ENF STILL
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Este documento describe el caso de un paciente de 45 años que ingresó con fiebre, dolor de garganta, mialgias y lesiones vesiculares en el labio superior durante 15 días. El paciente presentaba hiporexia, sed aumentada, diuresis y sudoración aumentada. El examen físico mostró fiebre de 39°C, lesiones costrosas en los labios y dolor en las articulaciones. El diagnóstico inicial fue síndrome febril de etiología desconocida y herpes simple labial.
ENF STILL
- 1. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
- 2. AMNANESIS - FILIACION Paciente varón de 45 años, mestizo. Ocupación: Costurero Grado de instrucción : Quinto de primeria Religión : Evangélico Procedente : San Juan del Lurigancho Lugar de Nacimiento : Huancavelica
- 3. AMNANESIS – FS BS Funciones biológicas: 1. Hiporexia. 2. Sed aumentada. 3. Diuresis aumentado 4. Sueño conservado 5. Perdida de peso de 3Kg en 15 días. 6. Sudoración aumentado en los episodios de fiebre.
- 4. AMNANESIS-ANTECEDENTES Vivienda de construcción noble, con servicios básicos. Inmunizaciones completas. Niega antecedentes patológicos. Alimentación variada, exclusivamente en casa. Contacto TBC con un vecino(hace 20 años).
- 5. AMNANESIS-HISTORIA DE ENFERMEDAD Paciente ingresa con un tiempo de enfermedad de 15 días de inicio insidioso y progresivo con odinofagia (dolor de garganta) acompañado de cefalea de moderada intensidad. Una semana después se presenta fiebre de 37.8°C motivo del cual acude a un establecimiento de salud donde le indican inyectables y tabletas cuyos nombres no recuerda, con el cual algunos días mejora.
- 6. HISTORIA DE ENFERMEDAD 4 días antes de su ingreso se agrega mialgias y altralgias en las extremidades y 2 días antes de su ingreso se agrega lesiones vesiculosas en forma de racimo de uvas en labio superior. A su ingreso persistía el dolor de garganta, la fiebre, las mialgias y artralgias, las lesiones vesículas en estadio de costra.
- 7. EXAMEN FÍSICO Constantes vitales : PA 100/60 Fc 90xmin Fr 18xmin T 39°C Examen Físico. Piel tibia, en labios superiores lesiones costrosas, Rash lineal toráxica anterior. Abdomen: borde hepático por debajo de 15cm del reborde del hipocondrio derecho. Trabe timpánico. Dolor a nivel de articulaciones de extremidades.
- 8. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Síndrome Febril de etiología a determinar. Herpes Simple Labial.
- 9. ESTUDIO – EVOLUCIÓN DEL PACIENTE Cuadro febril : Exámenes de Laboratorio : Imágenes :