![• Los factores de riesgo genéticos no son bien conocidos.
• Se describen en casos de Sindrome Li-Fraumeni y en casos de
madre/hija.
• La inducción estromal puede ocurrir por factores de crecimiento
del epitelio mamario.
• Los factores estimulantes pueden ser el trauma, la gestación, la
actividad estrogénica aumentada y la lactancia.
• La endotelina-1, un estimulador del crecimiento fibroblástico de
la mama, y podría ser un factor contribuyente.
]
3.
ETIOLOGIA](https://image.slidesharecdn.com/tphyllodes-spogm201124v7-210206034255/85/TUMOR-PHYLLODES-DE-MAMA-DR-MARIO-J-GAMARRA-PAREDES-12-320.jpg)
TUMOR PHYLLODES DE MAMA - DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES
- 1. 2020
- 2. DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL TUMOR PHYLLODES DE MAMA DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES
- 3. • Fue descrito por primera vez por Johannes Müller en 1838 • En 1931 se describió por primera vez el primer caso de tumor phyllodes metastásico • La denominación “tumor filoides” procede del término griego phyllos que significa “hoja” • En la literatura se ha utilizado mas de 62 denominaciones para definir a este tumor • En 1981 la OMS adopta el término de TUMOR PHYLLODES HISTORIA
- 4. TUMOR PHYLLODES DE MAMA DEFINICIÓN Neoplasia fibroepitelial , con un componente epitelial benigno y un componente mesenquimal que puede ser benigno o maligno • Es un tumor bifásico con un componente epitelial y tejido conectivo (con células en forma de uso y apariencia de hojas) • El término tumor phyllodes exhibe una amplia gama de comportamiento clínico y patológico; se debe considerar como un espectro entre las neoplasias fibroepiteliales, más que como una sola enfermedad
- 5. • El TUMOR PHYLLODES DE MAMA es una neoplasia fibroepitelial no tan frecuente. • Representa del 0.3% al 1% de todos los tumores mamarios. • Presenta una morfología que va desde benigno a maligno. • Basado en hallazgos histológicos, se incluyen los siguientes criterios: atipia nuclear, celularidad estromal, actividad mitótica, apariencia del margen tumoral y sobrecrecimiento estromal • La OMS lo clasifica en: benigno, borderline y maligno Zhang Y, Kleer CG. Phyllodes Tumor of the Breast: Histopathologic Features, Differential Diagnosis, and Molecular/Genetic Updates. Arch Pathol Lab Med. 2016 Jul;140(7):665-71 INTRODUCCION
- 11. • Los Tumores Phyllodes tienen un inherente potencial de recurrencia y/o metastasis con variaciones basadas en el grado histológico • El diagnóstico se basa principalmente en el examen histopatológico • Sin embargo, el diagnóstico diferencial de los benignos incluye al fibroadenoma, especialmente en biopsias pequeñas
- 12. • Los factores de riesgo genéticos no son bien conocidos. • Se describen en casos de Sindrome Li-Fraumeni y en casos de madre/hija. • La inducción estromal puede ocurrir por factores de crecimiento del epitelio mamario. • Los factores estimulantes pueden ser el trauma, la gestación, la actividad estrogénica aumentada y la lactancia. • La endotelina-1, un estimulador del crecimiento fibroblástico de la mama, y podría ser un factor contribuyente. ] 3. ETIOLOGIA
- 13. • Este tipo de tumores se da en mujeres en torno a los 40 años con un rango de edad que varia entre 10-82 años • Se ha identificado como factor predisponente el Síndrome de Li-Fraumeni, síndrome autosómico dominante en el que existe una sobreexpresión del p53 que favorece la aparición de múltiples tumores entre los cuales se ve el tumor phyllodes. TUMOR PHYLLODES DE MAMA EPIDEMIOLOGÍA
- 14. • No se han encontrado aberraciones cromosómicas específicas para Tumor Phyllodes. • Algunos autores reportan que los Tumores Phyllodes de bajo grado y los de alto grado (borderline y malignos) se agrupan en dos, basados en alteraciones genéticas: los de alto grado muestran consistentemente ganancia en 1q y pérdida en 13q; mientras que los de bajo grado muestran pocas alteraciones o no las tienen. 11. CRITERIOS GENÉTICOS
- 15. • Datos preliminares de Hibridización Genómica Comparativa (CGH) muestran deleción intersticial 9p21 incluyendo al locus CDKN2A en algunos casos de Tumor Phyllodes borderline. 11. CRITERIOS GENÉTICOS
- 16. • Los Tumores Phyllodes ocurren principalmente en mujeres, pero hay reportes de algunos casos en hombres Ansah-Boateng Y, Tavassoli FA. Fibroadenoma and cystosarcoma phyllodes of the male breast. Mod Pathol. 1992 Mar;5(2):114-6 • Los raros casos de Tumores Phyllodes en hombres están asociados a ginecomastia, lo cual sugiere un rol importante del disbalance hormonal. Nielsen VT, Andreasen C. Phyllodes tumour of the male breast. Histopathology. 1987 Jul;11(7):761-2 Ginecomastia
- 17. • Los Tumores Phyllodes generalmente se desarrollan di novo • Hay reportes de progression de fibroadenoma a Tumor Phyllodes.
- 19. • A diferencia del Carcinoma Mamario, el Tumor Phyllodes se inicia por fuera de los lobulillos y los conductos. • Se inicia en el tejido conectivo de la mama, llamado estroma, que incluye ligamentos y tejido graso que rodean los lobulillos, conductos, linfáticos y vasos sanguíneos de la mama. • Además, las células epiteliales de los conductos y lobulillos pueden contener celulas estromales. Mitus JW, Blecharz P, Jakubowicz J, Reinfuss M, Walasek T, Wysocki W. Phyllodes tumors of the breast. The treatment results for 340 patients from a single cancer centre. Breast. 2019 Feb;43:85-90 FISIOPATOLOGÍA
- 20. • Ocurre predominantemete en mujeres de edad media (40-50 años), aproximadamente 15 a 20 años más tarde que los fibroadenomas. Jing P, Wei B, Yang X. Phyllodes tumor of the breast with nipple discharge: A case report. Medicine (Baltimore). 2018 Dec;97(52):e13767 • El registro del SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results Program) del año 2000 al 2004, reporta que 500 mujeres fueron diagnosticadas con Tumor Phyllodes malign anualmente en los EEUU Adesoye T, Neuman HB, Wilke LG, Schumacher JR, Steiman J, Greenberg CC. Current Trends in the Management of Phyllodes Tumors of the Breast. Ann Surg Oncol. 2016 Oct;23(10):3199-205 EPIDEMIOLOGÍA
- 21. EPIDEMIOLOGÍA • < 1% de las neoplasias mamarias • 1 en 100 000 pacientes • 40-50 años • 20% un fibroadenoma concomitante • Historia de Fibroadenoma ( 12-36%) Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI, et al. Clinicopathologic features and long-term outcomes of 293 phyllodes tumors of the breast. Ann Surg Oncol. 2007;14(10):2961-2970.
- 23. TIPO HISTOLÓGICO E F M A M J J A S O N D TOTAL CARCINOMA DUCTAL NST INFILTRANTE 25 14 25 19 24 22 22 31 23 23 19 28 274 CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE 3 1 2 5 4 1 4 1 4 3 2 9 39 CARCINOMA DUCTAL IN SITU 3 6 4 3 5 3 2 5 2 0 9 3 45 CARCINOMA METAPLASICO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 CARCINOMA MEDULAR 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 CARCINOMA PAPILAR 2 1 3 1 1 0 3 2 2 1 2 1 18 CARCINOMA CRIBIFORME 0 0 0 0 0 0 4 0 4 0 0 0 8 CARCINOMA TUBULAR 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 3 CARCINOMA MUCINOSO 0 1 1 0 2 2 2 0 0 0 1 2 11 TUMOR PHYLLODES BENIGNO 0 1 1 2 0 0 2 2 1 3 0 2 14 TUMOR PHYLLODES MALIGNO 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 2 6 FIBROADENOMA 2 1 0 2 3 0 1 2 1 0 0 3 15 PAPILOMA INTRAQUÍSTICO 1 0 0 0 0 0 3 2 0 1 0 1 8 CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 HIPERPLASIA DUCTAL USUAL 0 0 0 1 2 1 0 0 2 0 0 0 6 HISTIOCITOS REACCION GIGANTOCELULAR 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 PAPILOMA INTRADUCTAL 1 0 0 4 1 0 0 0 0 1 0 0 7 QUISTE EPIDERMICO 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 PAGET 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 4 MELANOMA 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 LINFOMA NO HODGKIN / OTROS 1 0 0 0 1 0 0 1 3 TOTAL 39 25 38 38 42 30 45 53 41 35 33 51 471 Patología Mamaria: Pacientes según tipo Histológico 2019 Hospital Rebagliati • 20/471 • 4.2%
- 25. PARÁMETROS 1. Márgenes del tumor: Un margen bien delimitado se ha considerado como buen indicador pronóstico. Los márgenes infiltrantes se asocian con frecuencia a un alto índice mitótico y se correlacionan con alto riesgo de recurrencia tumoral 2. Crecimiento de tejido conectivo: presencia de áreas de diferenciación sarcomatosa. La celularidad del tejido conectivo es muy alta en tumores malignos y borderline 3. Mitosis: En tumores benignos es de 0 a 4 mitosis por 10 campos, enborderline de 5 a 9 mitosis por 10 campos y en malignos más de 10 mitosis 4. Atipia celular: La atipia celular severa se relaciona con tumores malignos TUMOR PHYLLODES DE MAMA CLASIFICACIÓN CRITERIOS DE AZOPARDI • Benigno • Borderline • Maligno August D, Kearney T. Cystosarcoma phyllodes: mastectomy, lumpectomy, or lumpectomy plus irradiation. Surgical Oncology. 2000; 9: 49-52 Guerrero M, Ballard B, Grau A. Malignant phyllodes tumor of the breast review of the literature: and case report of stromal overgrowth. Surgical Oncology. 2003; 12: 27-37 Salvadori B, Cusumano F, Del Bo R, Delledonne V, Grassi M, Rovini D. Surgical treatment of phyllodes tumors of the breast. Cancer. 1989; 63: 2532-6 Reinfus M, Mitus J, Duda K, Stelmach A, Rys J, Smolak K. The treatment and prognosis of patients with phyllodes tumor of the breast. Cancer. 1996; 77: 910-6
- 27. Tumor Phyllodes maligno de mama
- 29. • Con las características histopatológicas disponibles actualmente se puede subdividir el Tumor Phyllodes en: de histología benigna, limítrofe y maligna • Esta subclasificación permite establecer el abordaje quirúrgico, que es la base del manejo terapéutico, la indicación de terapias adyuvantes, y finalmente establecer el pronóstico de la paciente.
- 30. • Se han desarrollado multiples marcadores de immunohistoquímica para mejorar la clasificación del Tumor Phyllodes y predecir su pronóstico. • Los estudios demuestran que p53, Ki67, CD117, EGFR, p16 y VEGF (bajos en tumores benignos y altos en los malignos) están asociados con los grados histológicos pero no se han probado que sean clinicamente útiles. IMMUNOHISTOQUÍMICA
- 31. • La expression del p53 y el índice de Ki67 fueron asociadas a sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global. • Pero otros estudios no encontraron asociación con la recurrencia y sobrevida. 18. INMUNOHISTOQUÍMICA • La expression de PAX3 y SIX1 ha sido identificada recientemente en Tumor Phyllodes borderline y malignos, y se correlaciona con un pobre pronóstico clínico.
- 32. • Clinicamente se presentan como una masa mamaria unilateral, firme, a veces dolorosa, protruye la piel con distension de las venas superficiales. • El tamaño puede tener rangos entre 1 a 45 cm, y puede ocupar toda la mama. • La secreción hemática a traves del pezón (telorragia) puede originarse por el espontáneo infarto del tumor. • La ulceración y retracción del pezón no son frecuentes. • Las adenopatias axilares son communes, pero la metastasis ganglionar son la excepción. HALLAZGOS CLÍNICOS
- 33. • Tumor de mama, en ocasiones doloroso, liso, móvil y bordes circunscritos • Crecimiento progresivo lento, pero puede también aumentar rápidamente de tamaño • Puede dar lugar a piel brillante, la cual llega a ser translúcida, con presencia de una red venosa como resultado de la distensión y de la presión creciente • Las ulceraciones atenuadas de la piel son secundarias a la isquemia • El dolor, la retracción del pezón y la fijación de la piel ocurren en tumores benignos así como en malignos • Se ha reportado fijación a la piel o a los músculos del pectoral pero la ulceración es infrecuente, incluso en pacientes con necrosis • Las linfadenopatías axilares palpables se pueden identificar en el 20% de pacientes pero las metástasis ganglionares son infrecuentes • Existe una proporción significativa de pacientes que han tenido previamente un fibroadenoma • Se encuentra más comúnmente en la mama derecha, siendo bilateral en una tercera parte de los casos • El 35% de los tumores se localiza en el cuadrante superior externo, 15% en el superior interno, del 10 al 25% en el inferior externo y menos del 10% en el cuadrante inferior interno22 En el 35% de los pacientes se presenta de forma multicéntrica TUMOR PHYLLODES DE MAMA CUADRO CLÍNICO
- 34. CUADRO CLÍNICO
- 35. RADIODIAGNÓSTICO
- 36. • En las mamografías se observan masas lobuladas, redondeadas. • Los márgenes pueden ser parcialmente o completamente circunscritos. • Las calcificaciones internas son raras, pero pueden ser grandes. MAMOGRAFÍA
- 40. • En las Ecografias se muestra como una masa hipoecoica, parcialmente circunscrita, con refuerzo posterior. • El componente quístico es más frecuente en el Tumor Phyllodes maligno. • Frecuentemente se muestra una vascularidad incrementada al Doppler. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
- 42. • La RMN puede ser útil para evaluar la invasion de la pared torácica en Tumor Phyllodes maligno. • Las características son tipicamente de baja señal heterogénea, pueden existir áreas de hemorragias extensa, masas lobuladas rodeadas de líquido. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
- 45. • Si la categoría BI-RADS ≥4a es considerada como lesión sospechosa de malignidad, entonces la sensibilidad de los diferentes examenes es: • Mamografía 70% (7/10) • Ecografía 62.5% (15/24) • RMN 95.8% (23/24). RADIODIAGNOSTICO
- 47. TIPOS DE BIOPSIA DE MAMA
- 48. • Un problema importante de diagnóstico que implica el tumor phyllodes es que la biopsia por aspiración con aguja fina, mamografía y los estudios del ultrasonido no son capaces de distinguir entre fibroadenoma y tumor phyllodes. TUMOR PHYLLODES DE MAMA DIAGNÓSTICO
- 49. CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE LOS TUMORES PHYLLODES
- 50. TIPOS DE BIOPSIA DE MAMA • Se ha demostrado que la BAAF no es diagnóstica y es difícil distinguir entre un tumor phyllodes y un fibroadenoma. • La presencia de componentes celulares bifásicos es imprescindible para el diagnóstico. • La biopsia con aguja TRUCUT se considera un método altamente exacto para descartar malignidad con una sensibilidad de 95-97%.
- 51. BIOPSIA CON AGUJA TRUCUT
- 54. • La excision local amplia completa, con márgenes >1 cm es a menudo curativa y reduce el riesgo de recurrencia local. • Importante marcar bordes quirúrgicos: S E A ó hilos (1,2 y 3) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO S A E
- 56. • Los tumores grandes requieren mastectomía. • A pesar de de la alta incidencia de recurrencia local luego de una cirugía de conservación de mama, los estudios han demostrado que no hay diferencias entre la cirugía de conservación y la mastectomía en relación a la sobrevida libre de metastasis y la sobrevida global. CIRUGÍA
- 57. CIRUGÍA
- 60. • El tratamiento usual de los tumores filoides es la cirugía con márgenes de 1 cm
- 61. Ogunbiyi S. Phyllodes tumour of the breast and margins: How much is enough. Can J Surg. 2019;62(1`):E19-E21. MÁRGENES QUIRÚRGICOS
- 63. • Aunque la cirugía es la base del tratamiento, existen terapias adyuvantes • La radioterapia postoperatoria parece disminuir las tasas de recurrencia local en ciertas presentaciones • Con respecto al uso de la quimioterapia no se ha documentado su beneficio real.
- 64. • Los Tumores Phyllodes > 2 cm tratados con tumorectomía y los > 10 cm tratados con mastectomía tiene un riesgo de recurrencia >15%. • La Radioterapia adyuvante debe ser considerada para estos casos.. • Esto es importante porque la recurrencia local impacta en los porcentajes de sobrevida. RADIOTERAPIA
- 65. Gnerlich JL. Utilization of radiotherapy for malignant phyllodes tumors: analysis of the National Cancer Data Base, 1998-2009. Ann Surg Oncol. 2014;21(4):1222-1230. HR:0.43 50 años > 10cm Ganglios RADIOTERAPIA
- 66. • Las opciones de terapia adyuvante incluye principalmente la Radioterapia, la cual reduce la recurrencia local. • Las investigaciones no han demostrado un beneficio clínico con la Quimioterapia. Ruiz-Flores L, Ebuoma LO, Benveniste MF, Nagi C, OrtizPerez T, Benveniste AP. Case Report: Metastatic Phyllodes Tumor. Semin Ultrasound CT MR. 2018 Feb;39(1):122-126. QUIMIOTERAPIA • Se puede utilizar como tratamiento paliativo. • La ifosfamida sola o en combinación con doxorrubicina o cisplatino pueden prolongar la sobrevivencia y retrasar el progreso de metástasis en casos de tumor phyllodes de alto grado.
- 67. • Fibroadenoma: principalmente con el Tumor Phyllodes benigno debido al patrón intracanalicular pronunciado. • Sarcomas: confundidos con el Tumor Phyllodes maligno. • Tumor Estromal Periductal: semejante al Tumor Phyllodes maligno. • Carcinoma Metaplásico: la immunohistoquímica demostrará la diferenciación epitelial del Tumor Phyllodes. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- 68. • El pronóstico del Tumor Phyllodes es bueno con un 87% de sobrevida a 10 años. • El riesgo de recurrencia varia con el tamaño del tumor y el aspect quirúrgico. • La mayoría de los tumores son benignos, con recurrencia local en un bajo porcentaje. • Raramente el tumor puede producer metastasis, generalmente son los malignos. • Los Tumores Phyllodes malignos conllevan un peor pronóstico. PRONÓSTICO
- 70. • Las metástasis generalmente son hematógenas más que linfáticas y se presentan en un 13% de los casos. • La disección de ganglios axilares generalmente no se recomienda. • El tumor phyllodes benigno y maligno recurre de manera local en el 25%, por lo que se recomienda el seguimiento de los casos
- 71. Los ganglios axilares son palpables hasta en un 20% La evidencia histológica de malignidad se encuentra en menos de un 2%. No se justifica la linfadenectomía axilar. • O.K. Macdonald.Malignant phyllodes tumor of the female breast: association of primary therapy with cause-specific survival from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) program. Cancer, 107 (2006), pp. 2127-2133
- 72. Recurrencia local: • Ocurren en el 21% de los casos: • Benignos: 10 - 17% • Borderline: 14 – 25% • Malignos: 23 – 30% • Generalmente se desarrollan dentro de los 2 – 3 años. Metástasis a distancia: • Es casi exclusivo del Tumor Phyllodes maligno. • Los organos más communes son: • Pulmones 66% • Huesos 28% • Cerebro 9% • Raramente produce metastasis al hígado o corazón. COMPLICACIONES
- 73. • Existe una baja frecuencia de tumores filoides de la mama y la mayoría de nuestros pacientes presentaron tumores benignos y buen pronóstico. • El tipo histológico y el grado de pleomorfismo son factores pronósticos para SLRL y SG. • El abordaje quirúrgico y algunas características histológicas fueron factores predictores para SLRD.
- 74. RECURRENCIA LOCAL Y A DISTANCIA
- 75. SOBREVIDA LIBRE DE RECURRENCIA Y SOBREVIDA GLOBAL A 5 AÑOS
- 76. CONCLUSIONES 1. El Tumor phyllodes de mama es una neoplasia fibroepitelial rara que afecta generalmente a mujeres de edad media y de acuerdo a sus características puede ser benigno, borderline o maligno. 2. Es de crecimiento rápido, puede recurrir y pueden cambiar su característica de comportamiento. 3. La mamografía, la ecografía y la RMN son útiles para su diagnóstico. 4. La biopsia trucut y la excisional confirman el diagnóstico histológico. 5. La cirugía es la base del tratamiento, sea conservando la mama o realizando una mastectomía, siendo el margen quirúrgico ideal mayor a 1 cm. 6. La radioterapia es complementaria en casos de márgenes quirúrgicos menores a 1cm, principalmente en casos de malignidad. 7. La Quimioterapia no ha demostrado mayor beneficio. Es usada en casos de metástasis a distancia. 8. El pronóstico es bueno, a excepción de los malignos.