Diabetes (seminario)

Homeostasia de la glucosa

 Esta regulada por tres factores:

1-Síntesis de glucosa en el Hígado (gluconeogénesis)

2-Captación y utilización de la glucosa en tejidos periféricos (el principal el
músculo estriado) y esplácnico (hígado y aparato digestivo)

3-Secreción de insulina

Insulina .Funciones
Hormona Anabolizante

Incrementa :
 el transporte de glucosa y aminoácidos a través de la membrana celular.

 la formación de glucógeno en el hígado y el músculo esquelético.

 la conversión de glucosa en triglicéridos

 la síntesis de ácidos nucleicos

 la síntesis de proteínas

 la síntesis de ADN

 el crecimiento y diferenciación celular

MECANISMO DE SECRECIÓN DE INSULINA EN LA CÉLULA B PANCREATICA

TRANSPORTE DE GLUCOSA A TRAVES DE LAS
MEMBRANAS

 Unidades proteinicas de transporte de la Glucosa (GLUT)

Varios tipos:
 GLUT 1: Ingreso basal de glucosa. Baja Km (1.6 mM)

 GLUT 2: en hígado y células beta , independiente de insulina.
Km elevado (18mM)

 GLUT 4 en músculo y tejido adiposo, depende de la insulina.

GLUCAGÓN

 Protege frente a hipoglucemia. Anti-insulínica

 Hígado: glucogenolisis, gluconeosíntesis

 Adipocito: lipólisis

 Músculo: libera aminoácidos

Diabetes Mellitus

 Definición: Conjunto de Trastornos metabólicos en los cuales la
utilización de la glucosa esta alterada y se produce hiperglicemia.

 Defectos en la secreción de insulina.

 Defecto en la acción de la insulina.

 Estar implicado ambos mecanismos

 Alteración del metabolismo graso y proteico

Clínica
1) Triada característica:
- Poliuria
- Polidipsia
- Polifagia

2) Hiperglucemia
- > o igual a 126 mg/dL basal en 2 determinaciones con ayuno de 8
horas.
- > o igual a 200 mg/dL aleatoria con síndrome diabético.
- > o igual 200 mg/dL a las 2 horas post sobrecarga oral a glucosa con
75 g.

3) Glucosuria.
- Umbral renal máximo = 200 mg/dL, resto no se reabsorbe y se
elimina en la orina => Orina hiperosmolar=> poliuria => polidipsia.

Algoritmo diagnóstico DIABETES MELLITUS(ADA,
2007; Alberti KG, 1998)

Normal Alterada DM
GLUCEMIA EN 70 - 110 mg% 111 - 125 mg% > 126 mg%
AYUNAS
PTOG (2hs) < 140 mg% 140-199 mg% > 200 mg%

Clasificación de la Diabetes Mellitus

 Diabetes Primaria:
-Entidad más frecuente.
-Etiología multifactorial

 Diabetes Secundaria:
- Asociada a ciertas enfermedades o tratamiento
con ciertos fármacos.

Tipos de Diabetes Mellitus

Primaria:
 Tipo I

 Tipo II

Secundaria:
 Pancreatitis crónica

 Tumores hormonales (feocromocitoma, tumores de
hipófisis)
 Fármacos (corticoides)
 Alteraciones genéticas (lipodistrofias)

 Quirúrgica: post pancratectomia

CLASIFICACION ETIOLOGICA

I. Diabetes Tipo 1

II. Diabetes Tipo 2

III. Otros tipos específicos

IV. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

•Diabetes Tipo 1 (destrucción de las células β que generalmente
conduce a una deficiencia absoluta de insulina).

a) Autoinmune

b) Idiopática

Con rápida progresión clínica

•Diabetes Tipo 2 (puede abarcar desde una
Insulinorresistencia (IR) predominante con deficiencia
relativa de insulina).
Con lenta progresión clínica

• Otros tipos específicos
a) Defectos genéticos en la función de la célula β.

b) Defectos genéticos de la acción de la insulina.

c) Enfermedades de páncreas exócrino.

d) Endocrinopatías.

e) Inducida por tóxicos o agentes químicos.

f) Infecciones.

h) Defectos genéticos de la función de las células β (Diabetes
monogénicas) denominadas MODY (Maturity Onset Diabetes of the
Young)

•Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Diabetes Mellitus Tipo 1
 Diabetes de tipo o inicio juvenil.
 Diabetes con tendencia a cetosis.
 Mecanismo autoinmune
 10-20% de los casos de tipo Idiopática.

- Sujetos jóvenes
- Inicio: agudo=> cetoacidosis, grave alteración
glucémica
- Baja o nula capacidad de secreción de insulina, no hay peptido C
- Insulino dependiente
- Pérdida rápida de peso
- Precede infección viral insidiosa: Coxsakie virus II,
Rubéola, citomegalovirus, reovirus+ respuesta
inmunológica cruzada

Mecanismos de destrucción
Predisposición Genética de las células beta

Genes ligados al locus HLA
(complejo mayor de histocompatibilidad)
Factores Ambientales

Respuesta Inmune a Infección Viral
células beta normales o alteradas y/o
Daño directo a células beta

Ataque Autoinmune
DESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA

Diabetes del Tipo I

EFECTOS METABOLICOS DE LA INSULINA

METABOLISMO GLUCIDICO METABOLISMO LIPIDICO
GLUCOGENO SINTETASA LIPOPROTEINLIPASA 1 ACTIVADA POR
ACT. POR DESFOSFORILACION DESFOSFORILACIONAUMENTO DE
AUMENTO DE GLUCOGENOGENESIS CAPTACION DE VLDL
PIRUVATODESHIDROGENASA-K HIDROXIMETILGLUTARILCoA SINTETASA
ACT. POR DESFOSFORILACION ACTIVADAS POR
AUMENTO DE KREBS DESFOSFORILACIONAUMENTO DE
BIOSINTESIS DE COLESTEROL
PFK2 ACT. POR DESFOSFORILACION  CITRATO LIASA Y ACETIL CoA
AUMENTO DE GLUCOLISIS Y CARBOXILASA
DISMiNUCION DE GLUCONEOGENESIS ACTIVADAS POR FOSFORILACION-
AUMENTO DE LA LIPOGENESIS
GLUCOSA 6PDESHIDROGENASA
ACT. DESFOSF  AUMENTO DE VIA DE
PENTOSAS
GLUCOGENOFOSFORILASA K
DESACT. POR DEFOSF  DISMINUCION
DE GLUCOGENOLISIS

Patogenia de DM Tipo 1. Resumen

 Carencia de Insulina por reducción de la células Beta.
 Inicia en la infancia con manifestaciones en pubertad.

 Dependencia total de insulina

 Complicaciones: cetoacidosis y coma.

 Etiología: multifactorial

-Suceptibilidad genética: HLA-D.
-Autoinmunidad
-Agresión ambiental: virus, producto químico, toxina, componente de
la dieta.

Diabetes mellitus Tipo 2

 Diabetes de inicio en la edad adulta.
 Constituye el 80-90 % de los casos
 Se subdivide a su vez en:
-Asociada a obesidad
-No asociada a obesidad
 Alta capacidad de secreción de insulina=> HIPERINSULINISMO

 Síndrome de resistencia periférica a la acción de la insulina
 Larga evolución => complicaciones asociadas.
 Frecuentemente son el motivo de diagnóstico.
 Asociada a enfermedades metabólicas como hipertensión, gota e
hipercolesterolemia.

Resistencia a la Insulina a nivel celular

 No claro
 Disminución del número de receptores,
 Defectos post receptor, alteración en el sistema de señales.
 Disminución en síntesis de GLUT 4, o traslocación o ambos.

DM ( Tipo 1) DM ( Tipo 2)

Edad de inicio Generalmente < 30 Generalmente > 40
años años

Estado nutricional Normal o bajo peso Obesos o normales
Síntomas clínicos Inicio agudo Inicio insidioso
Tendencia a acidosis Alta Solo en estrés
Nivel insulinemia Bajo Normal o alta

Dieta,
hipoglucemiantes
Respuesta terapéutica Insulino dependencia orales. Insulina (por
fracaso a drogas
orales)

DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2

Edad de inicio Infancia-Pubertad Generalmente luego de 35
Los síntomas se desarrollan años.
con rapidez Desarrollo gradual de
síntomas.

Estado nutricional al inicio A menudo desnutridos Casi siempre obesidad
de la DBT
Prevalencia 10% de diagnosticados. 90% de diagnosticados.

Predisp. Genética Moderada Muy fuerte

Defecto o deficiencia Destrucción de células  Rcia. a la INS  baja
producción por las cél. 

INS plasmática Baja o ausente Alta inicialmente. Baja luego.

Complicaciones agudas Cetoacidosis Coma hiperosmolar

Tratamiento Siempre es necesaria la INS Dieta, ejercicio,
hipoglucemiantes orales INS

Morfología de la Diabetes y sus complicaciones tardías.

Principal causa de la complicaciones: hiperglicemia:

 Glicosilación no enzimática: glucosa se une al grupo
amino de las proteínas sin la intervención de enzima------
Bases de Schiff----Bases de Amadori (reversibles).

 Productos de glicosilación temprana en el colágeno u otras
proteínas---------AGE (productos finales de la glicosilación
enzimatica produce alteraciones irreversibles).

 Principal causas de morbi-mortalidad.

Complicaciones: Agudas o crónicas

Agudas: Hipoglucemias (asociadas con el tratamiento) y agudas
(Cetoacidosis, comas hiperosmolar)

Crónicas:

Microvasculares: Afectan arteriolas de pequeño calibre. Retinopatía y
nefropatía.

Macrovasculares: Afectan a grandes vasos y arterias de mediano calibre:
Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular .

Mixtas: Neuropatía y Pié diabético

Microangiopatía Diabética

 Se debe a engrosamiento del la membrana basal de los vasos.
 Sitios más comunes: la piel , músculo esquelético, el glomérulo y
médula renal.
 Otros sitios : túbulos renales, cápsula de Bowman, nervios periféricos y
placenta.
 Microscopia: ensanchamiento hialino de la basal, que se tiñe con PAS.
 Relación intensa con la hiperglicemia: productos finales de la
glicosilación.

Aterosclerosis
 Aparece a los pocos años del
diagnóstico.
 Tiende a ser numerosas y floridas,
con las complicaciones
secundarias correspondientes:
ulceración, calcificación y
trombosis.
 Explica el infarto del miocardio,
accidente cerebrovascular y la
gangrena de las extremidades.
 Causas: hiperlipidemia, aumento
de HDL, glicosilación de LDL,
mayor adhesividad plaquetaria,
enfermedades añadidas: obesidad
y HTA.

Nefropatía Diabética
 Los riñónes sufren daños graves.
 Complicación----Insuficiencia Renal Crónica.
 Lesiones : glomerulopatías con pérdida de proteínas (factores solubles
AGEs, HC; alteraciones hemodinámicas, aumento en la presión capilar
glomerular; cambios estructurales en el glomérulo, aumento en la
matriz extracelular, engrosamiento de la mb basal, fibrosis) A nivel
laboratorio muy útil medir la microalbuminuria

Complicaciones Oculares

 Tales como retinopatía, catarata o y glaucoma.
 Retinopatía:

a-no proliferativa: hemorragias intrarretinianas, exudados, edema,
dilataciones venosas y engrosamiento de capilares de la retina y
microaneurismas.
b-proliferativa. Neovascularización y fibrosis.

Algoritmo de manejo terapéutico
(Nathan DM, 2006)

Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 (ADA, 2007)
Objetivo de control Intensificar
intervenciones
HbA1c (%) <7 >8
Glucemia basal y 90-130 >130
prepandrial *
Glucemia < 180 >180
posprandial *
Colesterol total <185 >200
(mg/dl)
LDL (mg/dl) <100 >130
HDL (mg/dl) >40 <35
Triglicéridos (mg/dl) <150 >200
Presión arterial <130/80 >140/90
(mmHg)
Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25 IMC>27
Cintura (cm) <94 H ; <80 M >102 H ; >88 M
Consumo de tabaco No Sí
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre 90-
120 minutos tras la ingesta

DIABETES GESTACIONAL

 Intolerancia a la glucosa que empieza o es por primera vez
reconocida durante el embarazo.
 Afecta 1-14% de las mujeres embarazadas.
 Riesgos a la madre: pre-eclampsia, parto por cesárea, y futura
DM2.
 En el feto/neonato: mortalidad perinatal, macrosomía, trauma al
nacer, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia neonatal.

FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES EN EL
EMBARAZO
 Antecedentes de DM en familiares de 1er grado
 Edad materna igual o superior a 25 años
 Obesidad
 DG en embarazos anteriores
 Mortalidad perinatal inexplicada
 Macrosomía fetal ( hijo con peso al nacer > 4000 g )
 Malformaciones congénitas
 Glucosuria positiva en la primera orina de la mañana
 Grupo étnico o racial con alta prevalencia de diabetes

Test de tolerancia a la glucosa:

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