Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela en tumores urológicos. Dr. Álvaro de Bonilla Damiá
2 recomendaciones2,738 vistas
La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es una técnica mínimamente invasiva para estadificar el estado ganglionar en tumores urológicos como el cáncer de pene y próstata. En el cáncer de pene, la BSGC ofrece una baja tasa de falsos negativos y complicaciones, aunque se requieren estudios multicéntricos mayores debido a su baja frecuencia. En el cáncer de próstata, la BSGC podría reemplazar la morbosa linfadenectomía p
Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela en tumores urológicos. Dr. Álvaro de Bonilla Damiá
- 1. Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela en tumores urológicos Dr. Álvaro de Bonilla Damiá XXI Jornadas de la SAMN 15 de Marzo 2014
- 2. Biopsia selectiva del ganglio centinela en el cáncer de pene
- 3. Epidemiología • El carcinoma escamoso de pene comprende el 95% de las neoplasias malignas de pene. • En Europa y EEUU es raro. Incidencia menor a 1/100.000 hab. • No occidentales: incidencia mayor, 10-20% de las neoplasias del varón. • La incidencia aumenta con la edad. • Los factores de riesgo comprenden hábitos socioculturales y prácticas higiénicas y religiosas. Guía sobre el cáncer de pene. European Association of Urology 2010
- 4. Estatus ganglionar • El factor pronóstico más importante en el cáncer de pene es su estado ganglionar. • Su principal vía de diseminación es la linfática, a nivel del territorio inguinal. • En 1977, Cabañas describe por primera vez el término “ganglio centinela”, en pacientes con cáncer de pene. • En T1-T2 sin evidencia de afectación ganglionar inguinal (N0): 20% metástasis ocultas linfáticas. • Las técnicas de imagen (TAC, RNM, PET/TAC) no son capaces de detectar enfermedad microscópica. S Rubí et al. Localización del ganglio centinela en el carcinoma escamoso de pene. Experiencia inicial. Rev Esp Med Nucl.2008;27:3-7
- 5. Estatus ganglionar Se establecieron normogramas para la realización de LA: – Tamaño tumoral – Grado de diferenciación – Invasión linfovascular Joost et al. Reliability and safety of current dinamic sentinel node biopsy for penile carcinoma. Eur Urol. 2007;52:170-77. T1-T2 N0 Linfadenectomía (LA) 80% innecesarias Alta Morbilidad “Esperar y observar”
- 6. BSGC • Técnica mínimamente invasiva que permite establecer el estado de los ganglios linfáticos . • Su morbilidad (7%) es mucho mas baja que la de la LA ( 78-88%). • En sus inicios tenía una alta tasa FN (22%) bloqueo metastásico*. • Para reducirlo: – Rastreo preoperatorio inguinal con ecografía y PAAF. – Análisis histológicos más estrictos con cortes más finos(150 um) – Exploración intraoperatoria. FN al 4,8%, con una S:95%, E:100%, y 5,7% de complicaciones *Tanis PJ et al. Dynamic sentinel node biopsy for penile cancer: reliability of a staging technique.J Urol. 2002;168:76-80
- 7. Indicaciones BSGC • Pacientes con carcinoma de pene de riesgo intermedio. – T1G2 – T1G3 – T2-3. Graafland et al. Prognostic factors for occult inguinal lymp node involvement in penile carcinoma and assessment of the high risk EAU subgroup.Eur Urol.2010;58:742-7 • Adenopatías inguinofemorales no sospechosas (N0), con exploraciones ecográficas previas negativas.
- 8. Técnica • Inyección del trazador: - Campo quirúrgico estéril. Lidocaína spray 10%. Henk G.van der Poel. Intraoperative laparoscopic fluorescence guidance to the sentinel lymph node in prostate cancer patients: clinical proof of concept of an integrated functional imaging approach using a multimodal tracer. Eur Urol.2011;60:826-33. TRAZADORES
- 9. Verde de Indocianina (ICG) Limitaciones de la ICG como único trazador: Van den Berg et al. Fluorescence guidance in urologic surgery. Curr Opin Urol.2012;22:109-20. No permite obtener imágenes preoperatorias. Poco alcance visual (10mm). Disponibilidad sonda de infrarrojos. Requiere un ambiente con poca luz en el quirófano. Los costes del radiotrazador y cámaras infrarrojas.
- 10. Verde de indocianina (ICG) Ventajas respecto al colorante azul: - No afecta al campo de visión. Es invisible. - Al unirse al 99mTc- Nanocoloide: -Mayor retención en los ganglios. -Drena más lentamente al segundo escalón. - En otro tumores ( cavidad oral, melanoma): -No pigmenta la piel ni los bordes de la lesión. -No produce alteraciones estéticas. Van den Berg et al. Fluorescence guidance in urologic surgery. Curr Opin Urol.2012;22:109-20. VS
- 11. Técnica • Inyección del trazador: 75 MBq en 3 alicuotas de 0,1 ml. Intradérmico: – 2 laterales – 1 dorsal Perilesional /debajo lesión. Brouwer et al. Comparing the hybrid fluorescent-radioactive tracer indocyanine green-99mTc-Nanocolloid with 99mTc-Nanocolloid for sentinel node identification: A validation study using lymphoscintigraphy and SPECT-CT.J Nucl Med.2012;53:103440
- 12. Adquisición de imágenes Estudio dinámico precoz Imágenes estáticas 15 MIN 2 HORAS SPECT-TAC (opcional)
- 13. Adquisición de imágenes • Estudio dinámico: Imagenes cedidas por S.Vidal Sicart.
- 14. Adquisición de imágenes 2 horas 15 min ANTERIOR LATERAL
- 15. Adquisición de imágenes 2 horas 15 min ANTERIOR LATERAL
- 17. Quirófano • Cirugía mismo día o en 24horas. • Azul metileno 1 ml perilesional previo a la cirugía. • Detección GC: – Sonda detectora – Sentinella – Azul – Palpación – Fluorescencia S. Vidal Sicart. Enfoques metodológicos y clínicos de la cirugía radioguiada. 2013
- 18. Quirófano Frontado et al. Valor añadido del trazador híbrido verde de indocianina-99mTc-nanocolide para la BSGC en una serie de pacientes con drenaje en diferentes territorios anatómicos. Rev Esp Med Nucl.2013;32:227-33
- 19. Quirófano
- 20. Quirófano o Resección del pene simultánea o diferida. o Si GC+ : linfadenectomía diferida ipsilateral. o Drenaje bilateral cada territorio es independiente y los GC se remitirán de forma separada. o Drenaje unilateral Reinyección. o Ante un drenaje unilateral tras reinyección, en el contralateral: - Explorar con sonda - Inspección visual en busca de ganglios teñidos o Si no es posible identificar el GC Linfadenectomía. Perdoná et al. Dynamic sentinel node biopsy in clinically node-negative penile cancer versus radical inguinal lymphadenectomy: a comparative study.Urology.2005;66:1282-6.
- 21. Áreas de Daseler
- 22. Áreas de Daseler 8.7% 73% 18.3% Joost et al. Anatomical mapping of lymphatic drainage in penile carcinoma with SPECT-CT: Implications for the extent of inguinal lymph node dissection. Eur Urol.2008;54:885-92
- 23. Áreas de Daseler • Ca. pene parece drenar a los cuadrantes superiores y centrales inguinales. • La LA inguinal podría excluir los cuadrantes inferiores. • No se ha apreciado drenaje directo del tumor a nivel pélvico, por lo que LA pélvica no es necesaria si no hay afectación inguinal. • Sólo se recomienda la LA pélvica si se afecta el ganglio de Cloquet o 2 o más ganglios inguinales. • La tasa de ganglios positivos pélvicos: • 23% cuando hay dos o mas ganglios inguinales afectados. • 56% si había tres o más, o afectación extracapsular de un sólo ganglio inguinal.
- 24. Examen histológico • Postoperatorio. • Fijados en formol e incluidos en parafina. • Cortes de 150um. • HetamoxIlina-Eosina • Inmunohistoquímicos para citoqueratinas.
- 25. Complicaciones • Son poco frecuentes y de carácter menor: – Infección de la herida. – Necrosis de los bordes quirúrgicos. – Deshicencia de la sutura. – Linfedema leve. – Seromas. Tanis et al. Dynamic sentinel node biposy for penile cancer: reliability of a staging technique. J Urol.2002;168:76-80.
- 26. Conclusiones • BSGC: valora status linfático con una elevada S, E y VPN. • Menor tasa de complicaciones. • La baja frecuencia de este tipo de tumores: - Retraso de la fase de validación. - Dificulta la obtención series amplias estudios multicentros.
- 28. Biopsia selectiva del ganglio centinela en el cáncer de próstata
- 29. Epidemiología • El Ca de Próstata (CaP) es uno de los principales problemas médicos de la población masculina. • En EEUU se diagnostican más de 200.000 casos nuevos al año. • En Europa es la neoplasia sólida más frecuente, con 214 casos / 100.000 hab. • Constituye la segunda causa de muerte en el varón. • Personas de edad adulta (72 años) Guía clínica sobre el cáncer de próstata. Sociedad Europea de Urología. 2010
- 30. Introducción • El estado ganglionar es un factor importante tanto para el pronóstico como para el manejo terapéutico. • La afectación ganglionar podría tratarse con una combinación: • Linfadenectomía extendida. • Radioterapia. • Deprivación androgénica prolongada. • Ninguna técnica de imagen es capaz de valorar metástasis ganglionares por debajo de 5 mm. • Actualmente la linfadenectomía pélvica (LAP) es el “gold standard” para la estadificación ganglionar del CaP localizado. Dr Valdés Olmos.
- 31. Introducción Tipos Linfadenectomía: - Limitada: Fosa obturador(FO). - Extendida: FO. Ilíacos externos. Ilíacos internos. Ilíaca común. Pero la extensión de LAP es un tema controvertido y no existe ningún consenso actualmente.
- 32. Introducción Gran morbilidad: - Trombosis venosas. - Edema miembros inferiores. - Linfocele. -Daño ureteral. Incidencia varía en función del número de ganglios extraídos: 1-5 ganglios: 10,5%. >20 ganglios: 24,3%. Rincón Mayans A et al. Linfadenectomía (ampliada vs estándar) y cáncer de próstata. Actas Urol Esp.2008;32:879-87.
- 33. BSGC • No se incluye en las guías clínicas. • Varios centros han demostrado su eficacia tanto por cirugía abierta / vía laparoscópica. • Ventajas respecto a la LAP: – Menor morbilidad. – Detecta GC fuera del áreas de la LAP extendida. • Hasta un 19-35% de GC metastásicos están fuera del área del LAP estándar*. *Heidenreich A et al. Extended pelvic limphadenectomy in patients undergoing radical prostatcetomy: High incidence of lymph node metastases. J Urol. 2002;167:1681-6 - David Schilling et al. Modified concept for radioisotope-guided sentinel lymph node dissection in Prostate cancer. World J Urol.2010;28:715-20.
- 34. Indicaciones BSGC - Pronóstico intermedio y pobre: – >T2b. – PSA >10. – Gleason > 6. Meinhardt W, et al. Laparoscopic sentinel lymph node biposy for prostate cancer: the relevance of location outside the extended dissection area. Prostate Cancer.2012. - Sin adenopatías radiologicamente evidentes (N0)
- 35. TRATAMIENTO Y ESTADIAJE PRÓSTATA GANGLIO CENTINELA (diferido) RADIOTERAPIA PROSTATECTOMÍA DA VINCI LAPAROSCOPIA CONVENCIONAL DA VINCI (+) LINFADENECTOMÍA RT ( próstata y pelvis) + HT (3 años) (-) RT (próstata) + HT ( 6meses) (+) LINFADENECTOMÍA (-) RT ( próstata y pelvis) + HT (3 años) RT (próstata) + HT ( 6meses)
- 36. Protocolo Inyección: 240MBq en 4 alicuotas de 0,1ml 99mTc-Nanocolloide + ICG y lavado con 0,7ml SF. Lenka Vermeeren, et al. Intraoperative radioguiance with a portable gamma camera: a novel technique for laparoscopic sentinel node localization in urological malignances. Eur J Nucl Med Mol Imaging.2009;36:1029-36. Guiada por ecografía transrrectal. Aguja 150mm x 5mm.
- 37. Protocolo - Control de la inyección Sentinella (difusión). - Medir contaminación ecógrafo, camilla… - Tratamiento antibiótico profiláctico con Ciprofloxacino.
- 38. PROTOCOLO Nynke et al. Sentinel Lymph node biopsy for prostate cancer: a hybrid approach. J Nucl Med 2013;54;493-6
- 39. Adquisición de imágenes Imágenes estáticas 15 MIN 2 HORAS SPECT-TAC
- 40. Adquisición imágenes • Imagen precoz 15 min 88% tasa visualización. • Imagen tardía 2 horas 95%. – Nos permitirán distinguir los GC del 2º escalón. Renato A. Valdés Olmos.
- 41. SPECT-TAC • Obtener información anatómica. • Planificar la cirugía. • Visualiza GC adicionales: – Cerca del punto de inyección – Fuera del área de la LAP extendida. • Así en un estudio de 46 pacientes, SPECT-TAC: • Tasa visualización del 98% vs 91% de la imagen planar. • GC adicionales en 29 pacientes (63%). • 16 pacientes (35%) fuera del área pélvica. • De 15 pacientes con metástasis: – En 7 exclusivamente con SPECT-TAC (47%), de los cuáles 4 (27%) fueron el único GC afectado. L. Vermeeren et al. Value of SPECT/CT for Detection and Anatomic Localization of Sentinel Lymph Nodes before Laparoscopic Sentinel Node Lymphadenectomy in Prostate Carcinoma. J Nucl Med. 2009;50:865-70.
- 42. SPECT-TAC C De Bonilla Damia,A. Lymphatic drainage in prostate carcinoma assessed by lymphoscintigraphy and SPECT/CT: its importance for sentinel node procedure. Rev Esp Med Nucl. 2012;31:66-70.
- 43. SPECT-TAC Lenka Vermeeren et al. Value of SPECT/CT for Detection and Anatomic Localization of Sentinel Lymph Nodes before Laparoscopic Sentinel Node Lymphadenectomy in Prostate Carcinoma. J Nucl Med. 2009;50:865-70.
- 44. Quirófano • Cirugía el mismo día de la inyección. • Vía laparoscópica / Robot Da Vinci. • Sonda gammadetectora laparoscópica híbrida ( gamma + ICG) con semilla 125I (10MBq) Nynke et al. Sentinel Lymph node biopsy for prostate cancer: a hybrid approach. J Nucl Med 2013;54;493-6
- 45. Quirófano SENTINELLA • Imagen en tiempo real. • Extirpación de mayor numero de GC. • Adecuada extirpación Actividad residual. • Diferenciar el 1º del 2º escalón. Lenka Vermeeren, et al. Intraoperative imaging for Sentinel Node Identification in Prostate Carcinoma: Its Use in Combination with other Techniques. J Nucl Med.2011;52:741-44. • Permite la guía de la sonda laparoscópica: Doble ventana: 99mTc GC. 125I localizar la sonda.
- 46. Quirófano Lenka Vermeeren et al. Paraaortic sentinel lymph nodes: toward optimal detection and intraoperative localization using SPECT/CT and intraoperative real-time imaging. J Nucl Med.2010;51:376-82
- 47. Quirófano Henk G.van der Poel. Intraoperative laparoscopic fluorescence guidance to the sentinel lymph node in prostate cancer patients: clinical proof of concept of an integrated functional imaging approach using a multimodal tracer. Eur Urol.2011;60:826-33.
- 48. Quirófano
- 49. Examen histológico • Postoperatorio. • Fijados en formol e incluidos en parafina. • Cortes entre 50-150um. • HetamoxIlina-Eosina • Inmunohistoquímicos ( CAM5.2)
- 50. Áreas de drenaje Estudio de 18 pacientes, identificamos 55 GC: – Fosa obturatriz: 14 (25,4%) – Iliaca externa: 20 (36,3%) – Iliaca interna: 6 (10,9%) – Iliaca comun:4 (7,2%) – Presacro: 3 (5,4%) – Paraaórtico: 3 (5,4%) – Pararrectal: 3 (5,4%) – Paravesical: 2 (3,6%) Fuera LAP limitada Fuera LAP extendida De Bonilla et al. Lymphatic Drainage in Prostate Carcinoma assesed by Lymphoscintigraphy And SPECT/CT: its importance for the Sentinel Node Procedure. Rev Esp Med Nucl.2012;31:66-70.
- 51. Áreas de drenaje - El 94,4% presentó drenaje fuera de la FO. - 44% exclusivamente fuera de la FO. - Sólo un 5.5% drenó exclusivamente FO.
- 52. Áreas de drenaje Lenka Vermeeren et al. Prostatic Lymphatic Drainage with Sentinel Nodes at the Ventral Abdominal Wall Visualized with SPECT/CT. Clin Nucl Med.2010;35:71-3.
- 53. DISCUSIÓN • En el estudio de Jeschke et al*, encontraron que la mitad de sus GC se encontraban fuera de la FO: – 8 pacientes con drenaje presacro. – 6 pacientes con drenaje pared pélvica. • Otro estudio con mas de 1000 pacientes**, se demostró: – 63% drenaje fuera FO. – GC presacros, paravesicales, pararrectales. *Jeschke et al. Detection of early lymph node metastases in prostate cancer by laparoscopic radioisotope guided sentinel lymph node disscetion. J Urol.2005;173:1943-6. **Weckermann et al. Sentinel lymph node dissection for prostate cancer: experience with more than 1000 patients. J Urol.2007;177:916-20.
- 54. DISCUSIÓN • Otros estudios ya habían demostrado que GC con drenajes aberrantes podrían estar infiltrados por metástasis*. • En nuestro estudio de 18 pacientes, hubo 6 GC con metástasis (33%), estando uno de ellos (16,6%) fuera del área de la linfadenectomía (iliaca común) *Vermeeren et al. Lymphatic drainage from the treated versus untreated prostate: feasibility of sentinel node biopsy in recurrent cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging.2010;37;2012-6.
- 55. CONCLUSIONES – La BSGC permite una correcta estadificación ganglionar, incluso fuera del territorio de la LAP extendida. – Ha permitido observar una gran variabilidad individual en el drenaje del Ca Próstata. – El SPECT/TAC y la imagen intraoperatoria son fundamentales para una adecuada identificación de los GC. – Menor morbilidad y complicaciones.
- 56. MUCHAS GRACIAS