Diarrea

Anamaria Martinez Carpio Sistema digestivo Fisiologia normal Regulacion nerviosa Motilidad Absorcion Secrecion Diarrea Definicion Clasificaion

FISIOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO El sistema digestivo da un aporte continuo de H 2 O, Electrolitos y Nutrientes Transito secrecion absorcion circulacion Control digestion * *

DIGESTION ABSORCIÓN Agua Iones Na+ Cl- Bicarbonato Minerales Calcio y hierro Vit. B12, acido folico Vits. B1, B2, B6 Niacina, Vit C Hidratos de carbono Proteínas Grasas Vitaminas Hidrosolubles

REGULACION NERVIOSA Sistema N. Enterico : Plexo Mienterico –Auberbach – mov. G.I Plexo Submucoso – Meissner –  Secrecion y flujo sang. local

SIMPATICO (posganglionar) PARASIMPATICO (preganglionar) Gang. Preverte., m.e, t.e Neuronas sensitivas EPITELIO PLEXO SUBMUCOSO PLEXO MESENTERICO (-) (+)

Factores que contribuyen a la excitabilidad Factores que reducen la excitabilidad Distensión Estimulación por acetilcolina Estimulación parasimpática. Estimulación hormonal. Estimulación con adrenalina y noradrenalina Estimulación simpática.

Motilidad Intestinal Propulsion (peristaltismo) Movimiento de mezcla X distencion, irritacion quimica o fisica. Desplaza contenido intestinal X esfinteres Duran: 5-30’’ y post. En otro sitio Amasa contenido

Absorcion En el intestino se movilizan unos 9-10L de agua diariamente 6- 8 L se absorben en Intestino delgado 1L llega al Colon 100 o 200 ml se elimina en heces 2L proceden de la dieta 7-8L proceden Secreciones salival (1L), el estómago (2 L) , -el páncreas (1- 2 L) y -intestinal (2 - 3 L) el agua Procede

Aumenta 3 veces la superficie intestinal Aumenta 20 veces más la superficie de absorción Intestino dispone de varios mecanismos para aumentar la superficie interna y lograr una mayor área de absorción. Válvulas conniventes o de Kercking Vellosidades intestinales Aumenta 10 veces la superficie de absorción

ABSORBE Na H 2 O Cl - SECRETA K + HCO 3 - Moco

Secrecion del Intest. Delgado Glándulas de Brunner. Criptas de Lieberkuhn Secreción de moco alcalino Proteger la mucosa intestinal de la acidez del jugo gástrico. secretina Est. vagal Est. irritante ENTEROCITOS - Secreción de iones cloruro. (produce arrastre de sodio y agua) Secreción de iones bicarbonato. enzimas

Secrecion del Intest. Grueso Criptas de Lieberkuhn No contiene microvellosidades Sus células epiteliales no contienes enzimas Predominan las células secretoras de moco. Protege la pared intestinal de la gran actividad bacteriana *Se estima que el IG absorbe un máximo de 5-8 litros de liquido y electrolitos al día.

DEFINICION Expulsion de heces no formadas, anormalmente liquidas, con mayor frecuencia, en una cantidad superior a 200g/día. Provoca una escasa absorci ó n de agua y elementos nutrientes.

SE TIENE QUE TENER EN CUENTA !!!!!!!!!!! Seudodiarrea eliminación infrecuente de pequeñas cantidades de heces suele acompañarse de tenesmo rectal el síndrome de colon irritable o en algunos trastornos anorrectales, como la proctitis. La Incontinencia fecal Evacuación involuntaria del contenido del recto Por trastornos neuromusculares o algún problema estructural de la región anorrectal causada O O O

FISIOPATOLOGIA REDUCCION DE LA ABSORCION Incapacidad del intestino para reabsorber solutos osmóticamente activos. Ausencia de contacto entre la superficie absortiva intestinal y el contenido intraluminal Inhibición del transporte activo de electrolitos en la pared del intestino. AUMENTO DE LA SECRECION DE LIQUIDOS Mecanismos Pasivos: aumento de la presión hidrostática tisular que origina exudación paracelular hídrica Mecanismos Activos: Agentes que activan el AMPcíclico. Superficies aberrantes secretora (adenoma velloso) Lesión de la mucosa intestinal que origina un exudado inflamatorio deben a alteraciones del líquido intestinal y del transporte de electrólitos.

Las evacuaciones diarreicas pueden ser: Sólo material fecal Contener elementos patológicos (sangre o pus) Puede ir acompañado o no de síntomas concomitantes : Fiebre Nauseas y Vómitos Dolor Abdominal Debilidad Espasmos abdominales o perdida del apetito.

SEGÚN SU LOCALIZACIÓN Procedente del intestino delgado Procedente del intestino grueso

DIARREA ALTA DIARREA BAJA DOLOR Leve,infrcuente,centro abdomnal Colico periferico PUJOS Y TENESMOS Solo en diarreas acidas Presentes Nº DE DEPOSICIONES Pocas Multiple VOLUMEN Abundantes Escaso COLOR Amarillentas Marron CONSISTENCIA Pastosas Acuosas ESTEATORREA Frecuente Ausente RESTOS DE ALIMENTOS Posible Ausente MUCUS No Si SANGRE No Posible

SEGÚN SU INTENSIDAD DIARREA DE MEDIANA INTENSIDAD DIARREA SEVERA DIARREA INTENSA 3 a 6 veces diarias. 8 a 12 veces diarias. 20 a 30 veces diarias.

SEGÚN SU DURACION Diarrea Aguda Infecciosa y No infecciosa < 2 semanas Diarrea persistente de 2 a 4 semanas Diarrea crónica > 4 semanas

Presencia de heces líquidas o acuosas, generalmente en número mayor de tres en 24 horas y que duran menos de 14 días. Es de comienzo brusco. Se presenta dolor abdominal difuso. Los agentes etiológicos más frecuentes son, en orden decreciente: virus, bacterias y parásitos.

Agente supera Acido gástrico Enzimas gástricas Secreción de moco peristaltismo Flora saprofita supresora AGENTES INFECCIOSOS (90%) ALTERACIONES BALANCE Reab y secrec PARED INTESTINAL c ARÁCTER ACUOSO HECES Materia fecal no formada

T ransmisión **Fec o _ oral** ** Materia fecal _ ingestión** ** manos contaminadas** ** ingestión de alimentos contaminados O de agua, Otras bebidas **

Escherichia coli enterotoxigenica : causan diarreas sin invadir el epitelio intestinal , produce enterotoxinas. Campylobacter Shigella Salmonella invasores que atraviesan el epitelio intestinal BACTERIANA : ESTOS CAUSAN LA DIARREA DEL VIAJERO (40% de turistas) EN LATINOAMERICA, AFRICA Y ASIA.

Vibrio cholerae: produce una toxina que afecta a las proteínas G, produce una rápida deshidratación y la muerte. Yersinia enterocolitica: invade la mucosa del ilio terminal y del colon proximal. Clostridium : asilos

2.-VIRAL: Enterovirus: Norwalk: PI: 1-3 días Rotavirus : PI: 1-3 días prevalencia en niños menores de 2 años 3.- PROTOZOOS: Giardia: daña la superficie de reabsorción de las microvellosidades. Causa “Diarrea de viajero” Entamoeba hystolitica : produce la disentería amebiana (diarrea sanguinolenta) y la amebiasis hepática en humanos. GASTROENTERITIS

4.- HELMINTOS: Áscaris lumbricoides : delgado y a veces se abre se aloja en el intestino camino hasta otras partes del cuerpo.

DIARREA DISENTÉRICA O INFLAMATORIA. Caracterizada por deposiciones con rasgos o gotas de sangre y presencia de abundante moco amarillo o pus. Muchas veces la frecuencia es elevada pero el volumen de cada deposición, pequeño. Puede existir tenesmo rectal. Su causa es la invasión de la mucosa y sub mucosa intestinal con destrucción de tejido y riesgo de una bacteriemia o sepsis (infección generalizada). Por esta razón es imperativo el uso de antibióticos . Las bacterias causantes de esta forma peligrosa de diarrea son: Shiguella disenteriae , Campilobacter yeyuni , Escherichia coli variedad enteroinvasiva.

DIARREA NO INFLAMATORIA O SECRETORA: por inhibición de la absorción activa o por un estímulo de la secreción de líquidos y electrólitos a la luz intestinal está mediada por toxinas que activan los mecanismos secretores intestinales. Es de caracteristicas líquidas,acuosa y sin productos patológicos ; se relaciona con las toxinas tipo enterotoxina y el prototipo es la que produce el cólera . Es la de espectro más severo por la grave y rápida deplección de volumen que puede llegar a producir. Se produce porque los enterocitos aumentan la secreción de electrolitos a lumen intestinal jalando consigo agua

CARACTERÍSTICAS DIARREAS NO INFLAMATORIAS DIARREAS INFLAMATORIAS LEUCOCITOS FECALES ausentes presentes FISIOPATOLOGÍA sin daño del epitelio intestinal el trastorno es funcional, provocado por enterotoxinas. inflamación y lesión de la mucosa los gérmenes invaden la mucosa o la dañan por producción de citotoxinas. ETIOLOGÍA Vibrio cholerae, E.coli enterotoxigénico, S. aureus, C. perfringens, Cryptosporidium spp., Giardia lamblia, Isospora belli, Rotavirus, Adenovirus Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli enteroinvasor, Clostridium difficile, Aeromonas, Entamoeba histolytica. CLÍNICA SINDROME COLERIFORME diarrea acuosa abundante, poco dolor abdominal, deshidratación. No fiebre. SINDROME DISENTERIFORME diarrea de poco volumen con mucus y sangre, dolor abdominal, tenesmo. Fiebre.

LOCALIZACIÓN DE LA INFECCIÓN INTESTINO DELGADO INTESTINO GRUESO PATÓGENOS E . coli (enterotoxica y enteropatógena) V. cholerae, rotavirus, Salmonella calicivirus, giardia Shigella, E. coli (enteroinvasiva y enterohemorrágica) Salmonella LOCALIZACIÓN DEL DOLOR Hemiabdomen Abdomen inferior VOLUMEN DE MF Gran volúmen Pequeño volúmen TIPO DE MF Acuosa Mucoide SANGRE EN MF Raro Común LEUCOCITOS EN MF aro Común (excepto en amebiasis) PROTOSCOPIA Normal Úlceras mucosas hemorrágicas y Mucosa friable

Grupos de Riesgo Viajeros Consumidores de ciertos alimentos Personas con inmunodeficiencias Personal de las guarderías y sus familiares Personas que residen en centros de asilo Centros nosocomiales Edad avanzada Homosexuales Instituciones

Cosnumidores de ciertos alimentos AGENTE ETIOLOGICO VEHICULO E.Coli Enterohemorragica Carne vacuna (hamburguesas) Salmonella Aves de corral (pollos), mayonesa, natas, huevos. Campylobacter Aves de corral Shigella Aves de corral Vibrio cholerae Mariscos Platelmintos Mariscos Staphylococcus Mayonesas, crema apstelera,Natas Bacillis aureus Arroz

Personas con Inmunodeficiencias I. PRIMARIAS II. SECUNDARIAS Déficit de IgA Hipogammaglobulinemia variable común Enf. Granulomatosa crónica Ancianos Fármacos inmunosupresores SIDA  infecciones oportunistas

Bacterias  Mycobacterium Virus  CMV, adenovirus, herpes simple. Protozoos  Criptosporidium, Isospora belli, Microsporidia y Blastocystis hominis Sexo rectal  Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamydia SIDA PROCTOCOLITIS

AGENTES NO INFECCIOSOS FARMACOS : Antiarrítmicos cardiacos Antibióticos Antiinflamtorios no esteroideos Antihipertensivos Antidepresivos Antineoplasicos Broncodilatadores Antiácidos y laxantes ALIMENTOS Alimentos irritantes Aditivos alimenticios Alcohol Déficit de lactasa que produce alactasia (diarrea osmótica muy frecuente). Sustitutos del azúcar no absorbibles ( sorbitol, manitol) PRODUCTOS TOXICOS : Órgano fosforados Amanita Setas Arsénico Toxinas ambientales preformadas de ciertos pescados. OTRAS CAUSAS Colitis isquémica Apendicitis Diverticulitis Hemorragia gastrointestinal Radioterapia Quimioterapia

Presencia de heces líquidas o acuosas, generalmente en número mayor de tres en 24 horas y con una duracion mayor a 4 semanas. Con un aumento del volumen de mayor a 225g La mayoría de las causas de la diarrea crónica no son infecciosas a diferencia de la aguda

Clasificación: Diarrea inflamatoria Diarrea osmótica Diarrea secretora Transtorno de la motilidad (motora) Diarrea ficticia

Diarrea InFlAmaToRia SINTOMAS: suelen acompañarse de dolores, fiebre, hemorragias u otras manifestaciones de inflamación. Tb puede haber malabsorción , hipersecreción o hiperperistaltismo originados por la liberación de citocinas y otros mediadores de la inflamación inflamación de la mucosa y submucosa, lesión epitelial con absorción intestinal alterada y secreción excesiva.

En las inflamaciones graves, la pérdida de proteínas por la exudación puede producir anasarca (edema generalizado). Todo anciano o persona de mediana edad afectada por diarrea crónica de tipo inflamatorio , especialmente si es sanguinolenta, debe ser estudiada a fondo para descartar la presencia de un tumor colorrectal o un tumor intestinal de gran tamaño. Patologías asociadas : Neoplasias intestinales Enfermedad inflamatoria intestinal Enteropatía por irradiación Gastroenteritis eosinofilia Síndrome de Behget

Diarrea Cronica Osmotica Un hecho característico de esta diarrea es que desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingestión del producto nocivo. ingerir solutos (f á rmacos o nutrientes) poco absorbibles atraen líquidos hacia la luz intestinal superar la capacidad de resorción del colon El agua que contienen las heces aumenta en proporción a la carga de solutos

Pérdida de peso y deficiencias nutricionales Heces voluminosas, grasientas y mal olientes. Otras manifestaciones: Manifestaciones clínicas: anorexia artralgia fiebre escalofríos hipotensión linfadenopatía afección del SNC. incapacidad para engordar desgaste muscular distensión abdominal Irritabilidad Anemia retraso del crecimiento

CAUSAS Ingestión de manitol sorbitol (en los chicles) Deficiencia de disacaridasas (intolerancia a la lactosa) Terapia con lactulosa Antiácidos Enfermedades malabsortivas: congénito o adquirido Enemas PATOLOGIAS ASOCIADAS Insuficiencia pancreática exocrina Obstrucción de las vías biliares Sobrepoblación bacteriana en un asa ciega del intestino delgado o segmentos con estasis. Alteración enzimática de las células en ribete de cepillo Inflamación de la mucosa Ausencia congénita de enzimas (hidrolasa, lactasa) Ausencia congénita de proteínas transportadoras

Diarrea Cronica Secretora alteraciones del transporte de los líquidos y electrólitos a través de la mucosa intestinal. Clínicamente se caracterizan por ser muy voluminosas, acuosas, típicamente indoloras, y persistentes a pesar del ayuno. Aumento de la presión hidrostática en la pared intestinal por inflamación de la mucosa; o a secreción activa de iones (bicarbonato, cloro) por el epitelio intestinal, estimulado por enterotoxinas.

MANIFESTACIONES CLINICAS No tiene relación con la ingestión de alimentos o líquidos, es diurna y nocturna y no cede al ayuno. Diarrea de tipo acuoso con aumento importante de volumen por encima de 750 ml/día, acompañado de pérdida de electrolitos, produce la deshidratación del individuo, puede ocasionar efectos hormonales y sistémicos. PATOLOGIAS ASOCIADAS Resección y derivación del ileon terminal Colitis colágena Colitis linfocítica o microscópica Mastocitosis sistémica Síndrome carcinoide Diarrea colérica

DIARREA MOTORA Aumento de la motilidad intestinal, lo que resulta es un periodo insuficiente de contacto del contenido intestinal con la mucosa, lo que disminuye el proceso de absorción normal. Causas : Hipertiroidismo Neuropatía diabética Colon irritable Posquirúrgico Patologías asociadas : • Neuropatía traumática • Insuficiencia pancreática exocrina • Sobrecaimiento bacteriano asociado a alteración de la motilidad intestinal • Lesiones de cola de caballo

Diarrea Ficticia (simulada) representa hasta 15% de los casos de diarrea Asume la forma de bulimia , y en esos casos algunos pacientes se autoadministran secretamente laxantes, solos o junto con otros medicamentos (p. ej., diuréticos), o añaden agua u orina a las heces que envían a analizar. antecedentes psiquiátricos También suelen presentar hipotensión e hipocaliemia. A menudo estos pacientes niegan el problema.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DIARREA

Anamnesis Dirigida Examen Físico Completo ORIENTACIÓN DX DEL PCTE CON DIARREA EVALUACIÓN DEL PACIENTE

ANAMNESIS Modo de Comienzo Causa Duración Diarrea Aguda Diarrea Crónica Número de Evacuaciones matutina Pospandrial inmediata nocturna Ritmo diario

¿Cuántas deposiciones hace normalmente durante el día? ¿Qué consistencia tienen normalmente sus deposiciones? ¿Hace cuánto ha notado cambios en la frecuencia y/o consistencia de sus deposiciones? ¿El inicio de la diarrea fue brusco o progresivo? ¿Es la diarrea Continua? O es Intermitente? ¿Se alterna con estreñimiento?

DIARREA AGUDA DIARREA CRÓNICA Duración: < 2 – 3 semanas Inicio: brusco Etiología: infeccioso (mayoría) (rara vez es necesario exploraciones Dx complejas) Duración: > 2 – 3 semanas Inicio: insidioso Etiología y Pronóstico: variable (necesario el estudio en profundidad del paciente)

semisólidas Acuosas Verdosas Negras Rojas Con moco y/o sangre. Con moco sin sangre. Con pus Malolientes Número actual de sus deposiciones diarias ¿Volumen? ASPECTO VOLUMEN Y FRECUENCIA

CONSISTENCIA: Cantidad de H2O y fibras que contienen Sd Mala absorción: entre pastosas y líquidas, malolientes, pálidas y aspecto oleoso Sd de intestino Irritable: diarrea alterna con estreñimiento, heces caprinas o forma de cinta. Sangre: lesión de mucosa intestinal de carácter inflamatorio o tumoral. Diarrea sanguinolenta + dolor abdominal agudo: Enteritis Isquémica Moco: Enteropatías Inflamatorias, tb en tumores de cólon o Sd I. Iriitable Pus: Procesos Inflamatorios, formación de abscesos o fístulas

¿ Tiene diarrea despu é s de comer? ¿ Qu é alimentos ingiri ó ? ¿Familiares o personas en su comunidad tienen los mismos síntomas? ¿modo en la preparación de alimentos? ¿acostumbra a tratar el agua antes de consumirla? ¿ consume medicamentos? ¿ qué medicamentos consume?

¿ Alguien de su familia, trabajo o escuela presenta diarrea? ¿ Viajes a lugares tropicales?

¿Sufre de Diabetes? Hipertiroidismo Hipotiroidismo VIH

CARACTERÍSTICAS DE LA DIARREA SEGÚN SU LOCALIZACIÓN INTESTINO DELGADO INTESTINO GRUESO Voluminosas Sangre o pus poco frecuentes Dolor: periumbilical o FID, tipo cólico + borborismos Ausencia de Sd Rectal Volumen escaso Sangre o pus frecuentes Dolor: hipogastrio, fosa iliaca izquierda o región sacra Tenesmo y urgencia rectal

Diarrea Funcional D. crónicas o recidivantes: < 40 años de edad Historia antigua de diarrea que alterna con estreñimiento No hay pérdida de peso No hay sangre o pus en heces Buen estado general Diarrea Orgánica Asociado a malnutrición Pérdida de peso Sangre o pus frecuentes Mal estado general Manifestaciones sistémicas: fiebre, artropatía, etc Diarrea nocturna (no es absoluto: Sx del intestino irritable o DBTM sin lesión de mucosa intestinal) Anemia microcítica o megaloblástica Hipoproteinemia

Diarrea sanguinolenta + dolor abdominal agudo: Pctes de Edad Avanzada: Enteritis Isquémica Individuos jóvenes: infección por gérmenes invasores de la mucosa o enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Característico: Diarreas infecciosas agudas producidas por toxinas bacteriana Con frecuencia acompaña a la diarrea del Sx. Del intestino Irritable.

Aparición 30 – 90 min después de ingesta de alimentos ricos de Hidratos de Carbono : POSIBLE DEFICIT DE DISACARIDASAS. Secundario: fermentación colónica de Hidratos de carbono mal absorbidos. Síntomas son inespecíficos y frecuentes en el S. del Intestino Irrtitable

Pcte. Con diarrea voluminosa: signos de hipovolemia grave (hipotensión arterial, taquicardia, sequedad de piel y mucosas)

Palpación del Abdomen: suele ser negativa Ocasionalmente: Masas dolorosa en el Flanco o FID compatible con una ileítis terminal ( e. Crohn, TBC ileocecal o ileítis por Yersinia) o Neoplasia de Cólon. Inspección Anal: fístulas, fisuras o ulceraciones sugestivas de Enf de Crohn Tacto Rectal: presencia de un tumor, un absceso perirrectal o heces impactadas que originan diarrea.

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