Hc paraplejia
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Este caso clínico describe una paciente de 51 años que presenta un síndrome compresivo medular. Hace 10 meses comenzó con dolor dorsal que empeoró en las últimas semanas al punto que ya no podía caminar ni controlar sus esfínteres. La exploración física mostró paraplejia, reflejos exagerados, signos de Babinski y clonus, indicando una lesión medular. El diagnóstico sindrómico es de un síndrome compresivo medular.
Hc paraplejia
- 1. CASO CLINICO SERVICIO: MEDICINA EXPOSITORAS: MR1 VALDEZ ENA INT. TORREALVA QUISPE NORA
- 2. ANAMNESIS FILIACION NOMBRE : E.C.A EDAD : 51 años ESTADO CIVIL : Soltera SEXO : Femenino GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria incompleta OCUPACION : ama de casa LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Ayacucho, 20 – 09 – 1961 RELIGIÓN : Católica DIRECCION : Lima F. INGRESO : 01/06/13 TIPO DE ENTREVISTA : directa
- 3. Hace 4 meses • Paciente Vuelve a presentar dolor dorsal que se irradia hacia la regiòn lumbar y es de tipo “ pesadez” y persistencia de Adormecimiento en ambos MI y ademàs percibe una leve debilidad en MII no imposibilitando sus actividades diarias. Hace 5 meses • Paciente percibe sensaciòn de “ADORMECIMIENTO” en ambos miembros inferiores a predominio del MII. Hace 10 meses • Paciente refiere que hace 10 meses aprox. presenta dolor en región dorsal tipo opresivo que cede al inicio espontáneamente, pero con el paso de los dias el dolor va aumentando en intensidad imposibilitandola al agacharse, y aumenta a la actividad física y a la inspiración profunda para lo cual paciente se automedicaba con analgésicos y que las tomaba 1 tab c/24h, disminuyendo el dolor parcialmente,y que al persistir se automedica por 1 semana ,el cual remitiò. ENFERMEDAD ACTUAL F. Ingreso: 01/06/13 Emergencia Tiempo de enfermedad: 10 meses. Motivo de consulta: • Dificultad para deambular. • Dolor en región dorsal y lumbar. • Dificultad para la micción y defecación. Inicio: Insidioso Curso: Progresivo
- 4. Hace 2 días • Paciente tiene perdida de la movilidad de ambos miembros, refiere presencia de adormecimiento permanente en ambos MMII, además que no podía realizar micción ni defecación durante 2 dias, ocasionado dolor en hipogastrio motivo por el cual es traída por emergencia Hace 3 dias • Paciente refiere que se encontraba durmiendo y al despertar, percibe que no puede movilizar MMII izquierdo y que el MMII derecho aun lo movilizaba y que podía deambular con dificultad arrastrando el pie derecho, además de persistir la sensación de adormecimiento. Hace 1 semana • Persiste los adormecimientos en MMII pero aun podía caminar. Hace 3 meses • Al persistir síntomas acude a medico quiropráctico el cual le indica una radiografía lumbar y le refiere que tiene “ escoliosis y picos de loro”, para lo cual indica terapia con corriente alterna y aplicaciones tópicas de diclofenaco gel en región lumbar y si presentaba dolor lumbar muy intenso que tomara 1 tab de diosaflex. Paciente refiere que síntomas disminuyen y percibe cierta mejoría, el cual sigue durante aprox 1 y ½ mes y le indican reposo fìsico. Ademàs presenta mayor debilidad de MMII a predominio izquierdo motivo por el cual no subìa escaleras, paciente refiere que durante las noches presentaba en algunas ocasiones calambres en MMII de moderada intensidad.
- 5. FUNCIONES BIOLÓGICAS Apetito: conservado Sed: conservado Sueño: conservado Orina: no lo realiza hace 2 dias Deposiciones: no lo realiza hace 2 dias.
- 6. ANTECEDENTES
- 7. ANTECEDENTES PERSONALES: Generales: -Vivienda: de material noble y adobe. Cuenta con luz, agua y desagüe. -Crianza de animales: niega. -Alimentación: variado de la olla familiar diaria. - Hábitos nocivos: niega. -Vestido: en regular estado de higiene, según sexo y estación. Fisiológicos: Menarquia: 12 años Menopausia: 50 años Régimen catamerial: 4/30 dias G0P0A0 -Parejas sexuales: 2. MAC: ninguno PAP: nunca se realizo
- 8. ANTECEDENTES PERSONALES: Patológicos: • Enfermedades: • Infancia: Niega • Adolescencia: Niega • Adultez: Niega diabetes mellitus, niega HTA. • Hospitalizaciones anteriores: niega • Intervenciones quirúrgicas: niega. • Alergias a medicamentos: Niega. • Trasfusiones: no refiere. • Medicación habitual: AINES Y ANALGESIOS (No recuerda nombre)
- 9. y ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: Falleció por Linfoma. Tía paterna falleció por cáncer de mama.
- 10. Examen Físico Examen general: Ectoscopía Paciente de sexo femenino, despierta, LOTEP, AREG, AREH, AREN, en decúbito dorsal obligado, afebril, Tipo constitucional picnico. Signos Vitales: PA: 130/70mmhg FC: 88x` FR: 18rpm T°C:36.8°C SATo2: 96%
- 11. Examen general: Piel : tibia, hidratada, turgente. Elasticidad: conservada para la edad. Humedad: normal Pilosidad: normal. Lesiones dérmicas: No se observa Mucosas: hùmedas, no sangrantes. Vellos: axilar y púbico conservado, vello púbico con distribución ginecoide. Uñas: Lecho ungueal sin alteraciones, llenado capilar menor a 2 segundos. TCSC: en cantidad aumentada de distribución predominantemente abdominal, no se observan edemas. Sistema muscular: Tono muscular levemente aumentado en MMII. Sistema osteoarticular: articulaciones limitadas en MMII. Extremidades: Simétricas. Fuerza muscular disminuida en MMII Pulso pedio +++/+++ simétrico
- 12. Examen Físico EXAMEN REGIONAL: •Cabeza: Normocéfalo, cara simétrica, movilidad espontanea, cejas escasas, simétricas. Ojos: Pupilas reactivas isocóricas, no nistagmus, exoftalmos bilateral. Parpados simétricos sin edemas, pestañas cortas de buena implantación. Orejas: Normales. Nariz: Permeable. Boca: Lengua central, móvil, húmeda, piezas dentarias completas. Conjuntivas: Rosadas. Cabello: Corto adecuado, buena implantación •Orofaringe: No congestiva. Amígdalas de tamaño normal. •Cuello: Simétrico. No ingurgitación yugular. No se palpa glándula tiroides, motilidad conservada, no rigidez. MAMAS: Simétrica. No cambios troficos. No retracciones areolares. No se palpa tumoraciones en los cuatro cuadrantes.
- 13. Examen Físico EXAMEN REGIONAL: •Ap. Respiratorio: Inspección: Tórax simétrico. Expansibilidad y elasticidad conservada, respiraciones regulares. Palpación: expansión torácica sin alteraciones, VV conservadas ACP, Percusión: sonoridad conservada. Dolor leve en región escapular derecha. Auscultación: Murmullo vesicular conservado en Ambos campos pulmonares. No ruidos agregados. .Cardiovascular: Inspección. No se visualiza choque de punta Palpación: no se palpa choque de punta Percusión: Submatidez de área cardiaca conservada Auscultación. Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no presencia de soplos.
- 14. Examen Físico • Abdomen : Inspección: globuloso, distendido, no circulación colateral. Ombligo central, no protruido. Auscultación. Ruidos hidroaereos presentes de regular intensidad 3-4 por minuto. Palpación. blando depresible, no se palpan tumoraciones, no nódulos. No hay visceromegalias. Se palpa hígado en la inspiración forzada del paciente. Mc Burney negativo. Distensión a predominio de hipogastrio. Percusión. : matidez hepática encima del reborde costal derecho; sonoridad en todo el abdomen, timpanismo en el espacio de Traube Genitourinario: Se palpa Globo vesical PRU (-), PP (-).
- 15. • Estado de conciencia: Despierta. GLASGOW: (AO 4 RV 5 RM 6 15 /15 • Funciones superiores: Lenguaje: articulado. • Motilidad activa y pasiva: Conservada en MMSS. Espasticidad a la flexión y extensiòn pasiva. • Reflejos Osteotendinosos: Sensibilidad Tactil superficial disminuida. Doloroso: disminuida. Termica: conservada. Desde T6 • Fuerza muscular: Falta de fuerza muscular en MMII. Fuerza muscular conservada en MMSS 2 2 4 4 5 5 0 0
- 16. • Pares craneales: • III, IV, VI: sin alteración. •Pupilas isocoricas fotoreactivas • V sensitivo: sensibilidad facial conservada. •Motor: sin alteracion • VII motora: simetria facial • IX: reflejo nauseo presente. • X: reflejo de la deglución presente. • XI: musculo ECMO sin alteraciones. • XII: movimiento de la lengua normal Signos meningeos: Rigidez nuca: ausente No Kerning, no Brudzinsky. Babinsky:+ bilateral Clonus:+ bilateral
- 17. SIGNOS Babisnky: + Clonus + ROT: hiperreflexia en MMII Fuerza muscular: 0/5 en MMII Espasticidad en MMII. Sensibilidad tàctil y dolorosa disminuìda. Desde T6 Sensibilidad Tèrmica: conservada Globo vesical SINTOMAS • Dolor en región dorsal y lumbar. • Parestesias en MMII • Ausencia de micciòn y defecaciòn • Dolor abdominal hipogastrio
- 18. DIAGNOSTICO SINDROMICO • PARAPLEJIA • Parestesias en MMII • Clonnus bilateral • Babinski bilateral • Hiperreflexia bilateral • Hipoalgesia • Sensibilidad táctil superficial disminuida • Alteración del control de los esfínteres SINDROME COMPRESIVO MEDULAR