Ds 024-2016-em-anexos

ANEXO N° 4
INDUCCIÓN Y ORIENTACIÓN BÁSICA
PARA USO DE LA GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Titular: Trabajador:
E.C.M./CONEXAS : Fecha de Ingreso:
Unidad de Producción: Registro o N° de Fotocheck:
Distrito: Ocupación:
Provincia: Área de Trabajo:
Revisión del Programa de Recorrido de Inducción por Ingreso del Departamento
de Administración de Personal.
Bienvenida y explicación del propósito de la orientación.
Pasado y presente del desempeño de la unidad de producción en Seguridad
y Salud Ocupacional.
Importancia del trabajador en el Programa de Seguridad y Salud
Ocupacional.
Política de Seguridad y Salud Ocupacional.
Presentación y explicación del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud
Ocupacional implementado en la empresa minera.
Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional, Reglas de Tránsito y
otras normas.
Comité Paritario de Seguridad y Salud Ocupacional.
Obligaciones, Derechos y Responsabilidades de los trabajadores y
supervisores
Explicación de Peligros, Riesgos, incidentes, estándares, PETS, ATS,
PETAR, IPERC y jerarquía de controles.
Trabajos de alto riesgo en la Unidad Minera.
Higiene ocupacional: Agentes físicos, químicos, biológicos, ergonomía.
Código de colores y señalización.
Control de sustancias peligrosas
Primeros Auxilios y Resucitación Cardio Pulmonar (RCP).
Plan de emergencias en la Unidad minera.
Fecha,
................................... ..............................................................
FirmadelTrabajador. V°B° del Gerente de Seguridad y
Salud Ocupacional o Ingeniero de Seguridad

ANEXO N° 5
PROGRAMA DE CAPACITACIÓN ESPECÍFICA EN EL ÁREA DE TRABAJO
Titular: Trabajador:
E.C.M/CONEXAS.: Fecha de Ingreso:
Unidad de Producción: Registro o N° de Fotocheck:
Distrito: Ocupación:
Provincia: Área de Trabajo:
1. Bienvenida y explicación del propósito de la orientación.
2. Reconocimiento guiado a las áreas donde los trabajadores desempeñarán su trabajo
3. Explicación de las estadísticas de seguridad del departamento o sección.
4. Incidentes, Incidentes Peligrosos, Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Ocupacionales del Área.
5. Explicación de los peligros y riesgos existentes en el área.
6. Capacitación sobre los estándares que corresponden al área, con la evaluación
correspondiente.
7. Capacitación sobre los PETS que corresponden al área, con la evaluación
correspondiente.
8. Capacitación teórico-práctico sobre las actividades de alto riesgo que se realizan en
el área.
9. Capacitación en el control de los materiales peligrosos que se utilizan en el área.
10. Capacitación sobre los agentes físicos, químicos, biológicos presentes en el área.
11. Identificación y prevención ergonómica.
12. Código de colores y señalización en el área
13. Uso de Equipo de Protección Personal (EPP) apropiado para el tipo de tarea
asignada; con explicación de los estándares de uso.
14. Uso del teléfono del área de trabajo y otras formas de comunicación con radio
portátil o estacionario; quiénes, cómo y cuándo se deben utilizar.
15. Capacitación en los protocolos de respuesta a emergencia, establecidos para el
área donde se desempeñarán los trabajadores.
16. Práctica de ubicación (recorrido en campo) y uso de refugios mineros, equipos de
respuesta a emergencias, sistema contra incendio, sistemas de alarma,
comunicación, extintores, botiquines, camillas, duchas, lava ojos y otros dispositivos
utilizados para casos de respuesta a emergencias.
17. Cómo reportar incidentes de personas, maquinarias o daños de la propiedad de la
empresa.
18. Importancia del orden y la limpieza en la zona de trabajo.
19. Seguimiento, verificación y evaluación del desempeño del trabajador hasta que sea
capaz de realizar la tarea asignada.
Fecha,
.................................. ……....................................
Firma del Trabajador. V°B° del Ingeniero Supervisor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Gestión
de
la
Seguridad
y
Salud
Ocupacional
basado
en
el
Reglamento
de
Seguridad
y
Salud
Ocupacional.
Notificación,
Investigación
y
reporte
de
Incidentes,
Incidentes
peligrosos
y
accidentes
de
trabajo
Liderazgo
y
motivación
Seguridad
basada
en
el
comportamiento
Respuesta
a
Emergencias
por
áreas
específicas.
IPERC
Trabajos
en
altura
Mapa
de
Riesgos
El
significado
y
el
uso
del
código
de
señales
y
colores
Auditoría,
Fiscalización
e
Inspección
de
Segurida
Primeros
Auxilios
Prevención
y
Protección
Contra
Incendios
Estándares
y
Procedimientos
de
trabajo
seguro
por
actividades
Higiene
Ocupacional
(Agentes
físicos,
Químicos,
Biológicos)
Ergonomía
Riesgos
psicosociales
Manejo
Defensivo
y/o
transporte
de
personal
Comité
de
Seguridad
y
Salud
Ocupacional
Política
de
Seguridad
y
Salud
Ocupacional
Reglamento
Interno
de
Seguridad
y
Salud
Ocupacional
Programa
Anual
de
Seguridad
y
Salud
Ocupacional
Seguridad
en
la
oficina
Riesgos
Eléctricos
Disposición
de
residuos
sólidos
Control
de
sustancias
peligrosas
El
uso
de
equipo
de
protección
personal
(EPP)
Horas mínimas de
duración de
capacitación
8 8 8 8 8 8 8 4 8 8 4 4 8 8 8 4 8 4 4 4 4 4 4 4 4 4
ANEXO Nº 6
CAPACITACIÓN BÁSICA EN SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

FECHA HORA
A M B A M B
HORA FIRMA
DATOS DE LOS SUPERVISORES
NOMBRE SUPERVISOR MEDIDA CORRECTIVA
3.-
1.-
DESCRIPCIÓN DEL
PELIGRO
EVALUACIÓN
RIESGO RESIDUAL
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO.
Código:
Fecha:
FORMATO IPERC CONTINUO
ANEXO Nº 7
2.-
MEDIDAS DE
CONTROL A
IMPLEMENTAR
RIESGO
EVALUACIÓN
IPER
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
Versión:
FIRMA
Página 1 de 1
LOGO
EMPRESA
NIVEL/ÁREA NOMBRES

Catastrófico 1 1 2 4 7 11
PLAZO DE
MEDIDA
CORRECTIVA
Mortalidad 2 3 5 8 12 16 ALTO 0-24 HORAS
Permanente 3 6 9 13 17 20 MEDIO 0-72HORAS
Temporal 4 10 14 18 21 23 BAJO 1 MES
Menor 5 15 19 22 24 25
A B C D E
Común
Ha
sucedido
Podría
suceder
Raro que
suceda
Prácticamente
imposible que
suceda
Paralización del
proceso de más de 1
día hasta 1 semana.
Paralización de 1 día.
Paralización menor
de 1 día.
Daño a Ia propiedad
Pérdidas por un monto mayor a US$
100,000
Pérdidas por un monto entre US$
10,001 y US$ 100,000
Pérdida por un monto entre US$ 5,001
y US$ 10,000
Pérdida por monto mayor o igual a
US$ 1,000 y menor a US$ 5,000
Pérdida por monto menor a US$ 1,000
Muy rara vez ocurre. lmposible
que ocurra.
Frecuencia de
exposición
Muchas (6 o más) personas expuestas.
Varias veces al día .
Moderado (3 a 5) personas expuestas varias veces al día.
SEVERIDAD
Catastrófico
Mortalidad (Pérdida
mayor)
Pérdida permanente
Pérdida temporal
Paralización del
semana y menos de
1 mes
I CRITERIOS
Pocas (1 a 2) personas expuestas varias veces al día.
Muchas personas expuestas ocasionaImente .
Moderado (3 a 5) personas expuestas ocasionaImente .
Pocas (1 a 2) personas expuestas ocasionaImente.
Ha sucedido
(probable)
Podría suceder
(posible)
Raro que suceda
(poco probable)
Prácticamente
imposible que suceda.
Rara vez ocurre.
No es muy probable que
ocurra.
SEVERIDAD
MATRIZ BÁSICA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS
Iniciar medidas para eliminar/reducir el
riesgo. Evaluar si la acción se puede
ejecutar de manera inmediata
Este riesgo puede ser tolerable.
FRECUENCIA
PROBABILIDAD Probabilidad de frecuencia
Daño al proceso
Común (muy probable)
Sucede con demasiada
frecuencia.
NIVEL DE
RIESGO
Varias fatalidades. Varias
personas con lesiones
permanentes.
Lesión
personal
DESCRIPCIÓN
Riesgo intolerable, requiere controles
inmediatos. Si no se puede controlar
el PELIGRO se paralizan los trabajos
operacionales en la labor.
Paralización del
mes o paralización
definitiva.
CRITERIOS
Pérdida menor
Sucede con frecuencia.
Sucede ocasionalmente.
Una mortalidad. Estado
vegetal.
Lesiones que incapacitan a Ia
persona para su actividad
normal de por vida.
Enfermedades ocupacionales
avanzadas.
Lesiones que incapacitan a Ia
persona temporalmente.
Lesiones por posicion
ergonómica
Lesión que no incapacita a Ia
persona. Lesiones leves.

Código:
Versión:
Fecha:
Página 1 de 1
1
Equipo Evaluador : 2
Área: 3
4
5
Nivel
Probabilida
d (P)
Nivel
Severidad
(S)
Clasific de
Riesgo (P x
S)
Eliminación Sustitución
Controles de
Ingeniería
Control Administrativo EPP P S PxS
Eliminación
Reevaluación
Responsable
Tarea Peligros
LOGO EMPRESA
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y MEDIDAS DE CONTROL- LÍNEA BASE
ANEXO Nº 8
Jerarquia de Controles - Orden de Prioridad
Sustitución
Jerarquía de Control
Proceso Acción de Mejora
Señalización, Alertas y/o Control Administrativo
EPP adecuado
Riesgos
Actividad
Evaluación de Riesgos
Controles de Ingeniería
Gerencia :
Fecha de elaboración :
Fecha de actualización :

ANEXO Nº 9
FORMATO PARA
ELABORACIÓN DE ESTÁNDARES
NOMBRE DEL ESTÁNDAR
LOGO UNIDAD
EMPRESA Código: Versión: MINERA
Fecha de elaboración: Página:
1. OBJETIVO
2. ALCANCE
3. REFERENCIAS LEGALES Y OTRAS NORMAS
4. ESPECIFICACIONES DEL ESTÁNDAR
5. RESPONSABLES.
6. REGISTROS, CONTROLES Y DOCUMENTACIÓN
7. REVISIÓN.
PREPARADO POR REVISADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
SUPERVISOR DEL ÁREA
FECHA DE ELABORACIÓN:
GERENTE DEL ÁREA GERENTE DE SEGURIDAD Y SALUD
OCUPACIONAL
GERENTE DE OPERACIONES
FECHA DE APROBACIÓN:

ANEXO 10
FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE LOS PETS
NOMBRE DEL PETS
LOGO UNIDAD
EMPRESA Área: Versión: MINERA
Código: Página:
1. PERSONAL
1.1
1.2
2. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
2.1
2.2
3. EQUIPOS / HERRAMIENTAS / MATERIALES.
3.1
3.2
4. PROCEDIMIENTO
4.1
4.2
5. RESTRICCIONES
5.1
5.2
PREPARADO POR REVISADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
SUPERVISOR DEL ÁREA
FECHA DE ELABORACIÓN:
GERENTE DEL ÁREA GERENTE DE SEGURIDAD Y
SALUD OCUPACIONAL
GERENTE DE OPERACIONES
FECHA DE APROBACIÓN:

Página: Versión:
RESPONSABLE
Fecha:
MEDIDAS PREVENTIVAS
NOMBRE DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD
MINERA:
Supervisor de Área:
ANEXO N° 11
N°/Código del ATS
PELIGROS
Fecha :
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
RIESGOS POTENCIALES
PASOS DE LA TAREA
FIRMAS
ÁREA:
NOMBRE DE LA TAREA Ó TRABAJO:
EPP:
PERSONAL EJECUTOR EQUIPO Y HERRAMIENTAS
Supervisor de trabajo:

ANEXO Nº 12
NIVEL DE RUIDO
Escala de ponderación "A"
Tiempo de Exposición
Máximo en una jornada
laboral
82 decibeles 16 horas/día
91 decibeles 1 1/2 horas/día
94 decibeles 1 hora/día
97 decibeles 1/2 hora/día
100 decibeles 1/4 hora / día
Fuente: MSHA (Mine Safety and Health Agency de USA)

ANEXO N° 13
VALORES LÍMITE DE REFERENCIA PARA ESTRÉS TÉRMICO
Ubicación del
trabajo dentro de
un ciclo de
trabajo-descanso
Valor Límite (TGBH en °C) Nivel de Acción (TGBH en °C)
Ligero Moderado Pesado
Muy
Pesado
Ligero Moderado Pesado
Muy
Pesado
75% a 100% 31 28 --- --- 28 25 --- ---
50% a 75% 31 29 27.5 --- 28.5 26 24 ---
25% a 50% 32 30 29 28 29.5 27 25.5 24.5
0% a 25% 32.5 31.5 30.5 30 30 29 28 27
Fuente:
• ACGIH - Conferencia Americana de Higienistas Industriales y Gubernamentales
• RM 375-2008–TR Norma Básica de Ergonomía y de Procedimiento de Evaluación de Riesgo Disergonómico.

ANEXO Nº 14
TABLA DE RIESGO DE
CONGELAMIENTO DE LAS PARTES EXPUESTAS DEL CUERPO
Velocidad del viento
estimada (Km/hr)
Lectura Real de Temperatura
10°C 4.4 -1.1 -6.7 -12.2 -17.8 -23.3 -28.9 -34.4 -40.0 -45.6 -51.1
Temperatura Equivalente de Enfriamiento
Calmo
10°C 4.4 -1.1 -6.7 -12.2 -17.8 -23.3 -28.9 -34.4 -40.0 -45.6 -51.1
8.045
8.9°C 2.8 -2.8 -8.9 -14.4 -20.6 -26.1 -32.2 -37.8 -43.9 -49.4 -55.6
16.09
4.4°C -2.2 -8.9 -15.6 -22.8 -31.1 -36.1 -43.3 -50.0 -56.7 -63.9 -70.6
24.135
2.2°C -5.6 -12.8 -20.6 -27.8 -35.6 -42.8 -50.0 -57.8 -65.0 -72.8 -80.0
32.18
0°C -7.8 -15.6 -23.3 -31.7 -39.4 -47.2 -55.0 -63.3 -71.1 -78.9 -85.0
40.225
-1.1°C -8.9 -17.8 -26.1 -33.9 -42.2 -50.6 -58.9 -66.7 -75.6 -83.3 -91.7
48.27
-2.2°C -10.6 -18.9 -27.8 -36.1 -44.4 -52.8 -61.7 -70.0 -78.3 -87.2 -95.6
56.315
-2.8°C -11.7 -20.0 -28.9 -37.2 -46.1 -55.0 -63.3 -72.2 -80.6 -89.4 -98.3
64.36
-3.3°C -12.2 -21.1 -29.4 -38.3 -47.2 -56.1 -65.0 -73.3 -82.2 -91.1 -100.0
(Velocidades del viento
mayores de 64.36 Km/hr
tienen poco efecto
adicional)
BAJO PELIGRO
La piel expuesta seca se puede
helar en menos de 1 hora.
Máximo peligro es el falso
sentido de seguridad.
MEDIANO PELIGRO
Peligro de congelamiento en
la piel expuesta en un minuto.
PELIGRO EXTREMO
Peligro de congelamiento en la
piel expuesta en 30 segundos.
Además del congelamiento podrían aparecer otros problemas de salud en cualquier punto de esta tabla.
En cualquier caso, la ropa de trabajo deberá permitir mantener la temperatura interna del cuerpo por encima de 36°C.
Fuente:
VALORES LÍMITE UMBRAL PARA SUSTANCIAS QUÍMICAS Y AGENTES FÍSICOS.
Año 2009- Publicado por Conferencia Americana de Higienistas Industriales y Gubernamentales.

TIPOS DE LÍMITES
1 Acetona 500 ppm 750 ppm
2 Ácido Acético 10 ppm 15 ppm
3 Ácido Clorhídrico 2 ppm
4 Ácido Nitrico 2 ppm 4 ppm
5 Acido Sulfhídrico (H2S) 10 ppm 15 ppm
6 Amoníaco Anhidro 25 ppm 35 ppm
7 Anhídrido Sulfuroso (SO2) 2 ppm 5 ppm
8 Antimonio 0.5 mg/m3
9 Arseniato de Plomo 0.15 mg/m3
10 Arseniato de Calcio 1 mg/m3
11 Arsénico (can) 0.01 mg/m3
A1
12 Benceno (can) 0.5 ppm (p)
13 Cianuro (Como CN) 5 mg/m3 (p)
14 Cianuro de Hidrogeno (HCN) 4.7 ppm(p)
15 Cloro 0.5 ppm 1 ppm
16 Clorobenceno 10 ppm 20 ppm
17 Cloroformo 10 ppm
18 Cobre (humo) 0.2 mg/m3
19 Cobre (polvo/neblina) 1 mg/m3
20 Dióxido de Carbono 5000 ppm 30000 ppm
21 Dióxido de Nitrógeno 3 ppm 5 ppm
22 Éter Etílico 400 ppm 500 ppm
23 Fluoruro de Hidrogeno (HF) 2.5 mg/m3
ANEXO Nº 15
TWA: Media Moderada en el Tiempo (Time Weighted Average) . Para comparar con el promedio ponderado en el tiempo de exposición a concentraciones individuales
durante toda la jornada de trabajo. Los límites TWA para 8 horas necesitan corrección al ser aplicados a jornadas de trabajo diferentes.
STEL: Exposicion de Corta Duración: Short Time Exposure Level . Limita las exposiciones a corto tiempo, normalmente 15 minutos. Límite a comparar con la exposición
promedio ponderada en el tiempo acumulada durante 15 minutos contínuos. La exposición a concentraciones mayores no debe superar los 15 minutos y puede ocurrir
un máximo de 4 veces por jornada con descansos de 1 hora mínimo entre exposiciones.
C: Ceiling . Nivel Techo de Exposición. Límite que en ningún momento deberá ser sobrepasado.
LÍMITES DE EXPOSICIÓN OCUPACIONAL PARA AGENTES QUÍMICOS*
Nº
Límites de Exposición Ocupacional
TWA STEL Techo (C)
Agentes Químicos (en el aire)

24 Formaldehído 0.3 ppm
25 Fosgeno 0.1 ppm
26 Gasolina 500 ppm
27 Hidrógeno (H) 5000 ppm
28 Humo de Cadmio (can) 0.01 mg/m3
29 Humo de Óxido Férrico 5 mg/m3
30 Manganeso 0.2 mg/m3
31 Mercurio 0.025 mg/m3(p)
32 Metano (CH4) 5000 ppm
33 Monóxido de Carbono (CO) 25 ppm
34 Mónoxido de Nitrogeno 25 ppm
35 Neblina de acido sulfúrico 1 mg/m3
3 mg/m3
36 Oxígeno (O2) 19.5 % 22.5 %
37 Ozono Trabajo Pesado 0.05 ppm
38 Ozono Trabajo Moderado 0.08 ppm
39 Ozono Trabajo Ligero 0.1 ppm
40 Ozono Trabajo Cualquiera (<= 2 horas) 0.2 ppm
41 Plomo 0.05 mg/m3
42 Polvo de Carbón - Antracita 0.4 mg/m3
43 Polvo de Carbón - Bituminoso 0.9 mg/m3
44 Polvo inhalable (1) 10 mg/m3
45 Polvo respirable (1) 3 mg/m3
46 Selenio 0.2 mg/m3
47 Sílice Cristalino Respirable (Cristobalita) 0.05 mg/m3
48 Sílice Cristalino Respirable (Cuarzo) 0.05 mg/m3
49 Sílice Cristalino Respirable (Tridimita) 0.05 mg/m3
50 Sílice Cristalino Respirable (Tripoli) 0.1 mg/m3
51 Talio, Compuestos solubles de 0.1 mg/m3(p)
52 Telurio 0.1 mg/m3
53 Tetracloruro de Carbono 5 ppm(p) 10 ppm(p)
54 Tolueno 50 ppm(p)
55 Uranio, Compuesto solubles e insolubles 0.2 mg/m3
0.6 mg/m3
56 Vanadio, Polvos de V2O5 0.5 mg/m3
57 Vanadio, Humos metálicos de V2O5 0.1 mg/m3
58 Zinc (humo) 2 mg/m3
10 mg/m3
*: Tomado del D.S. 015-2005-SA, sin modificar los valores establecidos.
CONVERSIÓN:
Cuando sea necesario, se debe considerar una corrección por presión y temperatura.
(1) Este valor es para material particulado inhalable (total) que no contenga amianto y con menos del 1% de sílice crisatalina
(p): Además de la vía respiratoria se debe considerar absorción dérmica
(can): Compuesto con alguna calificación de cancerígeno
45
.
24
lar
PesoMolecu
x
ppm
m
/
mg 3
=

EXAMEN MÉDICO
ANEXO Nº 16 PRE-OCUPACIONAL
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL ANUAL
Empresa RETIRO
Contratista __________________ REUBICACIÓN
Apellidos y Nombres: Nº de Ficha
FECHA DEL EXAMEN: MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO HABITUAL SUPERFICIE ALTITUD DE LA LABOR
CONCENTRADORA Debajo 2500 m 3501 a 4000 m
SUBSUELO 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
3001 a 3500 m más de 4501 m
EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
M Soltero Conviviente Analfabeto
TELÉFONO Viudo Prim comp Sec comp Técnico
AÑOS F Casado Divorciado Prim incom Sec incom Universitario
Ruido Cancerígenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda:
Polvo Mutagénicos Biológicos Mov. Repet. Puesto al que postula
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD Puesto actual Tiempo
Vib total Metales pesados Turnos Otros Escribir Reubicación SI NO
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)
ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)
ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
VIVOS MUERTOS
HÁBITOS Tabaco Alcohol Drogas TALLA: PESO:
Nada FVC °C
Poco m. kg. FEV1
Habitual FEV1/FVC Cintura
Excesivo FEF 25-75%
Conclusión ICC
CABEZA
CUELLO NARIZ
BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE Piezas en mal estado:
Piezas que faltan:
OJOS
Sin corregir
O.D O.I
corregida
O.D O.I ENFERMEDADES OCULARES
VISIÓN DE CERCA
VISIÓN DE LEJOS REFLEJOS PUPILARES
VISIÓN DE COLORES
OIDOS Audición derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000 Audición izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000
OTOSCOPIA
OD
F. Respiratoria min
OI F. Cardiaca min Sistólica mmHG
Sat. O2 % Diastólica mmHG
TEMPERATURA
Cadera
FUNCIÓN RESPIRATORIA Abs %
Presión arterial sistémica
IMC
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB (A)
HZ 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB (A)

PULMONES Normal Anormal Descripción:
Miembro Superiores
Miembro Inferiores
Reflejos Osteo-
tendinosos
Marcha
Columna Vertebral
Abdomen Tacto Rectal
No se hizo Anormal
Normal Describir en Observac.
Anillos Inguinales Hernias Várices
Órganos Genitales Ganglios
Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad
Vértices
Campos pulmonares
Hilios
Senos Mediastinos
Nº Rx Conclusiones radiográficas Silueta cardiovascular
Fecha:
Calidad:
Simbolos:
Reacciones serológicas
0/0 1/0 1/1 , 1/2 2/1, 2/2 , 2/3 A, B, C St a Lues
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO
Negativo
Imagen
Sin Radiográfica Positivo
neumoconiosis de
Exposición a
Polvo Otros exámenes:
"NORMAL " "SOSPECHA "
Grupo Sanguíneo
O A B AB Rh (+) Rh ( -) gr. %
Orina
Si
No Firma y Sello
Observaciones
Huella digital índice derecho
declaro que toda la información es verdadera
Firma del examinado
3/2 , 3/3 , 3/+
Con NEUMOCONIOSIS
Hemoglobina / Hematocrito
Apto para Trabajar Nombre y Apellidos del Médico - Colegiatura Nº
No se puede mostrar la imagen en este momento.

Apellidos y Nombres: _____________________________________________ Nº Registro: _____________Fecha Nacimiento: ______________ Sexo: ____
Lugar de Nacimiento: _____________________________________________ Lugar de procedencia __________________________________________________
Profesión: ________________________________________________________
________________________________ _______________________
Uso EPP
Subsuelo
HISTORIA OCUPACIONAL
Empresas
Actividades de la Área de Ocupación Tiempo de Trabajo Peligros / Agentes
Ocupacionales
Fecha de Inicio Tipo EPP
p. Médico del Trabajo
Empresa Trabajo
Altitud Superficie
Año Mes Día Firma del Trabajador

ACETILENO HIDROGENO OXIDO
NITROSO
NITROGENO ARGON GASLICUADO OXIGENO HELIO
COLORES DE IDENTIFICACIÓN DE GASES INDUSTRIALES
CONTENIDOS EN ENVASESAPRESIÓN SEGÚN NTP 399.013
CABLES ELÉCTRICOS
CODIGO CMYK
DE LOS COLORES
DE SEGURIDAD
AMARILLO
ROJO
AZUL
VERDE
C:0% M:0% Y:100% K:0%
C:0% M:100% Y:100% K:0%
C:100% M:60% Y:0% K:0%
C:100% M:0% Y:100% K:0%
C: CYAN M: MAGENTA Y: YELLOW K: BLACK
AZUL CIAN ROJO MAGENTA AMARILLO NEGRO
FRANJAS DE SEGURIDAD
PARA INDICAR PROHIBICIÓN
O ZONA DE EQUIPO
CONTRA INCENDIO.
PARA INDICAR UNA
INSTRUCCIÓN OBLIGATORIA
PARA INDICAR UNA
CONDICIÓN DE EMERGENCIA
PARA INDICAR ZONAS DE
PELIGRO.
PISOS DISEŃODEFRANJASSEGURIDAD
NTP 399.010-1
ANEXO 17
CÓDIGO DE COLORES Y SEÑALES

ÁREA :
LUGAR :
FECHA :
HORA INICIO :
HORA FINAL :
NÚMERO :
1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA TÉRMINO
3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO
CASCO CON CARRILERA ARNÉS DE SEGURIDAD RESPIRADOR C/GASES, POLVO
MAMELUCO CORREA PARA LÁMPARA PROTECTOR VISUAL
GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA OTROS
BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS ....................................................
....................................................
4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:
5.- PROCEDIMIENTO:
6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
CARGO NOMBRES FIRMA
ANEXO N° 18
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
FIRMA INICIO
Supervisor del trabajo
Jefe de Área donde se realiza el trabajo

ANEXO Nº 19
REQUISITOS MÍNIMOS DE SEGURIDAD DE LAS ESTACIONES DE REFUGIO
PARA CASOS DE SINIESTROS.
1. ESTUDIO DE RIESGOS
El número y ubicación de las estaciones de refugio será determinado de acuerdo a
un estudio de riesgos de la unidad minera.
Para la ubicación de las estaciones de refugio, se deberá considerar, entre otros, lo
siguiente:
• Estarán en función del avance de los frentes de trabajo y a una distancia no
mayor a 500 metros de dichos frentes.
• Los accesos a zonas afectadas por la explotación minera (cota inferior de
operación).
• Las condiciones del terreno a la actividad sísmica y otras contingencias.
• El agua existente en la mina y las fuentes potenciales de agua cercanas.
• Planos de ubicación actualizados en coordenadas UTM WGS 84.
2. CONDICIONES FÍSICAS
2.1 Excavación en roca competente con adecuada resistencia (RMR>60).
2.2 Sostenimiento adecuado para rocas con calificación RMR<60.
2.3 Capacidad mínima: El área no debe ser menor a 1.5 m2
/persona.
2.4 Chimenea de ventilación o taladro de 6" de diámetro con comunicación a niveles
superiores, los que a su vez estarán comunicados a superficie.
3. SERVICIOS
3.1 Línea independiente de aire comprimido (aire respirable).
3.2 Línea independiente de agua potable, de acuerdo al Reglamente de la Calidad de
Agua para Consumo Humano, aprobado mediante Decreto Supremo N° 031-2010-
SA.
3.3 Línea de comunicación al exterior.
3.4 Iluminación eléctrica.
3.5 Servicios higiénicos químicos.
3.6 Servicios de respaldo de energía.
3.7 Las instalaciones eléctricas deben cumplir con el Código Nacional de Electricidad.
4. ACCESOS Y SEÑALIZACIÓN
4.1 Las rutas que conduzcan a los refugios deben ser de fácil acceso, incluso para
vehículos. Estas rutas deben estar señalizadas.
4.2 Luz estroboscópica y sirena colocadas cerca de la puerta del refugio que faciliten su
localización en condiciones de humo o limitada visibilidad.
5. CARACTERÍSTICAS GENERALES
5.1 Paredes y techo sin filtraciones de agua.
5.2 Piso liso e incombustible.
5.3 Puertas con cierre hermético.

5.4 Puerta de escape auxiliar.
6. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
6.1 Dos (2) camillas tipo canastilla o similar.
6.2 Un (1) botiquín de primeros auxilios.
6.3 Autorescatadores de acuerdo al aforo del refugio.
6.4 Dos (2) botellas de oxígeno con mascarilla.
6.5 Dos extintores de polvo químico seco de 12 Kg.
6.6 Un cargador de Iámparas portátiles/linternas (baterías adicionales).
6.7 Frazadas de acuerdo al aforo.
6.8 Sillas o bancas de acuerdo al aforo.
6.9 Herramientas manuales: dos (2) lampas, dos (2) picos, dos (2) barretillas, dos (2)
martillos, entre otros.
7. RESERVAS DE ALIMENTOS
7.1 Alimentos no perecibles, por un tiempo mínimo de 3 días de acuerdo al aforo.
7.2 Los alimentos deberán contar con una descripción de su composición y fecha de
vencimiento. Asimismo, se deberá contar con instrucciones respecto a la cantidad
asignada de alimentos para cada persona por día, con énfasis en la importancia del
racionamiento de los alimentos.
7.3 Agua potable, mínimo para 3 días de acuerdo al aforo.
8. OTROS
8.1 Manuales explicativos para auxiliar a lesionados y recomendaciones para manejar el
estrés por calor.
8.2 Las estaciones de refugios sólo deben usarse para caso de emergencias. No serán
usados como comedor, almacén y otros.
8.3 Papel y lapiceros
8.4 Juego de planos de las labores actualizado.
9. INSPECCIÓN Y MANTENIMIENTO
9.1 Inspección y mantenimiento periódico del refugio para asegurar su funcionalidad.
9.2 Designar un (1) responsable de la inspección y mantenimiento de los refugios
(Indicar de manera expresa el nombre y cargo del responsable).
10. PRUEBAS
10.1 Cuando el refugio se instala por primera vez debe hacerse una prueba en vacío
para verificar su hermeticidad.
10.2 Prueba de los sistemas alternos de servicios (electricidad, iluminación, etc.)
10.3 Realizar una auditoría completa anualmente.
10.4 Si es un refugio movible realizar una prueba completa luego de cada reubicación y
cada 6 meses.

ANEXO Nº 20
EQUIPOS Y ACCESORIOS DE SALVATAJE MINERO – MÍNIMO NECESARIO
A) PARA MEDIANA Y GRAN MINERÍA:
12 Equipos autónomos de circuito cerrado, de 04 horas de duración, para minería
subterránea, incluyendo repuestos
12 Equipos autónomos de circuito cerrado, mínimo 1/2 hora de duración, para minería a
cielo abierto, incluyendo repuestos
6 Botellas de oxígeno portátiles completos
6 Detectores de metano para minas de carbón
12 Lámparas eléctricas de cabeza o de mano con sus baterías y repuestos
01 Equipo de iluminación portátil
01 Equipo generador eléctrico portátil
1 Bobina con trescientos (300) metros de cordel de 1/4" como mínimo
3 Juegos completos de detectores de gases en ambiente (oxígeno y gases de monóxido de
carbono, dióxido de carbono, dióxido de nitrógeno y otros, de acuerdo a necesidades)
3 Medidores de temperatura y humedad relativa
12 Aparatos auto-rescatadores para minas subterráneas
12 Máscaras de careta completa y cánister filtrantes de acuerdo al tipo de gas
10 Salchichas absorbentes
2 Rollos de material absorbente
1 Caja de herramientas completa con llaves, destornilladores y otros
3 Camillas portátiles
2 Extintores de agua presurizada
2 Extintores PQS con cartucho externo.
2 Extintores CO2
2 Juegos de herramientas de mineros incluyendo palas, picos, hachas, martillos y otros
2 Maletines de primeros auxilios equipados
12 Arneses integrales (cuerpo completo) con sus respectivas líneas de vida, con absorbedor
de impacto.
Equipamiento para rescate con cuerdas para 06 personas (acceso a áreas inaccesibles)
B) PARA PEQUEÑA MINERÍA
6 Equipos autónomos de circuito cerrado, de 04 horas de duración, para minas
subterráneas, incluyendo repuestos
6 Botellas de oxígeno portátiles completas
3 Detectores de metano para minas de carbón
01 Equipo de iluminación portátil
1 Medidor de temperatura y humedad relativa
6 Aparatos auto-rescatadores
6 Máscaras de careta completa y cánister filtrantes de acuerdo al tipo de gas
1 Extintores PQS
1 Extintores CO2

6 Arneses integrales (cuerpo completo) con sus respectivas líneas de vida
Equipamiento para rescate con cuerdas (acceso a áreas inaccesibles)
C) PARA MINERÍA ARTESANAL
3 Máscaras de careta completa y cánister filtrantes de acuerdo al tipo de gas.
2 Detectores de metano para minas de carbón subterráneas
1 Detector de monóxido de carbono con sus repuestos
1 Medidor de temperatura y humedad relativa
3 Aparatos auto-rescatadores
1 Extintores PQS
1 Extintores CO2
4 Arneses integrales (cuerpo completo) con sus respectivas líneas de vida
Equipamiento para rescate con cuerdas (acceso a áreas inaccesibles)
Nota.- Debe considerarse la necesidad de abastecimiento continuo de algunos suministros como el oxígeno,
extintores, entre otros.

AÑO MES
MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)
AVISO DE ACCIDENTE MORTAL AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO
1. FECHA DE PRESENTACIÓN
DIA MES AÑO
2. RUC 3. DENOMINACIÓN SOCIAL
3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA
LLENAR EN CASO DE MINERÍA CÓDIGO CONCESIÓN MINERA
3.B CÓDIGO OSINERGMIN
LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL REGISTRO DGH
4. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31)
5. DOMICILIO PRINCIPAL
6. DEPARTAMENTO 7. PROVINCIA 8. DISTRITO UBIGEO (no llenar)
9. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER (no llenar)
10. N° DE TRABAJADORES 11. COD. PROV. Y N° TELÉFONO
M F
II. DATOS DEL EMPLEADOR (EMPRESA CONTRATISTA AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)
19. ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER (no llenar)
M F
22. DNI / CE
23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES
24. DOMICILIO
28. COD. PROV. Y N° TELÉFONO
29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 3 DE ANEXO 31) 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD 34. SCTR
SI NO SI NO
35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE 38. GÉNERO
M F
DIA MES AÑO H MM
39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4 DE ANEXO 31) 40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5 DE ANEXO 31)
41. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL
42. FECHA : 43. HORA 44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N° 9 DE ANEXO 31)
DIA MES AÑO H MM
45. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO :
NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS
ANEXO N° 21
III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)
IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO
I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA,DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)

1 de 2
ANEXO Nº 22
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE MORTAL
PRESENTADO POR EL TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA:
...........................................................................................................................................
FECHA DE INSPECCIÓN:
I.- IDENTIFICACIÓN
a) TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA:
R.U.C ........................................................................................................……………….
Nombre o Razón Social …………....................................................................................
Clasificación por estratos .................................................................................................
Concesión............................................UEA……………………….....................................
Paraje.................. Distrito.............................Provincia..…................Dpto….................
Exploración Explotación Subterránea Explotación Tajo Abierto
Planta de Beneficio Sistema transporte Labor General
Actividad Conexa Otros
b) EMPRESA CONTRATISTA MINERA Y/O ACTIVIDAD CONEXA:
R.U.C. :
Razón social :
Domicilio legal :
c) DATOS DEL ACCIDENTADO:
Nombres y apellidos :
Lugar y fecha de nacimiento :
Edad :
Estado civil :
Instrucción :
Ocupación :
Salario :
Tiempo de servicio en la Cia /E.C.M./CONEXA :
Experiencia: En mina a Tajo abierto ........................ En mina subterránea...................
Planta de Beneficio …………………Otros……...........
Acumulada...................................
Lugar del accidente :
Fecha y hora del accidente :
II.- DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
III.-CAUSAS
a) FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIÓN
b) CAUSAS BÁSICAS:
1. Factores personales
2. Factores de trabajo
c) CAUSAS INMEDIATAS:
1. Actos sub estándares

2 de 2
2. Condiciones sub estándares
IV CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTE (ANEXO 31)
Tipo Lesión Anatómica Origen Previsible
V.- INFRACCIONES
Descripción de infracciones cometidas
Nº DESCRIPCIÓN BASE LEGAL
1
2
3
VI.- CONCLUSIONES
(Incluir: si el accidente es o no es de trabajo)
VII.- RECOMENDACIONES
(Enumerar las medidas correctivas, con plazo de ejecución, que se tomará para
evitar ocurrencias similares)
1.-
2.-
3.-
......................................... .........................................
Supervisor del Área Gerente de Seguridad y
Salud Ocupacional
ANEXOS:

 Acta de inspección del accidente mortal

 Copia del acta de la reunión extraordinaria del Comité de Seguridad y Salud
Ocupacional.

 Informe del Gerente de Seguridad y Salud Ocupacional

 Declaración del Ejecutivo del más alto nivel del titular de actividad minera y
otros funcionarios de la empresa, representante de los trabajadores ante el
Comité de Seguridad y Salud Ocupacional y testigos involucrados en el
accidente

 Fotografías

 Ficha médica ocupacional (Anexo Nº 16).

 Certificado de autopsia

 Certificado de la partida de defunción

 Copia del acta de levantamiento del cadáver (si fuera el caso)

 Croquis del accidente mortal, antes y después de la ocurrencia, según formato
en A-4.

AÑO MES
MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado por el Centro Médico Asistencial)
AVISO DE ACCIDENTE NO MORTAL AVISO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
1. FECHA DE PRESENTACIÓN
DIA MES AÑO
9. ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2 DE ANEXO 31) ER (no llenar)
M F
19. ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2 DE ANEXO 31) ER (no llenar)
M F
22. DNI / CE
23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES
24. DOMICILIO
25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO 28. UBIGEO (no llenar)
29. CATEGORÍA OCUPACIONAL (TABLA N° 3 DE ANEXO 31) 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD
SI NO
34. SCTR 35. GÉNERO
SI NO M F
36. FECHA DEL ACCIDENTE 37. HORA DEL ACCIDENTE
DIA MES AÑO H MM
38. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4 DE ANEXO 31) 39. AGENTE CAUSANTE (TABLA N° 5 DE ANEXO 31)
CERTIFICACIÓN MÉDICA
40. RUC 41. FECHA DE INGRESO
DIA MES AÑO
42. CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL
42.A TIPO DE CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL
PÚBLICO PRIVADO MILITAR POLICIAL SEGURIDAD SOCIAL
43. PARTE DEL CUERPO AFECTADO (TABLA N°6 DE ANEXO 31) 44. NATURALEZA DE LA LESIÓN (TABLA N° 7 DE ANEXO 31)
CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE
45. ACCIDENTE LEVE
46. ACCIDENTE INCAPACITANTE:
46.1 TOTAL TEMPORAL 46.2 PARCIAL TEMPORAL 46.3 PARCIAL PERMANENTE 46.4 TOTAL PERMANENTE
47. ACCIDENTE MORTAL
48. FECHA DE FALLECIMIENTO
DIA MES AÑO
FACTOR DEL RIESGO CAUSANTE (Marcar con X los recuadros que corresponda)
49. FÍSICOS 50. QUÍMICOS 51. BIOLÓGICOS 52. DISERGONÓMICOS 53. PSICO-SOCIALES
54. NOMBRE Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL
CERTIFICACIÓN MÉDICA
55. RUC 56. FECHA DE INGRESO
DIA MES AÑO
57. CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL
57.A TIPO DE CENTRO MEDICO ASISTENCIAL
PÚBLICO PRIVADO MILITAR POLICIAL SEGURIDAD SOCIAL
58. ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL (TABLA N°8 DE ANEXO 31)
ANEXO N° 23
NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO NO MORTALES Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES
III. DATOS DEL TRABAJADOR
V. DATOS DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL
IV. DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO ( NO MORTAL)
CIE 10
I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA DONDE SE EJECUTAN LAS LABORES)
II. DATOS DEL EMPLEADOR (EMPRESA CONTRATISTA AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)

ANEXO 24
(CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA/CONCESIÓN) ( TITULAR )
Exploración: Explotación subterránea: Explotación Tajo Abierto: Beneficio: Almacenamiento Concentrados y Otros Sistema Transporte: Labor General: Actividad Conexa:
EMPLEADOS OBREROS TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TOTAL
TAM:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
TOTAL
NOTAS.-
1.- El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente las estadísticas de los Incidentes, cuando tenga varias unidades mineras.
3.- El plazo máximo de presentación es 10 días calendario vencido cada mes.
2.- En el cuadro precedente deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad minera (mina, planta y otros servicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS)
ANEXO N° 24
CUADRO ESTADÍSTICO DE INCIDENTES
FECHA: MES …….………......….. DEL 20………..., U.E.A.: CONCESIÓN:
N° DE TRABAJADORES TIPO DE INCIDENTES (TABLA 10 DE ANEXO N° 31)
Nombre del Titular de
Actividad Minera (TAM)
y/o Emp. Contratista
Minera (E.C.M.) y/o Emp.
Contratista de Actividades
Conexas (CONEXAS)
DATOS GENERALES
Direccion del Titular : ............................………………................
Teléfono: ...................................................................................
Correo Electrónico: ..................................................................
Formato Elaborado por : .............................................................
Firma del Responsable : ...........................................................

ANEXO 25
TAM:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
TOTAL
NOTAS.-
1.- El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente las estadísticas de los Incidentes Peligrosos, cuando tenga varias unidades mineras.
ANEXO N° 25
CUADRO ESTADÍSTICO DE INCIDENTES PELIGROSOS
Conexas (CONEXAS)
N° DE TRABAJADORES TIPO DE INCIDENTES PELIGROSOS (TABLA 9 DE ANEXO N° 31)
DATOS GENERALES
Direccion del Titular : ............................………………................
Teléfono: ...................................................................................

ANEXO 26
TAM:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
TOTAL
NOTAS.-
1.- El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente las estadísticas de los Accidentes Leves, cuando tenga varias unidades mineras.
ANEXO N° 26
CUADRO ESTADÍSTICO DE ACCIDENTES LEVES
Conexas (CONEXAS)
N° DE TRABAJADORES TIPO DE ACCIDENTES (TABLA 10 DE ANEXO N° 31)
DATOS GENERALES
Dirección del Titular : ............................………………................
Teléfono: ...................................................................................

ANEXO 27
TAM:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
TOTAL
NOTAS.-
1.- El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente las estadísticas de los Accidentes Incapacitantes, cuando tenga varias unidades mineras.
ANEXO N° 27
CUADRO ESTADÍSTICO DE ACCIDENTES INCAPACITANTES
Actividad Minera (TAM.)
Conexas (CONEXAS)
N° DE TRABAJADORES TIPO DE ACCIDENTES (TABLA 10 DE ANEXO N° 31)
DATOS GENERALES
Teléfono: ...................................................................................

ANEXO 28
DE
( CÓDIGO Y NOMBRE DE LA UEA / CONCESIÓN)
Exploración: Explotación subterránea: Explotación a Tajo Abierto: Beneficio: Almacenamiento Concent y otros Sistema Transporte: Labor General: Actividades Conexas
INCAP. MORTAL TOTAL
TAM:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
TOTAL
1.- El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente las estadísticas, cuando tenga varias unidades mineras.
2.- En el cuadro precedente deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad de producción (mina, planta de beneficio y otros servicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS)
4.- Los índices totales de Frecuencia y Severidad se calcularán incluyendo al personal de las ECM y CONEXAS.
MES ACUM. MES ACUM.
ACUM. INCAP. MORTAL TOTAL MES ACUM.
ACUMULADO
Actividad Minera (TAM) y/o
Emp. Contratista Minera
(E.C.M.) y/o Emp.
Conexas (CONEXAS)
EMPLEADOS OBREROS TOTAL MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM.
DÍAS PERDIDOS
ÍNDICE
ACCIDENTABILIDA
D
ÍNDICE
SEVERIDAD
MES ACUM.
MES
N° DE TRABAJADORES
N°
INCIDENTES
ANEXO N° 28
CUADRO ESTADÍSTICO DE SEGURIDAD
ÍNDICE
FRECUENCIA
ESTADÍSTICA DE SEGURIDAD DEL MES …………...…….. DEL 20 …..., EN LA U.E.A. , CONCESIÓN
( TITULAR )
HORAS HOMBRE
TRABAJADAS
N°
INCIDENTES
PELIGROSOS
N°
ACCIDENTES
LEVES
N° ACCIDENTES CON PÉRDIDA DE TIEMPO
DATOS GENERALES
Teléfono: ...................................................................................

MES: ______________ AÑO: 20___ CÓDIGO Y NOMBRE DE LA CONCESIÓN/ U.E.A.:
Subterránea
Tajo
abierto
Planta
beneficio
Conexas
TAM:
TAM:
TAM:
TAM:
TAM:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
Agente Causante
(Tabla 5 de ANEXO
N° 31)
Diagnóstico CIE 10 Médico CMP
ANEXO N° 29
REPORTE DE ENFERMEDADES PROFESIONALES/OCUPACIONALES
Actividad Minera
Nombre del titular de actividad
minera (TAM) y/o Empresa
Contratista Minera (ECM) y/o de
Actividades Conexas
Código único asignado
por el titular de
actividad minera
Edad Sexo Ocupación
Institución
Calificadora
Años de
trabajo en
minería
* CIE 10 = Clasificación Internacional de Enfermedades
1. El plazo máximo de presentación es 10 días calendario vencido cada mes.
2. El titular minero insertará las filas necesarias para el llenado del presente anexo de acuerdo al número de enfermedades ocupacionales.
3. En el presente anexo deberá consignarse a todo el personal que opera en la unidad minera(mina, planta de beneficio,talleres, E.C.M. y otros servicios conexos)

MES: ______________ AÑO: _____ CÓDIGO Y NOMBRE DE U.E.A / CONCESIÓN:
EXPLORACION: EXPLOT SUBTERRANEA: EXPLOT A TAJO ABIERTO: BENEFICIO: SISTEMA TRANSPORTE: LABOR GENERAL:
(Tabla N° 6 de
ANEXO N° 31)
*D.P. ANEXO N° 33
Días a
cargarse
TAM:
TAM:
TAM:
TAM:
TAM:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
E.C.M:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
CONEXAS:
Nota:
Hora
(E.)
Clasificación de Lesiones
Parcial Temporal y Total
Temporal
Parcial Permanente y
Total Permanente
Día
(F)
Mes
(G)
ANEXO N° 30
ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES INCAPACITANTES SEGÚN CÓDIGO DE CLASIFICACIÓN
Incapacidad
(H)
Ocupación
(Tabla N° 3 del
ANEXO N° 31)
Remuneración
S/.
Nombre del Titular de Actividad
Minera (TAM) y/o Emp Contratista
Contratista de Actividades Conexas
/CONEXAS)
Edad
(A)
Estado
Civil (B)
Grado de
Instrucción
(C.)
Años de
Experiencia
(D)
* D.P. = Días Perdidos (Diagnóstico médico)
1. Plazo máximo de presentación es 10 días calendario vencido cada mes.
2. Para preparar este cuadro se tomará en cuenta el código de clasificación del Anexo N° 18 y Anexos N° 31 y 33.
3. El titular de actividad minera insertará tantas filas como sean necesarias para el llenado del presente anexo, de acuerdo al número de accidentes incapacitantes.
4. El titular de actividad minera deberá informar de manera independiente los análisis de los accidentes incapacitantes, cuando tenga varias unidades mineras.
5. En el presente anexo deberá consignarse a todo los trabajadores que operan en la unidad minera (mina, planta de beneficio, talleres, E.C.M, CONEXAS y otros servicios).

TABLA 1 TAMAÑO DE LA EMPRESA
1 Microempresa
2 Pequeña Empresa
3 Mediana Empresa
4 Gran Empresa
5 Instituciones del Estado
6 Minería Artesanal
7 Pequeña Minería
8 Mediana y Gran Minería
TABLA 2 ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LA EMPRESA
A Agricultura
B Pesca
C Minas y Canteras
D Manufactura
E Electricidad, Gas y Agua
F Construcción
G Comercio
H Hoteles y Restaurantes
I Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones
J Intermediación Financiera
K Activ. Inmob. Empresarial
L Administración Pública y Defensa
M Enseñanza
N Servicios Sociales y de Salud
O Servicios
TABLA 3 CATEGORÍA OCUPACIONAL
1 Funcionario
2 Empleado
3 Jefe de Planta
4 Capataz
5 Técnico
6 Operario
7 Oficial
8 Peón
9 Otros
TABLA 4 TIPO DEL ACCIDENTE
1 Caídas de personas
11 Caídas de personas con desnivelación [caídas desde alturas (árboles, edificios,
andamios, escaleras, máquinas de trabajo, vehículos) y en profundidades (pozos,
fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)]
12 Caídas de personas que ocurren al mismo nivel
2 Caídas de objetos
ANEXO Nº 31
TABLAS PARA NOTIFICACIONES Y ANEXOS

21 Derrumbe (caídas de masas de tierra, de rocas, de piedras, de nieve)
22 Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de pilas de mercancías)
23 Caídas de objetos en curso de manutención manual
24 Otras caídas de objetos
3 Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a excepción de caídas de objetos
31 Pisadas sobre objetos
32 Choques contra objetos inmóviles (a excepción de choques debidos a una caída
anterior)
33 Choque contra objetos móviles
34 Golpes por objetos móviles (comprendidos los fragmentos volantes y las partículas),
a excepción de los golpes por objetos que caen
4 Atrapada por un objeto o entre objetos
41 Atrapada por un objeto
42 Atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil
43 Atrapada entre dos objetos móviles (a excepción de los objetos volantes o que caen)
5 Esfuerzos excesivos o falsos movimientos
51 Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos
52 Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de ellos
53 Esfuerzos físicos excesivos al manejar o lanzar objetos
54 Falsos movimientos
6 Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas
61 Exposición al calor (de la atmósfera o del ambiente de trabajo)
62 Exposición al frío (de la atmósfera o del ambiente de trabajo)
63 Contacto con sustancias u objetos ardientes
64 Contacto con sustancias u objetos muy fríos
7 Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica
8 Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas o radiaciones
81 Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción con sustancias nocivas
82 Exposición a radiaciones ionizantes
83 Exposición a otras radiaciones
9 Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epígrafes, incluidos aquellos
accidentes no clasificados por falta de datos suficientes
TABLA 5 AGENTE CAUSANTE
1 Máquinas
11 Generadores de energía, excepto motores eléctricos:
111 Máquinas de vapor
112 Máquinas de combustión interna
119 Otros
12 Sistemas de transmisión:
121 Árboles de transmisión
122 Correas, cables, poleas, cadenas, engranajes
129 Otros
13 Máquinas para el trabajo del metal:
131 Prensas mecánicas
132 Tomos

133 Fresadoras
134 Rectificadoras y muelas
135 Cizallas
136 Forjadoras
137 Laminadoras
139 Otras
14 Máquinas para trabajar la madera y otras materias similares:
141 Sierras circulares
142 Otras sierras
143 Máquinas de moldurar
144 Cepilladoras
149 Otras
15 Máquinas agrícolas:
151 Segadoras, incluso segadoras-trilladoras
152 Trilladoras
159 Otras
16 Máquinas para el trabajo en las minas
161 Máquinas de rozar
169 Otras
19 Otras máquinas no clasificadas bajo otros epígrafes:
191 Máquinas para desmontes, excavaciones, etc., a excepción de los medios de
transporte
192 Máquinas de hilar, de tejer y otras máquinas para la industria textil
193 Máquinas para la manufactura de productos alimenticios y bebidas
194 Máquinas para la fabricación del papel
195 Máquinas de imprenta
199 Otras
2 Medios de transporte y de manutención
21 Aparatos de izar:
211 Grúas
212 Ascensores, montacargas
213 Cabrestantes
214 Poleas
219 Otros
22 Medios de transporte por vía férrea:
221 Ferrocarriles interurbanos
222 Equipos de transporte por vía férrea utilizados en las minas, las galerías, las
canteras, los establecimientos industriales, los muelles, etc.
229 Otros
23 Medios de transporte rodantes, a excepción de los transportes por vía férrea:
231 Tractores
232 Camiones
233 Carretillas motorizadas
234 Vehículos motorizados no clasificados bajo otros epígrafes
235 Vehículos de tracción animal
236 Vehículos accionados por la fuerza del hombre
239 Otros
24 Medios de transporte por aire
25 Medios de transporte acuático:

251 Medios de transporte por agua con motor
252 Medios de transporte por agua sin motor
26 Otros medios de transporte:
261 Transportadores aéreos por cable
262 Transportadores mecánicos a excepción de los transportadores aéreos por
cable
269 Otros
3 Otros aparatos
31 Recipientes de presión:
311 Calderas
312 Recipientes de presión sin fogón
313 Cañerías y accesorios de presión
314 Cilindros de gas
315 Cajones de aire comprimido, equipo de buzo
319 Otros
32 Hornos, fogones, estufas:
321 Altos hornos
322 Hornos de refinería
323 Otros hornos
324 Estufas
325 Fogones
33 Plantas refrigeradoras
34 Instalaciones eléctricas, incluidos los motores eléctricos pero con exclusión de
las herramientas eléctricas manuales:
341 Máquinas giratorias
342 Conductores y cables eléctricos
343 Transformadores
344 Aparatos de mando y de control
349 Otros
35 Herramientas eléctricas manuales
36 Herramientas, implementos y utensilios, a excepción de las herramientas
eléctricas manuales:
361 Herramientas manuales accionadas mecánicamente a excepción de las
herramientas eléctricas manuales
362 Herramientas manuales no accionadas mecánicamente
369 Otros
37 Escaleras, rampas móviles
38 Andamios
39 Otros aparatos no clasificados bajo otros epígrafes
4 Materiales, sustancias y radiaciones
41 Explosivos
42 Polvos, gases, líquidos y productos químicos, a excepción de los explosivos:
421 Polvos
422 Gases, vapores, humos
423 Líquidos no clasificados bajo otros epígrafes
424 Productos químicos no clasificados bajo otros epígrafes
429 Otros
43 Fragmentos volantes
44 Radiaciones:

441 Radiaciones ionizantes
449 Radiaciones de otro tipo
49 Otros materiales y sustancias no clasificados bajo otros epígrafes
5 Ambiente del trabajo
51 Exterior:
511 Condiciones climáticas.
512 Superficies de tránsito y de trabajo
513 Agua
519 Otros
53 Interior:
521 Pisos
522 Espacios exiguos
523 Escaleras
524 Otras superficies de tránsito y de trabajo
525 Aberturas en el suelo y en las paredes
526 Factores que crean el ambiente (alumbrado, ventilación, temperatura, ruidos,
etc.)
529 Otros
54 Subterráneos:
531 Techados y revestimientos de galerías, de túneles, etc.
532 Pisos de galerías, de túneles, etc.
533 Frentes de minas, túneles, etc.
534 Pozos de minas
535 Fuego
536 Agua
539 Otros
6 Otros agentes no clasificados bajo otros epígrafes
61 Animales:
611 Animales vivos
612 Productos de animales
69 Otros agentes no clasificados bajo otros epígrafes
7 Agentes no clasificados por falta de datos suficientes
TABLA 6 PARTE DEL CUERPO AFECTADA
1 REGIÓN CRANEANA (CRÁNEO, CUERO CABELLUDO)
2 OJOS (CON INCLUSIÓN DE LOS PÁRPADOS, LA ÓRBITA Y EL NERVIO ÓPTICO)
3 BOCA (CON INCLUSIÓN DE LABIOS, DIENTES Y LENGUA)
4 CARA (UBICACIÓN NO CLASIFICADA EN OTRO EPÍGRAFE)
5 NARIZ Y SENOS PARANASALES
6 APARATO AUDITIVO
7 CABEZA, UBICACIONES MÚLTIPLES
8 CUELLO
9 REGIÓN CERVICAL
10 REGIÓN DORSAL
11 REGIÓN LUMBOSACRA (COLUMNA VERTEBRAL Y MUSCULAR ADYACENTES)
12 TÓRAX (COSTILLAS, ESTERNÓN)
13 ABDOMEN (PARED ABDOMINAL)
14 PELVIS
15 TRONCO, UBICACIONES MÚLTIPLES
16 HOMBRO (INCLUSIÓN DE CLAVÍCULAS, OMOPLATO Y AXILA)

17 BRAZO
18 CODO
19 ANTEBRAZO
20 MUÑECA
21 MANO (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS SOLOS)
22 DEDOS DE LA MANO
23 MIEMBRO SUPERIOR, UBICACIONES MÚLTIPLES
24 CADERA
25 MUSLO
26 RODILLA
27 PIERNA
28 TOBILLO
29 PIE (CON EXCEPCIÓN DE LOS DEDOS)
30 DEDOS DE LOS PIES
31 MIEMBRO INFERIOR, UBICACIONES MÚLTIPLES
32 APARATO CARDIOVASCULAR EN GENERAL
33 APARATO RESPIRATORIO EN GENERAL
34 APARATO DIGESTIVO EN GENERAL
35 SISTEMA NERVIOSO EN GENERAL
36 MAMAS
37 APARATO GENITAL EN GENERAL
38 APARATO URINARIO EN GENERAL
39 SISTEMA HEMATOPOYÉTICO EN GENERAL
40 SISTEMA ENDOCRINO EN GENERAL
41 PIE (SOLO AFECCIONES DÉRMICAS)
42 APARATO PSÍQUICO EN GENERAL
43 UBICACIONES MÚLTIPLES, COMPROMISO DE DOS O MÁS ZONAS AFECTADAS
ESPECIFICADAS EN LA TABLA
44 ÓRGANO, APARATO O SISTEMA AFECTADO POR SUSTANCIAS QUÍMICAS -
PLAGUICIDAS
45 OTROS
TABLA 7 NATURALEZA DE LA LESIÓN
CÓDIGO DESCRIPCIÓN
1 ESCORIACIONES
2 HERIDAS PUNZANTES
3 HERIDAS CORTANTES
4 HERIDAS CONTUSAS (POR GOLPES O DE BORDES IRREGULAR)
5 HERIDA DE BALA
6 HERIDA DE TEJIDOS
7 CONTUSIONES
8 TRAUMATISMOS INTERNOS
9 TORCEDURAS Y ESGUINCES
10 LUXACIONES
11 FRACTURAS
12 AMPUTACIONES
13 GANGRENAS
14 QUEMADURAS
15 CUERPO EXTRAÑO EN OJOS

16 ENUCREACIÓN (PÉRDIDA OCULAR)
17 INTOXICACIONES
18 INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS
19 ASFIXIA
20 EFECTOS DE ELECTRICIDAD
21 EFECTOS DE LAS RADIACIONES
22 DISFUNCIONES ORGÁNICAS
0 OTROS
TABLA 8 ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL
NTS.068-MINSA/DGSP -V.1 APROBADA MEDIANTE R.M.Nº 480-2008/MINSA Y SU
MODIFICATORIA
1 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES QUÍMICOS
2 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES FÍSICOS
3 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES BIOLÓGICOS
4 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR INHALACIÓN DE SUSTANCIAS Y
AGENTES NO COMPRENDIDAS EN OTROS APARTADOS
5 ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA PIEL CAUSADAS POR SUSTANCIAS Y AGENTES
NO COMPRENDIDOS EN ALGUNO DE LOS OTROS APARTADOS
6 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES CARCINOGÉNICOS
7 OTRAS
TABLA 9 INCIDENTE PELIGROSO
1 ATRAPAMIENTO SIN DAÑO (DENTRO, FUERA, ENTRE, DEBAJO)
2 CAÍDA DE UN ASCENSOR
3 CAÍDAS DE CABLES DE ALTA TENSIÓN - CONTACTO DE MAQUINARIAS O PARTE DE
ELLAS CON CABLES DE ALTA TENSIÓN
4 CAÍDAS DE CARGAS IZADAS (CONTENEDORES, PAQUETES DESCARGAS, ETC)
5 CHOQUE DE VEHÍCULOS DE TRABAJO
6 DERRAME, ESCAPES, FUGAS DE MATERIALES PELIGROSOS (CORROSIVOS, REACTIVOS,
EXPLOSIVOS, TÓXICOS, INFLAMABLE, BIOLÓGICOS PATÓGENOS)
7 DERRUMBE DE UNA CONSTRUCCIÓN
8 DERRUMBE DE UNA MINA
9 DERRUMBES (ZANJAS, TALUDES, CALZADURAS,EXCAVACIONES,DE TERRENOS EN
GENERAL, ETC)
10 DESASTRES DE ORIGEN ANTROPOGÉNICO (AÉREO, MARÍTIMO)
11 DESASTRES DE ORIGEN NATURAL (SISMOS, FLUVIALES, PLUVIALES, TERRESTRE)
12 DESPLOMES ESTRUCTURAS, INSTALACIONES, PRODUCTOS ALMACENADOS
13 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS
14 EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS
15 EXPLOSIONES
16 INCENDIOS
17 INCURSIONES TERRORISTAS/ATENTADOS/SABOTAJES
18 SITUACIONES DE CONMOCIÓN CIVIL / MOTINES
19 TORMENTAS ELÉCTRICAS INUSUALES
20 VOLCADURA CON EXPLOSIVOS SIN PREVIO AVISO
21 VOLCADURA DE BOTELLAS PRESURIZADAS

22 OTROS
TABLA 10 TIPO DEL INCIDENTE, ACCIDENTE EN SUB SECTOR MINERÍA
1 CAÍDA DE PERSONAS
2 CAÍDA DE OBJETOS
3 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS
4 CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL CARGUÍO Y DESCARGA DE
MINERAL/DESMONTE
5 CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL MANIPULEO DE
MATERIALES.
6 CHOQUES CONTRA O ATRAPADO EN O GOLPES POR VEHÍCULO MOTORIZADO
(TRÁNSITO VEHICULAR).
7 ATRAPADO POR O GOLPES POR MAQUINARIAS EN MOVIMIENTO
8 ATRAPADO EN CHUTES O TOLVAS Y OTROS DURANTE DESATORO
9 ATRAPADO POR SUCCIÓN DE MINERAL/DESMONTE
10 ATRAPADO POR DERRUMBE, DESLIZAMIENTO, SOPLADO DE MINERAL O DESMONTE
11 ATRAPADO O GOLPES DURANTE PERFORACIÓN
12 GOLPES POR OBJETOS EN DETONACIÓN DE EXPLOSIVOS
13 GOLPES POR HERRAMIENTAS
14 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON TEMPERATURAS EXTREMAS
15 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON ENERGÍA ELÉCTRICA
16 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON RADIACIONES.
17 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON TORMENTAS ELÉCTRICAS (CAÍDA DE RAYO)
18 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON SUSTANCIAS PELIGROSAS.
19 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO POR INHALACIÓN CON GASES TÓXICOS/ASFIXIANTES
(VENTILACIÓN DEFICIENTE)
20 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO POR INGESTIÓN DE ALIMENTOS (INTOXICACIÓN)
21 ESFUERZOS EXCESIVOS O FALSOS MOVIMIENTOS.
22 OTROS (ESPECIFICAR)

1.- Contusiones
2.- Heridas
3.- Traumatismo encéfalo craneano (T.E.C.)
4.- Traumatismos múltiples
5.- Quemaduras
6.- Asfixia (por: sofocación, compresión, enterramiento, ahogam
7.- Mordeduras y picaduras
8.- Fracturas
9.- Infecciones
10.- Lumbago
11.- Hernia
12.- Amputaciones
13.- Intoxicaciones (por: gases, metales, no metálicos)
14.- Electrocución
15.- Cuerpos extraños
16.- Otros

ESCORIACIONES
HERIDAS PUNZANTES
HERIDAS CORTANTES
HERIDAS CONTUSAS (POR GOLPES O DE BORDES IRREGULAR)
HERIDA DE BALA
HERIDA DE TEJIDOS
CONTUSIONES
TRAUMATISMOS INTERNOS
TORCEDURAS Y ESGUINCES
LUXACIONES
FRACTURAS
AMPUTACIONES
GANGRENAS
QUEMADURAS
CUERPO EXTRAÑO EN OJOS
ENUCREACIÓN (PÉRDIDA OCULAR)
INTOXICACIONES
INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS
ASFIXIA
EFECTOS DE ELECTRICIDAD
EFECTOS DE LAS RADIACIONES
DISFUNCIONES ORGÁNICAS
OTROS

ANEXO N° 32
CÓDIGO DE CLASIFICACIÓN
A. POR LA EDAD
A.1. 18-20 A.6. 41-45
A.2. 21-25 A.7. 46-50
A.3. 26-30 A.8. 51-55
A.4. 31-35 A.9. 56-60
A.5. 36-40 A.10. 61 a más
B. ESTADO CIVIL.
B.1. Casado(a) B.4. Divorciado
B.2. Soltero B.5. Conviviente
B.3. Viudo
C. POR GRADO DE INSTRUCCIÓN
C.1. Primaria C.3. Técnica
C.2. Secundaria C.4. Superior
D. POR AÑOS DE EXPERIENCIA (TIEMPO DE SERVICIOS)
D.1. 0 – 1 D.7. > 10 – 15
D.2. > 1- 2 D.8. > 15 – 20
D.3. > 2 – 3 D.9. > 20 – 25
D.4. > 3 – 4 D.10. > 25 – 30
D.5. > 4 – 5 D.11. más de 30
D.6. > 5 – 10
E. POR LA HORA DE OCURRENCIA
Desde E.1. – 1 horas hasta E.24. - 24 horas
F. POR EL DÍA DE LA OCURRENCIA
Desde F.1. - Lunes, hasta F.7. Domingo
G. POR EL MES
Desde G.1. - Enero hasta G.12. Diciembre
H. POR INCAPACIDAD
H. 1 Incapacidad Parcial Temporal
H.2 Incapacidad Total Temporal
H.3 Incapacidad Parcial Permanente
H.4 Incapacidad Total Permanente

ANEXO N° 33
TABLA DE DÍAS CARGO
CLASIFICACIÓN DE LESIONES DÍAS
DEL TRABAJO A CARGARSE
1.- Muerte. 6,000
2.- Incapacidad total permanente:
A) Lesiones que incapaciten total o permanentemente al trabajador
para efectuar cualquier clase de trabajo remunerado 6,000
B) Lesiones que resulten en la pérdida anatómica o la pérdida
funcional total de:
a) Ambos ojos 6,000
b) Ambos brazos 6,000
c) Ambas piernas 6,000
d) Ambas manos 6,000
e) Ambos pies 6,000
f) Un ojo y un brazo 6,000
g) Un ojo y una mano 6,000
h) Un ojo y una pierna 6,000
i) Un ojo y un pie 6,000
j) Una mano y una pierna 6,000
k) Una mano y un pie 6,000
l) Un brazo y una mano, siempre que no sea de la misma
extremidad 6,000
m) Una pierna y un pie, siempre que no sea de la misma
extremidad 6,000
3.- Incapacidad parcial permanente:
A.- Lesiones que resulten en la pérdida anatómica o la pérdida total de la función de:
a) Un brazo:
1.- Cualquier punto arriba del codo, incluyendo la coyuntura del hombro 4,500
2.- Cualquier punto arriba de la muñeca hasta el nivel del codo 3,600
b) Una pierna:
1.- Cualquier punto arriba de la rodilla (muslo) 4,500
2.- Cualquier punto arriba del tobillo hasta la rodilla 3,000
c) Mano, dedo pulgar y otros dedos de la mano:
Amputación de todo o Pulgar Índice Medio Anular Meñique
parte del hueso
1.- Tercera falange (uña) 300 100 75 60 50
2.- Segunda falange (medio) 200 150 120 100
3.- Primera falange (próxima) 600 400 300 240 200
4.- Metacarpo 900 600 500 450 400
5.- Mano hasta la muñeca 3,000
d) Pie, dedo grande y otros dedos del pie:
Amputación de todo o Dedo grande c/u de los dedos
parte del hueso
1.- Tercera falange (uña) 150 35
2.- Segunda falange (medio) 75
3.- Primera falange (próximo) 300 150
4.- Metatarso 600 350
5.- Pie hasta el tobillo 2400.
B).- Lesiones que resulten en la pérdida de las funciones fisiológicas:
a) Un ojo (pérdida de la visión), esté o no afectada la visión
del otro ojo 1,800
b) Un oído (pérdida total de la audición), esté o no afectada la
audición del otro oído 600
c) Ambos oídos (pérdida total de la audición) en un accidente 3,000
d) Hernia no operada 50

ANEXO Nº 34
DESTRUCCIÓN DE EXPLOSIVOS DETERIORADOS
1.- La destrucción de los explosivos se hará sólo por personas autorizadas por la
SUCAMEC y especialmente entrenadas.
2.- Se colocará vigías en lugares estratégicos, con banderines de color rojo y silbatos.
DINAMITA Y ENVOLTORIOS
1. Cuando la dinamita tome un color muy oscuro o se torne suave y pulposa, o presente
otros síntomas de descomposición será destruida.
2. Cuando se ha descompuesto es preciso manejarla con sumo cuidado, especialmente si
da muestras de salirse de los cartuchos.
3. Para destruir la dinamita ésta se quemará a una distancia no menor de trescientos (300)
metros de toda casa, línea férrea, camino o lugar que pueda estar habitado.
4. No debe quemarse más de cien (100) libras (dos cajas) de dinamita en un mismo lugar.
5. Los envases serán abiertos sin utilizar herramientas de hierro u otro metal y los cartuchos
serán extraídos y esparcidos en el suelo, cuidando de no formar montones.
6. Si la dinamita estuviera demasiado húmeda para quemar fácilmente se le podrá regar
con un poco de petróleo.
7. Emplear cordón de encendido o un reguero de papel, virutas u otro materia inflamable, a
una proximidad no menor de cincuenta (50) metros de la dinamita, para hacer que la
llama se propague y la encienda.
8. El trabajador, inmediatamente después de encender el cordón, papel o las virutas, debe
retirarse a una distancia que garantice su seguridad hasta que la dinamita se haya
consumido por completo.
9. Las cajas, papeles y envoltorios deben empacarse y almacenarse por separado en el
área de residuos peligrosos hasta su disposición final.
10. Cuando haya que destruir mayor cantidad de dinamita debe escogerse un nuevo sitio
para cada operación, por ser peligroso poner dinamita en el suelo calentado por las
hogueras anteriores.
11. Tan pronto como se haya quemado toda la dinamita debe removerse el suelo en que se
destruyó.
PÓLVORA NEGRA
1. La pólvora negra malograda será destruida en cantidades no mayores de cien (100) libras
a la vez.
Para su destrucción, puede utilizarse el mismo sistema indicado para la destrucción de la
dinamita malograda.
CORDÓN DETONANTE
1. Para destruir el cordón detonante que estuviese deteriorado por acción del manipuleo o
agentes físicos se seguirá el procedimiento indicado para la destrucción de la dinamita.
Deberá ser desenrollado del carrete y cortado en tramos no mayores de tres (03) metros.
Los tramos de cordón podrán ser colocados en forma paralela el uno del otro a una
distancia no menor de dos y medio (2,50) centímetros.
ANFO
1. Deberá destruirse quemándose de la misma forma que la dinamita en cantidades no
mayores que la masa crítica.

PAPILLAS EXPLOSIVAS (SLURRIES)
1. Deberán dispararse en un lugar adecuado, de preferencia cubiertas por arena o tierra.
INICIADORES (PRIMERS O BOOSTERS)
1. Deberán dispararse en un lugar adecuado, de preferencia cubiertos por arena o tierra.
CORDÓN DE ENCENDIDO Y MECHA LENTA
1. Deberá quemarse en cantidades no mayores de diez (10) kilos, adoptando las mismas
medidas de seguridad usadas con la dinamita.

ANEXO Nº 35
DESTRUCCIÓN DE FULMINANTES Y ESPOLETAS
1. La destrucción deberán hacerla sólo personas autorizadas por la SUCAMEC y
especialmente capacitadas en este aspecto.
2. Se colocara vigías en lugares estratégicos, con banderines de color rojo y silbatos
3. Los fulminantes corrientes y las espoletas eléctricas que se encuentren
deteriorados o inservibles deberán ser destruidos.
4. No se destruirá más de cien (100) unidades simultáneamente.
5. Para destruirlos se hará un agujero de unos cincuenta (50) centímetros de
profundidad en el suelo donde se colocará los fulminantes tapándolos con tierra no
muy apretada, o con arena.
6. El disparo se hará por medio de una espoleta eléctrica tomando todas las
precauciones necesarias para este tipo de trabajo.
7. Por ningún motivo se arrojará los fulminantes deteriorados a masas de agua, ni
serán enterrados sin dispararse.

1
ANEXO N° 36
REQUERIMIENTOS PARA AUTORIZACIÓN DE USO DE ANFO EN MINAS
SUBTERRÁNEAS
El titular minero presentará una Memoria Descriptiva de las operaciones o proyecto para el
cual se solicita autorización de uso de ANFO, incluyendo lo siguiente:
1. Razón Social del titular de actividad minera, UEA/Concesión minera, ubicación,
descripción de las operaciones o proyecto, incluyendo niveles de producción con cotas,
métodos de explotación, fuerza laboral.
2. Labores para los que se solicita autorización de uso de ANFO (Nivel, nombre de la
labor, cuerpo/veta/manto, cota sobre el nivel del mar, delimitación en caso de tajeos de
explotación y longitud en el caso de labores de desarrollo y preparación).
3. Balance general de ingresos y salidas de aire de la mina.
4. Balance de ingresos y salida de aire en las labores de explotación, desarrollo y
preparación, para los cuales se solicita el uso de ANFO; así como las demandas de aire
en función al personal, equipos diesel, gases de disparo y/o gases en ambiente para
cada labor.
5. Características de los ventiladores en caso de utilizarse, especificando las zonas en
donde se encuentran instaladas.
6. Plano de circuitos de ventilación de la mina, con indicación del área, velocidad y caudal
de aire.
7. Plano de labores tanto en sección vertical como horizontal, firmado por un Ingeniero de
Minas o Geólogo colegiado, debidamente habilitado, para los cuales se solicita el uso de
ANFO, con indicación del área, velocidad y caudal de aire. Asimismo, se indicará las
coordenadas y/o punto topográfico del inicio y final de las labores de avance y la
delimitación de las labores de explotación (tajeos).
8. Autorización de Polvorín de ANFO preparado, expedido por la SUCAMEC.
9. Características del polvorín de ANFO (presentar planos en planta y sección transversal)
10. Transporte de ANFO preparado: presentar Procedimientos de transporte desde el
polvorín a las labores.
11. Manipuleo de ANFO: Presentar licencias de personal autorizadas por SUCAMEC para
la manipulación de ANFO
12. Descripción de uso del ANFO.
13. Capacitación del personal para realizar mediciones de gases residuales después de los
disparos, antes de continuar con otras actividades en las labores donde se realizaron
los disparos.
14. Instrumentos y equipos para efectuar las mediciones de gases residuales, entre otros.
15. Descripción de los equipos de carguío de ANFO.
16. Reglamento interno para uso de ANFO.

ANEXO Nº 37
NIVELES DE ILUMINACIÓN
Áreas de Trabajo Expresado en Lux
1. Pasillos, bodegas, salas de descanso, comedores, servicios
higiénicos, salas de trabajo con iluminación suplementaria sobre
cada máquina, salas que no exigen discriminación de detalles
finos o donde hay suficiente contraste: 150
2. Trabajo prolongado con requerimiento moderado sobre la visión,
trabajo mecánico con cierta discriminación de detalles, moldes
en funciones y trabajos similares: 300
3. Salas y paneles de control: 300 - 500
4. Trabajos con pocos contrastes, lectura continuada en tipo pequeño,
trabajo mecánico que exige discriminación de detalles finos,
maquinarias, herramientas y trabajos similares: 500
5. Revisión prolija de artículos, corte y trazado: 1000
6. Trabajo prolongado con discriminación de detalles finos, montaje
y revisión de artículos con detalles pequeños y poco contraste 1500 - 2000
Para iluminación de oficinas, se tendrá en cuenta los siguientes parámetros:
1. Ambientes pequeños : 500 - 700
2. Ambientes grandes : 750 -1000
3.Salas de reuniones : 500 - 700
4.Salas de dibujo (mínimo) : 1000
5.Aulas de clases : 300 - 500
6.Salas de conferencias y auditorios : 300 - 500
Para iluminación de hospitales:
1. Sala de enfermeros : 100 - 300
2. En quirófanos : 2000
3. Sala de cuidados intensivos : 300
4. Sala de Rayos X : 10 - 30
5. En pasillos de día : 200 - 300
6. En pasillos de noche : 3 - 5
Para iluminación de hoteles, comedores:
1. En pasillos y escaleras : 200
2. En habitaciones : 150
3. En baños : 300
En túneles:
En los primeros ochenta (80) metros de la bocamina se instalará fluorescentes de
36W espaciados, por lo menos cada cinco (05) metros.
En situaciones de emergencia:
La iluminación de emergencia mínima en casa de fuerza, hidroeléctrica y hospital, a
nivel del piso, debe ser por lo menos de 20 lux.

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