio clínicoPruebas de laboratorio clínico
• Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócritoExamen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito
• AlbúminaAlbúmina
• Pruebas de la función hepáticaPruebas de la función hepática
• Orina--verifique si hay hematuria microscópicaOrina--verifique si hay hematuria microscópica
Pruebas específicas para denguePruebas específicas para dengue
• Aislamiento del virusAislamiento del virus
• SerologíaSerología

Métodos de laboratorio para elMétodos de laboratorio para el
diagnóstico del dengue,diagnóstico del dengue,
Sección del Dengue del CDCSección del Dengue del CDC
Aislamiento del virus para determinarAislamiento del virus para determinar
el serotipo del virus infectanteel serotipo del virus infectante
Prueba IgM ELISA para el diagnósticoPrueba IgM ELISA para el diagnóstico
serológicoserológico

Aislamiento del virus:Aislamiento del virus:
Cultivo de célulasCultivo de células

Aislamiento del virus:Aislamiento del virus:
Inoculación del mosquitoInoculación del mosquito

Aislamiento del virus :Aislamiento del virus :
Prueba de anticuerpos fluorescentesPrueba de anticuerpos fluorescentes

Prueba ELISAPrueba ELISA
para el diagnóstico serológicopara el diagnóstico serológico

Recolección y procesamiento de muestrasRecolección y procesamiento de muestras
para el diagnóstico de laboratoriopara el diagnóstico de laboratorio
Tipo de
especímen
Momento de
recolección
Tipo de
análisis
Sangre de la fase
aguda
(0 a 5 días después
de la aparición)
Cuando el paciente se
presenta; recoger la
segunda muestra
durante la
convalecencia
Aislamiento del
virus
y/o serología
Sangre de la fase
convalesciente
(≥ 6 días después de la
aparición)
Entre los días 6 y 21
posteriores a la
aparición
Serología

Procedimientos para diagnosticarProcedimientos para diagnosticar
una muerte por dengueuna muerte por dengue
Informar al laboratorio que procesa lasInformar al laboratorio que procesa las
muestras que el caso fue mortalmuestras que el caso fue mortal
Obtener una muestra de sangre para tratarObtener una muestra de sangre para tratar
de aislar el virus y determinar anticuerposde aislar el virus y determinar anticuerpos
Obtener muestras del tejido para pruebasObtener muestras del tejido para pruebas
(separadas) de aislamiento del virus e(separadas) de aislamiento del virus e
inmunohistoquímicainmunohistoquímica

Temperatura, positividad del virus eTemperatura, positividad del virus e
IgM anti-dengue, por día de fiebreIgM anti-dengue, por día de fiebre
IgM anti-dengueTemperatura media máxima Virus
Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.
Día de defervesencia
0
20
40
60
80
100
Positividad(%)paravirus
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
39.5
39.0
38.5
38.0
37.5
37.0
Temperatura(gradosCelsius)
IgMcontradengue(unidadesEIA)
300
150
0
75
225

VII. TratamientoVII. Tratamiento

Tres normas para pacientes ambulatoriosTres normas para pacientes ambulatorios
Tratamiento en el hogarTratamiento en el hogar
• No hay manifestaciones hemorrágicasNo hay manifestaciones hemorrágicas
• No hay señales de presión arterial baja oNo hay señales de presión arterial baja o
deshidratacióndeshidratación
Observación y tratamiento de pacientes ambulatoriosObservación y tratamiento de pacientes ambulatorios
• Manifestaciones hemorrágicasManifestaciones hemorrágicas
• Presión arterial o hidratación precariaPresión arterial o hidratación precaria
HospitalizaciónHospitalización
• Señales de alerta de choque inminente oSeñales de alerta de choque inminente o
síndrome de choque por denguesíndrome de choque por dengue

Seguimiento del pacienteSeguimiento del paciente
Pacientes tratados en el hogarPacientes tratados en el hogar
• Instrucciones con respecto a las señales de peligroInstrucciones con respecto a las señales de peligro
• Considerar una repetición de la evaluación clínicaConsiderar una repetición de la evaluación clínica
Pacientes con manifestaciones de sangradoPacientes con manifestaciones de sangrado
• Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamenteSeries de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente
hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 díashasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días
Todos los pacientesTodos los pacientes
• Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 díasSi la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días
después del comienzo de síntomas, se necesita una muestradespués del comienzo de síntomas, se necesita una muestra
convalesciente entre los días 6 y 30convalesciente entre los días 6 y 30
• Todos los pacientes hospitalizados requieren muestrasTodos los pacientes hospitalizados requieren muestras
en el momento de ser admitidos y en el momentoen el momento de ser admitidos y en el momento
del alta o la muertedel alta o la muerte

Tratamiento de la fiebre de dengueTratamiento de la fiebre de dengue
(Parte 1)(Parte 1)
LíquidosLíquidos
ReposoReposo
Antipiréticos (evitar la aspirina y losAntipiréticos (evitar la aspirina y los
fármacos anti-inflamatorios nofármacos anti-inflamatorios no
esteroidales)esteroidales)
Vigilar la presión sanguínea, hematócrito,Vigilar la presión sanguínea, hematócrito,
conteo de plaquetas, nivel de concienciaconteo de plaquetas, nivel de conciencia

Barreras contra mosquitosBarreras contra mosquitos
Sólo son necesarias hasta que baje laSólo son necesarias hasta que baje la
fiebre, para evitar que los mosquitosfiebre, para evitar que los mosquitos
Aedes aegyptiAedes aegypti piquen a los pacientes ypiquen a los pacientes y
adquieran el virusadquieran el virus
Mantener al paciente en una habitaciónMantener al paciente en una habitación
con tela metálica o bajo un mosquiterocon tela metálica o bajo un mosquitero

(Parte 2)(Parte 2)
Continuar la vigilancia después de laContinuar la vigilancia después de la
defervescenciadefervescencia
En caso de dudas, suministrar líquidos porEn caso de dudas, suministrar líquidos por
vía intravenosa, guiándose por las seriesvía intravenosa, guiándose por las series
de hematócritos, la presión sanguínea y elde hematócritos, la presión sanguínea y el
volumen de orina excretadavolumen de orina excretada
El volumen de líquido necesario es similarEl volumen de líquido necesario es similar
al del tratamiento de la diarrea con unaal del tratamiento de la diarrea con una
deshidratación isotónica leve o moderadadeshidratación isotónica leve o moderada
(déficit del 5 al 8%)(déficit del 5 al 8%)

Reemplazo de líquido para unaReemplazo de líquido para una
deshidratación moderadadeshidratación moderada
peso en lbs ml/lb/día peso en kgs ml/kg/día
< 15 100 < 7 220
16 - 25 75 7 - 11 165
26 - 40 60 12 - 18 132
41 - 88 40 19 - 40 88
Adaptado de Guidelines for Treatment of Dengue Fever/
Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO, 1999.

Rehidratación de pacientes deRehidratación de pacientes de
más de 40 kgmás de 40 kg
El volumen necesario para la rehidratación es elEl volumen necesario para la rehidratación es el
dobledoble del requisito recomendado de mantenimientodel requisito recomendado de mantenimiento
Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento:Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento:
1500 + 20 x (peso en kg - 20)1500 + 20 x (peso en kg - 20)
Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para unPor ejemplo, el volumen de mantenimiento para un
paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 mlpaciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml
Para este paciente, el volumen de rehidratación seríaPara este paciente, el volumen de rehidratación sería
2 x 2200, o 4400 ml2 x 2200, o 4400 ml
Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington,
D.C., 1994: 74.

(Parte 3)(Parte 3)
Evitar procedimientos invasivos cuando seaEvitar procedimientos invasivos cuando sea
posibleposible
No se sabe la eficacia del uso de esteroides,No se sabe la eficacia del uso de esteroides,
inmunoglobulina intravenosa o transfusionesinmunoglobulina intravenosa o transfusiones
de plaquetas para reducir la duración ode plaquetas para reducir la duración o
disminuir la severidad de la trombocitopeniadisminuir la severidad de la trombocitopenia
Los pacientes en estado de choque necesitanLos pacientes en estado de choque necesitan
tratamiento en una unidad de terapiatratamiento en una unidad de terapia
intensivaintensiva

Indicaciones para el alta del hospitalIndicaciones para el alta del hospital
Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapiaAusencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia
antifebril) y retorno del apetitoantifebril) y retorno del apetito
Mejora visible del cuadro clínicoMejora visible del cuadro clínico
Hematócrito estableHematócrito estable
3 días después de la recuperación del choque3 días después de la recuperación del choque
PlaquetasPlaquetas ≥ 50.000/mm50.000/mm33
Sin trastornos respiratorios como consecuenciaSin trastornos respiratorios como consecuencia
de efusiones pleurales/ascitisde efusiones pleurales/ascitis
Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.
PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágicoIdeas erróneas sobre el dengue hemorrágico
Dengue + sangrado = DHDengue + sangrado = DH
Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidadSe deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad
capilarcapilar
El DH mata sólo por hemorragiaEl DH mata sólo por hemorragia
El paciente muere como resultado del choqueEl paciente muere como resultado del choque
Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DHUn tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH
Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser másUn dengue tratado de manera inadecuada puede ser más
grave,grave, peropero el DH es una condición independiente y distinta,el DH es una condición independiente y distinta,
que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollarque incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar
Prueba de torniquete positiva = DHPrueba de torniquete positiva = DH
La prueba de torniquete es un indicador no específicoLa prueba de torniquete es un indicador no específico
de la fragilidad capilarde la fragilidad capilar

Más ideas erróneas sobre elMás ideas erróneas sobre el
dengue hemorrágicodengue hemorrágico
El DH es una enfermedad pediátricaEl DH es una enfermedad pediátrica
Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en lasTodos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las
AméricasAméricas
El DH es un problema de las familias de bajosEl DH es un problema de las familias de bajos
recursos económicosrecursos económicos
Todos los grupos socioeconómicos están afectadosTodos los grupos socioeconómicos están afectados
Los turistas seguramente sufrirán del DH con unaLos turistas seguramente sufrirán del DH con una
segunda infecciónsegunda infección
Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DHLos turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

¿Una vacuna contra el dengue?¿Una vacuna contra el dengue?
No existe una vacuna certificada por elNo existe una vacuna certificada por el
momentomomento
Una vacuna efectiva deberá ser tetravalenteUna vacuna efectiva deberá ser tetravalente
En la actualidad se están efectuandoEn la actualidad se están efectuando
pruebas en el campo de una vacunapruebas en el campo de una vacuna
tetravalente atenuadatetravalente atenuada
No se dispondrá de una vacuna efectiva,No se dispondrá de una vacuna efectiva,
segura y económica en el futuro inmediatosegura y económica en el futuro inmediato

VIII. PrevenciónVIII. Prevención

Las primeras campañas deLas primeras campañas de
erradicación tuvieron éxitoerradicación tuvieron éxito
Adecuados fondos locales y externos paraAdecuados fondos locales y externos para
personal, equipo e insecticidaspersonal, equipo e insecticidas
Enfasis en la reducción de la fuenteEnfasis en la reducción de la fuente
Insecticida residual efectivoInsecticida residual efectivo
Programas centralizados, de estructuraProgramas centralizados, de estructura
vertical con una organización de tipo militar,vertical con una organización de tipo militar,
estricta supervisión, alto nivel de disciplinaestricta supervisión, alto nivel de disciplina

Reinfestación porReinfestación por Aedes aegyptiAedes aegypti
1930s 1970 2000

La erradicación hemisférica delLa erradicación hemisférica del AedesAedes
aegyptiaegypti ya no es una meta realistaya no es una meta realista
El problema es mayor que durante la campañaEl problema es mayor que durante la campaña
anterioranterior
Recursos insuficientesRecursos insuficientes
Resistencia a los programas verticales deResistencia a los programas verticales de
control de la enfermedad y al uso de insecticidascontrol de la enfermedad y al uso de insecticidas
Carencia de insecticidas efectivosCarencia de insecticidas efectivos
Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largoBaja prioridad, falta de sostenibilidad a largo
plazoplazo

Lecciones para los futuros programasLecciones para los futuros programas
de prevención del denguede prevención del dengue
Los esfuerzos se deben concentrar en un controlLos esfuerzos se deben concentrar en un control
ambiental sostenible en lugar de la erradicaciónambiental sostenible en lugar de la erradicación
Los programas de control se deben basar y estarLos programas de control se deben basar y estar
integrados en la comunidad. No puedenintegrados en la comunidad. No pueden
depender exclusivamente de los insecticidas nidepender exclusivamente de los insecticidas ni
requerir grandes presupuestosrequerir grandes presupuestos
Es necesario promover al dengue como unaEs necesario promover al dengue como una
prioridad entre los funcionarios de la saludprioridad entre los funcionarios de la salud
y el público en generaly el público en general

Enfoques comunitariosEnfoques comunitarios
Típicamente definen a las comunidadesTípicamente definen a las comunidades
geográficamentegeográficamente
Mayor probabilidad de que sean sosteniblesMayor probabilidad de que sean sostenibles
VentajasVentajas: fuerza laboral innata, ayuda a: fuerza laboral innata, ayuda a
desarrollar recursos y da poder a lasdesarrollar recursos y da poder a las
organizaciones comunitariasorganizaciones comunitarias
DesventajasDesventajas: más difíciles de organizar, se: más difíciles de organizar, se
demora más tiempo en que funcionendemora más tiempo en que funcionen
adecuadamenteadecuadamente

Participación comunitariaParticipación comunitaria
Primero se debe educar al público con respectoPrimero se debe educar al público con respecto
a los conceptos básicos del dengue, como pora los conceptos básicos del dengue, como por
ejemplo:ejemplo:
• Dónde pone sus huevos el mosquitoDónde pone sus huevos el mosquito
• El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultosEl vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos
• Información general con respecto a la transmisiónInformación general con respecto a la transmisión
del dengue, sus síntomas y tratamientodel dengue, sus síntomas y tratamiento

Déficit de destrezasDéficit de destrezas
Los conocimientos no bastan para producirLos conocimientos no bastan para producir
un cambio en la conductaun cambio en la conducta
Las personas pueden carecer de lasLas personas pueden carecer de las
destrezas necesarias para poner endestrezas necesarias para poner en
práctica las conductas recomendadaspráctica las conductas recomendadas
Es necesario concentrarse en este déficitEs necesario concentrarse en este déficit
de destrezasde destrezas

Barreras y motivación (Parte 1)Barreras y motivación (Parte 1)
Los conocimientos combinados con lasLos conocimientos combinados con las
destrezas pueden no ser suficientes paradestrezas pueden no ser suficientes para
cambiar la conductacambiar la conducta
Es necesario comprender qué barreras puedenEs necesario comprender qué barreras pueden
impedir la conducta, y qué factores puedenimpedir la conducta, y qué factores pueden
motivar a las personas a tomar las accionesmotivar a las personas a tomar las acciones
deseadasdeseadas
Las barreras y los factores de motivaciónLas barreras y los factores de motivación
varían según las regionesvarían según las regiones

Barreras y motivación (Parte 2)Barreras y motivación (Parte 2)
Factores estructuralesFactores estructurales
• leyes referentes a los hábitats delleyes referentes a los hábitats del Aedes aegyptiAedes aegypti
Factores ambientalesFactores ambientales
• falta de agua potable, necesidad de almacenar aguafalta de agua potable, necesidad de almacenar agua
• sistema inadecuado de desecho de los residuos sólidossistema inadecuado de desecho de los residuos sólidos
Factores de actitudFactores de actitud
• creencias: causas, tratamiento, prevención de lascreencias: causas, tratamiento, prevención de las
enfermedades febrilesenfermedades febriles
Factores comunitariosFactores comunitarios
• historia y estructura de la comunidadhistoria y estructura de la comunidad
• otros problemas prioritarios en la comunidadotros problemas prioritarios en la comunidad

Pautas para las conductasPautas para las conductas
preventivas del denguepreventivas del dengue
Las personas necesitan recordatoriosLas personas necesitan recordatorios
cuando están aprendiendo una nuevacuando están aprendiendo una nueva
conductaconducta
Las pautas de conducta son indicacionesLas pautas de conducta son indicaciones
o señales para recordar a la persona queo señales para recordar a la persona que
participe de la conducta deseadaparticipe de la conducta deseada

Pautas: RetroalimentaciónPautas: Retroalimentación
Utilizar la retroalimentación regular de datosUtilizar la retroalimentación regular de datos
entomológicos y epidemiológicosentomológicos y epidemiológicos
Cada vez que alguien recibe la información,Cada vez que alguien recibe la información,
puede servir como un recordatorio a tomarpuede servir como un recordatorio a tomar
acciónacción
Si los datos indican que las actividades deSi los datos indican que las actividades de
control tienen éxito, sirven como uncontrol tienen éxito, sirven como un
refuerzo positivorefuerzo positivo

Pautas: Presencia de mosquitosPautas: Presencia de mosquitos
adultosadultos
Idea a promover:Idea a promover:
• Una persona ve un mosquito adultoUna persona ve un mosquito adulto
• Se pregunta, “¿De dónde vino?”Se pregunta, “¿De dónde vino?”
• Inmediatamente busca los hábitats larvalesInmediatamente busca los hábitats larvales
• Elimina o controla todos los hábitatsElimina o controla todos los hábitats
potenciales encontradospotenciales encontrados

Pautas: Escasez del agua yPautas: Escasez del agua y
racionamientoracionamiento
Para aquellas localidades en las quePara aquellas localidades en las que
exista escasez estacional o temporeraexista escasez estacional o temporera
del aguadel agua
Proporcionar información sobre cómoProporcionar información sobre cómo
almacenar agua de la manera adecuadaalmacenar agua de la manera adecuada

Pautas: PrecipitaciónPautas: Precipitación
Vincular la precipitación con la creación deVincular la precipitación con la creación de
hábitats larvaleshábitats larvales
Este vínculo mental puede recordar a lasEste vínculo mental puede recordar a las
personas a buscar y eliminar los hábitatspersonas a buscar y eliminar los hábitats
larvales después de las lluviaslarvales después de las lluvias
Persona elimina los hábitats larvales y tal vezPersona elimina los hábitats larvales y tal vez
otros también, influenciado por laotros también, influenciado por la
precipitaciónprecipitación

Ejemplos de programas comunitarios:Ejemplos de programas comunitarios:
Puerto RicoPuerto Rico
Programas en las escuelas primarias yProgramas en las escuelas primarias y
“Head Start” para enseñar a los niños con“Head Start” para enseñar a los niños con
respecto al control del denguerespecto al control del dengue
Anuncios de servicio públicoAnuncios de servicio público
Exhibición interactiva en el Museo del NiñoExhibición interactiva en el Museo del Niño
Programa de distintivo por mérito en losPrograma de distintivo por mérito en los
“Boy Scouts”“Boy Scouts”

El desafíoEl desafío
Lograr una participación activa de la comunidadLograr una participación activa de la comunidad
Solicitar sugerencias desde las etapas inicialesSolicitar sugerencias desde las etapas iniciales
de planificación del programade planificación del programa
Fomentar la responsabilidad comunitariaFomentar la responsabilidad comunitaria
No es probable que sean eficaces losNo es probable que sean eficaces los
programas que enfatizan informarle a lasprogramas que enfatizan informarle a las
comunidades lo que deben hacer, sin hacerloscomunidades lo que deben hacer, sin hacerlos
participar ni tener en cuenta sus opinionesparticipar ni tener en cuenta sus opiniones
La participación comunitaria real es la claveLa participación comunitaria real es la clave

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