Depresion

Junio 2006
GUÍA CLÍNICA
Tratamiento de Personas con
Depresión

Citar como:
MINISTERIO DE SALUD.
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica
SERIE GUÍAS CLÍNICAS MINSAL NºXX, 1ª edición. Santiago: Minsal, 2006.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido para fines de capacitación.
Prohibida su venta.
ISBN
Grupos de trabajo que colaboraron en la formulación de la guía:
Los siguientes profesionales aportaron directamente o indirectamente a la elaboración de esta guía. El
Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas
pueden ser objeto de discusión, y que éstas no representan necesariamente la posición de cada uno de los
integrantes de la lista.
Revisión de evidencias
Dr. Eduardo Illanes
Dra. Evelina Chapman
Colaboradores
Dra. Carolina González
Servicio de Psiquiatría Infantojuvenil
Complejo Hospitalario Barros Luco
Dr. Mario Quijada
Sociedad Chilena de Salud Mental
Dr. Pedro Retamal
Servicio de Psiquiatría Hospital Salvador
Dr. Juan Salinas
Sociedad de Psiquiatría y Neurología
de la Infancia y Adolescencia de Chile
Ps. Pablo Vera
Sociedad Chilena de Psicología Clínica
Equipo Técnico Ministerial
Sra. María Elena Varela
Departamento de Modelo de Atención
Subsecretaría de Redes
Sra. Irma Rojas
Departamento de Salud Mental
Subsecretaría de Salud Pública
Dr. Alberto Minoletti
Departamento de Salud Mental Subsecretaría de Salud Pública
Nota: los cargos y filiación de cada miembro del grupo son los correspondientes al período en que éstos participaron
en la elaboración del Protocolo Ministerial.

Índice
1. Antecedentes 4
2. Definición 6
3. Sospecha y confirmación diagnóstica 6
4. Intervenciones para la sospecha diagnóstica 10
5. Intervenciones para confirmación diagnóstica 10
6. Intervenciones para el tratamiento de casos confirmados 11
7. Tratamiento farmacológico 15
8. Psicoterapia 22
9. Consideraciones Especiales para el Tratamiento de Adultos Mayores con Depresión* 23
10. Bibliografía 25
Anexo Nº 1: Niveles de Evidencia y Grado de Recomendación 30
Anexo Nº 2: Metodología de elaboración de la Guía Clínica 31
ALGORITMO 1. 33
TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN Y DISTIMIA LEVE O MODERADA
ALGORITMO 2. 34
TRATAMIENTO DE ADOLESCENTES CON DEPRESIÓN LEVE A MODERADA
ALGORITMO 3. 35
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN
REFRACTARIA A TRATAMIENTO Y DERIVADAS A ESPECIALIDAD
ALGORITMO 4. 36
MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE PERSONAS
CON EPISODIO DEPRESIVO CON PSICOSIS
ALGORITMO 5. 37
CONDUCTAS A SEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E INTENTO DE SUICIDIO
ALGORITMO 6. 38
CONDUCTA A SEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E IDEACIÓN SUICIDA
ALGORITMO 7. 39
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN BIPOLAR
ALGORITMO 8. 40
ALGORITMO 9. 41
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE ADOLESCENTES CON
DEPRESIÓN SEVERA O REFRACTARIA A TRATAMIENTO

Tratamiento de Personas con DepresiónGUÍA CLÍNICA
MINISTERIO DE SALUD 2006

1. Antecedentes
La Depresión es un trastorno frecuente distribuido en todo el mundo. Los estudios poblacionales en Es-
tados Unidos demuestran una prevalencia de 15 días de síntomas depresivos de 10,8% para hombres y
de 20,8% para las mujeres (Estudio HANES, muestra de 1975)5. De manera más reciente (2005), para
el diagnóstico de depresión mayor, el Estudio Nacional de Comorbilidad en Estados Unidos3 utilizando
la entrevista estructurada CIDI, encuentra una prevalencia de 9,5%. Otro estudio de prevalencia en po-
blación general que incluyó a 10 países14 encontró prevalencias dispares con las mayores prevalencias
en Europa y El Líbano, que van desde 19% en El Líbano hasta 1,5% en Taiwán (Tabla Nº 1).
País Prev. anual (%)
Prevalencia de vida (%)
Total Mujeres Hombres
Taiwán 0.8 1,5 1,8 1,1
Corea 2,3 2,9 3,8 1,9
Nueva Zelandia (Christchurch) 5,8 11,6 15,5 7,5
Canadá (Edmonton) 5,2 9,6 12,3 6,6
Estados Unidos** 3,0 5,2 7,4 2,8
Francia (París) 4,5 16,4 21,9 10,5
Alemania (Occidental) 5,0 9,2 13,5 4,4
Italia (Florencia) - 12,4 18,1 6,1
El Líbano (Beirut) - 19,0 23,1 14,7
Tabla Nº 1
Prevalencia de depresión nayor en diferentes países
(Entrevista estructurada CIDI)*
* Waissman M, Bland MB, Canino G, Faravelli C et al., Cross-National Epidemiology of Major Depression and Bipolar Disorder.
JAMA 1996, 276: 293-299.
** La muestra de Estados Unidos fue obtenida del estudio ECA muy anterior y ha sido criticada por presentar algunos proble-
mas metodológicos que llevan a bajas prevalencias del trastorno.
En Latinoamérica un estudio de prevalencia en la población general en tres grandes ciudades de Brasil1
,
encontró prevalencia de vida para “estados depresivos”, incluyendo depresión mayor entre 1,9 y 5,9 para
hombres y, 3,8 a 14,5 en mujeres.
En Chile existen dos estudios de prevalencia de trastornos psiquiátricos en la población general. El es-
tudio de Trastornos Mentales Comunes en Santiago2
que utiliza la entrevista estructurada CIS-R entrega
prevalencia de una semana para “episodio depresivo” que incluye las principales categorías CIE-10
(F32.0, 01,10, 11 y F32.2). Este estudio muestra una prevalencia semanal total de 5,5%; (2,7% para
hombres y 8,0% para mujeres). El otro estudio es el Estudio Chileno de Prevalencia de Patología Psi-
quiátrica13 realizado en cuatro ciudades grandes de Chile, incluida Santiago. Los principales resultados
se encuentran en la Tabla Nº 2.


Tabla Nº 2
Prevalencia de vida y 6 meses de trastornos depresivos en Chile según DSM-III R
(Entrevista estructurada CIDI)*
Trastorno Depresivo Hombres Mujeres Total
vida 6 ms. vida 6 ms. vida 6 ms.
Trastorno Depresivo
Mayor
6,4 3,0 11,3 6,0 9,0 4,6
Distimia 3,5 1,5 12,1 4,8 8,0 3,2
* Vicente B, Rioseco P, Valdivia S, Kohn R, Torres S. Estudio Chileno de Prevalencia de Patología Psiquiátrica (DSM-III-R/
CIDI) (ECPP). Rev Med Chile 2002; 130:527-536.
Existen otros estudios en poblaciones específicas: prevalencia de Trastornos Depresivos (DSM III-R)
en consultantes de un policlínico general con prevalencia puntual de 14,7% para hombres y de 30,3%
para mujeres12
. Trastornos depresivos asociados al puerperio8
que revela una prevalencia de “Depresión
Posparto” que va entre 27,7% en mujeres de nivel económico alto hasta 41,3% en mujeres de nivel eco-
nómico bajo. En estudiantes de enseñanza media4
(adolescentes) utilizando un Inventario de Beck se
encontró un 13,9% de síntomas depresivos en hombres y 16,9% en mujeres de dos liceos del área sur
de Santiago. En mujeres de mediana edad (45-55 años) de Temuco, tomadas de listados de centros de
madres e Isapres, la prevalencia de síntomas depresivos fue de 43,3%11
.
En Chile se encuentra publicado el Estudio de Carga de Enfermedad6
, que revela que los cuadros de-
presivos ocupan el décimo lugar entre las principales causas de discapacidad en la población general
medida a través de los AVISA (Años de vida ajustados por discapacidad que incluye los años de vida
perdidos por muerte prematura y los años perdidos por discapacidad). Los datos desagregados por sexo
muestran que los trastornos depresivos ocupan el segundo lugar entre las mujeres. Este mismo indica-
dor revela que los suicidios ocupan el undécimo lugar entre las causas de discapacidad en los varones.
Considerando solamente los años de vida perdidos por discapacidad (AVPD), los trastornos depresivos
ocupan el tercer lugar general y, el primer lugar entre las mujeres.
Los trastornos depresivos son un importante problema de salud pública en el mundo. A pesar de los
progresos en el control de la morbilidad y mortalidad por diferentes enfermedades físicas, los trastor-
nos mentales aumentan su frecuencia, siendo responsables de una parte importante del sufrimiento,
discapacidad y deterioro de la calidad de vida de las personas. La mayoría de las personas que sufren
Depresión consultan por primera vez a médicos no especialistas, o en el nivel primario de atención. Sin
embargo, este tipo de trastornos no es reconocido fácilmente por el médico o por el equipo de salud, y
no siempre son tratados en la forma correcta.
Esta situación debe ser revertida, ya que cuando la depresión no es tratada adecuadamente y de manera
oportuna, conduce a cuadros recurrentes o de evolución crónica. Los trastornos depresivos y sus formas “en-
cubiertas” por síntomas físicos o malestares diversos, frecuentemente producen confusión y frustración en el
médico no especialista y en los equipos de salud dado que generan consultas médicas repetidas, exámenes,
tratamientos inadecuados o interconsultas no resolutivas, que además de no mejorar a las personas, elevan
los costos de la atención médica. En una primera instancia, la depresión puede ser tratada con éxito por mé-
dicos no especialistas, en conjunto con profesionales de salud debidamente capacitados. Del mismo modo,
es necesario derivar al especialista a las personas con depresión severa e implementar esquemas de segui-
miento que apoyen la resolutividad de las acciones y la satisfacción de las personas que reciben atención.10


2. Definición
La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor que termina en
tristeza, acompañada de diversos síntomas y signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento,
del comportamiento y de los ritmos vitales que persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo me-
nos de 2 semanas). Con frecuencia tiende a manifestarse en el curso de la vida, con aparición de varios
episodios, adquiriendo un curso fásico o recurrente con tendencia a la recuperación entre ellos*.
* Definición operacional MINSAL
3. Sospecha y confirmación diagnóstica
1. Sospecha Diagnóstica: en el Programa Nacional de Depresión implementado en el sistema público
de salud desde el año 2000 se utilizan las siguientes preguntas, considerándose sospecha cuando una
o más preguntas son respondidas afirmativamente.10
Tabla Nº 3
Preguntas para Pesquisa de Trastornos Depresivos
¿Se ha sentido cansada(o) o decaída(o) casi todos los días?
¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista casi todos los días?
¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o actividades
que antes le resultaban agradables o entretenidas?
2. Diagnóstico de la depresión: actualmente existen dos clasificaciones que son ampliamente utiliza-
das. La Clasificación Internacional de las Enfermedades de la OMS versión 10 (CIE 10) y la Clasificación
de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana (DSM IV-TR). Para los efectos de esta Guía será utilizada
la clasificación internacional CIE 10.
Tabla Nº 4
Trastornos depresivos según CIE 10 incorporados en la Garantía
Trastorno Depresivo
Código CIE 10
Leve Moderado Grave
Trastorno afectivo bipolar con episodio depresivo F31.3 F31.3 F31.4 – 5*
Episodio depresivo F32.0 F32.1 F32.2 – 3*
Trastorno depresivo recurrente F33.0 F33.1 F33.2 – 3*
Distimia F34.1
* F31.5; F32.3 y F33.3 corresponden a cuadros depresivos graves con síntomas psicóticos.


2.1. Episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente: en los episodios leves, moderados o
graves se presenta decaimiento del ánimo, reducción de la energía y disminución de la activi-
dad. Además se presenta un deterioro de la capacidad de disfrutar (anhedonia). Habitualmente
el sueño está perturbado, hay disminución del apetito. Casi siempre hay sentimientos de culpa
y pérdida de la autoestima y confianza en sí mismo. El decaimiento del ánimo cambia poco día
a día y es discordante con las circunstancias. Puede acompañarse de síntomas tales como
insomnio de despertar precoz, empeoramiento matinal de los síntomas, retraso psicomotor,
pérdida del apetito, peso y de la libido. La severidad de la depresión va a depender del número
de síntomas y de la severidad de ellos. El trastorno depresivo recurrente presenta similar sin-
tomatología, pero la persona ha experimentado al menos un episodio previo. El diagnóstico es
clínico y debe hacerse en una entrevista que utilice criterios diagnósticos como los criterios del
CIE 10 para Episodio depresivo (Tabla Nº 5).
Tabla Nº 5
Criterios Diagnósticos Generales para Episodio Depresivo según CIE-10*
A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas
B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico
C. SíndromeSomático: comúnmente se considera que los síntomas “somáticos tienen un significado
clínico especial y en otras clasificaciones se les denomina melancólicos o endógenomorfos
1. Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran pla-
centeras
2. Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una res-
puesta
3. Despertarse en la mañana 2 o más horas antes de la hora habitual
4. Empeoramiento matutino del humor depresivo
5. Presencia de enlentecimiento motor o agitación
6. Pérdida marcada del apetito
7. Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes
8. Notable disminución del interés sexual
* Adaptado de Guía de Bolsillo de la Clasificación CIE-10.
En adolescentes se utilizan los mismos criterios diagnósticos que en adultos, con el agregado
de que pueden existir conductas de riesgo de tipo autoagresivas (no suicidas), y además, bajo
rendimiento escolar y aislamiento social. El ánimo depresivo en algunos casos se expresa más
como irritabilidad que como depresión del ánimo. Puede haber consumo de sustancias y con-
ductas antisociales, las cuales no reflejan necesariamente un trastorno de personalidad.
El diagnóstico según nivel de gravedad de la depresión se realiza utilizando los Criterios Diagnósticos
para Episodio Depresivo según CIE-10 (Tabla Nº 6).


* Adaptado de Guía de Bolsillo de la Clasificación CIE-10
+ Obtenido de: Retamal y Cols Documento MINSAL: ORIENTACIONES TÉCNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE PERSO-
NAS CON DEPRESIÓN SEVERA. NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIÓN 2004.
Tabla Nº 6
Criterios Diagnósticos para Episodio Depresivo según CIE-10*+
A. Criterios generales para episodio depresivo
1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas
2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico
B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:
1. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte
del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que per-
siste durante al menos dos semanas
2. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente
eran placenteras
3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad
C. Además debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea
al menos de 4:
1. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad
2. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida
4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de deci-
sión y vacilaciones
5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición
6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo
7. Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso
D. Puede haber o no Síndrome Somático (tabla Nº 5)
2.1.1 Episodio depresivo leve: están presentes dos o tres síntomas del criterio B (Tabla Nº
6). La persona con un episodio leve probablemente está apta para continuar la mayoría
de sus actividades.
2.1.2 Episodio depresivo moderado: la persona con un episodio moderado probablemente
tendrá grandes dificultades para continuar con sus actividades ordinarias. Están presen-
tes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C hasta sumar un total
mínimo de 6 síntomas de la tabla Nº 6.
2.1.3 Episodio depresivo grave: las personas con este tipo de depresión presentan síntomas
marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los sentimientos de
culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas
somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones,
delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio
depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenos psicóticos como las alucina-
ciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.
Deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de
ocho síntomas en total (Tabla Nº 6). Incluye los episodios depresivos del trastorno bipo-
lar y las depresiones refractarias a tratamiento.


2.2. Distimia: es una alteración crónica del ánimo que dura varios años, y no es suficientemente
grave y sus episodios no son lo suficientemente prolongados para justificar el diagnóstico de un
trastorno depresivo recurrente en cualquiera de sus formas.
Tabla Nº 7
Criterios Diagnósticos para Distimia según CIE-10*
A. Presencia de un período de al menos 2 años de humor depresivo constante, o constantemente
recurrente. Los períodos intermedios de ánimo normal raramente duran más que pocas semanas y no
hay episodios de hipomanía.
B. Ninguno o muy pocos episodios individuales, cuando los hay, debe ser lo suficientemente severo
para cumplir los criterios de un trastorno depresivo recurrente leve.
C. Presencia de por lo menos 3 síntomas en algunos de los períodos de depresión:
1. Disminución de la energía o de la actividad
2. Insomnio
3. Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inseguridad
4. Dificultad para concentrarse
5. Llanto fácil
6. Pérdida de interés o satisfacción por la actividad sexual y otras actividades placenteras
7. Sentimiento de desesperanza o desesperación
8. Percepción de incapacidad para enfrentar las responsabilidades habituales
9. Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado
10. Aislamiento social
11. Disminución de la locuacidad
* Adaptado de Guía de Bolsillo de la Clasificación CIE-10.

10
4. Intervenciones para la sospecha diagnóstica
Depresión y distimia leves a moderadas:
Preguntas incluidas en la Tabla Nº 3. (Recomendación A)
Pesquisa realizada por profesionales de salud durante intervenciones propias de su especiali-
dad. (Recomendación A)
Depresión y distimia severas:
Preguntas incluidas en la Tabla Nº 3. (Recomendación A)
Pesquisa realizada por profesionales de salud durante intervenciones propias de su especiali-
dad. (Recomendación A)
5. Intervenciones para confirmación diagnóstica
Depresión y distimia leves a moderadas:
• Entrevista para diagnóstico clínico utilizando criterios diagnósticos CIE 10: reali-
zada por médico no especialista. (Recomendación A)
• Entrevista clínica para diagnóstico psicosocial: realizada por profesional de salud.
(Recomendación A)
• Exámenes para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan presentar
síntomas depresivos: hemograma, T4 y TSH; orina completa. Deben ser solicitados
de acuerdo con el criterio médico para descartar otros trastornos o enfermedades que
puedan presentar síntomas depresivos. (Recomendación A)
Depresión y distimia severas:
• Entrevista clínica utilizando criterios diagnósticos CIE 10: realizada por Psiquiatra.
(Recomendación A)
• Exámenes para descartar otros trastornos o enfermedades que puedan presentar
síntomas depresivos: glicemia; creatinina; perfil hepático; T4 y TSH; orina con sedi-
mento; electrolitos plasmáticos; niveles plasmáticos de fármacos y drogas; electroence-
falograma (E.E.G.) estándar y activado HV FE; TAC Cerebro; E.C.G. de reposo. Deben
ser solicitados cuando el médico tratante sospeche la presencia de algún trastorno o
enfermedad que puedan presentar síntomas depresivos (Recomendación A).

11
Tabla Nº 8
Para todas las personas con depresión Considerar según las circunstancias clínicas
Hemograma
Glicemia
Nitrógeno ureico
Creatininemia
T4 libre
TSH
Examen de orina completo
Pruebas hepáticas
Electrocardiograma Electroencefalograma
Screening de Drogas
Perfil lipídico
TAC de cerebro
Detección de VIH
Test de embarazo
Electrolitos plasmáticos
Test psicológicos (WAIS, Bender BIP, Rorschach)
• Evaluación psicológica y/o psicodiagnóstico: realizado por psicólogo clínico. Debe
ser solicitado de acuerdo con el criterio clínico. EA
• Evaluación integral por equipo de salud mental: que puede incluir evaluación por
Terapeuta Ocupacional, Enfermera y/o Asistente Social según requerimientos. EA
2.3 Síntomas depresivos en otras enfermedades orgánicas y trastornos mentales
• Existen muchas enfermedades y trastornos de origen somático que presentan síntomas
depresivos. Las enfermedades asociadas con más frecuencia son: enfermedades endocrinas
tales como el hipotiroidismo y la diabetes, neoplasias; mesenquimopatías, enfermedades in-
fecciosas virales y bacterianas. Estas enfermedades deben ser consideradas y descartadas de
acuerdo con el criterio clínico del médico.
• Además de los Trastornos del Humor objeto de esta guía, existen otros trastornos psiquiá-
tricos incluidos en la Clasificación Internacional de las Enfermedades que presentan síntomas
depresivos. Dentro de los trastornos de ocurrencia más frecuente se encuentran el Trastorno
mixto de ansiedad y depresión (F41.2) y los Trastornos de adaptación (F43.2)
6. Intervenciones para el tratamiento de casos confirmados
Adherencia a tratamiento
En el marco de la relación terapéutica deben reducirse al máximo las barreras que pueden impedir el éxi-
to del tratamiento. En este sentido, la baja adherencia y el abandono son dos de los principales factores
de fracaso; por lo tanto, es necesario implementar intervenciones orientadas a aumentar la adherencia
al tratamiento.
Las intervenciones que se desarrollen dependerán de los factores asociados a una mayor probabilidad
de abandono, entre los cuales se encuentran*:
- Una condición socio–económica y/o una cantidad de demandas y tareas domésticas que limitan la
posibilidad de acudir a los controles.
* Dr. Rubén Alvarado M. Investigador Principal, EVALUACIÓN DEL “PROGRAMA PARA LA DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” DEL MINISTERIO DE SALUD. Análisis de una
cohorte de personas ingresadas al programa. Octubre de 2004.

12
- Baja participación en organizaciones sociales lo que incidiría en el nivel de habilidades sociales para
las relaciones con grupos e instituciones.
- Baja intensidad del cuadro clínico (baja puntuación en el IDB, menor intensidad de síntomas ansiosos
y mejor autoevaluación del cuadro clínico).
Entre las estrategias para mejorar la adherencia y disminuir el abandono se consideran las siguientes:
- Programas de psicoeducación estándar para la persona y su familia, con esquemas flexibles para
quienes no puedan o no quieran asistir a actividades grupales.
- Seguimiento y controles telefónicos.
- Visitas en el domicilio.
- Grupos de autoayuda, que pudiesen ser organizados por monitoras que han sufrido o padecen la
enfermedad, manteniendo el apoyo de un profesional del equipo tratante.
- Contar con material impreso para entregar a las personas en tratamiento y su familia.
- Integración de un familiar u otro significante afectivo a los controles.
- La educación y entrega de información con respecto a los trastornos depresivos es, sin duda, una de
las estrategias centrales del tratamiento. Independientemente de la metodología empleada, la perso-
na en tratamiento y su familia debe recibir educación e información en los siguientes aspectos, como
mínimo:
- En qué consiste la depresión, características de la enfermedad, sintomatología, tratamientos
disponibles, pronóstico. Esto permite generar expectativas adecuadas en la persona con de-
presión a la vez que le posibilita identificar los cambios en sus estados emocionales y cuándo
debe solicitar ayuda por eso.
- El tiempo mínimo que debe tomar los medicamentos, tanto en la fase inicial de instalación del
fármaco, como en la fase de mantención posterior a la remisión de los síntomas, con la finalidad
de asegurar el resultado y evitar una recaída.
- Los posibles efectos secundarios del tratamiento farmacológico, cómo reconocerlos, cuándo
consultar si se presentan, cómo manejarlos.
Es conveniente repetir algunos de los contenidos educativos e informativos en cada control, adecuándo-
los a las características de la persona y de su tratamiento.
Consultoría de salud mental
En la experiencia desarrollada por el Programa Nacional de la Depresión, la consultoría ha demostrado
ser una de las prestaciones de mayor costo- efectividad para el diagnóstico y tratamiento de personas
con depresión.
La consultoría es un encuentro de trabajo programado, regular y continuo, que reúne al equipo de salud
general con el equipo de especialidad, con los objetivos de:
- Aumentar la capacidad resolutiva del equipo de salud general
- Articular la red, asegurando la continuidad e integralidad de la atención

13
3.1. Depresión y distimia leves a moderadas:

3.1.1. Tratamiento integral
El tratamiento de personas con depresión y/o distimia leve a moderada se basa en dos
ejes principales que son complementarios y no excluyentes:
- Intervención psicosocial (individual y/o grupal)
- farmacoterapia
Los objetivos que deben alcanzarse con el tratamiento son:
- Reducir y/o eliminar todos los signos y síntomas del trastorno depresivo
- Reestablecer el funcionamiento psicosocial, laboral o vocacional al nivel premórbido
- Minimizar las posibilidades de recaídas
Para alcanzar estos objetivos, es fundamental que la evaluación diagnóstica incluya todos los
aspectos de la persona. Se recomienda comenzar explorando los aspectos físicos (pérdida de
apetito y/o peso, insomnio, falta de energía, etc.) para luego continuar con la exploración de
aspectos emocionales y la situación de vida actual.
En muchos casos, la aparición de síntomas depresivos está asociada a situaciones negativas
de la vida cotidiana que causa aflicción o estrés. En este sentido, especial asociación se ha de-
tectado en mujeres que viven situaciones de violencia intrafamiliar. En estos casos, para lograr
efectividad en el tratamiento, las intervenciones deben incorporar estas situaciones de vida.
Las personas con depresión que presentan síntomas de baja intensidad y que mantienen, aun
con dificultad, sus actividades sociales y laborales, en general responderán positivamente al
tratamiento sólo con intervenciones psicosociales individuales o grupales. En todo caso, las
evaluaciones periódicas permitirán redefinir la necesidad de complementar con tratamiento far-
macológico en cualquier momento.
Cuando las personas con depresión presentan síntomas intensos y perturbadores y gran dificul-
tad para mantener su nivel de actividad social o laboral, se recomienda iniciar tratamiento con
fármacos antidepresivos y apoyo psicosocial individual y/o grupal.
En general, una dificultad importante que presentan las personas con depresión es su escasa
participación y apoyo social. Esto sumado a la evidencia que el soporte y apoyo social redu-
cen el riesgo de aparición del trastorno depresivo y disminuyen sus efectos negativos cuando
se presentan, fundamenta la necesidad de incluir dentro de las estrategias de intervención, la
creación y apoyo a grupos de autoayuda e incentivar la incorporación en ellos de las personas
en tratamiento.

14
Intervenciones según Grado de Evidencia
a) Intervención psicosocial individual o grupal:
Intervenciones psicosociales de orientación cognitiva conductual y conductual u
orientada a la resolución de problemas incluida la consejería han demostrado ser
efectivas en el tratamiento de la depresión leve a moderada. Los resultados a largo
plazo muestran uan respuesta similar al uso de antidepresivos, (Recomendación B)
(11).
En adolescentes las intervenciones psicosociales individuales y grupales incluida
consejería, han demostrado ser efectivas, (Recomendación A) (4, 41).
b) Grupos de Autoayuda:
Grupos de autoayuda guiados por voluntarios sin entrenamiento han demostrado
ser efectivos en aumentar la tasa de remisión de los síntomas depresivos. No se
encontraron diferencias significativas con grupos guiados por profesionales. (Reco-
mendación A) (19).
c) Farmacoterapia
• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): no existen
diferencias importantes en la acción antidepresiva de los diferentes ISRS. Dosis
recomendadas de los fármacos más usados: Fluoxetina, 20 a 60 mgrs diarios; Ser-
tralina, 50 a 100 mgrs diarios; Paroxetina, 20 a 40 mgrs diarios; Citalopram, 20 a 40
mgrs diarios. (Recomendación A) (2,7,21,24).
En adolescentes se recomienda Fluoxetina en dosis inicial de 10 mgrs diarios; se
puede aumentar gradualmente la dosis desde la tercera semana de tratamiento
pudiendo llegar hasta 40 mgrs al día (Recomendación A) (40).
• Antidepresivos tricíclicos: se recomienda no usar Tricíclicos por mayor riesgo
de reacciones adversas y complicaciones graves en sobredosis (Recomendación
A) (24) .
• Ansiolíticos: el uso de ansiolíticos de la familia de las benzodiazepinas se reco-
mienda en personas con síntomas de ansiedad importantes y/o con trastornos del
sueño. Evaluar riesgo de dependencia con el uso a largo plazo. (Recomendación
A) (20).
3.2. Depresión y distimia severas:
Las personas que no han respondido al tratamiento de una depresión leve, a pesar de haberse
ajustado las dosis, así como aquellas personas que presentan una depresión grave deben ser
derivadas necesariamente para tratamiento por especialista.
Se considera que una persona tiene una depresión refractaria o resistente a tratamiento cuan-
do no ha respondido a un tratamiento adecuado, por el tiempo mínimo asignado y con buena
adherencia aL tratamiento.

15
Se considera que las personas tienen una depresión severa cuando a los síntomas del cuadro
depresivo se agregan las siguientes condiciones: riesgo o intento suicida, síntomas psicóticos,
o aparece un episodio depresivo dentro del curso de un trastorno afectivo bipolar. (Algoritmo
3).
3.2.1 Consideraciones generales para el tratamiento de personas con depresión severa o
refractaria
El tratamiento de la depresión debe desarrollarse en el contexto de la relación mé-
dico–usuario que lleva a obtener una adecuada alianza terapéutica. Debe integrar el
tratamiento farmacológico, la psicoterapia y otras intervenciones psicosociales.
Cuando se ha iniciado el tratamiento, algunos síntomas pueden mejorar desde la prime-
ra semana, pero en la mayor parte de las personas, se requieren 2 a 4 semanas para
una mejoría notoria.
Cuando las personas presentan síntomas ansiosos e insomnio pueden emplearse ben-
zodiazepinas, disminuyendo gradualmente su uso a medida que la persona mejora. Es
necesario tomar en cuenta a aquellas personas con antecedentes de abuso a benzodia-
zepinas y otras sustancias.
La mayoría de los antidepresivos disponibles tienen eficacia comparable. Alrededor del
65% de las personas con depresión mejoran al recibir antidepresivos comparados con
el 30% si son tratados con placebo. La elección del fármaco depende de la comorbi-
lidad psiquiátrica, pero sobre todo somática, el perfil de efectos colaterales, la historia
de respuesta previa individual y familiar y el subtipo de depresión (47). No es adecuado
considerar que no existe respuesta a un fármaco sin haber mantenido el tratamiento por
3 a 4 semanas con dosis elevadas.
En el caso de personas que presenten un cuadro depresivo con síntomas psicóticos
debe considerarse la hospitalización de manera más precoz, dependiendo de la pre-
sencia de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos o médicos; y la presencia de
ideación o intento suicida. El tratamiento farmacológico considera el uso de antipsicóti-
cos desde el inicio. El uso de neurolépticos atípicos se justifica por su menor cantidad
de efectos adversos en comparación con los antipsicóticos clásicos.
7. Tratamiento farmacológico:
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS):
Dosis recomendadas: Fluoxetina, 20 a 80 mgrs diarios; Paroxetina, 20 a 80 mgrs dia-
rios; Citalopram, 20 a 60 mgrs diarios; Sertralina, 50 a 200 mgrs diarios. (Recomenda-
ción A) (2,7,21,24).

16
Para la depresión bipolar se recomienda el uso de ISRSs. (Recomendación A) (23)
Para adolescentes se recomienda Fluoxetina de 20 a 80 mgrs diarios. (Recomendación
A) (40, 42).
Venlafaxina:
Similar efecto que los antidepresivos tricíclicos, excepto la imipramina que presenta
menor efecto que la venlafaxina. Menor cantidad de efectos adversos a medicamentos
que los tricíclicos. (Recomendación A).

Lamotrigina:
No existen evidencias de efectividad como coadyuvante del tratamiento de los episodios
depresivos monopolares. (Recomendación A). (12, 45).
Lamotrigina es efectiva en el tratamiento de episodios depresivos de los Trastornos
Bipolares. (Recomendación A) (8, 14).
Bupropión:
Similar efectividad que la paroxetina sertralina y tricíclicos en el tratamiento de la depre-
sión. (Recomendación A) (17, 22, 30).
Sales de Litio:
Son recomendadas como terapia coadyuvante en los trastornos depresivos que no res-
ponden a tratamiento con antidepresivos. Niveles plasmáticos entre 0,8 a 1,2 mmol/ltr.
(Recomendación A) (5, 6).
Ácido Valproico:
El uso de este fármaco es recomendado para el tratamiento de las depresiones bipola-
res (Recomendación A) (18, 57)
Hormona Tiroidea:
La liotironina o triyodotironina, ha probado que cuando se combina con antidepresivos
mejora aquellas personas que no tienen un hipotiroidismo. La levotiroxina no parece
tener el mismo efecto. No se ha demostrado utilidad en adolescentes (Recomendación
A) (3, 29)
Antipsicóticos:
Existe evidencia limitada de que el Haloperidol asociado a un antidepresivo sea efectivo
para la depresión con síntomas psicóticos y el trastorno esquizoafectivo con síntomas
depresivos. (Recomendación A) (27, 44, 55, 56).
También existe evidencia limitada que la Risperidona sea efectiva en la depresión con
síntomas psicóticos, la depresión bipolar y el trastorno esquizoafectivo. (Recomenda-
ción B) (27, 44, 51).

17
TABLA Nº 9
Dosis y Efectos Adversos de Fármacos para el Tratamiento de la Depresión
Fármacos Dosis (mg/día) Efectos adversos
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Amitriptilina
Imipramina
150-300
150-300
Sequedad de boca, hipotensión ortostática, trastornos de
acomodación, midriasis, taquicardia, palpitaciones, sudora-
ción, fatiga, somnolencia, retención urinaria, alteraciones de
la eyaculación, temblor, insomnio, rigidez, náuseas, vómitos,
cefalea, sialorrea, mareos, miosis, bradicardia, anhidrosis,
calofríos, inquietud.
ISRS
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
10-80
20-50
50-200
Cefalea, náuseas, diarrea, ansiedad, insomnio, sedación,
crisis de pánico, hiponatremia, apatía, galactorrea, erupción
cutánea, disminución de la líbido, impotencia.
OTROS
Litio 300-1200
Poliuria, polidipsia, temblor, alteraciones de memoria, dia-
rrea, náuseas, aumento de peso, hipotiroidismo, acné, pso-
riasis, vómitos, teratogenicidad.
Venlafaxina 75-375
Náuseas, agitación, insomnio, cefalea, disfunción sexual, hi-
pertensión arterial leve.
Bupropión 150-450 Hiperactividad, insomnio, náuseas, convulsiones.
Ácido valproico
500-1500
Sedación, aumento de peso, caída de cabello, malformacio-
nes del tubo neural, ovario poliquístico, hiperandrogenismo,
resistencia a insulina.
Carbamazepina 200-1600
Sedación, malformaciones del tubo neural, alteraciones he-
matológicas, rash cutáneo.
Lamotrigina
50-500
Cefalea, náuseas, mareos, temblor, somnolencia, sequedad
de boca, rash cutáneo.
Risperidona 2-6
Cefalea, somnolencia, inquietud, constipación, rigidez, au-
mento de peso, hiperlipidemia, hiperprolactinemia.
Haloperidol 2-20
Inquietud, acatisia, rigidez, temblor, apatía, diskinesia tardía,
síndrome neuroléptico maligno.
Ansiolíticos:
El uso de ansiolíticos de la familia de las benzodiazepinas se recomienda en personas
con síntomas de ansiedad importantes y/o con trastornos del sueño. Evaluar riesgo de
dependencia con el uso a largo plazo. (Recomendación A) (20).

18
TABLA Nº 10
Contraindicaciones de los Antidepresivos Tricíclicos
Relativas Absolutas
Hipertrofia de próstata
Cardiopatía y arritmias
Glaucoma
Epilepsia
Insuficiencia hepática
Insuficiencia renal
Embarazo primer trimestre y lactancia
Toxicidad en sobredosis
Demencia
Retención urinaria
Infarto agudo al miocardio
Estenosis pilórica
TABLA Nº 11
Síntomas del Síndrome de Interrupción de ISRS
Síntomas físicos Síntomas psicológicos
Mialgias
Fatiga
Calofríos
Mareos
Parestesias (sensación descarga eléctrica)
Irritabilidad
Ansiedad
Agitación
Labilidad emocional
Hiperactividad
Despersonalización
Enlentecimiento
TABLA Nº 12
Síntomas de Intoxicación por Litio
Intoxicación leve
(LITEMIA 1,2-2,0 Meq/l)
Intoxicación moderada (LITEMIA
2,0 - 2,5 Meq/l)
Intoxicación severa (LITEMIA
2,5 Meq/l)
Dolor abdominal
Sequedad de la boca
Ataxia
Temblor
Disartria
Letargia
Debilidad muscular Náuseas,
vómitos
Náuseas, vómitos
Visión borrosa
Temblores
Hiperreflexia
Convulsiones
Delirio
Estupor
Convulsiones
Insuficiencia renal
Oliguria
Coma
Muerte

19
TABLA Nº 13
Manejo Preventivo para Evitar Rash Cutáneo por Lamotrigina
a) Dosificación gGradual:
- Inicio 25 mg día primera semana
- Aumentar 25 mg por semana
- Completar 200 (300 mg) día.
b) Evitar combinación con ácido valproico
c) Signos de lesión cutánea en desarrollo:
- Fiebre, malestar general
- Rash difuso y confluente
- Rash facial con edema
- Irritación labios, boca y ojos (“arena en los ojos”)
- Adenopatía cervical
d) Frente al rash, suspender Lamotrigina

20
3.2.3. Consideraciones generales sobre conductas a seguir con personas con ideación o in-
tento suicida (Algoritmos 5 y 6).
En una persona que manifiesta ideación suicida es importante valorar el grado de per-
manencia de la idea por sobre la frecuencia. A mayor permanencia, mayor riesgo.
Tabla Nº 14
Factores de Riesgo de Intento Suicida en Personas con Depresión
- Edad (mayor de 45 años)
- Sexo masculino (5-6 hombres por cada 1 mujer se suicidan)
- Trastornos psiquiátricos concomitantes
- Eventos vitales tempranos traumáticos
- Conducta suicida familiar
- Intento o ideación suicida previa
- Estrés vital
- Bajo apoyo social
- Disfunciones psicológicas (coexistencia de trastornos cognitivos)
El intento de suicidio es el principal factor de riesgo suicida en depresión, el que eleva en 40
veces la posibilidad de morir por un acto suicida. Se considera que un intento suicida es severo
cuando existe:
1. Presencia de método de elevada letalidad (intento de ahorcamiento, uso de arma de
fuego, gas o venenos, salto desde altura).
2. Alta intención suicida (premeditación, búsqueda de aislamiento o soledad, búsqueda de
la muerte, ocultamiento o negación del intento).
Factores de Riesgo de Suicidio en Personas con Depresión
- Ansiedad severa
- Desesperanza
- Anhedonia
- Antecedentes de intentos de suicidio anteriores
- Antecedentes de suicidio en la familia
- Comorbilidad con el Eje II
- Impulsividad
- Pérdida reciente de personas significativas
Tabla Nº 15
La ideación suicida debe pesquisarse precozmente en la depresión mayor y un objetivo
principal es disminuir la potencialidad suicida. Una medida terapéutica útil es la hospitaliza-
ción. Las indicaciones sugeridas están en la Tabla Nº 10. En los cuadros de intensidad mo-
derada es posible el tratamiento en régimen ambulatorio, controlando al usuario en forma
frecuente. Independientemente del lugar donde se realiza el manejo, la persona afectada
debe recibir tratamiento para el tipo de depresión de acuerdo con el algoritmo correspon-
diente (47).

21
Tabla Nº 16
Indicaciones de Hospitalización en Personas con Riesgo de Suicidio
- Elevada intención suicida
- Ideación suicida severa con intentos de suicidio con alta letalidad y/o utilización de método violento
(ahorcamiento, arma de fuego, etc.)
- Intento de suicidio ampliado con homicidio de hijos y cónyuge, pacto suicida
- Uso de más de un método simultáneamente
- Intentos suicidas repetidos en lapso más bien breve
- Motivación altruista
- Ideación suicida post intento, con reafirmación y/o decepción frente a la sobrevida
- Rechazo de ayuda
- Imposibilidad de establecer una alianza terapéutica
- Escasa red de apoyo psicosocial
3.2.4. Consideraciones generales sobre el tratamiento de personas con depresión bipolar (Al-
goritmo 7).
Para el tratamiento personas con depresión bipolar, se recomienda optimizar las dosis
del estabilizador del ánimo, o iniciar tratamiento con estabilizador del ánimo cuando se
diagnostica por primera vez.
Si no se obtiene respuesta, además deberá indicarse un antidepresivo. Se propone
iniciar con el uso de ISRS por el menor riesgo de cambio rápido a manía.
Si la respuesta es negativa puede cambiarse el antidepresivo a otros con mecanismo
de acción diferente. Cuando no existe una respuesta adecuada se sugiere agregar un
segundo estabilizador del ánimo.
Si a pesar de estas medidas la persona continúa sin mejoría se sugiere agregar hormo-
na tiroidea y antipsicóticos de manera secuencial.
Finalmente frente a la no respuesta a las medidas anteriores está indicado el uso de
terapia electroconvulsiva.
En el caso de que la persona presente un episodio depresivo bipolar con psicosis se
recomienda iniciar tratamiento con un antipsicótico.

22
8. Psicoterapia
Las terapias psicológicas son efectivas en el tratamiento de la depresión: la terapia cog-
nitivo conductual y la terapia conductual son efectivas en el control de los síntomas de
depresivos. La terapia interpersonal no tiene revisión sistemática; aunque es catalogada
como de efectividad bien establecida. La terapia de orientación psicoanalítica breve o
terapia focal de orientación psicoanalítica es categorizada dentro de las terapias proba-
blemente eficaces para la depresión monopolar y, como efectiva para las depresiones
bipolares. (Recomendación A) (15).
En adolescentes la terapia conductual es efectiva en el tratamiento de la depresión.
(Recomendación A) (41, 48).
Tabla Nº 17
Guía para la Selección de una Psicoterapia Apropiada
Objetivo Primario Psicoterapia Recomendada
Remoción de Síntomas
Psicoterapia Cognitivo-Conductual, Psicoterapia
Conductual y Psicoterapia Interpersonal
Restauración del funcionamiento normal psicológi-
co y ocupacional
Manejo de caso; Psicoterapia Cognitivo-Conduc-
tual; terapia ocupacional, conyugal o familiar; psi-
coeducación
Prevención de recaídas o recurrencia
Terapia de “mantención” (Terapia Cognitivo-Con-
ductual e Interpersonal)
Corrección de problemas psicológicos “causales”
con resolución secundaria de síntomas
Terapia Cognitivo-Conductual, Interpersonal; diná-
mica breve, otras
Aumentar la adherencia a la medicación
Manejo de caso; Cognitivo-Conductual; otras téc-
nicas psicoeducativas
Corrección de consecuencias secundarias al tras-
torno depresivo (ej. Problemas conyugales, baja
autoestima, etc.)
Terapia ocupacional; terapia Cognitivo-Conduc-
tual; familiar; interpersonal; otras terapias centra-
das en problemas específicos
Adaptado de Tabla 10. Major depressive Disorder in Primary care: volumen “Treatment of Major Depressive Disorder”. Agency
of Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, 1993.
3.2.6. Tratamiento electroconvulsivante:
Se recomienda para la depresión severa resistente a tratamiento en adultos y adoles-
centes, según Norma Técnica del Ministerio de Salud. (Recomendación A) (28, 46, 51,
53).

23
9. Consideraciones Especiales para el Tratamiento de Adul-
tos Mayores con Depresión*
De acuerdo con los criterios diagnósticos más usados, la prevalencia de la Depresión en los Adultos Ma-
yores (AM) no es diferente a los otros grupos etarios, no obstante durante el envejecimiento, los síntomas
depresivos leves son más frecuentes, y las formas de presentación pueden parecer muy diferentes.
El envejecimiento, al disminuir nuestras capacidades de reserva, disminuye también la resistencia indi-
vidual interna, determinando que algunos Adultos mayores sean más vulnerables a las agresiones del
medio externo y/o no logren adaptarse adecuadamente a las diversas exigencias del entorno, lo que pue-
de a veces enfrentarlos a situaciones de gravedad extrema, desde la insatisfacción de las Necesidades
Básicas –fisiológicas, de seguridad, de afecto, de pertenencia– hasta las pérdidas simbólicas y reales de
seres y objetos significativos.
Desde la perspectiva de la Biología, se considera que la Depresión puede desencadenarse por diversas
causas fisiológicas, siendo la más investigada la disminución de los neurotransmisores, en lo cual ten-
drían especial participación la Noradrenalina y Serotonina. Esto determinaría una predisposición de base
biológica a la Depresión.
Además, la Depresión también se puede presentar asociada a otras enfermedades –especialmente de
curso crónico– y a uso de medicamentos, por lo que los AM en general, tienden a subestimar o negar
los síntomas. Por ello frecuentemente los hallazgos clínicos no orientan al diagnóstico e incluso los Test
pueden resultar negativos para problemas emocionales existentes.
4.1. Factores de riesgo de depresión en el adulto mayor:
- Envejecimiento cerebral: predispone a un déficit de los neurotrasmisores por una dismi-
nución en su síntesis y al aumento de su degradación. Por otra parte, la pérdida neuro-
nal, determina una disminución en el número de los receptores de ellos.
- Cambios internos: el envejecimiento determina una mayor lentitud para adaptarse a los
cambios, al mismo tiempo que una mayor cautela y proceso de reflexión más largo para
la toma decisiones.
- Cambios externos: los acontecimientos vitales de connotación negativa, como la viude-
dad y la pérdida de otros seres queridos, así como la de un rol social reconocido, tener a
cargo el cuidado de otro AM, pueden determinar aislamiento o soledad, más aún cuando
está ausente una red de apoyo social efectivo.
- Enfermedades frecuentemente asociadas a Depresión: demencia, eEnfermedad de
Parkinson, enfermedad cerebro vascular, trastornos endocrinos (hiper e hipotiroidismo,
hiperparatiroidismo, diabetes), enfermedades cardiovasculares; cáncer (pulmón, pán-
creas, cerebro), dolor crónico.
* Extracto del documento MINSAL “Guía Clínica para el Tratamiento de la Depresión en el Adulto Mayor”, Dr. Juan Jerez Na-
varrete, Agosto 2004.

24
- Fármacos que se asocian a Depresión: antihipertensivos, digoxina,; analgésicos; antiin-
flamatorios; benzodiazepinas; cimetidina y ranitidina; antiparkinsonianos, neurolépticos,
antineoplásicos, alcohol.
El AM deprimido no siempre presenta incapacidad de experimentar placer (anhedonia), tristeza
y labilidad emocional. No es infrecuente que la Depresión se oculte en manifestaciones físicas
exageradas, en cansancio excesivo o síntomas somáticos de difícil diagnóstico y de ansiedad
o nerviosismo que pueden llegar a la inquietud y agitación.
En la esfera cognitiva; el pensamiento puede estar enlentecido y aparecer ideas de indignidad
y minusvalía, de culpa, de desamparo y de falta de sentido en la vida - llegando a sentir que
no tienen nada positivo que ofrecer- e ideas suicidas. También es frecuente la alteración de las
funciones; de la atención, de la concentración y de la memoria.
Los cambios motivacionales giran alrededor de la incapacidad para actuar o por el deseo de
escapar o evitar el entorno, que se expresa en apatía o indiferencia y en casos más graves en
intentos suicidas.
La Depresión puede también alterar el apetito con baja de peso, el sueño (insomnio o somno-
lencia exagerada), la función digestiva (estreñimiento), la psicomotilidad (enlentecimiento de los
movimientos) y sensación de fatiga frente al menor esfuerzo.
4.2. Consideraciones para el tratamiento:
El abordaje terapéutico de la Depresión en el Adulto Mayor se basa en el tratamiento farmacoló-
gico combinado con psicoterapia. Para elegir el antidepresivo a utilizar se debe tener presente:
• Antecedentes de la respuesta al uso previo de antidepresivo por el paciente o familiares
• Factores del psicofármaco
- Eficacia
- Perfil de los efectos secundarios adversos
- Seguridad versus sobredosis
- Interacción con otros medicamentos

25
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30
Anexo Nº 1
Niveles de Evidencia y Grado de Recomendación
Tabla Nº 1 Grados de Evidencia1
Grados Evidencia Tipo de Diseño de Investigación
Ia Evidencia obtenida de un meta-análisis de estudios randomizados controlados
Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado
IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio quasiexperimental
III
Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales tales como estu-
dios comparativos, estudios de correlación y casos - controles
IV
Evidencia obtenida de expertos, reportes de comités, u opinión y/o experiencia
clínica de autoridades reconocidas
1 (Eccles M, Freemantle N, Mason J 2001)
Grado Fortaleza de las Recomendaciones
A Directamente basada en categoría I de evidencia
B Directamente basada en categoría II de evidencia
C
Directamente basada en categoría III de evidencia, o extrapoladas de las cate-
gorías I y II
D
Directamente basada en categoría IV de evidencia, o extrapoladas de las cate-
gorías I y II o III
Tabla Nº 2: Niveles de Recomendación de la Guía Clínica

31
1. Búsqueda sistemática de la literatura: con los temas o preguntas identificados se procedió a la
búsqueda sistemática por cada pregunta o tema establecido. Se establecieron los filtros y límites
necesarios para cada pregunta:
a. Bases de Datos: Medline; LILACS; DARE y Health Tecnology Assesment Database, cuando
sea necesario
b. Idioma: inglés y español
c. Con Resumen (Abstract) disponible
d. Guías Clínicas: guías basadas en evidencias
e. Relevancia del problema: estudios de corte transversal y cohorte(s) si existen
f. Diagnóstico: estudios de corte transversal o cohorte si los hubiere (validación) que incluyan:
sensibilidad y especificidad; o valores predictivos; o “likelihood ratios”; o los antecedentes
que permitan hacer el cálculo. Se incluyeron aquellos métodos sancionados por el uso
como “estándar
g. Intervenciones:
i. Primer corte: revisiones sistemáticas de ensayos clínicos con análisis estadístico
agrupado (meta-análisis), sin análisis estadístico cuando no existan las anteriores.
ii. Segundo corte: eEnsayos clínicos aleatorizados
iii. Tercer corte: estudios analíticos observacionales
h. Seguimiento: cohortes y estudios experimentales si existen
2. Selección de los artículos para las intervenciones: se obtuvieron los resúmenes de los trabajos
que aparecieron como resultado de la búsqueda sistemática, se procedió a la primera selección
descartando aquellos no pertinentes a la pregunta. Se seleccionaron aquellos pertinentes para la
evaluación crítica de la literatura. En el caso de las intervenciones se procedió revisando en pri-
mer lugar los artículos de revisiones sistemáticas. Solo en caso de no existir artículos metodoló-
gicamente adecuados, se continuó con los ensayos clínicos. Se utilizaron informes de tecnología
actualizados basados en revisiones de ensayos clínicos.
3. Lectura crítica y resumen de artículos: se procedió a la evaluación crítica de los artículos de
acuerdo con normas internacionales (JAMA). Se completó una ficha por cada artículo revisado
constituida por un listado de revisión de los aspectos metodológicos importantes; y un breve
resumen con población blanco; desenlace principal y secundarios y las mediciones estadísticas
incluyendo p y/o IC. Para las guías clínicas seleccionadas se utilizó como instrumento de análisis
el AGREE.
4. Síntesis de la Evidencia: se utilizó el formato provisto por el ministerio para el listado de inter-
venciones incluidas en la revisión; para la síntesis de cada artículo; para síntesis de la evidencia
para cada pregunta o intervención. En aquellos casos de conductas adecuadas aceptados por la
práctica clínica se establecieron con “estándar de atención” (EA).
Anexo Nº2:
Metodología de Elaboración de la Guía Clínica

32
5. A fin de llegar a consenso de los expertos nacionales; se mantuvieron reuniones de trabajo con
integrantes de la sociedad Chilena de Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría; la Sociedad Chilena
de Salud Mental y la Sociedad Chilena de Psicología Clínica, Sociedad Chilena de Psiquiatría y
Neurología de la Infancia y Adolescencia.
6. Se construyeron algoritmos de Diagnóstico y de Conductas para los diferentes aspectos del pro-
blema de salud.

33
(+)
ALGORITMO 1.
TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN Y DISTIMIA LEVE O MODERADA
Pesquisa por profesional de Salud
Consulta
Espontánea
Evaluación Diagnóstica
por Equipo de Salud
Diagnóstico Clínico
Depresión
Severa
Depresión o Distimia
Leve o Moderada
Tratamiento
Farmacológico Mixto Psicosocial
Individual
y/o Grupal
Grupo
Autoayuda
Respuesta a Tratamiento
Mantener
Tratamiento
Derivación a
Especialidad
Alta. 6 a 12 meses desde
remisión de síntomas
(-)

34
ALGORITMO 2.
TRATAMIENTO DE ADOLESCENTES CON DEPRESIÓN LEVE A MODERADA
Pesquisa por profesional de Salud
Consulta
Espontánea
por Equipo de Salud
Diagnóstico Clínico
Depresión
Severa
Depresión
Moderada
Depresión
Leve
Intervención Mixta
Intervensión
Psicosocial
Consulta a
Ajuste Dosis
Mantener Tratamiento
Derivación a
Psiquiatra
Alta: 6 a 12 meses desde
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(+)

35
ALGORITMO 3.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN
REFRACTARIA A TRATAMIENTO Y DERIVADAS A ESPECIALIDAD
DEPRESIÓN REFRACTARIA
OPTIMIZAR DOSIS de AD
Derivación
CAMBIO DE AD (ISRS, NA,
“Dual” o ATC)
POTENCIACIÓN
CON LITIO o T3
COMBINACIÓN DOS AD
Contra Referencia
con indicciones
Mantener
Tratamiento
ALTA: 6 a 12 meses
desde remisión
de síntomas
POTENCIACIÓN
CON LITIO o T3
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
TEC (Norma Minsal)
3 a 4
semanas
(+)
3 a 4
semanas
3 a 4
semanas
3 a 4
semanas
3 a 4
semanas
3 a 4
semanas
Pseudo Refractaria
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Sí

36
ALGORITMO 4.
MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE PERSONAS
CON EPISODIO DEPRESIVO CON PSICOSIS
de Especialidad
Derivación
Sí
Comorbilidad
Sí
Riesgo Suicida
No No
Hospitalización
diurna o cerrada
Algoritmos
7 y 8
INICIAR FARMACOTERAPIA
Primera línea ISRS u otro + Antipsicótico
Mantener
Tratamiento
Ajustar dosis AD +
Antipsicótico Típico
(Haloperido)
TEC
(Norma MINSAL)
NO ACEPTA
TEC
ALTA: 6 A 12 meses desde
3 a 4
semanas (-)
(-)
(+)
(+)
(+)

37
ALGORITMO 5.
CONDUCTAS A SEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E INTENTO DE SUICIDIO
INTENTO DE
SUICIDIO
Derivación
Hombre ≥ de 45 años
o Intento severo ant.
PERSONA
menor de 45 años
Enf. psiquiátrica de
base descompensada HOSPITALIZACIÓN
CERRADA
Intento leve Intento severo
¿Abuso de alcohol?
HOSPITALIZACIÓN
DIURNA
TRATAMIENTO INTEGRAL
AMBULATORIO
Ideación suicida post-intento
Decepción ante la sobrevida
Reafirma intención suicida
Ausencia de apoyo social
Ausencia de contención
Intento de suicidio previo
ALTA: 6 a 12 meses desde
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No

38
ALGORITMO 6.
CONDUCTA A SEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E IDEACIÓN SUICIDA
IDEACIÓN SUICIDADerivación
Leve Severa
¿Enf. psiquiátrica de
base compensada?
HOSPITALIZACIÓN
CERRADA
HOSPITALIZACIÓN
DIURNA
¿apoyo social y/o
de contención familiar?
TRATAMIENTO
INTEGRAL
AMBULATORIO
Sí
Sí
No
No

39
ALGORITMO 7.
DEPRESIÓN BIPOLARDerivación
Severa sin psicosis
1 ESTABILIZADOR DEL ÁNIMO
Litio o Valproato o Carbamazepina
ADICIONAR ANTIDEPRESIVO
CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO
Otro mecanismo de acción
CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR
Litio o Valproato o Carbamazepina
ANTIDEPRESIVO + ESTABILIZADOR
ADICIONAR OTRO ESTABILIZADOR
Litio + Valproato o Litio + Lamotrigina
2 ESTABILIZADORES +
1 ANTIDEPRESIVO + ADICIONAR T3
ADICIONAR ANTIPSICÓTICO ATÍPICO
Terapia Electroconvulsiva
(Norma MINSAL)
Mantener
Tratamiento
ALTA. 6 a 12 meses
desde
remisión de
síntomas
Leve o Moderada
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

40
ALGORITMO 8.
1 ESTABILIZADOR DEL ÁNIMO (el que trae)
+ 1 ANTIDEPRESIVO (ISRS u otro)
+1 ANTIPSICÓTICO ATÍPICO (ej. Risperidona)
CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO
De mecanismo de acción diferente al anterior
CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR
Lamotrigina, Valproato o Carbamazepina
ADICIONAR 1 ESTABILIZADOR
Litio + Lamotrigina o Litio +Valproato o
Litio +Carbamazepina
Terapia Electroconvulsiva
(Norma MINSAL)
Mantener
Tratamiento
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

41
ALGORITMO 9.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE ADOLESCENTES CON
DEPRESIÓN SEVERA O REFRACTARIA A TRATAMIENTO
Fluoxetina
Psicoterapia Individual
Cognitivo - Conductual
Manejo de variables ambientales
OPTIMIZAR DOSIS de Fluoxetina
Psicoterapia Individual
Cognitivo - Conductual
Dosis Máxima Fluoxetina
Psicoterapia Individual intensiva
TEC (Norma MINSAL)
Mantener
Tratamiento
Contra Referencia
con indicciones
Pseudo Refractaria
3 a 4
semanas
(-)
(+)
3 a 4
semanas
3 a 4
semanas
(-)
(-)
Sí

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