Tumores borderline
- 1. TUMORES LIMITROFES DE OVARIO CARLOS MARIO NUÑEZ MATA R2OC IMSS UMAE # 25 CIRUGÍA ONCÓLOGICA
- 2. Tumores Limítrofes de ovario Tumores no invasivos (sin infiltración estromal) Ocasionalmente extensión peritoneal Conducta entre cistoadenomas y carcinomas Cerca del 14-15% de tumores primarios del ovario Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Borderline Ovarian Tumors DANIELA FISCHEROVA, a MICHAL ZIKAN, a PAVEL DUNDR, b DAVID CIBULAa a Gynecological Oncology Center, Department of Obstetrics and Gynecology, b Department of Pathology, First Faculty of Medicine and General University Hospital, Charles University, Prague, Czech Republic
- 3. Epidemiologia Incidencia estimada de 1.8 a 5.5 Incremento en incidencia Corresponde cerca del 15-20% de todos los tumores epiteliales de ovario Cerca de 1/3 menores de 40 años al Dx Mayoría de los casos EC I ( 70% ECI, 10% EC II, 19% EC III, -1% EC IV) Trends in incidence of borderline ovarian tumors in Denmark 1978-2006. Hannibal CG, Huusom LD, Kjaerbye-Thygesen A, Tabor A, Kjaer SK Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 Apr;90(4):305-12. Epub 2011 Feb 18
- 4. Factores de riesgo Infertilidad (OR 1.86) Manejo de la infertilidad Mutaciones BRCA (4%) Estrógenos Progestágenos RR 1.3 – 1.5 Síndrome de ovario poliquísticos OR 2.6 Infertility, fertility drugs, and ovarian cancer: a pooled analysis of case-control studies. Ness RB, Cramer DW, Goodman MT, Kjaer SK, Mallin K, Mosgaard BJ, Purdie DM, Risch HA, Vergona R, Wu AH Am J Epidemiol. 2002;155(3):217. Hormone therapy and ovarian borderline tumors: a national cohort study. Mørch LS, Løkkegaard E, Andreasen AH, Kjær SK, LidegaardØ Cancer Causes Control. 2012 Jan;23(1):113-20. Epub 2011 Oct 29
- 5. Tipos histológicos Serosos Mucinoso Endometrioide Células claras Células transicionales Brenner Trends in incidence of borderline ovarian tumors in Denmark 1978-2006. Hannibal CG, Huusom LD, Kjaerbye-Thygesen A, Tabor A, Kjaer SK Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 Apr;90(4):305-12. Epub 2011 Feb 18
- 6. Seroso 65-70% Confinados al ovario 70% EC I 50% Bilateral Características micropapilar 10-15% Mucinoso 11 % Cerca de 100% EC I Segundo en frecuencia Long-term follow-up of borderline ovarian tumors clinical outcome and prognostic factors. Lazarou A, Fotopoulou C, Coumbos A, Sehouli J, Vasiljeva J, Braicu I, Burger H, Kuehn W Anticancer Res. 2014 Nov;34(11):6725-3
- 7. Seroso 65 % Pac 35-40 años Suele estar confinado al ovario Sobrevivencia 95-100% Pronostico excelente a pesar de implantes o involucro ganglionar (35%) Riesgo de recurrencia y progresión a carcinoma invasor de bajo grado Se asocian con endosalpingiosis o inclusiones ganglionares en 40% Patología macroscópica Crecimiento dentro de quiste Proyecciones papilares internas (pueden ser externas) Excrecencias friables Implantes firmes y fibroticos Descartar un componente invasivo
- 8. Patología microscópica Proliferación epitelial estratificada Formación de papilas, ramificación de papilas de mayor a menor en sentido céntrico Al menos presente en el 10 % del tumor - 10% Cistadenoma seroso con cambio focal limite Patrón cribiforme Arquitectura cribiforme o micropapilar + 10% o 5 mm de área confluente Peor pronostico “ Carcinoma seroso micropapilar” “Neoplasia serosa limítrofe” Microinvasion (-5mm invaden nucleo estromal de las papilas o pared del quiste) + 5mm Carcinoma invasor seroso de bajo grado (LGSC)
- 10. Implantes peritoneales 35% al momento de la cirugía Correlación con neoplasia exofitica No invasivos 85-95% Implantes desmoplasicos Apariencia fibrotica, con nidos epiteliales incrustados en un estroma reactivo No generan invasión Si hay invasión (4-13%): carcinoma seroso invasivo de bajo grado (LGSC) Inmunofenotipo: Baja proliferación Ki67, expresión p53 débil o tipo salvaje, exprecion nuclear de WT-1 Borderline epithelial tumors of the ovary. Hart WR Mod Pathol. 2005 Feb;18 Suppl 2:S33-50
- 11. Mucinoso Patología macroscópica Quiste grande, unilateral, multilocular, capsula suave, blanco Llenos de material Mucinoso Algunas excrecencias papilares firables Asociado a quiste endometriosico típico quiste de chocolate Patología microscópica Quistes y glándulas cubiertas por epitelio proliferativo y estratificado Patrón de crecimiento viloglandular o cribiforme Sin componente invasivo Dos tipos: Gastrointestinal y endocervical o seromucinoso
- 12. Subtipo gastrointestinal mas frecuente Si presenta atipia nuclear marcada sin invasión: neoplasia limite mucinica con neoplasia intraepitelial de alto grado 10- 20% presentan microinvasión Invasion y destrucción del estroma tamaño inferior a 5mm + 5mm carcinoma invasivo Si hay lesiones mucinosas peritoneales, la neoplasia primaria es muy probable que no sea carcinoma primario de ovario
- 14. Inmunofenotipo Expresan CK7, CK20 Y CDX2 Falta receptor de estrogéno, de progesterona y WT1 Endocervicales CK7, ER y PR carece de CK20, CDX2 y WT1
- 15. Otros BOT´s Representan del 3-4% Endometrioide, células claras, transicionales (Brenner) o epiteliales mixtos Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Borderline Ovarian Tumors DANIELA FISCHEROVA, a MICHAL ZIKAN, a PAVEL DUNDR, b DAVID CIBULAa a Gynecological Oncology Center, Department of Obstetrics and Gynecology, b
- 16. Carcinogenesis en tumores borderline de ovario Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Borderline Ovarian Tumors DANIELA FISCHEROVA, a MICHAL ZIKAN, a PAVEL DUNDR, b DAVID CIBULAa a Gynecological Oncology Center, Department of Obstetrics and Gynecology, b
- 17. Carcinogenesis en tumores borderline de ovario BOT PRECURSOR PROGRESION CITOGENESIS Endometrioide Endometriosis (endometriomas) Adenofibroma enfometrioide Carcinoma intraepitelial después a carcinoma endometrial de bajo grado Mutaciones en B Catenin PTEN o LOH inestabilidad microsatelite Células claras Endometriosis, endometriomas o denofibroma de células claras Carcinoma intraepitelial después a carcinoma de células claras Mutaciones en B catetin PTEN o LOH Brenner (cel transisionales) Brenner benigno Progresión a Brenner maligno No se ha identificado Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Borderline Ovarian Tumors DANIELA FISCHEROVA, a MICHAL ZIKAN, a PAVEL DUNDR, b DAVID CIBULAa a Gynecological Oncology Center, Department of Obstetrics and Gynecology, b
- 18. Histología Subtipo Características macroscópicas Seroso Típico Micropapilar Bilaterales 30%, asociados a implantes 35% Bilateral 75%, crecimiento exofitico 54%, implantes 50% 8 cm tamaño Mucinoso Intestinal Endocervical (seromucinoso, Mulleriano) Unilateral, multilocular solido de 20-22 cm Menos frecuente, bilateral 20-30% Unilocular, solido, implantes eventuales, parecido al seroso Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Borderline Ovarian Tumors DANIELA FISCHEROVA, a MICHAL ZIKAN, a PAVEL DUNDR, b DAVID CIBULAa a Gynecological Oncology Center, Department of Obstetrics and Gynecology, b
- 19. Histología Subtipo Características macroscópicas Endometrioide 8-10CM, solido quístico, unilateral, hemorrágico, o liquido color verde o café Células claras Indistinguible del tipo seroso, 15 cm,superficie externa lobulada, aparencia de panal de abejas, no implantes Brenner (transicional) 18 cm, Solidoquistico, proyección hacia el quiste, unilateral Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Borderline Ovarian Tumors DANIELA FISCHEROVA, a MICHAL ZIKAN, a PAVEL DUNDR, b DAVID CIBULAa a Gynecological Oncology Center, Department of Obstetrics and Gynecology, b
- 20. Clínica Asintomáticos 14% - 30% Dolor abdominal Distención abdominal Dispareunia, sangrado anormal Frequency of symptoms of ovarian cancer in women presenting to primary care clinics Goff BA, Mandel LS, Melancon CH, Muntz HG JAMA. 2004;291(22):2705.
- 21. Evaluación Diagnostica Historia clínica: Síntomas, factores de riesgo EF: Aumento de volumen en hueco pélvico, tumor palpable Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Borderline Ovarian Tumors DANIELA FISCHEROVA, a MICHAL ZIKAN, a PAVEL DUNDR, b DAVID CIBULAa a Gynecological Oncology Center, Department of Obstetrics and Gynecology, b
- 22. Estudios de Imagen USG Clasifica correctamente solo el 29-69% Difícil diferenciar entre benigno o maligno Detectar implantes peritoneales
- 23. Ultrasonido Pélvico No hay diferencias entre tumor borderline a benigno o maligno Quistes uniloculares con componente solido y liquido Papilas es común Tumores solidos uniloculares o multiloculares tabiques Preoperative sonographic features of borderline ovarian tumors. Exacoustos C, Romanini ME, Rinaldo D, Amoroso C, Szabolcs B, Zupi E, Arduini D Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25(1):5
- 27. Marcadores Tumorales Ca 125 Diagnostico diferencial con Ca de Ovario (+100 u/mL) Mas de la mitad presentan CA 125 Normal (53%) Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Borderline Ovarian Tumors DANIELA FISCHEROVA, a MICHAL ZIKAN, a PAVEL DUNDR, b DAVID CIBULAa a Gynecological Oncology Center, Department of Obstetrics and Gynecology, b
- 28. Exploración Quirúrgica Apariencia de excrecencias papilares Salpingooforectomia se envía a BTO en sección congelada Benigno o borderline cistectomía
- 29. Histología borderline Etapificadora Preferencias del paciente Conservadora de ovario Vs Etapificadora completa
- 30. Sección Congelada BTO S 65- 100% E + 99% Información otorgada determinara la extensión quirúrgica Factores que disminuyen la sensibilidad: Neoplasias grandes, tumores mucinosos y borderline Mayor numero de secciones para excluir la presencia de un área local de invasión
- 31. Histopatológico posterior a FS Infradiagnostican borderline como benignos 24.1-30.6% Sobrediagnostico 6.6%- 9.9% BOT´s 20-30% en FS son carcinomas BOT´s 5% en FS son benignos
- 32. Diagnostico diferencial Ca de ovario Quiste funcional Cistadenoma Endometrioma Ovario poliquístico Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Borderline Ovarian Tumors DANIELA FISCHEROVA, a MICHAL ZIKAN, a PAVEL DUNDR, b DAVID CIBULAa a Gynecological Oncology Center, Department of Obstetrics and Gynecology, b
- 33. Etapificación FIGO I Limitado a ovarios o trompas IA Tumor limitado a 1 ovario o trompa IB Tumor limitado a ambos ovarios o trompas IC Tumor limitado a ambos ovarios o trompas con: IC1 Derrame en cirugía IC2 Rompimiento capsular prequirurgico IC3 Células malignas en ascitis o lavado peritoneal
- 34. II Extension pélvica abajo del anillo pélvico IIA Implantes o extensión hacia el utero o trompas uterinas IIB Implantes o extensión a otros tejidos pélvicos III Metastasis peritoneales fuera de la pelvis o ganglios retroperitoneales IIIA2 Metastasis microscópica peritoneal o ganglios positivos retroperitoneales IIIB Metastasis macroscópicas 2 cm o menos con/sin invasión ganglionar IIIC Metastasis mayor a 2 cm con/sin invasión ganglionar
- 35. IIIA1 Ganglios retroperitoneales positivos IIIA1i Metastasis que incluye 10mm en su mayor dimensión IIIA1ii Metastasis en mas de 10mm en su mayor dimensión IV Metastasis distantes IVA Derrame pleural con citología positiva IVB Metastasis parenquimatosas a hígado o bazo, ganglios inguinales o fuera de la cavidad abdominal, involucro transmural del intestino
- 36. Etapificación Histerectomía total abdominal Salpingooforectomia bilateral Lavado peritoneal, citología del diafragma, Omentectomía (biopsia, + frec inv), resección de enfermedad macroscópica
- 37. Linfadenectomía en tumores borderline? • La LINFADENECTOMÍA no está indicada porque las tasas de recurrencia y supervivencia para pacientes con ganglios linfáticos positivos o negativos fueron similares Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Borderline Ovarian Tumors DANIELA FISCHEROVA, a MICHAL ZIKAN, a PAVEL DUNDR, b DAVID CIBULAa a Gynecological Oncology Center, Department of Obstetrics and Gynecology, b
- 38. Cirugía conservadora? Riesgo de recurrencia de 7 a 30% Art Revisión y metanalisis120 estudios retrospectivos EC I SO o cistectomía Vigilancia a 6 años Recurrencia BL 13% Malignidad 1.6 % Muerte 0.5% Fertility and recurrence results of conservative surgery for borderline ovarian tumors. Boran N, Cil AP, Tulunay G, Ozturkoglu E, Koc S, Bulbul D, Kose MF Gynecol Oncol. 2005;97(3):845. Fertility and borderline ovarian tumor: a systematic review of conservative management, risk of recurrence and alternative options. DaraïE, Fauvet R, Uzan C, Gouy S, Duvillard P, Morice P Hum Reprod Update. 2013 Mar;19(2):151-66. Epub 2012 Dec 12
- 39. Cistectomía o Salpingooforectomia? Estudio retrospectivo de cohorte 193 pacientes de 1982- 2005 EC I Edad media 33 años Sobrevida libre de enf 5 años 95% USO 7% Recurrieron (4.8 años) Cistectomía 23% Recurrieron (2.3 años) Riesgo de transformación maligna 0.7% Long-term outcomes following conservative surgery for borderline tumor of the ovary: a large population-based study. Suh-Burgmann E Gynecol Oncol. 2006;103(3):841
- 40. Paciente con deseo de fertilidad Salpingooforectomia unilateral Lavado peritoneal Biopsia de lesiones peritoneales Resección de enfermedad macroscópica Biopsia de omento Apendicectomía (Mucinoso)
- 41. Posterior a maternidad NCCN: Considerar completar cirugía, con Salpingooforectomia + histerectomía total abdominal Bajo índice de recurrencia, bajo riesgo de progresión a carcinoma (2%): vigilar Behavior of borderline tumors with particular interest to persistence, recurrence, and progression to invasive carcinoma: a prospective study. Zanetta G, Rota S, Chiari S, Bonazzi C, Bratina G, Mangioni C J Clin Oncol. 2001;19(10):2658
- 42. Tumores bilaterales USO + Cistectomía Cistectomía bilateral laparoscópica Recurrencia: Completar tratamiento no conservador Comparison of two fertility-sparing approaches for bilateral borderline ovarian tumours: a randomized controlled study. Palomba S, Zupi E, Russo T, Falbo A, Del Negro S, Manguso F, Marconi D, Tolino A, Zullo F Hum Reprod. 2007 Feb;22(2):578-85. Epub 2006 Oct 17 Estudio randomatizado controlado 32 pac TBL Bilateral 15: Cistectomia bilateral 17: USO + Cistectomia
- 44. Paciente que no desean fertilidad HTA + SOB Omentectomía, biopsias peritoneo Lavado peritoneal
- 45. Laparotomía vs laparoscopia Estudio multicéntrico retrospectivo 358 Pacientes 149 PO x laparoscopia vs 209 PO laparotomía Conversión a cirugía abierta en 28% Rotura quística mayor en laparoscopia (33 vs 42% vs 12%) Menor porcentaje de etapificación adecuada (4% vs 21% vs 25.4%) NO diferencia en recurrencia entre tipo de abordaje (12.1% vs 11.9% vs 9.1%) Mayor recurrencia en cirugía conservadora Laparoscopic management of borderline ovarian tumors: results of a French multicenter study. Fauvet R, Boccara J, Dufournet C, Poncelet C, DaraïE Ann Oncol. 2005;16(3):403. Epub 2005 Jan 14
- 46. Manejo en enfermedad avanzada HTA + SOB Recurrencia EC II-III HTA + SOB 6% USO 15% Cistectomía 36% Detectar enf avanzada (solo USO subetapificacion 12-47%) Detectar invasión oculta (FZ BL, posterior carcinoma invasor) Clinical management potential tumours of low malignancy. Gershenson DM Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002;16(4):513
- 47. Recurrencias Cirugía citorreductora optima mortalidad 12% Cirugía suboptima 60% Manejo quirúrgico No se asocian a mortalidad Aun se puede realizar cirugía conservadora de fertilidad Clinical outcomes and fertility after conservative treatment of ovarian borderline tumors. Morice P, Camatte S El Hassan J, Pautier P, Duvillard P, Castaigne D Fertil Steril. 2001;75(1):92.
- 48. Quimioterapia Uso es controversial en etapas avanzadas EC III o IV No tiene impacto en el riesgo de recurrencia Posterior a cirugía con múltiples implantes son identificados (valorar) Cytoxan, cisplatin, adriamycin, paclitaxel, and carboplatin Incrementa la mortalidad por toxicidad Patterns of recurrence and role of adjuvant chemotherapy in stage II-IV serous ovarian borderline tumors. Shih KK, Zhou QC, Aghajanian C, Huh J, Soslow RA, Morgan JC, Iasonos A, Chi DS, Barakat RR, Abu-Rustum NR Gynecol Oncol. 2010;119(2):270. Epub 2010 Aug 16
- 49. Factores pronostico Tumor residual EC Tipo de implante (Serosos) Arquitectura micropapilar Microinvasión Cirugía conservadora, etapificación incompleta Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Borderline Ovarian Tumors DANIELA FISCHEROVA, a MICHAL ZIKAN, a PAVEL DUNDR, b DAVID CIBULAa a Gynecological Oncology Center, Department of Obstetrics and Gynecology, b
- 50. Pronostico EC SOBREVIDA 5 – 10 AÑOS EC I 99 – 97% EC II 98- 90% EC III 96 – 88% EC IV 77- 69% Long-term survival and patterns of care in women with ovarian tumors of low malignant potential. Trimble CL, Kosary C, Trimble EL Gynecol Oncol. 2002;86(1):34
- 51. Vigilancia No hay consenso para un seguimiento en especifico Vigilar recurrencias (11%) Usar mismo seguimiento que la NCCN para cáncer de ovario Consulta cada 2 a 4 meses primeros 2 años, posterior cada 3 a 6 meses CA 125 cada consulta USG transvaginal y transabdominal Recurrencia a los 10- 15 años Transformación maligna 2-4% (carcinomas de bajo grado, algunos serosos en alto grado)
- 52. Puntos clave Epitelio atípico sin invasión estromal 14- 15 % de los tumores de ovario epiteliales Mayoría son serosos Incidencia de 1.8 a 5.5 por 100,000mujeres x año No hay características ultrasonograficas que sugieran un tumor borderline CA 125 no predice tumores borderline Diagnostico estricto histopatológico 70% Se presentan en EC I EC II O mas HTA +BSO Buen pronostico
Notas del editor
- #3: Tamb llamados proliferativos atípico, de bajo riesgo de malignidad
- #5: Uso hormonal mayor a 4 años uso combinado, BRCA en ovario hasta 24%
- #7: The presence of micropapillary features is associated with an increased likelihood of both invasive peritoneal implants and of recurrence
- #10: A) Serous borderline neoplasm with an epithelial proliferation of low-grade cells with serous morphology. Note the epithelial stratification and the hierarchical branching of successively smaller papillae arising from larger, more centrally located papillae. (B) Higher power of serous borderline neoplasm. Note lack of any invasion. (C) Serous borderline neoplasm with proliferative epithelium and low-grade nuclei lining papillae
- #14: (A) Mucinous glands with prominent epithelial proliferation, tufting, and stratification. (B) Higher power demonstrating goblet cell differentiation and prominent stratification
- #18: LOH perdida de heterozigosidad
- #23: Serous borderline tumor (transvaginal scan). Multilocular-solid tumor with papillae, rather smooth inner cyst wall, and regular septa and anechoic intracystic fluid
- #25: Mucinous borderline tumor of endocervical type (transvaginal scan). Multilocular-solid tumor with larger number of endophytic and exophytic tumor papillae, high intrapapillary flow density, and intracystic fluid with low-level echogenicity
- #26: Mucinous borderline tumor of intestinal type (transabdominal scan). Large, multilocular tumor with “honeycomb” nodule on the posterior inner wall and intracystic fluid of low-level echogenicity
- #27: Exophytic implants on the surface of contralateral ovary (transabdominal scan). Hyperechogenic implants surround the contralateral ovary without involvement of ovarian stroma
- #28: Endometriosis, menstruación, ovulación, enfermedad hepatica, enfermedad inflamatoria, quiste funcional, pueden presentar falsos positivos de ca 125
- #39: BSO, bilateral salpingo-oophorectomy; FSA, frozen section analysis; USO, unilateral salpingo-oophorectomy; CC, contralateral cystectomy. High-risk borderline ovarian tumor for whom a resection of both ovaries (and uterus preservation) is considered or discussed: serous tumor with invasive implants (consensual in most teams) or mucinous bilateral tumors (or unilateral in a patient with a single ovary) with intraepithelial carcinoma and stromal microinvasion or serous tumor with micropapillary patterns and stromal microinvasion (but to be discussed with patient or couple as the oncological interest of a radical surgery rather than conservative management is more debatable). **Place of restaging surgery determined according to risk factors: required in the case of serous tumor with micropapillary patterns, incomplete exploration during the first surgery or mucinous tumor of intestinal subtype (appendectomy then required at the time of the restaging surgery
- #40: Kaiser perfmanente of northerncalifornia, Lavado peritoneal, apendicectomia en 4.6%, 8%biopsia de omnento biopsia linfática y apendicectomia,
- #48: Pacientes con recurrencia a borderline o peor a carcinomas bien diferenciados tienen poca respuesta a platinos y taxanos
- #52: Ca 125 negativo en 76% de las recurrencias valor medio 33u/ml