Evaluc. nutric. niño critico
- 2. DEFINICION DESNUTRICION: Es el estado en que una deficiencia de energía, proteínas y otros nutrientes causa efectos adversos medibles en la composición y función de los tejidos/órganos y en el resultado clínico*. * Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition. CAB Internacional; 2003. La desnutrición en el hospital continúa siendo un problema frecuente, tanto en adultos como en niños, que pasa a menudo desapercibido
- 4. En la década del 1930 se reconoció que las complicaciones postoperatorias y la muerte eran más comunes en pacientes con malnutrición relacionada con la enfermedad.
- 5. ETIOPATOGENIA • Aumento de los requerimientos de energía Cirugía, enfermedad, estrés. • Disminución de la ingesta Anorexia reactiva a la enfermedad Ayunos prolongados o Reposos Intestinales pre-post quirúrgicos o Estudios Exploraciones, analíticas o Infusión de volúmenes inferiores a las necesidades energético nutricionales • Pérdida de nutrientes Intolerancia a la alimentación(vómitos diarreas) Ejm. Fístulas, resecciones intestinales masivas. Etc,
- 6. CAUSAS DE DESNUTRICION HOSPITALARIA Jimenez Rodriguez: SOPORTE NUTRICIONAL EN CUIDADOS INTENSIVOS.
- 7. PACIENTE CRITICO STRESS AGUDO ¿HIPERMETABOLISMO? Demandas Proteicas > Demandas calóricas HIPERCATABOLISMO > aporte proteico > Excreción de nitrógeno ureico urinario > Gasto Energético < Aporte de carbohidratos (Glucogeno)
- 8. Consecuencias de la desnutrición en paciente critico pediátrico. • Tendencia a infecciones • Retraso en curación de heridas • Hipoproteinemia Edema • < Motilidad intestinal • > dehiscencia suturas • Debilidad muscular: respiratorio • Inmunodepresión • Morbi-Mortalidad • Tiempo de hospitalización • Costes sanitarios • Costes sociales • Costes ocultos
- 9. • Estudios realizados en países desarrollados, reportan incidencia de malnutrición entre el 15 a 20% de los pacientes ingresados a la UCIP (1). • Los trabajos realizados en países en vías de desarrollo, reportan cifras mucho mayores, con un rango de 20 a 80% (2). PREVALENCIA (1)Pollack M, Wiley JJ, Kanter R,Holbrook PR. Malnutrition in critically ill infants and children. J Parenter Enteral Nutr. 1982;6:20-4. ;Merrit RJ, suskind RM. Nutritional survey of hospitalized pediatric patients. Am J Clin Nutr. 1979;32:1320-25. (2) Cortes RV, Nava-Flores G, Pérez CC. Frecuencia de la desnutrición en niños de un hospital pediátrico de tercer nivel. Rev Mexicana Pediatr. 1995;62:131-3.; Leite HP, Isatugo MK, Sawaki L. Anthropometric nutricional assessment of critically ill hospitalizad children. Rev Paul Med. 1993;111:309-13.
- 10. El estudio ELAN (Estudio Latinoamericano de nutrición), realizado en 12 países (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, México, Panamá, Perú, Paraguay, República Dominicana, Venezuela y Uruguay) desnutridos graves 12.6 % desnutridos Moderados 37.6% (9233 estudiados) 50.2% 4.6% en Chile 18% en Costa Rica. 28,9% en Cuba 57% en República Dominicana. El ELAN demostró que la terapia nutricional se indica con baja frecuencia en los hospitales de América Latina, pues solo 7,3% de los pacientes estaban recibiendo suplemento oral; 5,6% nutrición enteral y 2,3% nutrición parenteral. Correia MI, Campos AC, Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN Study. Nutrition 2003; 19:823– 825.
- 11. ARTICULO: Estado nutricional en la unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos: influye sobre la morbi- mortalidad? Mesquita M, Iramain R, Chavez A, Avalos S, Duarte A. ASUNCION – PARAGUAY (2008) Porcentaje de pacientes que ingresaron a ARM (asistencia respiratoria mecánica), según el estado nutricional. EU=eutróficos; RD = riesgo de desnutrición; DM=desnutrición moderada; DS=desnutrición severa; SP=sobrepeso; OB=obeso. Porcentaje de IN (infecciones nosocomiales) en los pacientes de acuerdo al estado nutricional de los mismos EU=eutróficos; RD = riesgo de desnutrición; DM=desnutrición moderada; DS=desnutrición severa; SP=sobrepeso; OB=obeso Los pacientes con DS fallecieron en porcentaje significativamente mayor comparando con los EU
- 12. 211 pactes 46.9% DESNUTRICION CLORICA 21,3% DESNUTRICION PROTEICA 37,5% Prevalencia y factores asociados a desnutrición hospitalaria en un hospital general; Perú, 2012
- 13. La valoración del estado nutricional es un sistema protocolizado que se aplica de forma individualizada y que tiene como objetivo la realización de un diagnóstico nutricional completo, concreto y medible utilizando un conjunto de herramientas definidas.
- 14. • Identificar a los pacientes que están malnutridos o que están en riesgo de malnutrición. • Recoger la información necesaria para crear un plan de cuidado nutricional. • Controlar la adecuación de la terapéutica nutricional.
- 15. FACTORES QUE DIFICULTAN LA VALORACION NUTRICIONAL EN UCIP • Escasa importancia otorgada al estado nutricional de un paciente críticamente enfermo que ingresa a la UCIP. • La falta o el inadecuado equipamiento tanto para evaluar como para tratar problemas nutricionales (bombas de infusión adecuadas, técnicas de soporte nutricional, esquemas y formulas especiales entre otras, balanzas, medidas de precisión etc.). • El alto costo de una nutrición adecuada para los hospitales tanto enteral como parentera. • Las dificultades para ajustar los cuadros de desnutrición hospitalaria real en las definiciones codificadas planteadas. • La histórica falta de homogeneidad en los criterios acerca de cómo de ha de realizar la valoración nutricional y con qué herramientas.
- 16. • Fácil de realizar • Barato • Rápido • Reproducible • Validado • Sensible • Específico
- 17. Una valoración nutricional completa requiere: A) La realización de una correcta historia clínica y dietética. Motivo de ingreso Diagnóstico de base (si lo hubiera) Reducción de la ingesta la semana previa Ganancia previa de peso (lactantes) Presencia de sintomatología gastrointestinal Reducción de la actividad habitual previa al ingreso B) Exploración física. Deficiencias globales: Valoración del panículo adiposo (laxitud de muslos, nalgas y brazos, perdida proteica que se manifiesta con edemas, atrofia muscular, despigmentación, cabello ralo y quebradizo). Deficiencias nutricionales especificas Presencia de ascitis o edemas C) Valoración antropométrica. Peso talla Perímetro braquial Pliegues cutáneos: bicipital, tricipital, subescapular e iliaco Cálculo del porcentaje de peso ideal para la talla D) Cuestionarios estructurados subjetivos (Valoración Subjetiva Global (VSG), (STAMP) (STRONG)y otros. E) Estudios analíticos (proteínas, especialmente albúmina, número total de linfocitos y otras analíticas específicas)
- 18. FUNDAMENTALES Historia Clínica Exámen físico Perdida de peso, IMC Analítica UTILES Pliegues Perímetros Impedanciometria ADEMAS DE ….. VSG, MNA RNM, DEXA, Densitomeria
- 19. Variables antropométricas en la valoración nutricional • La antropometría es una técnica ampliamente utilizada en la evaluación nutricional, tanto para la vigilancia del crecimiento y desarrollo como en la determinación de la composición corporal (masa grasa y libre de grasa). La medición de los diferentes parámetros antropométricos permite al profesional conocer las reservas proteicas y calóricas y definir las consecuencias de los desequilibrios ya sea por exceso o por déficit. • los cambios corporales y la evolución del estado de hidratación en estos pacientes, invalidan a este grupo de variables como parámetros de seguimiento nutricional y de pronóstico en los pacientes críticos. Nutr. Hosp. vol.20 supl.2 Madrid jun. 2005, Valoración del estado nutricional en el paciente grave:J. Acosta Escribano, V. Gómez-Tello y S. Ruiz Santana
- 20. Está en relación directa con morbimortalidad cuando hay un porcentaje de mas de 20% de cambio reciente. Hay que tener presente que podemos encontrar variaciones como resultado de edemas, ascitis, manejo con diuréticos, y la dificultad que tiene para estar pesando al niño en estado crítico.
- 21. TALLA Es un parámetro que no se afecta por alteraciones nutricionales agudas, por lo que su alteración es signo de malnutrición proteico- calórica crónica, está influida por factores no nutricionales como ,l talla familiar o alteraciones hormonales.
- 22. PERIMETRO BRAQUIAL Mide la circunferencia del brazo, integrado por hueso,vasos, músculos, grasa subcutánea y piel, y se considera idóneo para reflejar los efectos de la malnutrición sobre el músculo y la grasa.
- 23. PLIEGUE ADIPOSO-CUTANEO Sirve para evaluar el espesor del tejido adipososubcutaneo, que es reflejo de la grasa corporal y la masa magra del cuerpo. • PLIEGUE TRICIPITAL • PLIEGUE BICIPITAL • PLIEGUE SUBESCAPULAR Medición del pliegue tricipital con calibre.
- 25. El % de peso habitual y el % de pérdida de peso se correlacionan con el estado nutricional, la morbilidad y la mortalidad, especialmente cuando la pérdida es reciente e involuntaria. En el medio hospitalario es de difícil cumplimiento o menor fiabilidad en pacientes encamados y edematizados. Pérdida de peso en función del tiempo. Fuente Blackbum, GL. Bistrian BR. 1977.
- 26. VALORACIÓN ANALÍTICA DEL ESTADO NUTRICIONAL. • LA ALBÚMINA SÉRICA La albúmina se ha utilizado como principal referente en estudios y ensayos clínicos para asociar el estado nutricional con las patologías y complicaciones derivadas del mal estado nutricional. • PROTEINAS TOTALES no es un buen marcador por incluir proteínas involucradas en los estados inflamatorios, la TRANSFERRINA, que da lugar a falsas interpretaciones en patologías hematológicas, o la Proteína C reactiva. • la PREALBÚMINA y la PROTEINA LIGADA AL RETINOL, que se utilizan para evaluar la progresión de la repleción nutricional a corto plazo. • ÍNDICE CREATININA/ALTURA
- 29. BALANCE NITROGENADO • El balance nitrogenado establece la diferencia entre el ingreso y el egreso de nitrógeno. La evaluación del egreso de nitrógeno es un método indirecto de reconocimiento de la pérdida de la masa celular, compuesta por proteínas. • Aunque la calorimetría indirecta haya permitido demostrar que no existe una relación lineal entre pérdida de nitrógeno e Hipermetabolismo, como fue propuesto por algunos autores, es evidente que el egreso de nitrógeno aumenta en las situaciones de injuria.
- 30. Herramientas de valoración nutricional en la práctica diaria de la nutrición MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) VSG (Valoración Subjetiva Global) MNA (Mini Nutritional Assessment) NRS (Nutritional Risk Screening) En aquellos hospitales que dispongan de aplicación informática para cribado en base a la determinación de un perfil nutricional bioquímico: albúmina y/o proteínas totales, colesterol y linfocitos
- 31. Es considerada una herramienta de diagnóstico de desnutrición, a diferencia de las otras que son consideradas herramientas de detección de riesgo9. Tiene una sensibilidad de 82% y una especificidad de 72%. Ha sido validada en distintas poblaciones; pacientes quirúrgicos, con VIH, con Enfermedad Renal Crónica, y recientemente en pacientes críticos
- 33. Nutr Hosp. 2012;27(5):1429-1436 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318 STAMP es una sencilla herramienta de 5 pasos que fue desarrollada por un equipo de Royal Manchester Children's Hospitals y la Universidad de Ulster, STAMP (Herramienta de selección para la evaluación de la desnutrición en pediatría) es una herramienta de detección nutricional validada para uso en niños hospitalizados de 2 a 16 años.
- 34. Herramienta de Cribaje para la Evaluación de la Desnutrición en Pediátricos • Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (STAMP). Fue publicada en el 2012, a utilizarse en población pediátrica hospitalizada de 2 a 17 años. Se desarrolló en 122 niños y se validó en 238. Sus autores reportan una sensibilidad de 70%, y una especificidad de 91%. Un valor Predictivo positivo de 54.8% y un valor predictivo negativo de 95%. Toma en cuenta en el peso y la talla para la edad, pérdida de peso en el último mes, y cambios recientes en el apetito. • Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth/ STRONGKIDS. Herramienta desarrollada en una cohorte de 29 niños, con una sensibilidad de 94.6, especificidad de 52%, valor predictivo negativo de 98.9 y valor predictivo positivo de 18%
- 36. • El Comité de Educación de la Federación Latinoamericana de Nutrición Enteral y Parenteral aconseja en su Manual del Curso Terapia Nutricional Total (TNT) el empleo de la EGS. Es difícil actualmente hacer una recomendación definitiva, pero los autores consideran el criterio de costobeneficio como prioritario en la elección de la metodología a emplear. La EGS, el peso y una proteína sérica son criterios suficientes para una evaluación nutricional inicial y evolutiva, pudiendo ser obtenidos incluso con las limitaciones económicas existentes en Latinoamérica.
- 37. Ventajas y desventajas de los métodos utilizados para la evaluación nutricional. Método de evaluación Ventajas Desventajas Evaluación global subjetiva Esencialmente clínica Bajo costo Alta sensibilidad y especificidad Subjetiva Demanda entrenamiento del entrevistador Tests bioquímicos Buenos marcadores de respuesta inflamatoria, prediciendo la morbilidad y la mortalidad Más costosos No siempre disponibles Sujetos a interferencia por otras enfermedades distintas de la malnutrición Determinaciones antropométricas Bajo costo Datos objetivos Muchos factores de error Comparación con tablas derivadas de poblaciones sanas El edema altera los resultados Exámenes de composición corporal Más precisos para definir la composición corporal Costosos Poco disponibles
- 38. Desde el punto de vista nutricional una de las características de los pacientes en la UCIP, constituye el disbalance entre la síntesis y la utilización de las proteínas. Esta última predomina y se observa frecuentemente un balance proteico negativo, el cual puede manifestarse clínicamente por pérdida de peso, balance negativo de nitrógenos y pérdida de masa muscular. No solamente el metabolismo proteico se afecta en el paciente pediátrico críticamente enfermo, también el gasto energético es mayor, haciéndolo mas susceptible de desarrollar desnutrición calórico-proteica durante la hospitalización. Cuanto menor es la edad del niño, mayor es el riesgo de tener déficit de nutrientes esenciales
- 39. • El ayuno prolongado provoca disminución del número de fibras elásticas, alteración del surfactante y disminución del 30 al 40% de la capacidad vital, así como reducción de la masa muscular del diafragma, disminución de la respuesta a la hipoxia y manejo o respuesta brusca a la ventilación mecánica. • En la valoración nutricional del niño con falla respiratoria, como hay un aumento de la producción de CO2 por lipogénesis, encontramos una disminución en la reserva de grasa y masa ósea, se disminuye tanto el recuento total de linfocitos como la circunferencia braquial, además hay un balance de nitrógeno negativo.
- 40. El término que describe lo que sucede en el ámbito cardíaco es el de caquexia cardiaca. El ayuno prolongado conlleva a reducción de la masa muscular esquelética y del miocardio. Acá prima determinar si la patología del niño es congénita como tetralogía de Fallot, comunicación intra ventricular o comunicación Inter. Auricular ya que estos niños por regla general, al presentar aumento de su metabolismo basal hiporexia y cansancio al comer presentan de base un bajo peso y frecuentemente tienen desnutrición crónica
- 41. Ahora bien, si la falla cardiaca es aguda como consecuencia de una miocardiopatía o miocarditis viral, muy posiblemente la desnutrición sea aguda y como tienen severas restricciones de líquidos debido a su mal manejo hídrico, adicionalmente tienen aumentado el Metabolismo y hay anormalidades en los electrolitos. Los hallazgos a la valoración nutricional van a depender de si la patología es aguda o crónica, pero indiscutiblemente existe pérdida de masa muscular, de reserva grasa
- 42. NIÑO EN FALLA HEPÁTICA Son en realidad un reto para los grupos de soporte, ya que generalmente son niños crónicos que llegan con algún tipo de desnutrición, debido a anorexia, malabsorción, rápida saciedad y una reducción en la síntesis proteica. En la falla hepática la albúmina se toma no solo como indicador del estado nutricional, sino de la función hepática, pues con solo un 25% del hígado funcionando se produce albúmina. la valoración nutricional es particularmente difícil, por la presencia de edema y la ascitis que modifican las circunferencias y el peso, además la falla hepática disminuye la producción y transporte de proteínas como la albúmina, transferrina y transferritina. En los niños con falla hepática encontramos una valoración nutricional con un bajo recuento total de linfocitos, ferritina, albúmina baja, CMB pero con peso elevado
- 43. NIÑO EN FALLA RENAL • La mayor causa de la pérdida masa muscular en el niño con falla renal es el catabolismo: hay resistencia ala insulina que cursa con hiperglicemia y gluconeogénesis; puede haber lipósis y anormalidades en los valores séricos de electrolitos como hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Los requerimientos energéticos están aumentados de un 20 a un 30%. En algunas ocasiones es necesario utilizar insulina para contrarrestar la hiperglicemia y a su vez infundir un bajo flujo de glucosa por kilo por minuto. Hay poca depuración de triglicéridos y se puede observar un balance de nitrógeno positivo por la falla renal en si y no por pérdida de masa magra en sí. El índice creatinina/talla está alterado ya que la cantidad de creatinina urinaria filtrada a través del riñón esta disminuida, al igual que el gasto urinario
- 44. Es el típico modelo del hipermetabolismo : existe un desajuste total en el metabolismo de las grasas, las proteínas y los carbohidratos. El requerimiento energético basal está aumentado al igual que el consumo de oxígeno. Hay una importante gluconeogénesis y glucólisis En la valoración nutricional del niño con sepsis vamos a encontrar un balance de nitrógeno negativo, posiblemente sin hipoalbuminemia y por ser un cuadro agudo, un bajo recuento total de linfocitos, disminución de peso, del CMB.
- 45. En resumen, debido a que la desnutrición se asocia a incremento de la morbimortalidad en niños hospitalizados, debe hacerse la valoración nutricional inmediatamente ingrese el niño y hacer un seguimiento continuo, ya que es evidente que entre mas pronto tengamos disponible la valoración nutricional, mas pronto tomamos medidas conducentes a manipular nutricionalmente al niño, en aras de mejorar su calidad y una mayor sobrevida.