Fa 2009
- 1. ENFOQUE ACTUAL EN FA / Carlos Labadet et al ARTÍCULO DE 47 REVISIÓN Enfoque actual de la fibrilación auricular CARLOS LABADETMTSAC, 1 Recibido: 16/02/2010 RESUMEN Aceptado: 02/03/2010 La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica cardiológica, se Dirección para separatas: asocia con mayor morbimortalidad y, a pesar de varios estudios multicéntricos que compa- Dr. Carlos Labadet ran estrategias de control del ritmo o de la frecuencia, la enorme cantidad de escenarios Murguiondo 459 clínicos en los cuales se presenta obliga a la toma de decisiones terapéuticas en forma indi- (1408) Ciudad Autónoma vidual. Es la arritmia con el mecanismo electrofisiológico más complejo debido a la capaci- de Buenos Aires dad de generar remodelación y fibrosis progresiva que perpetúa su mecanismo. El enfoque actual sobre el tratamiento de la FA debe considerar estas variables. El tratamiento antiarrítmico farmacológico permanece como primera línea terapéutica, especialmente lue- go de la expectativa generada por la aparición de la dronedarona. No obstante, la ablación por radiofrecuencia parece ser el único tratamiento que puede, en casos seleccionados, apun- tar a un horizonte de control del ritmo definitivo. Debido a la evolución progresiva de la FA, se considera un manejo integral, es decir, tratamiento de los factores de riesgo que favore- cen la aparición y el mantenimiento de esta arritmia y, en lo posible, interrumpir o retrasar el fenómeno de remodelación que concluirá con fibrosis y la incapacidad de retornar al ritmo normal. REV ARGENT CARDIOL 2010: 47-54. Palabras clave > Fibrilación auricular - Ablación por radiofrecuencia - Remodelación - Drogas antiarrítmicas Abreviaturas > AA Aleteo auricular IC Insuficiencia cardíaca AV Auriculoventricular RC Resincronizador CVE Cardioversión eléctrica RS Ritmo sinusal FA Fibrilación auricular VP Venas pulmonares FC Frecuencia cardíaca INTRODUCCIÓN El enfoque actual del tratamiento de la FA debe considerar la remodelación como una parte vital en la La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más co- evolución de la arritmia en cuanto a la decisión tera- mún en la práctica cardiológica, genera un tercio de péutica que se ha de tomar, ya sea con drogas las internaciones por alteraciones del ritmo y, según antiarrítmicas o terapia no farmacológica. El trata- algunos datos, su prevalencia aumentará 2,5 veces miento anticoagulante se expone en otra parte de este para el año 2050. (1) suplemento. La edad más avanzada, la presencia de cardiopatía y las mejoras en las monitorizaciones son las varia- bles que influyen en estas estimaciones. Aunque la LA OPCIÓN FARMACOLÓGICA fisiopatología de la FA no está totalmente aclarada, el elemento que distingue a esta arritmia es su capaci- A los conocidos resultados de los estudios AFFIRM y dad de generar remodelación de la pared auricular, la RACE, que muestran ausencia de diferencia en tér- cual favorece la conocida progresión a formas más minos de mortalidad con ambas estrategias, se ha su- persistentes. Factores clínicos, humorales y genéticos mado el estudio AF-CHF, que reclutó 1.376 pacientes facilitan esta remodelación eléctrica, que finalmente con FA, Fey < 35% más insuficiencia cardíaca (IC) o concluye con el desarrollo de fibrosis (remodelación Fey < 25% a control del ritmo (> 80% amiodarona) o anatómica). (2, 3) En este proceso, la arritmia progre- de la frecuencia. No se detectaron diferencias en la sa a formas más frecuentes, persistentes y finalmen- evolución con las estrategias utilizadas. Se destaca que te a la forma permanente, donde la fibrosis parietal el 60% de los pacientes en control del ritmo tuvieron crea las condiciones electrofisiológicas para su mante- recurrencias de FA. (5-7) nimiento. Por lo tanto, con el progreso de los episo- En general, todos estos estudios han confrontado dios, la “FA provoca más FA”. (4) el valor de una estrategia versus la otra, sin poder MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología 1 Jefe del Servicio de Electrofisiología del Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich” y del CEMIC
- 2. 48 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 NÚMERO ESPECIAL - ARRITMIAS / AÑO 2010 evaluar el pronóstico con la presencia efectiva de rit- corta y su perfil de efectos adversos es menor que el mo sinusal. de la amiodarona. El estudio ADONIS aleatorizó 1.237 La FA se vincula con un número enorme de varia- pacientes con FA paroxística o que revirtió con bles, por lo que resulta muy difícil separar una rela- cardioversión eléctrica (CVE) o fármacos a drone- ción de “causalidad” con una mera asociación como darona y placebo. (12) “marcador” de otras que definen pronóstico. En el es- Se demostró una prolongación significativa del tudio AFFIRM, si bien la estrategia de control del rit- tiempo a la recurrencia a favor del antiarrítmico. No mo no mostró ventajas en varios de los puntos anterio- obstante, durante el estudio, el grupo con dronedarona res, análisis posteriores mostraron que la presencia de presentó el 60% de recurrencia al año. Como contra- ritmo sinusal efectivo se vinculó con una disminución partida, en el estudio ANDROMEDA, en el que se in- significativa de la mortalidad, lo que fue neutralizado cluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca por el efecto perjudicial de los antiarrítmicos. (8) sintomática grave en clase III/IV la utilización de , Este análisis fue retrospectivo y como tal sólo pue- dronedarona se asoció con un aumento significativo de generar la hipótesis de la importancia de mante- de la mortalidad. (13) ner el ritmo sinusal, independientemente de la estra- ATHENA fue un estudio multicéntrico, aleatori- tegia utilizada realzando la importancia de utilizar zado, controlado con placebo y doble ciego, que inclu- métodos más eficaces de control del ritmo. yó más de 4.000 pacientes con FA o AA paroxístico o Una serie de argumentos avalan la elección de una persistente y factores de riesgo para stroke y sin insu- terapia de mantenimiento del ritmo sinusal: 1) los ficiencia cardíaca grave. (14) El punto final fue una estudios epidemiológicos han mostrado que la FA combinación de hospitalización y mortalidad total. Se emerge como una variable vinculada a morbimor- apreció un hazard ratio a favor de la dronedarona de talidad a largo plazo, en muchos casos independiente 0,76 (0,690,84; p < 0,001). No hubo diferencias en la de otros factores de riesgo, 2) la arritmia produce un mortalidad total en comparación con el placebo. Se ve- empeoramiento hemodinámico en pacientes portado- rificó una disminución significativa en el número de res de diferentes cardiopatías, principalmente hospitalizaciones por FA y una reducción significativa valvulares, miocardiopatías restrictivas e insuficien- de la mortalidad cardiovascular a expensas de la re- cia cardíaca, 3) la FA produce embolia periférica, 4) la ducción de muerte súbita. Asimismo, redujo signifi- respuesta ventricular elevada e irregular induce cativamente la respuesta ventricular durante la FA. miocardiopatías, 5) provoca una amplia variedad de No se apreciaron efectos adversos a nivel tiroideo síntomas y 6) disminuye claramente la calidad de vida. o pulmonar, ni efectos proarrítmicos importantes; en Los fármacos antiarrítmicos continúan siendo el cambio, fue más frecuente la aparición de bradicardia, tratamiento inicial de elección para esta estrategia. QT largo, rash, trastornos gastrointestinales y aumen- Sin duda, el mayor desafío no es la reversión, sino to de la creatinina. Aunque la tasa de efectos adver- la posibilidad de mantener a largo plazo el ritmo sos serios fue baja, es importante destacar que el tiem- sinusal, para lo cual contamos con un número limita- po de seguimiento de 21 meses pudo ser escaso para do de drogas antiarrítmicas. Una gran cantidad de que pudieran demostrarse. estudios han evaluado la eficacia de estos fármacos. En la actualidad se están realizando estudios com- Un metaanálisis de 45 estudios controlados con 12.559 parativos con la amiodarona, aunque al parecer la efi- pacientes mostró clara superioridad de las drogas cacia de la dronedarona es inferior. (15) No obstante, antiarrítmicas con respecto al placebo, pero en nin- dado que no aumenta la mortalidad y no parece que gún caso disminución de la mortalidad. Se confirmó tenga efectos colaterales muy serios, seguramente será un aumento de la mortalidad con drogas de clase IA y bienvenida como parte del arsenal antiarrítmico para únicamente la propafenona y la amiodarona no pre- el tratamiento de la FA. sentaron efectos proarrítmicos. (9) Las drogas del grupo IC como la flecainida y la LA OPCIÓN NO FARMACOLÓGICA propafenona son de eficacia relativa y se consideran de elección en pacientes con cardiopatía mínima o Ablación de la fibrilación auricular: ¿el método ausente. El estudio CTAF demostró mejores resulta- ideal para mantener ritmo sinusal? dos de la amiodarona en dosis bajas en comparación Desde la descripción original del origen de la FA, a con el sotalol y la propafenona. (10, 11) El estudio partir de focos ectópicos en las venas pulmonares (VP) AFFIRM también mostró supremacía con este fárma- en más del 90% de los casos, el desarrollo de la ablación co, aunque no mayor del 60% en el seguimiento. (5) por radiofrecuencia dirigido a obtener el aislamiento Como el tratamiento en estos pacientes es muy eléctrico de las VP ha sido exponencial. (16, 17) prolongado, existe una gran preocupación por la apa- A los mayores conocimientos fisiopatológicos se han rición de efectos adversos con la amiodarona, en espe- agregado grandes adelantos, como el advenimiento de cial en jóvenes. Recientemente se han publicado va- los navegadores tridimensionales, la creación de rios estudios clínicos con un nuevo antiarrítmico, la catéteres irrigados, nuevas fuentes de energía, robó- dronedarona, cuya molécula es similar a la amio- tica, angiografía rotacional, etc. (18) Aun así, no hay darona pero sin yodo; su vida media es mucho más que olvidar que estamos en presencia de la arritmia
- 3. ENFOQUE ACTUAL EN FA / Carlos Labadet et al 49 con el mecanismo electrofisiológico más complejo exis- trado una reducción del 65% de la recurrencia de la tente en el corazón humano y, como tal, la ablación de FA comparada con fármacos. (26) la FA no puede compararse con la de una taquicardia Los estudios muestran una clara mejoría de los sín- supraventricular o un aleteo auricular típico. tomas y de la calidad de vida en relación con los que Los mejores resultados se obtienen con edad < 65 reciben antiarrítmicos. En algunos trabajos con un años, cardiopatía mínima o ausente, tamaño auricu- número importante de pacientes, aunque observa- lar inferior a los 50 mm y con formas paroxísticas de cionales y no aleatorizados, se halló una tasa muy baja FA (Tabla 1). de stroke posablación exitosa, lo que ha llevado a suge- En esta población se comunican tasas de curación rir la suspensión del anticoagulante en aquellos con (incluyendo más de un procedimiento) de alrededor puntaje CHADS < 2 y menores de 65 años. (21, 22) del 70-80%, así como una tasa menor de complicacio- La información disponible en pacientes con abla- nes. (16, 17, 19, 20) ción exitosa sugiere continuar con anticoagulación Las formas persistentes de FA representan un es- crónica en pacientes con CHADS igual o mayor de 2, calón más alto de complejidad. En estos casos, a los y en aquellos con CHADS 1 evaluar la posibilidad de gatillos o focos ectópicos de las venas pulmonares se su suspensión, especialmente si la edad es menor de agrega el comienzo de la remodelación auricular y de 65 años y no hay antecedentes de stroke. (21, 23) fibrosis, que crean circuitos en la pared auricular y que Se están desarrollando varios trabajos con abla- requieren un procedimiento de ablación más extenso. ción de la FA, entre los cuales se destaca el estudio La tasa de éxito en la FA persistente se sitúa entre CABANA (Catheter ABlation versus ANtiarrhythmic el 60% y el 70% y cuando la duración es mayor de 2 drug therapy for Atrial fibrillation), que intentará años, entre el 40% y el 60%. (19-23) Según algunos responder el gran interrogante planteado por el estu- estudios, una duración permanente mayor de 21 me- dio AFFIRM: qué ocurriría si contáramos con un mé- ses predice una tasa alta de fracasos con ablación. (24) todo que mantenga el RS en forma efectiva y sin los En la Tabla 2 se muestran resultados en centros efectos adversos de los antiarrítmicos. (27) Incluirá de referencia de pacientes con FA paroxística y per- 3.000 pacientes con características clínicas similares sistente. a los del estudio AFFIRM que serán aleatorizados a Los estudios aleatorizados que han comparado la ablación o la mejor terapia médica y evaluará pun- el tratamiento antiarrítmico versus la ablación han tos duros como mortalidad y stroke. mostrado superioridad de esta última. (25) Un metaanálisis reciente que evaluó varios estudios Ablación de la fibrilación auricular en la aleatorizados que compararon el tratamiento ablativo insuficiencia cardíaca con radiofrecuencia y fármacos antiarrítmicos ha mos- En el grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), la mayoría de los trabajos han sido con pocos pacientes, pero consistentemente se han comunicado Tabla 1. Variables clínicas asociadas con mejores resultados y incremento pronunciado de la fracción de eyección y menores complicaciones con la ablación de la FA mejoría en la capacidad de ejercicio, de los síntomas y de la calidad de vida en los que permanecen con RS – Edad < 65 años posablación. (28-31) Diversos mecanismos pueden explicar estos resultados: 1) control “ideal” de la – AI < 50 mm frecuencia cardíaca, 2) mejoría de la miocardiopatía – FA paroxística inducida por FA, 3) restauración de la sincronía au- – Cardiopatía mínima o ausente riculoventricular, 4) reducción de la insuficiencia mi- – Recurrente a pesar de antiarrítmicos tral y tricuspídea y 5) la suspensión de antiarrítmicos con efecto depresor de la contractilidad. Tabla 2. Resultados mediante ablación de la FA en centros Autor Año n Edad (años) CE (%) Éxito (%) S (m) de referencia. La población en Marrouche 2003 259 54 ± 11 21 87 347 cada estudio incluye formas paroxísticas y persistentes en Pappone 2003 589 65 ± 9 6 79 861 proporción similar Oral H 2006 755 55 ± 11 4 71 365 Nademane 2008 674 67 ± 12 60 81 836 Miyazaki 2009 534 61 ± 10 17 84 840 CE: Cardiopatía estructural. n: Número de pacientes. S: Seguimiento. m: Meses.
- 4. 50 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 NÚMERO ESPECIAL - ARRITMIAS / AÑO 2010 La tasa de éxito, definida como la permanencia de de RC y que tienen FA se debe efectuar la ablación del ritmo sinusal al año sin drogas antiarrítmicas, varía nódulo AV para evitar la conducción AV propia y fa- entre el 60% y el 70%. (28, 29) Estos resultados son vorecer la estimulación biventricular. (37, 38) Final- alentadores y estarían confirmando el papel perjudi- mente, el estudio PABA comparó la ablación del nó- cial de la FA en la fisiopatología de la insuficiencia dulo AV más un RC contra la ablación de la FA y mos- cardíaca. No obstante, hay varios puntos para consi- tró con esta última aumento de la fracción de eyección derar: la mitad de los pacientes necesitan dos proce- y mejor prueba de ejercicio. (39) Aunque los avances dimientos, la tasa de complicaciones es algo mayor y son notables, todavía están pendientes trabajos que los grupos que realizan estos procedimientos tienen evalúen puntos duros como mortalidad con estas te- mucha experiencia y adelantos tecnológicos que ha- rapias. cen difícil, por el momento, extrapolar sus resultados al “mundo real”. Complicaciones de la ablación El estudio CASTLE-HF, ya en curso, comparará Un registro internacional con más de 45.000 en forma aleatorizada pacientes con FA y fracción de ablaciones de FA mostró una mortalidad del 1 por mil, eyección del VI < 35% a ablación o tratamiento médi- que parece un riesgo aceptable para un procedimiento co tomando como punto final la mortalidad total y nos de esta complejidad. La complicación más frecuente proporcionará información de gran interés. (32) es el taponamiento (1%), el cual se resuelve con drenaje por punción en prácticamente todos los casos, y el ¿Cuándo indicar la ablación del nódulo AV? evento embólico (< 1%) por lo general es transitorio. En los pacientes que no son candidatos a ablación de La estenosis de alguna vena pulmonar puede verse en la FA y que tienen un control inadecuado de la etapas alejadas; puede tratarse con dilatación con respuesta ventricular, la ablación del nódulo AV y el balón e implante de stent. La fístula auriculoesofágica implante de un marcapasos es una opción terapéutica es muy rara (0,01%), pero letal si no se detecta y ope- importante. Se ha demostrado que produce un con- ra rápidamente. (40) trol significativo de los síntomas, mejoría de la calidad de vida y de la función ventricular cuando ésta se ¿ES POSIBLE ACTUAR SOBRE LA REMODELACIÓN? encuentra deteriorada a expensas de la FA. (33, 34) En los pacientes que padecen insuficiencia cardía- En la Figura 1 puede apreciarse un esquema propuesto ca sistólica grave, la estimulación ventricular perma- del proceso de remodelación con desarrollo de fibro- nente del ápex del ventrículo derecho puede generar sis. (41) Aunque incompletamente conocido, varios disincronía y empeoramiento de la función cardíaca, estudios han mostrado toda una cadena de reacciones por lo que, en casos seleccionados, se ha planteado la moleculares que llevan a provocar remodelación au- indicación de un resincronizador (RC). (35) ricular. Estas enzimas y proteínas pueden ser inhibidas En el estudio PAVE se aleatorizaron 252 pacien- por drogas como las estatinas e inhibidores de la tes posablación del nódulo AV y FA a RC o marcapasos angiotensina II, que potencialmente podrían frenar convencional. Con RC se observó una mejoría signifi- el proceso de remodelación y disminuir la recurrencia cativa de la función ventricular y en la prueba de la de FA, como se observó en un metaanálisis de varios caminata. (36) En los pacientes con indicación clínica trabajos retrospectivos. (42) Una remodelación menor Fig. 1. Propuesta de cascada de generación de fibrosis y remodelación auricular. Las flechas gruesas significan ac- tivación; se pueden apreciar los puntos de inhibición de los IECA y las estatinas. CTGF: Fac- tor de crecimiento del tejido conectivo. NAD(P)H oxidasa: Fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina oxi- dasa. Rac1: Proteína G GTPasa. RhoA: Rho Guanosina trifos- fatasa.
- 5. ENFOQUE ACTUAL EN FA / Carlos Labadet et al 51 podría ser el resultado del control de los factores En aquellos con recurrencias de FA paroxística es predisponentes, así como la interrupción temprana de lógico plantearse terapias de control del ritmo al co- la arritmia. Están pendientes los resultados de mienzo de toda esta evolución (Figura 1) y reservar estudios prospectivos para evaluar el impacto de las terapias más conservadoras de control de la frecuen- terapias que afecten directamente el proceso de cia para estadios más avanzados. En todo momento remodelación auricular. se debe insistir con el control de las alteraciones clíni- cas mencionadas. El mantenimiento del ritmo sinusal se debe inten- MANEJO INTEGRAL DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR tar inicialmente con drogas antiarrítmicas. La A pesar de la información brindada por los estudios flecainida, la propafenona o el sotalol son las elegidas multicéntricos, los diseños apuntan a comparar dos para pacientes con cardiopatía leve o ausente. (45) Al estrategias de tratamiento y no pueden responder con utilizar drogas IC es aconsejable la combinación con seguridad si el mantenimiento efectivo del ritmo fármacos que potencien el efecto bloqueador a nivel sinusal es beneficioso o no, situación a la que se llega del nódulo AV, como los betabloqueantes o los debido a la escasa eficacia y la tasa elevada de efectos bloqueantes cálcicos. Es posible que las futuras guías adversos de los antiarrítmicos. Estas razones, sumadas incluyan la dronedarona en estos pacientes. En los a la enorme diversidad de situaciones clínicas en que que padecen cardiopatías más importantes, la aparece la FA, nos colocan ante el desafío diario de dronedarona, cuando esté disponible, y la amiodarona, definir la conducta en forma individual. en este orden, podrán indicarse. En aquellos con in- El estudio Framingham ha mostrado factores clí- suficiencia cardíaca sistólica avanzada es preferible nicos que indudablemente favorecen la aparición de la amiodarona. (10, 11, 45) FA: edad, índice de masa corporal, hipertensión, sexo, La terapia de ablación se reserva para los pacien- soplo cardíaco y disfunción ventricular. (43) tes con recurrencias sintomáticas a pesar de haberse La obesidad, la cardiopatía isquémica y la apnea indicado más de un antiarrítmico. del sueño también son factores asociados. Los pacientes que desarrollan una forma persis- Es lógico que todos estos factores de riesgo para tente de FA deben analizarse en forma individual, se- FA se deban tratar en cualquier etapa de la evolución gún los síntomas, la edad y la patología subyacente. de esta arritmia, incluso en forma previa en un inten- Habitualmente, el paciente llega a este estadio ha- to de disminuir su incidencia en la población general biendo recibido drogas antiarrítmicas y uno o más (Figura 2). procedimientos de cardioversión eléctrica. Si la FA no Los pacientes con un primer episodio, especialmen- tiene un tiempo de evolución muy prolongado (< 1 te si son jóvenes y con cardiopatía leve o ausente, sólo año) y reúne las condiciones de la Tabla 1, puede indi- requieren el tratamiento de los factores de riesgo. En carse la ablación considerando que la tasa de éxito es sus comienzos, la FA puede deberse a diferentes fenó- algo menor y que hay más posibilidades de un segun- menos que incluso llegan a ser transitorios y no do procedimiento que en la forma paroxística de FA. repetibles. La sospecha clínica de disfunción y dilatación Datos de un registro canadiense muestran que ventricular secundarias a FA requiere en lo inmedia- hasta el 40% de los pacientes con FA y reversión es- to el control de la frecuencia, pero es muy importante pontánea no tendrán recurrencias por un período de revertir el proceso mediante cardioversión y control 5 años. (44) del ritmo. Datos de diferentes estudios sugieren que Fig. 2. Esquema de la progre- sión de la FA desde el primer episodio hasta la forma perma- nente. La remodelación celular va avanzando desde respuestas adaptativas, pasando por una fase de reversibilidad, hasta la fibrosis final. A. Tratamiento de factores de riesgo (FR) para FA. B. Intentar control del ritmo para evitar mayor remode- lación. C. Al final de la evolu- ción puede intentarse el control de ritmo, pero debe considerar- se el control de la frecuencia. En todos los estadios se insiste con el tratamiento de los fac- tores de riesgo.
- 6. 52 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 NÚMERO ESPECIAL - ARRITMIAS / AÑO 2010 la detección de FA reciente en pacientes con IC tiene SUMMARY un fuerte impacto negativo en el pronóstico y en lo posible deberían iniciarse reversión y control del rit- Atrial Fibrillation: Current Approach mo. (46, 47) La forma permanente de FA es la consecuencia del Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia en- countered in cardiological practice and is associated with fracaso de las terapias en estadios previos y/o por sim- great morbidity and mortality. Despite several multicenter ple evolución de la arritmia y la cardiopatía de base. studies have compared rhythm control versus rate control El fenómeno de remodelación eléctrica y anatómica strategies, treatment decision-making should be individu- es más extenso y es preferible utilizar terapia de con- ally based due to the variety of clinical scenarios. The trol de la frecuencia. En el estudio AFFIRM, las va- electrophysiological mechanism of AF is complex due to the riables edad avanzada, hipertensión arterial y ausen- presence of remodeling and fibrosis that enhance the main- cia de insuficiencia cardíaca se asociaron con mayor tenance of the arrhythmia. The current therapeutic ap- proaches to AF management should consider these variables. beneficio con el control de la frecuencia solamente. Antiarrhythmic drugs remain as first-line treatment, espe- En forma ideal, el control de la frecuencia debería cially after the expectations generated by the emergence of evaluarse por medio de Holter o prueba de ejercicio. dronedarone. However, radiofrequency catheter-ablation has La FC basal debería ser < 80 lpm y no superar los 110 become an increasingly important strategy for maintaining lpm con el ejercicio moderado, aunque no hay estu- sinus rhythm in selected cases. The comprehensive man- dios controlados que establezcan cuál es la FC “con- agement of AF includes treatment of risk factors responsi- trolada ideal” en FA. Un subanálisis del estudio RACE ble for the initiation and maintenance of the arrhythmia, and interrupting or delaying the remodeling process with no demostró diferencias en pronóstico según la FC subsequent development of fibrosis and inability to main- basal sea < o > 80 lpm. (48) tain sinus rhythm. Los fármacos de elección son los betabloqueantes solos o combinados con digital. En caso de que no se Key words > Atrial Fibrillation - Radiofrequency Catheter Ablation - pueda utilizarlos, los bloqueantes cálcicos son de elec- Remodeling - Antiarrhythmic Drugs ción. Cuando fracasan todos estos fármacos se puede recurrir a la amiodarona, pero en estas situaciones es importante recordar que la ablación del nódulo AV con implante de marcapasos logra un control total con BIBLIOGRAFÍA clara mejoría sintomática. 1. Go AS, Hylek EM, Philips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV et , al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national im- plications for rhythm management and stroke prevention: the anti- CONCLUSIONES coagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001;285:2370-5. El enfoque actual del tratamiento de la FA nos con- 2. Wijffels MC, Kirchoff CJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrilla- duce a tomar decisiones terapéuticas en forma indi- tion begets atrial fibrillation: a study in awake chronically vidual a pesar de la información de varios estudios instrumented goats. Circulation 1995;92:1954-68. multicéntricos que proponen un simple control de la 3. Burstein B, Nattel S. Atrial fibrosis; mechanisms and clinical rel- frecuencia. A partir de la remodelación auricular ge- evance in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2008;51:802-9. nerada por la arritmia y favorecida por factores de 4. Sakabe M, Fujiki A, Nishida K, Sugao M, Nagasawa H, Tsuneda T. riesgo clínicos, la FA genera más FA. Todos los in- Enalapril prevents perpetuation of atrial fibrillation by suppressing atrial fibrosis and over expression of conexin43 in a canine model of tentos de terapia deberían apuntar a frenar este fe- atrial pacing induced left ventricular dysfunction. J Cardiovasc nómeno, especialmente en sus comienzos, con medi- Pharmacol 2004;43:851-9. das farmacológicas y no farmacológicas. En casos se- 5. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P et al; Atrial Fibril- , leccionados, la terapia de ablación ofrece mejor con- lation and Congestive Heart Failure Investigators. Rhythm control trol del ritmo que los fármacos y estudios que se en- versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J cuentran en marcha determinarán su impacto en el Med 2008:358:2667-77. pronóstico de esta arritmia. El control de la frecuen- 6. Wyse DG, Waldo Al, Dimarco JP Domanski MJ, Rosenberg Y, , Schron EB, et al; Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of cia es preferible en pacientes añosos y poco sintomá- Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate ticos. En los casos de FA sintomáticos refractarios al control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl tratamiento con drogas y descartados de la ablación J Med 2002;347:1825-33. de las VP la ablación del nódulo AV e implante de , 7. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma JH, Kamp O, marcapasos o resincronizador ofrece un excelente Kingma T, et al; Rate Control Versus Electrical Cardioversion for control de los síntomas. Finalmente, en el futuro dis- Persistent Atrial Fibrillation Study Group. A comparison of rate con- trol and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial pondremos de información sobre el papel de diferen- fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40. tes terapias (inhibidores de la enzima, estatinas, 8. Steinberg JS, Sadaniantz A, Kron J, Krahn A, Denny D, Daubert aceite de pescado, etc.) que actúen directamente a J, et al. Analysis of cause-specific mortality in the Atrial Fibrillation nivel de la remodelación frenando la generación de Follow up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. fibrosis. Circulation 2004;109:1973-80.
- 7. ENFOQUE ACTUAL EN FA / Carlos Labadet et al 53 9. Gopinathannair R, Sullivan RM, Olshansky B. Update on medical 29. Gentlesk PJ, Sauer WH, Gerstenfeld EP Lin D, Dixit S, Zado E, , management of atrial fibrillation in the modern era. Heart Rhythm et al. Reversal of left ventricular dysfunction following ablation of 2009;6:S17-22. atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:9-14. 10. Chun SH, Sager PT, Stevenson WG, Nademanee K, Middlekauff 30. Tondo C, Mantica M, Russo G, Avella A, De Luca L, Pappalardo HR, Singh BN. Long term efficacy of amiodarone for the mainte- A, et al. Pulmonary vein vestibule ablation for the control of the nance of normal sinus rhythm in patients with refractory atrial fi- atrial fibrilation in patients with impaired left ventricular function. brillation or flutter. Am J Cardiol 1995;76:47-50. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:962-70. 11. Nichol G, McAlister F, Pham B, Laupacis A, Shea B, Green M, et 31. Chen MS, Marrouche NF, Khaykin Y, Gillinov AM, Wazni O, al. Meta-analysis of randomized controlled trials of the effectiveness Martin DO, et al. Pulmonary vein isolation for the treatment of the of antiarrhythmic agents at promoting sinus rhythm in patients with atrial fibrillation in patients with impaired systolic function. J Am atrial fibrillation. Heart 2002;87:535-43. Coll Cardiol 2004;43:1004-9. 12. Singh BN, Connolly SJ, Crijns H, Roy D, Kowey PR, Capucci A, 32. Marrouche NF, Brachmann J; CASTLE-AF Steering Committee. et al. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial fibril- Catheter ablation versus standard conventional treatment in patients lation or flutter. N Engl J Med 2007;357:987-99. with left ventricular dysfunction and atrial fibrillation (CASTLE- 13. Kober L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, Gotzsche O, Levy S, AF)– study design. Pacing Clin Electrophysiol 2009;32:987-94. Crijns H, et al. Increased mortality after dronedarone therapy for 33. Fitzpatrick AP Kourouyan HD, Siu A, Lee R, Lesh MD, Epstein , severe heart failure. N Engl J Med 2008;358:2678-87. LM, et al. Quality of life and outcomes after radiofrequency His bun- 14. Honloser SH, Crijns H, Eickles MV Gaudin C, Page RL, Torp-Pedersen , dle catheter ablation and permanent pacemaker implantation: im- C, et al; ATHENA Investigators. Effects of dronedarone on cardiovascu- pact of treatment in paroxysmal and established atrial fibrillation. lar event in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360;668-78. Am Heart J 1996;131:499-507. 15. Zimetbaum PJ. Dronedarone for atrial fibrillation: an odyssey. N 34. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, Patel PJ, Munger TM, Rea Engl J Med 2009;360:1811-3. RF, et al. Long term survival after ablation of the atrioventricular 16. Haïssaguerre M, Shah DC, Jaïs P Hocini M, Yamane T, , node and implantation of a permanent pacemaker in patients with Deisenhofer I, et al. Electrophysiological breakthroughs from the left atrial fibrilation. N Engl J Med 2001;344:1043-51. atrium to the pulmonary veins. Circulation 2000;102:2463-5. 35. O’Keefe JH Jr, Abuissa H, Jones PG, Thompson RC, Bateman 17. Mansour M, Ruskin J, Keane D. Efficacy and safety of segmental TM, McGhie AI, et al. Effect of chronic right ventricular apical pac- ostial versus circumferential extra ostial pulmonary vein isolation ing on left ventricular function. Am J Cardiol 2005;95:771-3. for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:532-7. 36. Doshi R, Daoud E, Fellows C, Turk K, Duran A, Hamdan MH, et 18. Burkhardt JD, Natale A. New technologies in atrial fibrillation al. Left Ventricular-Based Cardiac Stimulation Post AV Nodal Abla- ablation. Circulation 2009;120:1533-41. tion Evaluation (The PAVE Study). J Cardiovasc Electrophysiol 19. Pappone C, Rosanio S, Gallus A, Vicedomini G, Mazzone P Gulletta , 2006;16:1160-5. S, et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential 37. Gasparini M, Auricchio A, Regoli F, Fantoni C, Kawabata M, pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a con- Galimberti P et al. Four-year efficacy of cardiac resynchronization , trolled nonrandomized long term study. J Am Coll Cardiol therapy on exercise tolerance and disease progression: the impor- 2003;42:185-97. tance of performing atrio-ventricular junction ablation in patients 20. Cappato R, Calkins H, Chen S, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, et with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;48:734-43. al. Worldwide survey on the methods, efficacy and safety of catheter 38. Hsieh MH, Tai CT, Lee SH, Tsao HM, Lin YK, Huang JL, et al. ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005;111:1100-5. Catheter ablation of atrial fibrillation versus atrioventricular junc- 21. Oral H, Chugh A, Ozaydin M, Good E, Fortino J, Sankaran S, et tion ablation plus pacing therapy for elderly patients with medically al. Risk of thromboembolic events after percutaneous left atrial refractory paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol radiofrecuency ablation of atrial fibrillation. Circulation 2006; 2005;16:457-61. 114:759-65. 39. Khan MN, Jais P Cummings J, Di Biase L, Sanders P Martin DO, , , 22. Nademanee K, Schwab MC, Kosar EM, Karwecki M, Moran MD, et al; PABA-CHF Investigators. Pulmonary-vein isolation for atrial Visessook N, et al. Clinical outcomes of catheter substrate ablation fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008; for high risk patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 359:1778-85. 2008;51:843-9. 40. Cappato R, Calkins H, Chen S, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, et 23. Miyazaki S, Kobori A, Takahashi Y, Takei A, Kuwahara T, al. Prevalence and causes of fatal outcome in catheter ablation of Takahashi A. Pre procedural predictors of failure to cure atrial fi- atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009;53:1798-803. brillation by catheter ablation. Heart Rhythm 2009;6:156 (Abstract). 41. Adam O, Lavall D, Theobald K, Hohl M, Grube M, Ameling S, et 24. Matsuo S, Lellouche N, Wright M, Bevilacqua M, Knecht S, Nault al. Rac1-induced connective tissue growth factor regulates connexin I, et al. Clinical predictors of termination and clinical outcome of 43 and N-cadherin expression in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol catheter ablation for persistent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2010;55:469-80. 2009;54:788-95. 42. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E, Morillo CA, Garfinkle M, 25. Noheria A, Kumar A, Wylie JV Jr, Josephson ME, catheter abla- Yusuf S, et al. Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-con- tion vs antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: a system- verting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta atic review. Arch Intern Med 2008;168:581-6. analysis. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-9. 26. Nair GM, Nery PB, Diwakaramenon S, Healey JS, Connolly SJ, 43. Schnabel RB, Sullivan LM, Levy D, Pencina MJ, Massaro JM, Morillo CA. A Systematic review of randomized trials comparing D’Agostino RB Sr, et al. Development of a risk score for atrial fibril- radiofrequency ablation with antiarrhythmic medications in patients lation (Framingham Heart Study): A community-Based Cohort Study. with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:138-44. Lancet 2009;373:739-45. 27. Anter E, Callans DJ, Wyse DG. Pharmacological an electrical 44. Kerr CR, Humphries KH, Talajie M, Klein GJ, Connolly SJ, Green conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm is worth the effort. M, et al. Progression to chronic atrial fibrillation after initial diagno- Circulation 2009;120:1436-43. sis of paroxysmal atrial fibrillation: results from Canadian Registry 28. Hsu LF, Jais P Sanders P Garrigue S, Hocini M, Sacher F, et al. , , of Atrial Fibrillation. Am Heart J 2005;149:489-96. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N 45. Fuster V Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen , Engl J Med 2004;351:2373-83. KA; Task Force on Practice Guidelines, American College of Cardiol-
- 8. 54 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 NÚMERO ESPECIAL - ARRITMIAS / AÑO 2010 ogy/American Heart Association; Committee for Practice Guide- Komajda M, et al. Prognostic relevance of atrial fibrillation in pa- lines, European Society of Cardiology; European Heart Rhythm tients with chronic heart failure on long-term treatment with beta- Association; Heart Rhythm Society ACC/AHA/ESC 2006 guide- blockers: results from COMET. Eur Heart J 2005;26:1303-8. lines for the management of patients with atrial fibrillation-ex- 47. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Vasan RS, Leip EP Wolf PA, et al. , ecutive summary: a report of the American College of Cardiology/ Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and their joint influence on mortality: the Framingham Heart Study. and the European Society of Cardiology Committee for Practice Circulation 2003;107:2920-5. Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for 48. Groenveld HF, Crinjns HJ, Rienstra M, Vanden Berg MP Van , the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart Veldhuuisen DJ, Van Gelder I; RACE investigators. Does intensity of J 2006;27:1979-2030. rate control influence outcome in persistent atrial fibrillation? Data 46. Swedberg K, Olsson LG, Charlesworth A, Cleland J, Hanrath P , of the RACE study. Am Heart J 2009;158:785-91.