Depresion
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El documento describe los aspectos clínicos de la depresión, incluyendo la definición, los trastornos depresivos principales como el episodio depresivo mayor y el trastorno depresivo mayor, sus características diagnosticas, especificaciones, curso, diagnóstico diferencial y trastorno depresivo no especificado.
Depresion
- 2. Definición La depresión es un trastorno del estado de ánimo que se presenta como un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente. El término médico hace referencia a un síndrome o conjunto de síntomas que afectan principalmente a la esfera afectiva: la tristeza patológica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del humor que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida o desconocida.
- 4. Episodio depresivo mayor Características del episodio La característica esencial de un episodio depresivo mayor es un período de al menos 2 semanas durante el que hay un estado de ánimo deprimido o una pérdida de interés o placer en casi todas las actividades. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable en lugar de triste .
- 5. El sujeto también debe experimentar al menos otros cuatro síntomas de una lista que incluye cambios de apetito o peso, del sueño y de la actividad psicomotora; falta de energía; sentimientos de infravaloración o culpa; dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o intentos suicidas.
- 6. Frecuentemente, el estado de ánimo en un episodio depresivo mayor es descrito por el sujeto como deprimido, triste, desesperanzado, desanimado o «como en un pozo» (Criterio A1) Los sujetos pueden referir el sentimiento de estar menos interesados en sus aficiones, de que «han perdido el interés» o de haber dejado de disfrutar con actividades que antes consideraban placenteras ( Criterio A2).
- 7. Cuando las alteraciones del apetito son graves, puede haber una pérdida o ganancia significativa de peso o, en niños, se puede dar un fracaso en la consecución del peso apropiado (Criterio A3). La alteración del sueño asociada más a menudo a un episodio depresivo mayor es el insomnio (Criterio A4).
- 8. Los cambios psicomotores incluyen agitación o enlentecimiento (lenguaje, pensamiento y movimientos corporales enlentecidos ; aumento de la latencia de respuesta, bajo volumen de la voz, menos inflexiones y cantidad o variedad de contenido, o mutismo) ( Criterio A5).
- 9. Es habitual la falta de energía, el cansancio y la fatiga (Criterio A6). El sentimiento de inutilidad o de culpa asociado a un episodio depresivo mayor puede implicar evaluaciones negativas no realistas del propio valor o preocupaciones o culpa referidas a pequeños errores pasados (Criterio A7).
- 10. Muchos sujetos refieren una capacidad disminuida para pensar, concentrarse o tomar decisiones (Criterio A8). Tienen frecuentes los pensamientos de muerte, la ideación suicida o las tentativas suicidas (Criterio A9).
- 11. No se realiza el diagnóstico de episodio depresivo mayor si los síntomas cumplen los criterios para un episodio mixto (Criterio B). Los episodios mixtos se caracterizan por presentar síntomas tanto de un episodio maníaco como de un episodio depresivo mayor prácticamente a diario durante al menos 1 semana .
- 12. El grado de incapacidad asociado a un episodio depresivo mayor es variable, pero hasta en los casos leves ha de haber un malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). Si la incapacidad es grave, el sujeto puede perder su capacidad para relacionarse o trabajar.
- 13. Por definición, un episodio depresivo mayor no es debido a los efectos fisiológicos directos de las drogas, a los efectos secundarios de los medicamentos o a la exposición a tóxicos. Asimismo, el episodio no es debido a los efectos fisiológicos directos de ninguna enfermedad médica (Criterio D).
- 14. Además, si los síntomas empiezan antes de transcurrir 2 meses de la pérdida de un ser querido y no persisten más allá de estos 2 meses, generalmente se consideran resultado de un duelo, a menos que estén asociados a un deterioro funcional importante o incluyan preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor ( Criterio E).
- 15. Trastorno depresivo mayor Características diagnosticas La característica esencial de un trastorno depresivo mayor es un curso clínico caracterizado por uno o más episodios depresivos mayores sin historia de episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos (Criterios A y C). Para realizar el diagnóstico de un trastorno depresivo mayor no se tienen en cuenta los episodios de trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias ni los trastornos del estado de ánimo debidos a enfermedad médica.
- 16. Además, los episodios no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado (Criterio B).
- 17. Algunas veces es difícil distinguir un episodio único con síntomas fluctuantes de dos episodios independientes. Se considera que ha terminado un episodio cuando no se han cumplido los criterios completos para un episodio depresivo mayor al menos durante 2 meses seguidos. Durante este período de 2 meses hay una resolución completa de los síntomas o presencia de síntomas depresivos que ya han dejado de cumplir los criterios completos para un episodio depresivo mayor (en remisión parcial**).
- 18. ** La remisión total requiere un período de al menos 2 meses en los que no haya síntomas significativos de depresión. Hay dos formas de considerar que un episodio se encuentra en remisión parcial: cuando todavía hay algunos síntomas del episodio depresivo mayor, pero ya no se cumplen totalmente los criterios, cuando ya no quedan síntomas significativos del episodio depresivo mayor, pero el período de remisión es aún menor de 2 meses. Si el episodio depresivo mayor se ha superpuesto a un trastorno distímico, no se establece el diagnóstico de trastorno depresivo mayor, en remisión parcial, una vez han dejado de cumplirse los criterios completos para el episodio depresivo mayor: en su lugar el diagnóstico es de trastorno distímico y trastorno depresivo mayor, historia anterior.
- 19. Volviendo Si se presenta un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco en el curso de un trastorno depresivo mayor, se cambia el diagnóstico por el de trastorno bipolar. Sin embargo, si los síntomas maníacos o hipomaníacos aparecen como efecto directo de un tratamiento antidepresivo, del consumo de otros medicamentos, del consumo de sustancias o de la exposición a tóxicos, sigue siendo apropiado el diagnóstico de trastorno depresivo mayor y debe anotarse un diagnóstico adicional de trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, con síntomas maníacos.
- 20. Especificaciones Se pueden utilizar las siguientes especificaciones para describir el episodio depresivo mayor actual
- 21. Crónico Criterios para especificar cronicidad Los criterios completos para un episodio depresivo mayor se han cumplido de forma continua durante al menos los 2 últimos años.
- 22. Catatónicos El cuadro clínico está dominado por al menos dos de los siguientes síntomas: (1) inmovilidad motora que puede manifestarse por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o por estupor (2) actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos externos) (3) negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a cualquier tipo de órdenes, o mantenimiento de una postura rígida contra todo intento de ser movido) (4) peculiaridades del movimiento voluntario que pueden manifestarse en la postura (adopción voluntaria de posturas extrañas o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos patentes o gesticulación exagerada (5) ecolalia o ecopraxia
- 23. Melancolicos A. Presencia de uno de los siguientes síntomas durante el período más grave del episodio actual: (1) pérdida de placer en todas o casi todas las actividades (2 ) falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno) B. Tres (o más) de los siguientes: (1) una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo (p. ej., el estado de ánimo depresivo se experimenta de forma distinta del tipo de sentimiento experimentado tras la muerte de un ser querido) (2) la depresión es habitualmente peor por la mañana (3) despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora habitual de despertarse) (4) enlentecimiento o agitación psicomotores (5) anorexia significativa o pérdida de peso (6) culpabilidad excesiva o inapropiada
- 24. Atípicos A. Reactividad del estado de ánimo (el estado de ánimo mejora en respuesta a situaciones reales o potencialmente positivas). B. Dos (o más) de los síntomas siguientes: (1) aumento significativo del peso o del apetito (2) hipersomnia (3) abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados) (4) patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo interpersonal que provoca un deterioro social o laboral significativo C. En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los síntomas melancólicos ni para los síntomas catatónicos.
- 25. Postparto Inicio del episodio en las primeras 4 semanas del posparto
- 26. Síntomas y trastornos asociados Características descriptivas y trastornos mentales asociados. El trastorno depresivo mayor está asociado a una mortalidad alta. Los sujetos con trastorno depresivo mayor que mueren por suicidio llegan al 15 %. Los datos epidemiológicos también sugieren que las tasas de muerte en los sujetos con trastorno depresivo mayor de más de 55 años aumentan hasta llegar a cuadruplicarse. Los sujetos con trastorno depresivo mayor ingresados en residencias geriátricas pueden tener un mayor riesgo de muerte en el primer año. De los sujetos visitados en consultas de medicina general, los que presentan un trastorno depresivo mayor tienen más dolor y más enfermedades físicas y una peor actividad física, social y personal.
- 27. El trastorno depresivo mayor puede ir precedido por un trastorno distímico (en un 10 % en estudios epidemiológicos y en un 15-25 % en población clínica). También se estima que cada año aproximadamente el 10 % de los sujetos con un trastorno distímico iniciarán un primer episodio depresivo mayor. Otros trastornos mentales se presentan con frecuencia al mismo tiempo que el trastorno depresivo mayor (p. ej., trastornos relacionados con sustancias, trastorno de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno límite de la personalidad).
- 28. Curso El trastorno depresivo mayor puede empezar a cualquier edad, y la edad promedio de inicio es la mitad de la tercera década de la vida. Los datos epidemiológicos sugieren que la edad de inicio está disminuyendo entre las personas nacidas más recientemente.
- 29. Aproximadamente, se puede esperar que el 50-60 % de los sujetos con un trastorno depresivo mayor, episodio único, tengan un segundo episodio. Los sujetos que han tenido un segundo episodio tienen un 70 % de posibilidades de tener un tercero y los sujetos que han tenido tres episodios tienen un 90 % de posibilidades de tener el cuarto. Entre el 5 y el 10 % de los sujetos con un trastorno depresivo mayor, episodio único, presentan más tarde un episodio maníaco.
- 30. Diagnostico diferencial Una historia de un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco excluye el diagnóstico de trastorno depresivo mayor. La presencia de episodios hipomaníacos (sin historia de ningún episodio maníaco) indica el diagnóstico de trastorno bipolar II. La presencia de episodios maníacos o mixtos (con o sin episodios hipomaníacos) indica el diagnóstico de trastorno bipolar I.
- 31. Los episodios depresivos mayores en un trastorno depresivo mayor deben ser diferenciados de un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. Esta decisión se basa en la historia clínica, los hallazgos de laboratorio y la exploración física. Un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se diferencia de los episodios depresivos mayores en un trastorno depresivo mayor por el hecho de que una sustancia se considera que está induciendolo
- 32. El trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor se distinguen en base a la gravedad, la cronicidad y la persistencia. En el trastorno depresivo mayor el estado de ánimo depresivo debe estar presente la mayor parte del día, casi cada día, durante un período de al menos 2 semanas, mientras que en el trastorno distímico debe estar presente la mayoría de los días a lo largo de un período de al menos 2 años.
- 33. Trastorno Depresivo no Especificado
- 34. La categoría del trastorno depresivo no especificado incluye los trastornos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para trastorno depresivo mayor, trastorno distímico , trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo o trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto ansioso y depresivo . Algunas veces los síntomas depresivos se presentan como parte de un trastorno de ansiedad no especificado Los ejemplos del trastorno depresivo no especificado incluyen:
- 35. 1. Trastorno disfórico premenstrual: los síntomas se presentaron con regularidad durante la última semana de la fase luteínica (y remitieron a los pocos días del inicio de las menstruaciones) en la mayoría de los ciclos menstruales del último año. Estos síntomas tienen que ser de la suficiente gravedad como para interferir notablemente en el trabajo, los estudios o las actividades habituales y estar completamente ausentes durante al menos 1 semana después de las menstruaciones
- 36. 2.Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de síntomas depresivos, pero con menos de los cinco ítems exigidos para el trastorno depresivo mayor 3. Trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos con una duración de 2 días a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al mes durante 12 meses
- 37. 4. Trastorno depresivo pos psicótico en la esquizofrenia: un episodio depresivo mayor que se presenta durante la fase residual en la esquizofrenia 5. Un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastorno psicótico no especificado o a la fase activa de la esquizofrenia. 6. Casos en los que el clínico ha llegado a la conclusión de que hay un trastorno depresivo, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad médica o inducido por sustancia.
- 38. Tratamiento
- 39. El manejo clínico de los trastornos depresivos en su fase aguda debe comenzar con la evaluación de peligro vital que el cuadro pudiera involucrar. Es absolutamente mandatario realizar un cuidadoso interrogatorio sobre ideación suicida en todo paciente deprimido.
- 40. Una vez hecho el diagnóstico de un trastorno depresivo mayor, y descartado un cuadro bipolar, se inicia un tratamiento con antidepresivos.
- 41. Los antidepresivos usados pueden ser antidepresivos cíclicos, inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) o inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS).
- 42. Generalmente se elige un antidepresivo basado en su perfil de efectos colaterales, buscando que estos se adapten de la mejor forma posible a los síntomas y las vulnerabilidades fisiológicas del paciente.
- 43. Los antidepresivos sedativos (tetracíclicos, la trazodona), son más apropiados para pacientes ansiosos o insomnes, mientras que aquellos más bien activantes (como los ISRS y los IMAO clásicos) son una buena elección para el paciente anérgico o apático.
- 44. La historia de uso de antidepresivos (en el paciente o familiares cercanos), así como el riesgo de sobredosis suicida, también deben ser considerados en la elección de medicamentos
- 45. La presencia de psicosis obliga al uso combinado de antidepresivos y neurolépticos y se ha sugerido que depresiones con características atípicas responden mejor a IMAO.
- 46. La terapia electroconvulsiva es probablemente el tratamiento de elección en episodios depresivos en que no se puede usar antidepresivos, casos refractarios graves, pacientes debilitados, embarazadas, como también en cuadros graves con psicosis, catatonia o alto riesgo de suicidio.
- 47. El tratamiento antidepresivo debe mantenerse por un mínimo de 6 a 7 meses, con lo que se ha demostrado un índice de mejoría cercano al 80%.
- 48. Las razones más comunes de refractariedad al tratamiento de la depresión mayor son la falta de adhesión por parte del paciente, dosis insuficientes o un período demasiado corto de tratamiento antidepresivo
- 49. La falta de respuesta a la terapia luego de 4 semanas puede ser abordada ajustando la dosis, usando potenciadores del efecto de los antidepresivos o combinando antidepresivos que actúan por distintos mecanismos.