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Evaluación del Paciente Grave Capitulo 1 Ponente: Dr. Jorge Becerril Medicina Interna/ Terapia Intensiva Cd. Juárez Chih. Lunes 08 de Enero del 2011

OBJETIVOS Reconocer la importancia de identificar a tiempo a los pacientes cuya enfermedad puede ser fatal. Reconocer los signos tempranos de enfermedades graves. Discutir la evaluación inicial del paciente gravemente enfermo.

INTRODUCCION Prevenir es mejor que curar. Identificar a tiempo a los pacientes cuya enfermedad puede ser fatal facilita el manejo apropiado e impide un deterioro aun mayor. La identificación temprana también permite ganar tiempo para investigar y administrar el tratamiento definitivo. El propósito de este capitulo es describir los principios generales para reconocer y evaluar a los paciente gravemente enfermos.

RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE EN RIESGO Las personas jóvenes y por lo demás en buen estado pueden enmascarar una enfermedad aguda con mayor facilidad. En los paciente inmunodeprimidos o debilitados a veces la respuesta inflamatoria es débil o no es clínicamente evidente. En algunos casos, el agravamiento no se manifiesta con un deterioro progresivo y cambios fisiológicos detectables, sino con un cambio abrupto (e.g. arritmia) En consecuencia, la identificación del paciente en riesgo comprende la evaluación del estado de salud anterior y del tipo de enfermedad , así como del estado fisiológico agudo presente .

RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE EN RIESGO Evaluación de la gravedad Determinar cuán grave esta un paciente presupone evaluar variables fisiológicas especificas, y así cuantificar la gravedad de la enfermedad y actuar adecuadamente. Frecuencia cardiaca Presión arterial Frecuencia respiratoria Oxigenación Temperatura Diuresis

RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE EN RIESGO El control clínico nos ayudara a cuantificar la gravedad, a registrar las tendencias y la velocidad del deterioro. Por lo tanto a dirigir la atención a los aspectos fisiológicos que requieran tratamiento mas urgente.

RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE EN RIESGO Diagnostico. En un paciente gravemente enfermo, con frecuencia el diagnostico definitivo es menos importante que tratar los trastornos fisiológicos potencialmente fatales. Pero una vez que se ha logrado estabilizar al paciente se debe te tener la pregunta ¿Que esta causando el problema? Anamnesis fiable Exploración clínica dirigida (breve) Evaluación Secundaria Laboratorios

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO Antecedentes El riesgo de enfermedad grave es mayor en los pacientes con las siguientes características : (tabla 1-1) Internación reciente por urgencia medica Edad Avanzada Enfermedades crónicas graves coexistentes Trastornos fisiológicos graves Nesecidad o antecedente de cirugía mayor, en especial en un contexto de emergencia Hemorragia grave o nesecidad de un trasfusión masiva Deterioro o ausencia de mejoría Una combinación de estos problemas

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO Una anamnesis completa incluye: Enfermedad actual Tratamiento hasta el momento Enfermedades y cirugías anteriores Medicamentos que recibe Alergias Importante distinguir entre crónica y enfermedad aguda.

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO Examen físico Mire, Escuche y sienta . El examen inicial debe ser breve dirigido y concentrarse en los elementos básicos: Nivel de conciencia Vía aérea Respiración Circulación

La vía aérea y el sistema respiratorio deben ser evaluados primero ( tabla 1-2 ). La taquipnea es el indicador especifico más importante de enfermedad crítica. Respiración Kussmaul acidosis metabólica Respiración Cheyne-Stokes Disfunción tallo cerebral o corazón EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

La circulación inadecuada puede ser a consecuencia de un trastorno cardiovascular primario o secundario a alteraciones metabólicas o infecciones etc. ( tabla1-3 ). La palpación de abdomen es una parte esencial, identifique hiperestesias, masas, en mujeres considere embarazo intrauterino o ectopico EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

Se debe utilizar la escala de coma de Glasgow en la evaluación inicial de la función del SNC. Escala de Glasgow Cuando el tiempo se lo permita documente el tamaño de las pupilas y realizar una evaluación mas detallada de la funciones sensoriales, motoras centrales y periféricas. EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO Revisión de los registros y la documentación Los paciente gravemente enfermos tienen un fisiología anormal y esto se debe de documentar. El registro de los parámetros fisiológicos y de los cambios en el tiempo proporcionan información invalorable. El registro frecuente, adecuado y confiable de los datos es una parte esencial del manejo de estos pacientes.

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO Los registros deben de incluir. F. respiratoria F. cardiaca E. de Glasgow TA Temperatura Balance de líquidos Saturación de oxigeno

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO Investigaciones Las investigaciones adicionales se deben basar en los datos de la anamnesis y del examen físico. Se debe revisar resultados anteriores e indicar estudios adecuados. El análisis de gas arterial es útil en pacientes grave. La acidosis Metabólica es uno de los indicadores mas importantes en enfermedad grave.

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO Convertir la información en intervención eficaz. Principios básicos de la reanimación son asegurar vía aérea permeable, administrar suplemento de oxigeno y restaurar el volumen circulatorio. El cuadro clínico dirige la atención a posibles diagnósticos y tratamientos. El trauma, el postoperatorio, enfermedad crónica, y edad sugieren diferentes patologías posibles. La anamnesis, el examen físico y los laboratorios no solo esclarecen el diagnostico sino determinan el grado de reserva fisiológica del paciente. Sobre todo: funciones pulmonar, cardiaca y renal.

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO Recuerde!!!!! Se debe recurrir a personas con mas experiencia si se observa deterioro progresivo y si existen dudas acerca del diagnostico y del tratamiento

Puntos clave: Evaluación del paciente grave La identificación temprana de los pacientes en riesgo es esencial para prevenir y minimizar la enfermedad grave. Los signos de un inminente agravamiento con frecuencia son inespecíficos. La taquipnea es uno de los indicadores mas importantes de riesgo y señala la necesidad de control e investigación mas exhaustivos. La reanimación y la estabilización fisiológica con frecuencia precede al diagnostico definitivo y el tratamiento de la enfermedad subyacente

Una amnamnesis detallada es esencial para realizar un diagnostico certero, determinar la reserva fisiológica y establecer las preferencias de tratamiento para le paciente. Es imprescindible el control clínico y del laboratorio de la respuesta al tratamiento. Puntos clave: Evaluación del paciente grave

Tabla 1-1 Pasos para evaluar al paciente gravemente enfermo Fase I Contacto inicial – Primeros minutos (Evaluación Primaria) “ ¿ Cuál es el mayor problema fisiológico?” Fase II Revisiones posteriores (Evaluaciones Secundarias) “ ¿ Cual es la causa subyacente?” Anamnesis Principales características de la situación y el ambiente Testigos, personal de la salud, familiares Síntomas principales: dolor, disnea , fatiga ¿Traumatismo? ¿Quirúrgico o no quirúrgico? ¿Medicamento/Toxinas? Información mas detallada Síntoma actual. Antecedentes, enfermedades Crónicas, qx. Autonomía física y psicológica. Medicamentos y alergias. Temas legales o éticos Revisión por aparatos y sistemas Examen Mire Escuche y Sienta Vía aérea Respiración y oxigenación Circulación Nivel de conciencia Revisión ordenada por sistemas Respiratorio, Cardiovascular Abdomen, Genito urinario SNC y músculo esquelético Sistema endocrino y hematológico Revisión de registros, documentación Fisiología básica, signos vitales FC, Ritmo, TA, FR, Oximetria de pulso Nivel de Conciencia. Documentación y notas de evolución Examine notas medicas si están disponible Formule diagnósticos específicos Documente los hechos presentes

Volver Fase I Contacto inicial – Primeros minutos (Evaluación Primaria) “ ¿ Cuál es el mayor problema fisiológico?” Fase II Revisiones posteriores (Evaluaciones Secundarias) “ ¿ Cual es la causa subyacente?” Investigación Análisis de gases en sangre arterial ( o venosa, si el acceso arterial es difícil) Glicemia Análisis de sangre Radiografías Electrocardiograma Microbiología Tratamiento Esta indicado junto lo anterior Oxigeno Acceso intravenoso ± líquidos Evalúe la respuesta a la reanimación inmediata PIDA AYUDA AL EXPERTO Ajuste el tratamiento, evalúe la respuesta, revise tendencias. Administre tratamiento de apoyo orgánico específico, según necesidad. Elija el lugar mas apropiado para la atención PIDA CONSEJO Y AYUDA AL ESPECIALISTA

Tabla 1-2 Evaluación de la vía aérea y de la respiración Volver Vía Aérea Causa de obstrucción: Sangre, vomito, cuerpo extraño, depresión SNC, traumatismo directo, infección, inflamación, laringoespasmo. Mire: Cianosis, alteraciones del patrón y la frecuencia respiratoria, uso de los músculos accesorios, tiraje traqueal, estado de conciencia alterado. Escuche: Respiración ruidosa (estridor, sibilancias, etc.) Silencio en obstrucción completa. Sienta: Flujo de aire disminuido o ausente Respiración Causas de respiración inadecuada: Depresión del centro respiratorio : Depresión SNC Disminución del esfuerzo respiratorio : Debilidad muscular, lesión nerviosa y/o medular, debilitamiento, anomalías de la pared torácica, dolor. Trastornos Pulmonares : neumotórax, hemotórax, bronco aspiración, EPOC, asma, embolia pulmonar, contusión pulmonar, lesión pulmonar aguda, síndrome agudo de dificultad respiratoria, edema pulmón. Mire: Cianosis, alteraciones del patrón y la frecuencia respiratoria, simetría y profundidad de la respiración, ingurgitación yugular, uso de los músculos accesorios, tiraje traqueal, estado de conciencia alterado, saturación de oxigeno. Escuche: Disnea, incapacidad para hablar, respiración ruidosa, percusión, auscultación. Sienta: Simetría y extensión de los movimientos del tórax, posición de la traquea, crepitaciones, distensión abdominal.

Tabla 1-3 Evaluación de la circulación Volver Causas de circulación inadecuada: Primaria: Isquemia, defectos de conducción, defectos valvulares, miocardiopatía. Secundaria: Sustancias, hipoxia, trastornos electrolíticos, sepsis. Mire: Reducción de la perfusión periférica (palidez, hipotermia distal), hemorragia (manifiesta u oculta), alteraciones del sensorio, disnea, disminución de la diuresis. Escuche: Ruidos cardiacos adicionales, o alteraciones del ritmo; soplos carotídeos. Sienta: Pulsación precordial, palpación de pulsos ( centrales y periféricos) para evaluar frecuencia, intensidad, regularidad, simetría.

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