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NOVEDADES MÉDICAS Y
QUIRÚRGICAS EN DIABETES
Macarena Alpañés Buesa
Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Ramón y Cajal
CIBER de diabetes y enfermedades metabólicas asociadas

Índice
• Breve historia de la diabetes
• Tipos de diabetes
• Diabetes tipo 2
– Tratamiento diabetes tipo 2
– Cirugía bariátrica
• Diabetes tipo 1
– Trasplante
– Bombas de insulina

Breve historia de la diabetes
• 1550, a.C. papiro de Ebers
• Antigua Roma
– Galeno 130-201 d.C
– Arateo de Capadocia: diabetes
“La diabetes es una afección
maravillosa…que consiste en la fusión de la
carne y las extremidades en la orina”

• 1674, Thomas Willis: mellitus
• XVIII:
• Dr. Dobston: riñón-centrico
• Dr. Rollo: estómago-centrico
• XIX, Claude Bernard y los perros
• 1875, Lancereaux y Bouchardat: De la Glycosurie ou
Diabète Sucré
– Diabetes jóvenes o diabetes magra
– Diabetes de mayores y obesos o diabetes grasa
• 1889, von Mering y Minkowski y la pancreatectomía del
perro
Breve historia de la diabetes

Tipos de diabetes
TIPO 1
TIPO 2
¿TIPO 1,5?

Tratamiento en diabetes tipo 2
• Complejo: múltiples consensos (uno por cada
sociedad científica)
• Personalizado
• Dinámico
• ¿Hay cura?

Pero…
¿no hay nada que cure la diabetes
tipo 2?

BMI >30 y <40
< 2 AÑOS DE DIABETES

%
pérdida
de
peso
Grupo
Quirúrgico
Grupo
Convencional
Grupo
Quirúrgico
Grupo
Convencional
Basal 2 años Basal 2 años
Peso,
Kg
73%
13%
20 Kg 2 Kg

BMI ≥ 35
≥ 5 AÑOS DE DIABETES
hbA1C ≥7%

7,7%
6,3%
4,9%
hbA1C
%
meses
Niveles de HbA1C durante los dos años de seguimiento

PÉRDIDA DE PESO
meses
DISMINUCIÓN HbA1C
Nº ANTIDIABÉTICOS
meses
meses
- 4,3 Kg
- 0,6 %
2,6
- 26,2 Kg - 2,5 %
0,5
- 21,3 Kg
- 2,5 %
1
Tratamiento médico
Sleeve
By pass gástrico

Mecanismos por los que la cirugía
bariátrica puede curar la diabetes
• Pérdida de peso
• Reducción de la inflamación
• Restricción calórica
• Reducción gástrica
• Malabsorción

Pérdida de peso
• Mejora la secreción de insulina y la resistencia a la insulina.

• Mujer de 56 años con IMC 43,
DM tipo 2 de 10 años de
evolución sin CC, en
tratamiento con 100 U/d
insulina + metformina 3c/d,
con glucemias entre 250 y 300
mg/dL y HbA1c 10,3%.
Intervenida de BPGL, sale de
alta a los 5 días sin insulina y
glucemias<120 mg/dL.
• A los 3 años está con
glucemias de 90, HbA1c de
6,3%, sin medicación.

• Varón de 48 años con IMC
44, DM tipo 2 de 5 años de
evolución en tratamiento
con metformina 3c/d +
exenatide, con HbA1c 9,6%.
Se realiza BPGL y sale de
alta a los 4 días sin
medicación y con glucemias
<110 mg/dL.
• A los dos años sigue sin
medicación antidiabética y
con HbA1c 6,1%.

Pérdida de peso
• Mejora la secreción de insulina y la resistencia a la insulina.
• Los efectos sobre la glucemia ocurren mucho antes de que la
pérdida de peso haya sucedido.
• Incluso en la primera semana tras la cirugía ya existe mejoría
clara en la glucemia
Rubino F, et al. 2004; Wickremesekera K, et al. 2005; Rizello M, et al. 2010
• 1/3 de los pacientes se van de alta sin medicación
antidiabética a los 3 días de ingreso tras bypass gástrico
Schauer PR, et al. 2003

Reducción de la inflamación
• Múltiples estudios han demostrado que se produce una
disminución de la inflamación crónica de bajo grado que
acompaña a la DM2 y a la obesidad
Botella-Carretero et al, Schentanner et al. , Pazos F. et al. , Exposito et al.
• Sin embargo, la mejoría en estos parámetros requiere de un
tiempo, y no son tan inmediatos como la mejoría de la
glucemia en el postoperatorio.
• Incluso, podría ser que requirieran más tiempo aún que la
pérdida de peso que sucede ya desde el alta hospitalaria.

¿Restricción, resección gástrica o
malabsorción?
• La restricción (banda gástrica) conlleva disminución de la
ingesta, pero, ¿es suficiente?
• La resección gástrica podría explicar una mayor eficacia del by-
pass y Sleeve que la restricción de la banda.
• Mecanismos: ¿Apetencia por determinadas comidas?
¿Ghrelina? ¿Otros reflejos?
• Una mayor malabsorción parece más eficaz en la remisión de la
DM2, según lo visto en los ECs publicados hasta la fecha ¿es la
malabsorción?

Restricción calórica
DIETA DE 450 Kcal

Glucosa plasmática
HbA1C
Restricción calórica

Disminución de ghrelina
• Ghrelina: la hormona del hambre
• Los niveles plasmáticos circulantes de ghrelina aumentan
antes de una comida y descienden tras la ingesta de
nutrientes.
• Sintetizada en el estómago
• Disminuido en obesos HORMONA

Ghrelina en el grupo
del by-pass

¿Restricción calórica, resección
gástrica o malabsorción?
• La restricción (banda gástrica) conlleva disminución de la
ingesta, pero, ¿es suficiente?
• La resección gástrica podría explicar una mayor eficacia del by-
pass y Sleeve que la restricción de la banda.
• Mecanismos: ¿Apetencia por determinadas comidas?
¿Ghrelina? ¿Otros reflejos?
• Una mayor malabsorción parece más eficaz en la remisión de la
DM2, según lo visto en los ECs publicados hasta la fecha ¿es la
malabsorción?

Goto–Kakizaki rats
By pass gástrico
By pass gástrico falso
Transposición ileal
Trasposición ileal falsa
SEMANAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA
GLUCEMIA
EN
AYUNAS
mg/dl

By pass gástrico
By pass gástrico falso
Transposición ileal
Trasposición ileal falsa
SEMANAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

SNC:
Promueve la saciedad y reduce el
apetito
Células beta:
Mejora la secreción de
insulina dependiente
de glucosa
Hígado:
↓ glucagón, reducción
de la producción hepática
de glucosa
Células alfa:
↓ Secreción postprandial
de glucagón
Estómago:
Ayuda a regular el
vaciamiento gástrico
GLP-1 segregado tras
la ingesta de alimentos
Efectos del GLP-1 en Humanos

¿Quién conseguirá remisión?
• Jóvenes
• Obesos
• Mayor perímetro de
cintura
• Menor HbA1C
• Mayor péptido C
• Menor duración de la
diabetes
• By pass mejor que técnicas
restrictivas

¿Y se cura para siempre?
• A los 20 años solo un 50% siguen sin diabetes

Recomendaciones cirugía bariátrica
en diabetes tipo 2
•Se considerará en adultos con diabetes tipo
2 y IMC ≥35 kg/m2 especialmente si la
diabetes o comorbilidades son difíciles de
controlar con cambios en el estilo de vida y
tratamiento farmacológico
•Los pacientes con diabetes tipo 2 que se
hayan sometido a cirugía bariátrica
necesitan seguimiento de por vida
•Aunque algunos ensayos clínicos pequeños
han demostrado beneficio glucémico de la
cirugía bariátrica en pacientes con diabetes
tipo 2 y IMC 30–35 kg/m2, actualmente no
hay evidencia suficiente para recomendar la
cirugía generalizada en estos pacientes.

Trasplante
• Páncreas/islotes
• Inmunosupresion y sus efectos secundarios
• Dual páncreas + riñón
• Indicaciones trasplante páncreas aislado:
– Complicaciones metabólicas agudas y graves:
hipoglucemias, cetoacidosis..
– Problemas clínicos y emocionales graves con la
administración de la insulina

Conceptos básicos de una microinfusora de
insulina

• ¿Qué es una bomba de insulina?
• Objetivo de las bombas de insulina
• Indicaciones Terapia ISCI
• Ventajas
• Inconvenientes
• Dosis Basal vs bolus

¿Qué es una bomba de insulina?
La bomba de insulina es un dispositivo del tamaño de un
teléfono móvil que administra insulina de forma continuada.
Consta de dos partes: el infusor de insulina y el catéter de
conexión (juntamente con el receptáculo de insulina).

• El infusor de insulina es una microcomputadora que ha
sido programada previamente para infundir insulina de
manera continuada durante las 24 horas del día. Se
compone de: una pantalla, una batería, unos botones y un
reservorio de insulina. La insulina que se emplea es un
análogo de insulina rápida (Humalog®, Novorapid®,
Apidra®). Y asemeja a la secreción que hace el páncreas
de insulina basal
• El set de infusión es un tubo de plástico muy fino, que
conecta la bomba de insulina con el paciente (tejido
subcutáneo), a través de una catéter (cánula de plástico o
metálica) que se inserta en la piel y que permitirá que la
insulina se administre al paciente.

Diseño de la conexión del set de infusión y
la microinfusora
catéter
Set de infusión
Conexión Luer Lock
Receptáculo insulina
(cartucho de insulina)
catéter

• Reproducir la secreción fisiológica de insulina por el
páncreas, con el objetivo de lograr la normalidad glucémica
y cubrir las necesidades individuales de cada paciente. Así
mejoramos el bienestar personal, aumentando la calidad
de vida y disminuyendo las complicaciones a largo plazo.
•La indicación de bomba de infusión la realizará siempre un
médico endocrino especializado en el manejo de la
microinfusora.
Objetivo

Indicaciones de la terapia isci
•La presencia de mal control metabólico, a pesar de multidosis:
– HbA1c ≥ 7%.
– HbA1c ≥ 6,5% con evidencia de complicaciones micro o macroangiopáticas.
•La existencia de una marcada variabilidad en los niveles
de glucemia.
• La existencia de diabetes inestable.
• La presencia de “fenómeno de alba”.
• La presencia de hipoglucemias inadvertidas o de frecuentes
•Episodios de hipoglucemias graves.
• La presencia de una marcada sensibilidad insulínica (≤ 20 UI insulina/día).
• La necesidad de flexibilidad de horarios laborales y
comidas.
• En fase de programación de embarazo o durante el mismo

Ventajas bomba insulina
• Discreción: puedes administrarte un bolo sin que nadie se dé cuenta y así
poder pasar desapercibido cuando se está con otras personas.
• La bomba tiene la posibilidad de programarse con diferentes niveles de
basales. Así puedes ajustar la bomba con las diferentes necesidades de
insulina basal durante el día y la noche, según tu actividad y tu ritmo
circadiano.
• Los pacientes pueden necesitar en las horas entre las comidas
correcciones de forma puntual, las cuales pueden ser administradas con
la bomba de insulina, sin necesidad de volver a pincharse.
• Menos inyecciones: al tener una dosis basal permite correcciones con
mayor frecuencia sin tener que estar pinchándose. Es más fácil poner
una dosis de bolo con la bomba que ponerlo con una jeringuilla o
bolígrafo

Ventajas bomba insulina
•Se reduce el riesgo de hipoglucemias graves cuando se utiliza la terapia con
bomba de insulina.
•Precisión: Permite ajustar las dosis basales en 0.05UI y los bolos en 0.1 UI,
consiguiendo un mayor ajuste a las necesidades de insulina de cada paciente.
•La bomba utiliza sólo insulina de acción corta (análogo de insulina). Con la cual
asegura tanto el efecto de dosis basal como las correciones o bolos prandiales.
•Tiene la función de Dosis Basal Temporal (disminución o incremento de la
dosis basal) , que es muy útil cuando se va a hacer ejercicio o en momentos
puntuales que se precisa un aumento de la Dosis Basal durante unas horas.
•Al paciente le proporciona mayor libertad al poder programar diferentes tipos
de bolos y modificar las basales de forma temporal, pudiendo así controlar en
mayor grado su glucemia.

Inconvenientes bomba insulina
• Los pacientes con microinfusora no tienen reserva
pancreática de insulina. Cuando se interrumpe la
administración de insulina basal, con relativa rapidez se
pueden presentar signos de cetosis, y si no se pusiera
solución se podría llegar a una cetoacidosis.
• La bomba de insulina se debe llevar las 24 horas del día, lo
que para algunas personas supone una mayor “atadura” a
su diabetes.
• Para el sistema Público supone un mayor gasto que la
terapia con múltiples dosis de insulina, aunque
habitualmente ese gasto lo sufraguen los hospitales.

Funcionamiento de la bomba de insulina
¿qué puede hacer ?
La bomba administra insulina en dos
modos:
 Línea basal: es el flujo continuo de
insulina administrado a lo largo de todo
el día. Tiene una programación horaria
de la dosis basal.
 Bolus: es la administración de insulina
que se hace de forma puntual cuando
se va a ingerir un alimento o se necesita
corregir una glucemia.

Dosis basal
Dosis basal y nivel de insulina
Suministro
insulina
[I.U./h]
0
0.1
0.5
1.0
1.5
2.0
10
3 6 9 12 15 18 21 24
Hora del dia
Nivel Insulina/
Necesidades fsiologicas
de insulina basal

Dosis basal y nivel de insulina usando análogos de insulina
Suministro
Insulina
[I.U./h]
0
0.1
0.5
1.0
1.5
2.0
10
3 6 9 12 15 18 21 24
Hora del día
Bolo prandriales
Dosis basal y bolo
Nivel Insulina/
Necesidades fsiologicas
de insulina basal

Tipos de bolo
Hay 4 tipos de bolo ya sea bolo corrector o bolo
prandrial:
Bolo Estándar Rápido
• Desde los botones
laterales, de una manera
sencilla y segura en dos
pasos.
• Con incrementos variables
de 0.1, 0.2, 0.5, 1.0 y 2.0 U
(según la programación
individualizada)
Bolo Estándar (por menú)
• Los bolos se pueden
programar con
incrementos de 0.1 UI,
esto permite una dosis de
insulina muy precisa y
ajustada a las
necesidades del paciente
en ese momento.

Bolo Ampliado
• Cuando necesitamos que el bolo
se administre de forma prolongada
en el tiempo para cubrir una
comida más larga o con alto índice
glucémico.
Bolo Multionda
• Combinación de un bolo estándar y un bolo
ampliado para situaciones especiales que
requieren más flexibilidad.
• Para Comidas con alto contenido en grasas y
carbohidratos (ej. Pizza + refresco azucarado)

Funcionamiento de la bomba de insulina
¿qué no puede hacer una bomba de
insulina ?
• No es un páncreas artificial
• No puede hacer una glucemia
• Al no detectar las variaciones de glucemia, no modifica la
dosificación de insulina según éstas
La medición de la glucemia y la
adaptación de la dosis de insulina
tienen que ser controlados y
efectuados por el mismo usuario.

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